［摘要］ 目的：探討二維超聲聯(lián)合超聲造影對(duì)肝硬化背景下肝內(nèi)結(jié)節(jié)的診斷，并評(píng)估其在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇肝硬化伴結(jié)節(jié)患者60例，其中惡性結(jié)節(jié)37例（惡性組），良性結(jié)節(jié)23例（良性組）。60例均行超聲和造影檢查，比較常規(guī)二維超聲和造影圖像特征，并評(píng)估其對(duì)惡性結(jié)節(jié)的診斷情況。結(jié)果：2組結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲是否均勻及血流情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。2組結(jié)節(jié)動(dòng)脈期、門脈期及延遲期的造影特征比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），其中惡性組94.6%（35/37）呈快進(jìn)快出表現(xiàn)，良性組91.3%（21/23）呈等進(jìn)等出表現(xiàn)。超聲造影對(duì)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)惡性結(jié)節(jié)診斷效能高于常規(guī)超聲，與MRI增強(qiáng)掃描結(jié)果高度一致（K=0.964）；常規(guī)超聲與MRI增強(qiáng)掃描的一致性一般（K=0.735）。結(jié)論：二維超聲聯(lián)合超聲造影可提高肝硬化背景下對(duì)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷水平。

［關(guān)鍵詞］ 肝硬化；超聲檢查；肝內(nèi)結(jié)節(jié)

Diagnostic value of conventional ultrasound combined with contrast-enhanced ultrasound for hepatic nodules in liver cirrhosis

LI Anqi，ZHOU Na，XU Xiumei，WANG Bei，ZHAI Hong

Abdominal Ultrasound Department，Xinjiang Uygur Autonomous Region Institute of Traditional Chinese Medicine，Urumqi 830000，China.

［Abstract］ Objective：To assess the clinical significance of conventional ultrasound in combination with contrast-enhanced ultrasound （CEUS） for detecting hepatic nodules in liver cirrhosis. Methods：A total of 60 patients with liver cirrhosis were selected，37 cases had the malignant nodules and 23 cases had the benign nodules. All patients underwent conventional ultrasound and CEUS examination. The characteristics of two examinations and the diagnostic efficiency of malignant nodules were compared. Results：There were significant differences in nodule shape，boundary，internal echo，and blood flow between the two groups （all Plt;0.05）. The nodules features had statistically significant differences in the arterial，portal and delayed phases between the two groups （all Plt;0.05），specifically，35 malignant nodules （94.6%） displayed a ‘fast-in and fast-out’ pattern，and 21 benign nodules （91.3%） displayed synchronous enhancement. The diagnostic efficiency of CEUS for the malignant nodules was higher than that of conventional ultrasound. The results of CEUS and enhanced MRI were highly consistent （K=0.964），while the results of conventional ultrasound and enhanced MRI were generally consistent （K=0.735）. Conclusion：The combination of conventional ultrasound and CEUS is beneficial for distinguishing between benign and malignant nodules in the liver tissue in the presence of cirrhosis.

［Key words］ Liver cirrhosis；Ultrasonography；Intrahepatic nodule

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤，可發(fā)生在任何年齡，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約90%的原發(fā)性肝癌發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上，早期臨床表現(xiàn)常無特異性，晚期預(yù)后較差，因此，早期預(yù)防尤為重要［1-2］。肝硬化演變?yōu)楦伟┻^程復(fù)雜，首先肝細(xì)胞變性并逐漸消亡，同時(shí)間質(zhì)結(jié)締組織細(xì)胞增加并形成纖維間隔，繼而導(dǎo)致肝細(xì)胞出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀的再生，這些增生的肝細(xì)胞有可能演變成惡性細(xì)胞。因此，肝硬化常伴隨不同性質(zhì)的結(jié)節(jié)，包括再生結(jié)節(jié)、非典型增生結(jié)節(jié)、小肝癌、肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌及其他良性結(jié)節(jié)等［3］。肝硬化背景下，結(jié)節(jié)的早期診斷難度較大，常導(dǎo)致錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)。本研究旨在結(jié)合常規(guī)超聲和超聲造影檢查，對(duì)肝硬化患者的肝內(nèi)結(jié)節(jié)進(jìn)行觀察和評(píng)估，以期早期發(fā)現(xiàn)和治療肝癌，從而改善患者的預(yù)后。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

回顧性分析2022年1—12月在我院治療并經(jīng)超聲檢查及MRI增強(qiáng)掃描證實(shí)的60例肝硬化伴結(jié)節(jié)患者（均為單發(fā)），其中，男40例，女20例；年齡37～78歲，平均（56.90±9.53）歲。60例中良性23例（良性組），惡性37例（惡性組）；結(jié)節(jié)最大徑0.7～17.3 cm，中位最大徑2.0（1.3，4.0）cm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有肝硬化病史，經(jīng)肝組織穿刺活檢證實(shí)；②超聲檢查示肝內(nèi)結(jié)節(jié)；③無門靜脈癌栓等肝臟惡性腫瘤癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為轉(zhuǎn)移性肝腫瘤患者；②行射頻消融等介入治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2021XE0100-1）。

1.2" 儀器與方法

使用GE Logic晶準(zhǔn)E9彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)結(jié)節(jié)行二維超聲和超聲造影檢查，凸陣探頭頻率2～8 MHz。將對(duì)比劑聲諾維溶于5 mL生理鹽水，每次取2.4 mL經(jīng)肘前靜脈快速注射，注射開始時(shí)囑患者屏氣行超聲檢查，掃查所有肝葉并對(duì)目標(biāo)病灶進(jìn)行定性，動(dòng)態(tài)觀察6～8 min存儲(chǔ)圖像。采用Siemens 3.0 T Lumina MRI掃描儀行肝內(nèi)病灶檢查。平掃序列：軸面呼吸觸發(fā)快速自旋回波FS-T2WI序列（呼吸不均勻者可選用屏氣FS-T2WI序列）、快速梯形回波水-脂同反相位（雙回波）T1WI屏氣采集序列；冠狀面單次激發(fā)快速自旋回波T2WI屏氣采集序列。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：對(duì)比劑采用Gd-DTPA，劑量0.1～0.2 mmol/kg體質(zhì)量；分別在肺動(dòng)脈顯影約7 s、15 s、3 min后，行動(dòng)脈期、門脈期、平衡期圖像采集。結(jié)節(jié)最大徑gt;2 cm者，采用MRI增強(qiáng)掃描結(jié)果作為結(jié)節(jié)分類的參考；≤2 cm者，以2種影像學(xué)診斷方法作為結(jié)節(jié)分類的參考。

1.3" 圖像分析

采用常規(guī)超聲觀察結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊界、位置、內(nèi)部回聲及血流情況等。造影灌注相應(yīng)時(shí)相：①動(dòng)脈期（開始時(shí)間10～20 s，結(jié)束時(shí)間25～35 s），包括從腫瘤血管增強(qiáng)開始到門靜脈內(nèi)出現(xiàn)對(duì)比劑信號(hào)的過程；②門脈期（開始時(shí)間30～45 s，結(jié)束時(shí)間90～120 s），主要以門靜脈內(nèi)高濃度對(duì)比劑的形式呈現(xiàn)；③延遲期（120 s以后），持續(xù)至對(duì)比劑從體內(nèi)清除，微泡消失240～360 s。造影圖像特征包含增強(qiáng)模式、增強(qiáng)均勻性、增強(qiáng)順序等。比較常規(guī)超聲與超聲造影診斷惡性結(jié)節(jié)的效能。圖像分析由2位工作10年以上的超聲醫(yī)師進(jìn)行，意見分歧時(shí)，由另2位上級(jí)醫(yī)師會(huì)診得出一致結(jié)論。

1.4" 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以x±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較行[χ]2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。超聲檢查和MRI增強(qiáng)掃描一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)。K ≤0.4，為一致性很差；0.4lt;K ≤0.75，為一致性中等；0.75lt;K ≤1，為一致性好。

2" 結(jié)果

2.1" 不同大小結(jié)節(jié)MRI增強(qiáng)掃描結(jié)果比較（表1）

60例中，結(jié)節(jié)最大徑≤1 cm 7例；lt;1～2 cm 18例；gt;2 cm 35例。

2.2" 2組常規(guī)超聲圖像特征比較（表2）

2組結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲是否均勻及血流情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；2組病灶回聲強(qiáng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

2.3" 2組超聲造影圖像特征比較（表3）

惡性組結(jié)節(jié)以快進(jìn)快出增強(qiáng)模式為主35個(gè)（94.6%），動(dòng)脈期以高增強(qiáng)為主36個(gè)（97.3%），門脈期和延遲期均以低增強(qiáng)為主，分別有24個(gè)（64.9%）和35個(gè)（94.6%）。良性組肝實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)以等進(jìn)等出增強(qiáng)模式為主21個(gè)（91.3%），動(dòng)脈期、門脈期和延遲期均以等增強(qiáng)為主，分別有22個(gè)（95.7%）和21個(gè)（91.3%）。

2.4" 常規(guī)超聲及超聲造影診斷惡性結(jié)節(jié)的效能比較（表4，5）

超聲造影較常規(guī)超聲檢查對(duì)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)惡性結(jié)節(jié)的診斷效能更高。超聲造影與MRI增強(qiáng)掃描高度一致（K=0.964），而常規(guī)超聲與MRI增強(qiáng)掃描一致性一般（K=0.735）。

3" 討論

肝硬化經(jīng)過再生結(jié)節(jié)、增生結(jié)節(jié)、非典型增生結(jié)節(jié)、小肝癌等多個(gè)階段逐步發(fā)展成肝癌。結(jié)節(jié)在二維超聲下顯示為中高回聲，較難鑒別，易導(dǎo)致漏、誤診，臨床常使用CT增強(qiáng)掃描/MRI診斷和隨訪，超聲造影檢查較兩者更經(jīng)濟(jì)、便捷，且無輻射，肝臟的超聲造影結(jié)果與CT或MRI一致性較高，具有廣闊的應(yīng)用前景［4-5］。超聲造影可顯示肝內(nèi)結(jié)節(jié)的血流動(dòng)態(tài)變化，幫助區(qū)分肝臟結(jié)節(jié)的類型；其多樣化切面掃描和實(shí)時(shí)顯像的特點(diǎn)在描述肝腫瘤微血流灌注方面具有一定優(yōu)勢(shì)；此外，超聲造影還能確認(rèn)腫瘤形態(tài)和大小、界定腫瘤的侵襲范圍、檢出微小腫瘤病灶和衛(wèi)星灶等，為指導(dǎo)介入治療提供重要的參考資料［6］。

本研究發(fā)現(xiàn)，良性組結(jié)節(jié)形態(tài)多規(guī)整，邊界多清晰，回聲欠均勻，周圍和內(nèi)部無血流信號(hào)；惡性組結(jié)節(jié)形態(tài)多欠規(guī)整或不規(guī)整，邊界多欠清晰，回聲欠均勻或不均勻，偶有血流信號(hào)。肝癌結(jié)節(jié)主要分為浸潤性和膨脹性2種。以浸潤性為主時(shí)形態(tài)欠規(guī)整或不規(guī)整，邊界不清晰；以膨脹性為主時(shí)，有包膜、邊界清晰、形態(tài)規(guī)整［7-8］。本研究中2組在回聲強(qiáng)度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），部分癌結(jié)節(jié)和肝硬化結(jié)節(jié)回聲均呈高或低回聲，難以區(qū)分，癌結(jié)節(jié)呈高回聲，這可能與癌細(xì)胞脂肪液化、透明細(xì)胞化或毛細(xì)血管擴(kuò)張導(dǎo)致回聲增高有關(guān)。因此，在肝硬化背景下，肝硬化結(jié)節(jié)呈彌漫性分布，形態(tài)不規(guī)整，病變區(qū)域與周圍組織間邊界模糊或無法界定，回聲水平不一，內(nèi)部血管結(jié)構(gòu)細(xì)微［9］，二維超聲鑒別困難。

超聲造影利用造影微泡產(chǎn)生的諧波信號(hào)顯示低速血流，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)結(jié)節(jié)內(nèi)部的微血管結(jié)構(gòu)，從而提高對(duì)微小結(jié)節(jié)內(nèi)微血管的檢測(cè)率，進(jìn)一步提高微小結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確性［10-11］。本研究表明，2組肝實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)的動(dòng)脈期、門脈期及延遲期的超聲造影特征比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。惡性組結(jié)節(jié)增強(qiáng)模式多表現(xiàn)為快速進(jìn)入和迅速消散，動(dòng)脈期高增強(qiáng)的比例為97.3%（36/37），而門脈期低增強(qiáng)的比例為64.9%（24/37），延遲期低增強(qiáng)的比例為94.6%（35/37）；良性組結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為等進(jìn)等出的模式，動(dòng)脈期等增強(qiáng)的比例為95.7%（22/23），延遲期等增強(qiáng)的比例為91.3%（21/23）。大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)主要由新生的小動(dòng)脈供血，且多伴動(dòng)靜脈瘺形成，因此其造影表現(xiàn)一般為動(dòng)脈期快速高增強(qiáng)，門脈期及延遲期低增強(qiáng)。肝硬化再生結(jié)節(jié)的病理生理過程主要涉及肝組織的損傷和增生，最終導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)破壞。門靜脈和肝靜脈的分支在病變區(qū)可能會(huì)發(fā)生畸形和阻塞，但門靜脈仍是主要的血液供應(yīng)通道，與正常肝組織類似。超聲造影時(shí)肝硬化再生結(jié)節(jié)在動(dòng)脈期和門脈期顯示出與周圍肝組織一致的增強(qiáng)和衰退特征，呈等進(jìn)等出表現(xiàn)［12］。因此，超聲造影可鑒別肝硬化背景下結(jié)節(jié)的良惡性，與以往研究［13］結(jié)論一致。本研究中，惡性組結(jié)節(jié)門脈期29.7%（11/37）呈等增強(qiáng)；在延遲期廓清明顯，少部分呈等增強(qiáng)，可能與惡性結(jié)節(jié)的病理類型及分化程度有關(guān)，不同的病理表現(xiàn)可能導(dǎo)致超聲造影增強(qiáng)時(shí)相和灌注模式的差異［14］。李紅學(xué)［15］研究認(rèn)為，超聲造影增強(qiáng)模式與腫瘤的分化程度密切相關(guān)，低分化腫瘤消退時(shí)間比高分化腫瘤短，即腫瘤分化程度越低，消退時(shí)間就越短。高度分化腫瘤在造影過程中對(duì)比劑呈迅速進(jìn)入緩慢消散的特點(diǎn)。這種灌注特征可能受多種因素影響，包括與腫瘤周圍的假性纖維包膜未形成/不完整相關(guān)，或與腫瘤內(nèi)部的新生動(dòng)脈尚未發(fā)育完全有關(guān)。高度分化腫瘤內(nèi)含豐富的血管網(wǎng)絡(luò)，可能會(huì)形成動(dòng)靜脈瘺，導(dǎo)致對(duì)比劑微泡在內(nèi)部滯留，出現(xiàn)門脈期仍存在微泡攝取的情況，致使對(duì)比劑清除速度緩慢。而對(duì)比劑典型的惡性結(jié)節(jié)則呈迅速進(jìn)入、迅速消散的特點(diǎn)［15］。隨病情發(fā)展，異型增生結(jié)節(jié)內(nèi)部的正常肝動(dòng)脈血流量明顯減少，腫瘤內(nèi)的新生動(dòng)脈血管卻明顯增加。此時(shí)，異型增生結(jié)節(jié)的主要特點(diǎn)是肝動(dòng)脈血流持續(xù)減少，而在癌變發(fā)生之前，門靜脈血供仍保持正常。

本研究證實(shí)，超聲造影診斷肝硬化背景下肝內(nèi)結(jié)節(jié)的效能較常規(guī)超聲更高，與MRI增強(qiáng)掃描相似，其敏感度高達(dá)100.0%，特異度達(dá)95.7%，準(zhǔn)確率達(dá)98.3%。表明超聲造影能顯著提高診斷的敏感度和準(zhǔn)確率，且具有一定的動(dòng)態(tài)性，與以前的研究［16-18］結(jié)果相符。

綜上所述，二維超聲和超聲造影可提高對(duì)肝硬化背景下肝內(nèi)良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷水平，可與MRI等影像診斷相互補(bǔ)充，也可成為肝硬化合并小結(jié)節(jié)病變常規(guī)的隨訪方法。

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（收稿日期" 2024-01-11）