【摘要】 枕大神經(jīng)痛是由于勞損、炎癥刺激等，局部軟組織滲出、粘連、痙攣，刺激、卡壓或牽拉枕大神經(jīng)，導(dǎo)致枕大神經(jīng)支配區(qū)（枕頂區(qū)）產(chǎn)生放射痛。枕大神經(jīng)痛具有較高的發(fā)病率，好發(fā)于中老年婦女，對患者的生活質(zhì)量帶來了極大的影響。針對該疾病，臨床主要采用口服藥物、針灸、按摩、綜合療法和手術(shù)等治療。本研究從多個角度對枕大神經(jīng)痛的研究情況作一簡單綜述。

【關(guān)鍵詞】 枕大神經(jīng)痛；頸源性頭痛；西醫(yī)保守治療；中醫(yī)保守治療

文章編號：1672-1721（2025）01-0153-04" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R246.6

1983年左右，有學者提出了頸源性頭痛的學說，認為頸部是常見的頭痛病源，如枕大神經(jīng)源性頭頸痛可能是由于枕大神經(jīng)的壓迫、牽拉或者其他原因所致。枕大神經(jīng)痛屬于臨床常見且多發(fā)的疾病，該病的發(fā)生原因很多，以頭部后側(cè)或兩側(cè)的陣發(fā)性疼痛為主，偶有燒灼感、針刺感或撕裂感等。枕大神經(jīng)痛長期存在時，其臨床表現(xiàn)以枕頸陣發(fā)性隱痛或鈍痛為主，時輕時重，其中枕背壓痛最嚴重，好發(fā)于淺出斜方肌腱膜區(qū)，即風池穴，在對風池穴進行按壓或做頭部活動時，疼痛程度會加重；當頸椎彎曲時，疼痛程度越劇烈，可能是因為頭部下斜肌壓迫枕大神經(jīng)所致[1]。枕大神經(jīng)痛病程持久、病因復(fù)雜，診治難度較大[2]。近年來，國內(nèi)外學者對枕大神經(jīng)痛的發(fā)病機制和治療方法等進行了大量的研究，并有了新的發(fā)現(xiàn)，本研究將對此作一簡單綜述。

1 枕大神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)

枕大神經(jīng)痛可分為陣發(fā)性和持續(xù)性2種形式，多數(shù)為單側(cè)出現(xiàn)，雙側(cè)發(fā)生率低，臨床多有癥狀性。枕大神經(jīng)痛的影像學顯示多為后顱凹病變、頸髓腫瘤和空洞等，一般在發(fā)病之前患者有明顯的感冒史[3]。該病的臨床特征有如下幾點：男性、女性發(fā)病比例約為1∶1.5，好發(fā)年齡為30～50歲；疼痛部位相對固定，起始部位為單側(cè)或雙側(cè)枕葉，可向頭部、頸部等區(qū)域放射，也可累及同側(cè)頸、顳部，大部分伴有枕大神經(jīng)壓痛；疼痛多為陣發(fā)性劇烈針刺般刺痛，少數(shù)為灼燒性或跳脫性疼痛。

2 枕大神經(jīng)痛的發(fā)病因素

2.1 物理因素

2.1.1 骨筋膜裂孔卡壓

寰樞關(guān)節(jié)承載著頭部的全部重量，輔助完成頭部轉(zhuǎn)動等動作，長時間左旋和右旋可造成局部慢性勞損。若寰樞椎損傷或寰樞關(guān)節(jié)移位，則可影響寰枕和寰樞椎關(guān)節(jié)，造成骨性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)增生、骨筋膜裂孔等病理改變。當患者患有頸椎病、脊柱結(jié)核等疾病時，寰樞椎的機械結(jié)構(gòu)會發(fā)生變化，從而引起脊柱的扭曲和傾斜，進一步造成骨筋膜裂孔。臨床常伴有頭暈、頸僵、肩背疼痛等癥狀，第二頸椎棘突可以在枕下觸及，其傾向與患側(cè)棘向相符合[4]。

枕大神經(jīng)痛的發(fā)生因素可能有：（1）偏移的棘突會對枕大神經(jīng)的出口造成壓力。（2）棘突離位使脊椎生理曲度發(fā)生變化，使其失去平衡與穩(wěn)定性。在保持人體平衡與穩(wěn)定的過程中，伴隨著頸椎的肌肉與韌帶會出現(xiàn)反射性的張力與痙攣。這種情況下，患者的椎間隙會被壓縮，導(dǎo)致枕大神經(jīng)出口縮小，從而導(dǎo)致枕骨受壓，出現(xiàn)疼痛的癥狀。

2.1.2 腱性交叉纖維卡壓

枕大神經(jīng)要經(jīng)過頭下斜肌、斜方肌、頭夾肌、頭最長肌等多塊肌肉。枕大神經(jīng)在走行過程中，有時會行經(jīng)某些肌肉的腱性交叉纖維。伴隨頸部負荷增加、不良頭部姿勢、過度頸部活動等因素影響，加之年齡、頸部肌力、耐力、職業(yè)等的變化，可引起腱性交叉纖維的形變，進而卡壓枕大神經(jīng)[5]。例如，若頭下斜肌抽筋，會對患側(cè)的大枕骨神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致患側(cè)大枕骨神經(jīng)痛。

2.2 化學因素

枕下三角區(qū)很小，當發(fā)生脊柱枕肌群緊張、痙攣、勞累時，往往會引起局部微環(huán)境的變化，包括無菌炎癥、水腫等化學變化，從而導(dǎo)致局部組織張力升高，加重頭下斜肌、頭半棘肌的痙攣，形成惡性循環(huán)。人體組織受到機械應(yīng)力、化學刺激時，會產(chǎn)生組胺、緩激肽等，刺激痛覺感受器，然后經(jīng)由神經(jīng)傳遞到中樞，從而引起疼痛。此時，患者體內(nèi)的兒茶酚胺濃度升高，極易導(dǎo)致肌肉、血管痙攣。還需考慮細菌病毒感染枕大神經(jīng)導(dǎo)致的枕大神經(jīng)炎癥反應(yīng)等。

2.3 繼發(fā)因素

枕大型神經(jīng)痛可見于多種頸椎疾患，如枕骨、后顱窩、寰枕、頸髓等部位的腫瘤及空腔等。上述病變均會對枕大椎神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路造成一定影響，從而引起相應(yīng)的臨床癥狀。

2.4 中醫(yī)因素

中醫(yī)學認為，頭痛是由風、氣、血3種因素共同作用所致。出現(xiàn)枕大神經(jīng)痛癥狀主要是因經(jīng)絡(luò)不通、氣血淤阻，不通則會出現(xiàn)疼痛癥狀，痛點與足少陽肝經(jīng)的走行相吻合。風池穴具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)驚、祛風的作用。針刺作用于腦下垂體，經(jīng)中樞-腦通路，釋放阿片肽，起到止痛作用[6]。

3 枕大神經(jīng)痛的超聲診斷與治療

枕大神經(jīng)是一條路徑長、分布廣泛的神經(jīng)，容易受到頸部寰樞椎病變及多個上頸肌損傷影響。枕骨、后顱窩腫瘤、寰枕畸形、頸髓瘤及空腔等都會對枕大神經(jīng)的特殊通路結(jié)構(gòu)產(chǎn)生壓迫。枕大神經(jīng)痛的診斷主要依靠病史及臨床癥狀。神經(jīng)學方面的檢查通常是陰性的，而影像學檢查可作為鑒別診斷的依據(jù)[7]。超聲引導(dǎo)阻滯是枕大神經(jīng)痛患者最為常見的診療方式。患者可取坐位（頭前屈、偏向健側(cè)）或仰臥等體位，暴露患側(cè)枕骨。將探頭置于枕骨粗隆與乳突連線，調(diào)節(jié)探頭位置，找到有搏動的枕動脈斷面，再用彩色多普勒檢查，從內(nèi)到外依次可見皮下組織、枕動脈、枕大神經(jīng)、顱骨，即為目標圖像。枕大神經(jīng)位于枕頸動脈的內(nèi)側(cè)，能很好地識別，但若無法確定，可用枕頸動脈內(nèi)側(cè)作定位標記。取靶影像，常規(guī)消毒后采取平面內(nèi)進針方式，由外向內(nèi)進針，針至枕大神經(jīng)旁（或枕頸動脈內(nèi)筋膜間隙），抽出無血，緩慢注射局部麻醉藥物3～4 mL[8]。應(yīng)用枕大神經(jīng)阻滯術(shù)時，需考慮該部位的組織較薄，穿刺時要小而慢。建議采用彩色多普勒技術(shù)對顳淺動脈進行觀察，以免傷及血管[9]。

4 枕大神經(jīng)痛的其他治療

4.1 西醫(yī)保守治療

4.1.1 口服藥物

治療枕大神經(jīng)痛的藥物有甾體抗炎藥、抗癲癇藥、肌肉松弛藥、γ-氨基丁酸（GABA）受體激動劑、部分鈣拈抗劑、維生素等。開顱術(shù)后急性枕神經(jīng)痛患者實施復(fù)方倍他米松、羅哌卡因聯(lián)合治療。該方式是一種安全、有效的鎮(zhèn)痛方法，可以防止急性枕神經(jīng)痛的持續(xù)性發(fā)展，防止慢性痛的發(fā)生[10]。乙哌立松聯(lián)合普瑞巴林治療有效率高達91.7%。這是由于乙哌立松屬于一種中樞型肌肉松弛藥物，將該藥物用于早期枕神經(jīng)痛患者，有利于通過抑制脊髓及血管平滑肌，抑制γ-神經(jīng)元自發(fā)活動，降低肌梭敏感性，緩解肌緊張；普瑞巴林是新一代的用于治療神經(jīng)疼痛藥物，可通過調(diào)控興奮性神經(jīng)元，降低興奮性神經(jīng)傳遞素的過量釋放，緩解病理學疼痛；二者聯(lián)合應(yīng)用，有利于進一步改善癥狀[11]。

4.1.2 物理療法

物理療法的原理為通過局部刺激，使局部血管迅速擴張，增加局部血液供應(yīng)，提高微循環(huán)；直接作用于機體的代謝，稀釋致痛劑的濃度，加速致痛物的排泄；進一步刺激使人體產(chǎn)生更多的內(nèi)啡呔，從而提高鎮(zhèn)痛效果[12]。常見的物理療法有半導(dǎo)體激光照射治療。該方法在早期研究中較為常見。由于半導(dǎo)體激光儀能量高，長期處于工作狀態(tài)會引起局部高溫，從而引起蛋白質(zhì)的變性、凝固甚至碳化，造成被照射部位出現(xiàn)紅腫、水皰等炎癥癥狀，嚴重者會留下永久的瘢痕，因此其應(yīng)用有一定的局限性。

4.2 中醫(yī)保守療法

4.2.1 針刺療法

中醫(yī)辨證中常將枕大神經(jīng)痛歸為“頭痛”“項痛”等范疇。部分患者疼痛現(xiàn)象會出現(xiàn)在后枕骨、頸部、顳部等部位。太陽經(jīng)是全身的經(jīng)脈，從后背一直延伸至頭頂部；少陽經(jīng)位于半表半里，循行至頭、項部。中醫(yī)認為，外感六淫，遮蔽了太陽之氣，或內(nèi)邪在外，氣血運行不暢，經(jīng)絡(luò)不通，腦絡(luò)得不到滋養(yǎng)，從而引起疾病。因此，治療要以調(diào)節(jié)太陽少陽經(jīng)為主。針刺具有疏通經(jīng)絡(luò)、理氣活血之功效，對頭痛具有良好的治療作用。臨床有研究按照《針灸治療學》中“頭痛”選穴原理，選擇太陽經(jīng)中的天柱、后溪、昆侖、風池、申脈等穴位；對伴有少陽頭痛的患者，加以太陽、外關(guān)、率谷等穴位，取得了良好的效果[13]。臨床有學者采用芒針透刺的手段進行治療，選擇大杼穴、天柱穴，有效改善了患者的疼痛癥狀[14]。芒針是一種疏通五臟六腑的針刺方法，可將針刺感覺傳遞到病變部位，從而達到調(diào)理氣血、平衡陰陽的目的。

4.2.2 小針刀療法

小針刀療法是由古九針改良而成，有“針”之所長，又有“刀”之特性，能有效地切斷和松弛病灶，不需長期滯留，拔針后針感能持續(xù)較久。小針刀療法的穴位為足少陽膽經(jīng)的風池穴，具有疏經(jīng)通絡(luò)、散寒熄風的作用。小針刀可切割、分離和松解局部病灶組織，有效改善枕大神經(jīng)的刺激、卡壓和牽拉情況，提高預(yù)后質(zhì)量。小針刀將壓迫神經(jīng)的纖維束和周邊組織有效分開，解除卡壓，提高局部微循環(huán)，減少神經(jīng)水腫，消除炎癥反應(yīng)[15]。

4.2.3 推拿

通過推拿放松頸部的附屬肌肉和筋膜，可以減輕肌肉痙攣，減少對神經(jīng)的壓迫和刺激，改善頸椎源性枕大神經(jīng)痛的癥狀。以玉枕、天柱、風府、百勞、阿是等穴為主，采用揉、拿、撥等手法，同時對頸2、3椎旁的軟組織進行處理，使其松動，采用拔伸牽引作為終結(jié)手法，減輕患者疼痛癥狀。

4.3 手術(shù)治療

4.3.1 單純枕大神經(jīng)切斷術(shù)

該術(shù)式是最為傳統(tǒng)的方式之一，具有操作簡便等優(yōu)勢，但術(shù)后易引起枕部皮感下降、頭皮過度敏感、感覺遲鈍、易產(chǎn)生疼痛性神經(jīng)瘤等并發(fā)癥，當前已有一定的限制。

4.3.2 C2神經(jīng)根切斷與切除術(shù)

進行C2神經(jīng)根切斷術(shù)存在無頭皮痛感和疼痛感（脊神經(jīng)后根切斷術(shù)后常見并發(fā)癥）的風險。背根區(qū)神經(jīng)節(jié)背根切除手術(shù)能有效地切斷大部分感覺神經(jīng)元體，不會引起軸突的異常，但在手術(shù)后仍有可能發(fā)生類似于后根切斷術(shù)患者出現(xiàn)頭皮知覺喪失、知覺減退等并發(fā)癥。兩者臨床應(yīng)用有一定的局限性。

4.3.3 枕大神經(jīng)松解術(shù)

枕大神經(jīng)周圍的壓迫是導(dǎo)致枕大神經(jīng)病變的一個主要原因。對枕大神經(jīng)卡壓綜合征患者實施肌骨超聲引導(dǎo)下的針刀松解，可明顯改善患者疼痛癥狀及頸椎功能障礙，說明神經(jīng)松解術(shù)具有較為積極的療效。

4.3.4 頭下斜肌切斷術(shù)

頭下斜肌切斷術(shù)適用于治療頸椎彎曲時引起的枕大神經(jīng)疼痛，通過切斷頭下斜肌，可將枕大神經(jīng)向上移動，降低了在彎曲過程中神經(jīng)的緊張度，同時有效避免了頸椎的過度伸展。該手術(shù)具有以下優(yōu)勢：在生物力學上，減少了對枕骨大神經(jīng)的牽拉和磨耗；操作簡單，減壓徹底，可有效地防止枕大神經(jīng)離斷引起的各類并發(fā)癥。

4.4 中西醫(yī)結(jié)合治療

中西醫(yī)結(jié)合的臨床應(yīng)用，無論是局部藥物封閉，還是穴位注射，都有很好的效果。穴位注射是中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學相結(jié)合的一項特色療法，既能刺激腧穴，又能通過給藥的方式來實現(xiàn)藥物的物理、化學效應(yīng)。對枕大神經(jīng)卡壓綜合征患者實施穴位注射治療，可有效促進神經(jīng)營養(yǎng)，減輕神經(jīng)損傷。在局部藥物封閉和穴位注射中，藥物的選擇十分重要。維生素B1、B12對神經(jīng)損傷有顯著的治療和保護作用；利多卡因與普魯卡因均為局部麻醉劑，能阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，減輕局部肌肉痙攣，擴張血管，促進局部血液循環(huán)；地塞米松、潑尼松龍、氟美松等能降低血管通透性，減少炎癥滲出，減少組胺等有毒物質(zhì)。局部給藥能改善周圍神經(jīng)微循環(huán)，減少或消除神經(jīng)、肌肉的炎癥、水腫，減輕神經(jīng)壓迫，起到消炎鎮(zhèn)痛的作用。

5 結(jié)語與展望

綜上所述，枕大神經(jīng)痛需與各種類型的頭痛區(qū)分開來，通過詢問病史、常規(guī)檢查、超聲、X射線片、后顱凹CT等檢查可確診枕大神經(jīng)痛，如頑固性枕大神經(jīng)痛可能與后顱凹病變、環(huán)枕畸形、上頸椎病變等有關(guān)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，枕大神經(jīng)痛的治療方式呈現(xiàn)出多元化發(fā)展趨勢。在后續(xù)研究中需更加規(guī)范化，收集更完備的循證醫(yī)學證據(jù)，提升研究水平，使不同療法的臨床操作標準化，形成可推廣的技術(shù)標準，全面驗證各類治療方式的療效與安全性，為臨床應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

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（編輯：郭曉添）