［摘要］ 失眠是最常見(jiàn)的睡眠障礙之一，慢性失眠可伴不同程度的認(rèn)知功能障礙。針刺治療失眠伴認(rèn)知障礙已取得較好的臨床療效，但其作用機(jī)制仍待探索。fMRI技術(shù)在評(píng)價(jià)腦功能活動(dòng)和針刺腦效應(yīng)方面更具優(yōu)勢(shì)。通過(guò)查閱近年來(lái)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，分析針刺對(duì)失眠伴認(rèn)知障礙患者腦結(jié)構(gòu)和腦功能的中樞響應(yīng)特征并進(jìn)行綜述，以期更好地了解針刺對(duì)失眠伴認(rèn)知障礙治療機(jī)制的神經(jīng)影像學(xué)研究現(xiàn)狀。

［關(guān)鍵詞］ 針刺；失眠伴認(rèn)知障礙；中樞機(jī)制；功能磁共振成像

失眠障礙是最常見(jiàn)的睡眠紊亂性疾病，也是第二常見(jiàn)的神經(jīng)精神障礙［1］，基本特征有入睡困難、睡眠維持困難或早醒及對(duì)睡眠時(shí)間、質(zhì)量不滿意。全世界每年約30%的成年人遭受失眠障礙的困擾，發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢(shì)［2］。研究發(fā)現(xiàn)，失眠與認(rèn)知功能之間關(guān)系密切，長(zhǎng)期失眠會(huì)導(dǎo)致記憶力、注意力、執(zhí)行功能、學(xué)習(xí)思考、語(yǔ)言及視空間等認(rèn)知域不同程度的受損，嚴(yán)重影響人們的身心健康、生活質(zhì)量和工作效率［3］。失眠與認(rèn)知障礙之間存在雙向關(guān)系，白天經(jīng)常犯困、夜間睡眠不足或過(guò)多均可增加認(rèn)知障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而每晚睡眠時(shí)間在6～7 h可降低認(rèn)知障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步了解失眠與認(rèn)知障礙之間的復(fù)雜關(guān)系有助于臨床的準(zhǔn)確診斷和治療。

fMRI是中醫(yī)學(xué)針刺現(xiàn)代影像化望診的重要研究方法，具有時(shí)間與空間分辨力高且無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)，可反映大腦神經(jīng)元的活動(dòng)，揭示復(fù)雜的腦網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。近年來(lái)，隨著腦科學(xué)的發(fā)展，應(yīng)用fMRI技術(shù)揭示大腦與睡眠、認(rèn)知障礙等疾病的腦功能及腦網(wǎng)絡(luò)中樞機(jī)制成為研究的熱點(diǎn)［4］。針刺是一種安全有效的替代或補(bǔ)充療法，可治療精神心理障礙疾病，被廣泛運(yùn)用于睡眠及認(rèn)知損害的干預(yù)［5］。目前，關(guān)于針刺治療失眠伴認(rèn)知障礙的中樞機(jī)制仍尚不明確。因此，筆者通過(guò)回顧國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，探索針刺對(duì)失眠伴認(rèn)知障礙患者腦功能和腦網(wǎng)絡(luò)的調(diào)節(jié)特點(diǎn)并進(jìn)行綜述，以期為后續(xù)研究提供參考。

1" 失眠伴認(rèn)知障礙中樞機(jī)制的fMRI研究進(jìn)展

1.1" 失眠伴認(rèn)知障礙相關(guān)腦區(qū)和腦功能連接的異常

神經(jīng)影像學(xué)研究表明，失眠患者可見(jiàn)認(rèn)知情緒相關(guān)的腦區(qū)域受損，如外側(cè)額葉皮質(zhì)變薄［6］、杏仁核活動(dòng)增強(qiáng)［7-8］、海馬體及海馬不同亞區(qū)體積萎縮［9］、海馬旁回區(qū)大腦白質(zhì)纖維束完整性改變［10］、前扣帶回及內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)功能失調(diào)［11］，認(rèn)知調(diào)節(jié)系統(tǒng)神經(jīng)代謝異常［12］等。已有研究證明，失眠伴輕度認(rèn)知功能障礙患者雙側(cè)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)區(qū)的腦代謝物含膽堿化合物（choline-containing compounds，Cho）、肌醇濃度升高，提示該區(qū)域存在神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞活化及膽堿能神經(jīng)元變性［12-13］；且蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評(píng)分的降低與該區(qū)域Cho濃度水平呈負(fù)相關(guān)。竇社偉等［14］研究發(fā)現(xiàn)，失眠伴空間工作記憶下降患者的神經(jīng)影像學(xué)顯示雙側(cè)額葉、顳葉皮質(zhì)等區(qū)域激活減弱，且與臨床量表顯示的空間工作記憶下降一致，而與認(rèn)知有關(guān)的區(qū)域額葉、顳葉、枕葉過(guò)度激活，推測(cè)可能與失眠患者日間短期記憶下降及對(duì)失眠過(guò)分關(guān)注的負(fù)性睡眠認(rèn)知有關(guān)。鄒錦陽(yáng)等［15］觀察失眠伴認(rèn)知障礙患者的腦影像活動(dòng)變化，發(fā)現(xiàn)此類患者存在全腦廣泛性局部一致性（regional homogeneity，ReHo）值的異常。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)ReHo值降低和楔形區(qū)域ReHo值增加可能是失眠伴認(rèn)知障礙的重要指標(biāo)，且右側(cè)額上回ReHo值的增加與MoCA評(píng)分呈正相關(guān)［16］。

Yang等［17］研究發(fā)現(xiàn)，額葉、顳葉及其兩者之間連接模式的改變可能是失眠癥伴認(rèn)知障礙（尤其是工作記憶能力缺陷）的神經(jīng)變化基礎(chǔ)。前額葉是負(fù)責(zé)注意力、警覺(jué)性及高級(jí)認(rèn)知功能的主要腦區(qū)，失眠患者的持續(xù)性注意力及認(rèn)知功能的下降與雙側(cè)眶額回大腦功能連接密度值下降有關(guān)［18］。Huang等［19］使用fMRI技術(shù)評(píng)估全腦連接性，發(fā)現(xiàn)失眠癥患者右側(cè)丘腦和左側(cè)小腦后葉之間的連接性與MoCA評(píng)分呈正相關(guān)。另有研究證實(shí)，失眠患者額下回鰓蓋部分和小腦蚓部間正相關(guān)強(qiáng)度的降低與MoCA評(píng)分呈正相關(guān)［20］。

失眠伴認(rèn)知障礙患者存在多個(gè)腦區(qū)（海馬、額葉、顳葉、杏仁核、前扣帶回等）的過(guò)度激活、ReHo值的異常及某些腦區(qū)形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變，可能與涉及認(rèn)知相應(yīng)腦區(qū)神經(jīng)元連接通路發(fā)生變化有關(guān)［21］，這可能是導(dǎo)致失眠合并認(rèn)知障礙的原因之一，同時(shí)亦提示患者存在廣泛腦功能連接的異常。

1.2" 失眠伴認(rèn)知障礙腦網(wǎng)絡(luò)的異常

大腦是一個(gè)復(fù)雜而先進(jìn)的信息處理系統(tǒng)，將不同的區(qū)域協(xié)調(diào)成一個(gè)功能網(wǎng)絡(luò)。相關(guān)研究表明，失眠患者伴行為、認(rèn)知功能的改變與廣泛分布的大腦區(qū)域及區(qū)域間的網(wǎng)絡(luò)連接有關(guān)［22］。

默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)是失眠伴認(rèn)知、情緒功能障礙的主要異常腦網(wǎng)絡(luò)，負(fù)責(zé)情景記憶、心理理論和決策等自我相關(guān)信息的處理。研究發(fā)現(xiàn)，默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)連接性的降低與睡眠障礙和工作記憶受損有關(guān)，且連接性的改變可進(jìn)一步導(dǎo)致失眠患者出現(xiàn)持續(xù)睡眠困難和認(rèn)知障礙的癥狀［6］。另有學(xué)者采用圖論的方法探究原發(fā)性失眠患者小世界網(wǎng)絡(luò)的改變，發(fā)現(xiàn)失眠患者表現(xiàn)出以聚類系數(shù)減低為核心的網(wǎng)絡(luò)屬性異常，其中默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)左側(cè)角回、雙側(cè)中額眶回和海馬節(jié)點(diǎn)減少，而海馬與記憶形成和認(rèn)知、情緒處理密切聯(lián)系，證實(shí)失眠伴認(rèn)知及記憶障礙與默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)的連接減少有關(guān)［23］。此外，Suh等［6］基于種子的結(jié)構(gòu)協(xié)方差分析測(cè)量了默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)每個(gè)種子區(qū)域與其他皮質(zhì)區(qū)域之間皮質(zhì)厚度的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)失眠伴認(rèn)知障礙患者默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)區(qū)域的皮質(zhì)變薄，其中執(zhí)行功能受損與外側(cè)前額葉皮質(zhì)、楔前葉和楔葉之間的交界處皮質(zhì)變薄有關(guān)，而楔前葉是默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)中最活躍的腦區(qū)，參與情景記憶、自傳體記憶等多種認(rèn)知功能［24］。另一項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)，伴認(rèn)知功能障礙的失眠患者可能與默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)和小腦后部之間的脫節(jié)有關(guān)，推測(cè)任務(wù)負(fù)網(wǎng)絡(luò)（內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)、楔前葉、顳下回、小腦和頂上回）內(nèi)及2個(gè)內(nèi)在反相關(guān)網(wǎng)絡(luò)（顳中回、內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)和小腦）之間的異常相關(guān)性可能是慢性失眠和相關(guān)認(rèn)知障礙的重要神經(jīng)生物學(xué)指標(biāo)［20］。

中央執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)參與了多個(gè)高級(jí)認(rèn)知任務(wù)，并在適應(yīng)性認(rèn)知控制中起重要作用。陳立婷等［25］研究發(fā)現(xiàn)，阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）患者中央執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)、部分默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)（雙側(cè)后扣帶回、雙側(cè)額中回和左側(cè)角回）和突顯網(wǎng)絡(luò)（雙側(cè)眶額回）節(jié)點(diǎn)中心性受損，推測(cè)OSA患者的注意力和工作記憶受損等認(rèn)知功能缺陷可能由多個(gè)腦區(qū)節(jié)點(diǎn)中心性損害導(dǎo)致，且MoCA評(píng)分的降低與OSA患者默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋵傩灾厮苡嘘P(guān)。

突顯網(wǎng)絡(luò)主要負(fù)責(zé)認(rèn)知、情感和動(dòng)機(jī)功能。Cheng等［26］研究發(fā)現(xiàn)，失眠患者突顯網(wǎng)絡(luò)的內(nèi)背側(cè)前扣帶回皮質(zhì)功能連接性增強(qiáng)，且與其他的大腦區(qū)域（包括背外側(cè)前額葉皮質(zhì)、額上回、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)區(qū)和腦干）之間的連接性也增強(qiáng)，而這些區(qū)域在注意力、工作記憶等認(rèn)知控制功能中均有重要作用。此外，Li等［27］研究發(fā)現(xiàn)，慢性失眠患者背側(cè)注意力網(wǎng)絡(luò)（dorsal attention network，DAN）（以左額下回鰓蓋、左額下三角回為主）、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)（sensorimotor network，SMN）和默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)（以左眶額中回、右眶額中回和左角為主）的大腦區(qū)域顯示出節(jié)點(diǎn)中心性改變，而DAN參與目標(biāo)導(dǎo)向的注意力控制與許多高級(jí)認(rèn)知任務(wù)密切相關(guān)［28］，默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)中節(jié)點(diǎn)中心性的變化與認(rèn)知功能的破壞有關(guān)，表明當(dāng)這些腦網(wǎng)絡(luò)相應(yīng)區(qū)域的結(jié)構(gòu)、局部或整體功能受到破壞時(shí)，可能會(huì)影響睡眠質(zhì)量并導(dǎo)致認(rèn)知功能下降。

基于此可知，失眠伴認(rèn)知障礙與默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)、中央執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)、突顯網(wǎng)絡(luò)、DAN等腦網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部或網(wǎng)絡(luò)之間結(jié)構(gòu)或功能的連接性增強(qiáng)或減弱有密切聯(lián)系，同時(shí)也存在大腦區(qū)域多個(gè)節(jié)點(diǎn)中心性的改變，而更多與失眠認(rèn)知相關(guān)的腦網(wǎng)絡(luò)研究舉證仍需進(jìn)行臨床循證醫(yī)學(xué)探究。

2" 針刺治療失眠伴認(rèn)知障礙中樞機(jī)制的fMRI研究進(jìn)展

2.1" 選穴配伍及療效

目前，針刺治療失眠的核心穴位處方是神門、百會(huì)、三陰交、安眠、四神聰、印堂、太溪［29］。有學(xué)者進(jìn)一步分析失眠腧穴處方的規(guī)律，發(fā)現(xiàn)神門、百會(huì)、三陰交是單穴研究中選擇最多的前3個(gè)穴位，百會(huì)、神門、三陰交、安眠、內(nèi)關(guān)是組穴研究中選取最多的［30］。而對(duì)于針刺治療失眠伴認(rèn)知障礙的選穴配伍及療效方面的研究，大部分是在針刺治療失眠核心穴位處方基礎(chǔ)上開(kāi)展的進(jìn)一步臨床觀察與機(jī)制探討，集中于對(duì)特異性單穴（如神門、百會(huì)、三陰交、四神聰），常用穴位配伍（如神門-百會(huì)-三陰交），以及經(jīng)驗(yàn)組穴協(xié)同增效方面的探究。于學(xué)平等［31］研究發(fā)現(xiàn)，選取神門、百會(huì)、印堂、四神聰、安眠、內(nèi)關(guān)、足三里、太溪針刺能有效改善失眠伴認(rèn)知障礙患者的視空間/執(zhí)行功能、注意力、延遲回憶等方面的認(rèn)知能力。吳寶賢等［32］研究發(fā)現(xiàn)，與艾司唑侖藥物治療相比，針刺四神聰、神門、三陰交結(jié)合辨證配穴對(duì)患者睡眠質(zhì)量及認(rèn)知功能的改善更明顯。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，調(diào)神針?lè)ǎò贂?huì)、神庭、四神聰、雙側(cè)本神、神門、內(nèi)關(guān)、三陰交）治療能更有效改善失眠患者認(rèn)知功能，MoCA評(píng)分升高也更明顯［33］。

2.2" 基于腧穴特異性的單穴研究

Ning等［34］探究針刺神門穴對(duì)急性睡眠剝奪患者腦網(wǎng)絡(luò)的變化，在睡眠剝奪24 h后，靜息態(tài)fMRI掃描發(fā)現(xiàn)廣泛的大腦區(qū)域和大腦網(wǎng)絡(luò)功能連接發(fā)生變化。針刺神門穴后DAN與腹側(cè)注意網(wǎng)絡(luò)（ventral attention network，VAN）間功能連接減少，SMN與VAN網(wǎng)絡(luò)間功能連接增加，說(shuō)明針刺神門穴可調(diào)節(jié)失眠患者的大腦網(wǎng)絡(luò)及網(wǎng)絡(luò)功能連接。有學(xué)者基于激活似然估計(jì)法元分析，運(yùn)用fMRI技術(shù)探討針刺神門穴干預(yù)急性睡眠剝奪后工作記憶相關(guān)腦網(wǎng)絡(luò)功能連接的變化，發(fā)現(xiàn)與針刺假穴狀態(tài)下種子點(diǎn)間的功能連接相比，睡眠剝奪24 h后，針刺神門穴能有效增強(qiáng)與工作記憶相關(guān)的腦網(wǎng)絡(luò)（右側(cè)楔前葉、右側(cè)頂下小葉與左側(cè)楔葉等）間的功能連接，提示這是改善急性睡眠剝奪導(dǎo)致的工作記憶損傷的潛在效應(yīng)機(jī)制［35］。此外另一項(xiàng)相關(guān)性分析表明，急性睡眠剝奪后DAN和默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)之間的功能連接增強(qiáng)與工作記憶性能的下降呈負(fù)相關(guān)，額頂網(wǎng)絡(luò)和默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)之間的功能連接下降與工作記憶性能下降呈正相關(guān)，說(shuō)明急性睡眠剝奪可通過(guò)改變默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)、DAN與額頂網(wǎng)絡(luò)之間的功能連接來(lái)影響工作記憶性能［36］。因此，推測(cè)針刺可能通過(guò)調(diào)節(jié)睡眠剝奪患者網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部或網(wǎng)絡(luò)之間的異常功能連接，改善失眠患者的認(rèn)知功能障礙［34］。

蔣燕等［37］探究針刺不同單穴神門、百會(huì)、三陰交對(duì)大腦激活區(qū)域的影響，發(fā)現(xiàn)針刺神門穴后誘發(fā)雙側(cè)小腦后葉、左頂下小葉的正激活，雙側(cè)額下回負(fù)激活；針刺百會(huì)穴后則誘發(fā)右小腦前葉、左頂下小葉、左額下回、左顳中回正激活；而針刺三陰交后誘發(fā)雙側(cè)小腦后葉和小腦前葉、顳中回、右頂下小葉的正激活，表明刺激不同的腧穴會(huì)激活不同腦區(qū)的活動(dòng)，但這些區(qū)域也存在一定的交叉重疊（如小腦、額下回、頂下小葉和顳中回），且這些腦區(qū)與認(rèn)知和情緒調(diào)節(jié)均有密切聯(lián)系。同時(shí)小腦通過(guò)丘腦和腦橋形成前饋回路與反饋回路，與大腦皮質(zhì)及其下方的廣泛區(qū)域相連，這些區(qū)域的結(jié)構(gòu)性連接同樣參與了認(rèn)知與情緒功能的處理。此外，團(tuán)隊(duì)前期研究還發(fā)現(xiàn)，電針?biāo)纳衤斂烧{(diào)整腦梗死相關(guān)失眠患者的睡眠結(jié)構(gòu)，使優(yōu)勢(shì)半球中與高級(jí)認(rèn)知相關(guān)腦區(qū)的功能連接增強(qiáng)、非優(yōu)勢(shì)半球中認(rèn)知代償相關(guān)腦區(qū)減弱，說(shuō)明電針?biāo)纳衤斈芡ㄟ^(guò)調(diào)節(jié)多個(gè)與認(rèn)知相關(guān)腦區(qū)，使默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)和認(rèn)知控制網(wǎng)的功能連接增強(qiáng)，恢復(fù)其對(duì)認(rèn)知的控制作用，從而改善認(rèn)知功能［38］。

以上研究表明，針刺可通過(guò)促進(jìn)默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)和認(rèn)知控制網(wǎng)絡(luò)的協(xié)同作用，從而參與“睡眠-覺(jué)醒-認(rèn)知回路”的調(diào)控，以改善睡眠、記憶性能等相關(guān)認(rèn)知障礙，但針刺相同或不同腧穴激活的腦區(qū)、腦功能連接及腦網(wǎng)絡(luò)有所不同，可能與腧穴的特異性、針刺的刺激量、治療療程的設(shè)計(jì)和測(cè)試人群的異質(zhì)性（年齡、性別、病程、教育程度等）有關(guān)，這為臨床針刺單穴治療疾病提供依據(jù)與基礎(chǔ)。同時(shí)，針刺不同腧穴（神門、百會(huì)、三陰交）激活的腦區(qū)中存在重疊區(qū)域，提示小腦與丘腦和腦橋形成的回路在參與認(rèn)知和情感處理功能方面的重要性，也說(shuō)明不同腦區(qū)之間存在密切交叉的聯(lián)系及失眠伴認(rèn)知障礙患者中樞機(jī)制的復(fù)雜性，針刺治療可通過(guò)調(diào)節(jié)多個(gè)腦網(wǎng)絡(luò)發(fā)揮協(xié)同調(diào)控作用。

2.3" 基于腧穴協(xié)同增效的組穴研究

王鈺凱［39］探索腧穴配伍神門、百會(huì)、三陰交治療失眠患者的中樞機(jī)制，發(fā)現(xiàn)腧穴配伍組較單穴組（針刺神門穴）及非經(jīng)非穴組，調(diào)整的腦區(qū)范圍更大，且與單穴組相比，腧穴配伍在海馬旁回、顳上回、顳中回、豆?fàn)詈?、額中回、額下回、中央前回、中央后回、頂下小葉、頂上小葉、前扣帶回、緣上回、角回和楔前葉中低頻振幅值升高得更明顯，而這些變化的區(qū)域與認(rèn)知和情緒相關(guān)；說(shuō)明腧穴配伍組較單穴組可調(diào)節(jié)腦區(qū)更廣泛，且在在功能水平上調(diào)的幅度方面也更顯著。許曉躍等［40］利用度中心度的方法探討針刺百會(huì)、四神聰、神門、三陰交等穴治療失眠患者靜息態(tài)下腦功能網(wǎng)絡(luò)連接屬性的改變，2周針刺治療后發(fā)現(xiàn)失眠患者以默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)為核心的雙側(cè)海馬旁回、左側(cè)楔前葉等區(qū)域度中心度值降低，推測(cè)可能與失眠患者記憶及情緒相關(guān)腦區(qū)的功能受損有關(guān)。另有學(xué)者對(duì)輕度認(rèn)知障礙患者采用“調(diào)神益智針”（四神聰、印堂、內(nèi)關(guān)、太溪、豐隆和太沖）治療4周后行fMRI檢查，發(fā)現(xiàn)其海馬、丘腦、頂下小葉、前扣帶皮質(zhì)島葉、背外側(cè)前額葉皮質(zhì)等認(rèn)知相關(guān)區(qū)域之間的聯(lián)系增加，說(shuō)明針刺改善患者的認(rèn)知功能是通過(guò)提高這些區(qū)域間的連通性，以調(diào)節(jié)大腦網(wǎng)絡(luò)發(fā)揮作用［41］。王聰［42］基于“瀉南補(bǔ)北”針刺配穴法，采用神門配復(fù)溜穴針刺心腎不交型失眠患者，發(fā)現(xiàn)其雙側(cè)楔前葉、前額葉、尾狀核的ReHo值較治療前顯著增強(qiáng)，左額中回與前扣帶回之間的功能連接增強(qiáng)，說(shuō)明針刺神門配復(fù)溜穴可通過(guò)激活這些腦區(qū)，以改善大腦的功能連接狀態(tài)，從而有效調(diào)節(jié)心腎不交型失眠患者的健忘程度、信息處理、認(rèn)知執(zhí)行等功能。邱淦濱［43］觀察電針神門配內(nèi)關(guān)穴治療慢性部分性睡眠剝奪受試者腦功能的變化，發(fā)現(xiàn)治療后受試者默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)、注意網(wǎng)絡(luò)的核心腦區(qū)（以杏仁核、海馬旁回、楔前葉為主）發(fā)生改變，注意力、學(xué)習(xí)記憶及執(zhí)行控制等高級(jí)認(rèn)知功能也有所改善。

腧穴配伍能發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，并非穴位的簡(jiǎn)單疊加，能有效調(diào)節(jié)更多腦區(qū)及腦功能連接，從而使大腦的神經(jīng)功能重新整合或協(xié)同以激發(fā)特定的功能區(qū)域，這可能是多穴位刺激提高針灸療效的機(jī)制所在。

3" 小結(jié)

失眠與認(rèn)知障礙之間存在密切且復(fù)雜的關(guān)系，針刺能有效改善失眠伴認(rèn)知功能障礙，主要集中于注意力、記憶和執(zhí)行功能等認(rèn)知領(lǐng)域的提高，其中樞效應(yīng)機(jī)制可能是針刺通過(guò)調(diào)節(jié)認(rèn)知、記憶功能相關(guān)腦區(qū)的功能活動(dòng)，修復(fù)病理性的腦功能活動(dòng)，以及使相關(guān)腦網(wǎng)絡(luò)的功能連接增強(qiáng)或下降，通過(guò)多靶點(diǎn)調(diào)整關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)腦區(qū)，從而進(jìn)一步調(diào)整腦網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)行，以改善睡眠質(zhì)量、恢復(fù)機(jī)體的認(rèn)知、記憶等功能。

但從現(xiàn)階段研究結(jié)果來(lái)看，不同學(xué)者之間可能存在差異，原因可能為：①睡眠本身具有周期性，慢波和快速眼動(dòng)睡眠之間存在震蕩或周期更短的其他睡眠動(dòng)態(tài)變化。因此，失眠也可能是一個(gè)具有不穩(wěn)定時(shí)期的動(dòng)態(tài)過(guò)程。MRI不同的采樣時(shí)間可能會(huì)產(chǎn)生不同的結(jié)果，同時(shí)不同研究設(shè)計(jì)的針刺治療療程MRI檢測(cè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)也不同，若干預(yù)時(shí)間較短則可能還不足以能檢測(cè)到針刺治療失眠伴認(rèn)知障礙患者的相應(yīng)腦結(jié)構(gòu)、腦功能等中樞響應(yīng)特征的變化。②納入研究的失眠伴認(rèn)知障礙群體存在不同類型及不同程度的認(rèn)知域受損，加之個(gè)體間還具有異質(zhì)性等，這些都可能是重要的影響因素。③神經(jīng)影像數(shù)據(jù)預(yù)處理的多樣性、分析方法的復(fù)雜性、解釋的困難性等也有一定干擾，使研究結(jié)果存在不一致性。

現(xiàn)階段臨床研究還存在以下不足：樣本量相對(duì)較小、未對(duì)多重比較進(jìn)行校正，同時(shí)存在混雜變量（如患者年齡、教育程度、合并癥、催眠藥的使用等）的潛在影響，缺乏高水平的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和臨床論證。fMRI技術(shù)雖為針刺治療失眠伴認(rèn)知障礙中樞機(jī)制的研究提供了新的視角，但目前使用的分析方法較單一，且多為探索性方法，針灸效果的潛在神經(jīng)基礎(chǔ)在很大程度上仍未知，今后可采用更多的分析方法進(jìn)一步分析。另外，可嘗試更多腧穴配伍研究，總結(jié)更加合理高效的方案，進(jìn)而探究針刺可能影響的關(guān)鍵腦區(qū)和網(wǎng)絡(luò)機(jī)制，并進(jìn)行針刺刺激量、電針參數(shù)及療程設(shè)計(jì)等方案優(yōu)化相關(guān)的探索。

［參考文獻(xiàn)］

［1］ BROWNLOW J A，MILLER K E，GEHRMAN P R. Insomnia and cognitive performance［J］. Sleep Med Clin，2020，15（1）：71-76.

［2］ MORIN C M，JARRIN D C. Epidemiology of insomnia：prevalence，course，risk factors，and public health burden［J］. Sleep Med Clin，2022，17（2）：173-191.

［3］ MALLOGGI S，CONTE F，DE ROSA O，et al. False memories formation after a retention period spent asleep or awake in individuals with insomnia and good sleepers：a polysomnographic study［J］. J Sleep Res，2023，32（5）：e13896.

［4］ RAIMONDO L，OLIVEIRA L A F，HEIJ J，et al. Advances in resting state fMRI acquisitions for functional connectomics［J］. Neuroimage，2021，243：118503.

［5］ 陳婭，方繼良，張東友. 針刺治療輕度認(rèn)知障礙的fMRI研究進(jìn)展［J］. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2022，20（1）：28-31.

［6］ SUH S，KIM H，DANG-VU T T，et al. Cortical thinning and altered cortico-cortical structural covariance of the default mode network in patients with persistent insomnia symptoms［J］. Sleep，2016，39（1）：161-171.

［7］ JIANG T，YIN X，ZHU L，et al. Abnormal alterations of regional spontaneous neuronal activity and functional connectivity in insomnia patients with difficulty falling asleep：a resting-state fMRI study［J］. BMC Neurol，2023，23（1）：430.

［8］ KWEON W，LEE K H，CHOI S H，et al. Amygdala resting-state functional connectivity alterations in patients with chronic insomnia disorder：correlation with electroencephalography beta power during sleep［J］. Sleep，2023，46（10）：zsad205.

［9］ JOO E Y，KIM H，SUH S，et al. Hippocampal substructural vulnerability to sleep disturbance and cognitive impairment in patients with chronic primary insomnia：magnetic resonance imaging morphometry［J］. Sleep，2014，37（7）：1189-1198.

［10］ 秦賀，劉波，喻大華. 慢性失眠患者大腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)變化的磁共振成像研究［J］. 實(shí)用放射學(xué)雜志，2020，36（10）：1533-1536.

［11］ JI B，DAI M，GUO Z，et al. Functional connectivity density in the sensorimotor area is associated with sleep latency in patients with primary insomnia［J］. Neuropsychiatr Dis Treat，2022，18：1-10.

［12］ 仝太山，孫宗瓊，蔡煒，等. 慢性失眠癥患者認(rèn)知功能與背外側(cè)前額葉皮質(zhì)代謝物磁共振波譜研究［J］. 中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2021，47（7）：390-394.

［13］ CHANDRA A，DERVENOULAS G，POLITIS M. Magnetic resonance imaging in Alzheimer’s disease and mild cognitive impairment［J］. J Neurol，2019，266（6）：1293-1302.

［14］ 竇社偉，王恩鋒，張紅菊，等. 空間工作記憶任務(wù)態(tài)fMRI在原發(fā)性失眠患者認(rèn)知功能障礙評(píng)價(jià)中的應(yīng)用［J］. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95（21）：1677-1680.

［15］ 鄒錦陽(yáng)，焦飛涵，白亞妮. 靜息態(tài)功能MRI診斷原發(fā)性失眠患者并認(rèn)知障礙的價(jià)值探討［J］. 中國(guó)CT和MRI雜志，2023，21（5）：163-165.

［16］ PANG R，GUO R，WU X，et al. Altered regional homogeneity in chronic insomnia disorder with or without cognitive impairment［J］. AJNR Am J Neuroradiol，2018，39（4）：742-747.

［17］ YANG L，XIAO X，YU L，et al. Neural mechanisms of working memory dysfunction in patients with chronic insomnia disorder［J］. Sleep Med，2023，112：151-158.

［18］ 任雪會(huì)，劉瑜琳，王金麗，等. 基于靜息態(tài)fMRI的原發(fā)性失眠全腦功能連接密度的改變［J］. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2023，31（12）：1244-1249.

［19］ HUANG G，F(xiàn)ANG Y，ZHANG W，et al. Altered thalamic functional connectivity and cerebral blood flow in insomnia disorder：a resting-state functional magnetic resonance imaging study［J］. Clin Imaging，2022，88：17-23.

［20］ PANG R，ZHAN Y，ZHANG Y，et al. Aberrant functional connectivity architecture in participants with chronic insomnia disorder accompanying cognitive dysfunction：a whole-brain，data-driven analysis［J］. Front Neurosci，2017，11：259.

［21］ 王乙翔，孫曌，李豪，等. 基于fMRI探討針刺治療失眠伴情緒障礙中樞機(jī)制的研究進(jìn)展［J］. 磁共振成像，2023，14（3）：144-148.

［22］ KIM H，JUNG H R，KIM J B，et al. Autonomic dysfunction in sleep disorders：from neurobiological basis to potential therapeutic approaches［J］. J Clin Neurol，2022，18（2）：140-151.

［23］ 黃偉康，李志銘，吳水天，等. 靜息態(tài)功能磁共振成像分析原發(fā)性失眠患者大腦的小世界網(wǎng)絡(luò)［J］. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2021，41（3）：424-429.

［24］ MAHADY L J，HE B，MALEK-AHMADI M，et al. Telomeric alterations in the default mode network during the progression of Alzheimer’s disease：selective vulnerability of the precuneus［J］. Neuropathol Appl Neurobiol，2021，47（3）：428-440.

［25］ 陳立婷，彭德昌，李海軍，等. 男性阻塞性睡眠呼吸暫停患者靜息態(tài)功能腦網(wǎng)絡(luò)的異常拓?fù)鋵傩苑治觯跩］. 臨床放射學(xué)雜志，2019，38（6）：954-959.

［26］ CHENG Y，XUE T，DONG F，et al. Abnormal functional connectivity of the salience network in insomnia［J］. Brain Imaging Behav，2022，16（2）：930-938.

［27］ LI Z，CHEN R，GUAN M，et al. Disrupted brain network topology in chronic insomnia disorder：a resting-state fMRI study［J］. Neuroimage Clin，2018，18：178-185.

［28］ CORBETTA M，SHULMAN G L. Control of goal-directed and stimulus-driven attention in the brain［J］. Nat Rev Neurosci，2002，3（3）：201-215.

［29］ 赫書(shū)宏，朱路文，張金朋，等. 基于數(shù)據(jù)挖掘探討針刺治療原發(fā)性失眠核心腧穴的作用機(jī)制［J］. 針灸臨床雜志，2023，39（1）：55-62.

［30］ 李曉斌. 基于數(shù)據(jù)挖掘探討針灸治療失眠的選穴規(guī)律及病因的Logistic回歸分析［D］. 昆明：云南中醫(yī)藥大學(xué)，2023.

［31］ 于學(xué)平，高全沖. 針刺對(duì)老年原發(fā)性失眠癥患者睡眠質(zhì)量及認(rèn)知功能影響的臨床研究［J］. 江蘇中醫(yī)藥，2019，51（4）：62-64.

［32］ 吳寶賢，楊碩，黃睿，等. 辨證針刺治療慢性失眠的臨床療效及對(duì)認(rèn)知功能的影響［J］. 中國(guó)針灸，2023，43（9）：1014-1017.

［33］ 霍一珊，陳昭伊，尹雪嬌，等. 調(diào)神法針刺治療原發(fā)性失眠：隨機(jī)對(duì)照預(yù)試驗(yàn)［J］. 中國(guó)針灸，2023，43（9）：1008-1013.

［34］ NING Y，ZHENG S，F(xiàn)ENG S，et al. The altered intrinsic functional connectivity after acupuncture at shenmen （HT7） in acute sleep deprivation［J］. Front Neurol，2022，13：947379.

［35］ 馮思同，寧艷哲，鄭思思，等. 基于fMRI技術(shù)研究針刺神門穴對(duì)急性睡眠剝奪后工作記憶相關(guān)腦網(wǎng)絡(luò)的影響［J］. 中華中醫(yī)藥雜志，2023，38（9）：4512-4516.

［36］ DAI C，ZHANG Y，CAI X，et al. Effects of sleep deprivation on working memory：change in functional connectivity between the dorsal attention，default mode，and fronto-parietal networks［J］. Front Hum Neurosci，2020，14：360.

［37］ 蔣燕，石曉花，王鈺凱，等. 針刺干預(yù)原發(fā)性失眠患者不同腦區(qū)的任務(wù)態(tài)fMRI研究［J］. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2020，24（6）：903-906.

［38］ 宋晶. 電針?biāo)纳衤敻纳颇X梗死患者睡眠結(jié)構(gòu)、認(rèn)知功能的臨床研究及機(jī)制探討［D］. 哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，2018.

［39］ 王鈺凱. 基于ET和fMRI技術(shù)的針刺干預(yù)原發(fā)性失眠的中樞機(jī)制研究［D］. 長(zhǎng)春：吉林大學(xué)，2020.

［40］ 許曉躍，王水，陸儒，等. 基于體素的靜息態(tài)fMRI觀察原發(fā)性失眠患者針刺治療后全腦度中心度的改變［J］. 中山大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2017，38（2）：296-300.

［41］ TAN T T，WANG D，HUANG J K，et al. Modulatory effects of acupuncture on brain networks in mild cognitive impairment patients［J］. Neural Regen Res，2017，12（2）：250-258.

［42］ 王聰. 針刺神門配復(fù)溜治療心腎不交型失眠的臨床療效觀察及中樞響應(yīng)特征研究［D］. 上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)，2020.

［43］ 邱淦濱. Bold-fMRI用于電針神門配伍內(nèi)關(guān)穴對(duì)慢性部分性睡眠剝奪人群靜息態(tài)腦功能改變的研究［D］. 廣州：廣東藥科大學(xué)，2019.

（收稿日期" 2024-03-08）