摘要 北京中醫(yī)藥大學郭霞珍博士研究生導師，是第六批北京市名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師。通過跟師總結(jié)，發(fā)現(xiàn)老師將“致中和”思想運用到治療更年期失眠的臨床實例中，以二仙湯、逍遙散為主方治療，療效甚佳。現(xiàn)將郭教授的經(jīng)驗論述如下。

關(guān)鍵詞 郭霞珍；更年期失眠；致中和；二仙湯；逍遙散

Professor GUO Xiazhen′s Experience in Treating Climacteric InsomniaLI Lihua¹，GUO Xiazhen²

（1 Beijing Traditional Chinese Medicine Hospital Shunyi Hospital， Beijing 101300，China;

2 Beijing University of Traditional Chinese Medicine， Beijing 100029，China）Abstract Beijing University of Chinese Medicine Professor GUO Xiazhen is the sixth batch of Beijing famous and old experts in traditional Chinese medicine.Through with the teacher summary，found that the teacher will be“To neutralize” the thought of applying to the treatment of menopausal insomnia clinical examples，now will guo teacher′s experience is discussed as follows.

Keywords GUO Xia Zhen；Menopause insomnia；To neutralize；Er Xian Tang;Xiaoyao San

中圖分類號：R338.63；R242文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2024.08.010

郭教授將多年的臨床經(jīng)驗與“致中和”的治療理念相融合?！爸轮泻汀钡摹爸小笔侵覆黄灰小o過之不及的狀態(tài)。“和”是調(diào)和、和諧之意。因此，郭教授認為，“中和”是調(diào)理身體陰陽協(xié)調(diào)之理，是治病的法則，正所謂“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。郭霞珍教授將這種理論用在更年期失眠的治療上，采用二仙湯為主方，調(diào)和陰陽，療效甚佳。

1 失眠的病因病機

《靈樞》中提出“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑。陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”。寤為陽，主白天人體的各種活動；寐為陰，主夜間人體的休息，人體順應晝夜的陰陽變化，則能晝醒而夜寐。病理情況下，“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則蹺脈盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”。指出當人體出現(xiàn)陰陽偏衰或偏盛時，二者不能相互制衡，從而出現(xiàn)失眠。以上是《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出的不寐的病機，此后世代醫(yī)家認為陰陽失調(diào)是該病的總病機，并在此基礎(chǔ)上細化為陰陽營衛(wèi)、臟腑不和、神志失調(diào)等多種病機，涉及心、肝、脾、肺、腎、膽等多個臟腑。

周老^［1］認為心肝腎之間的相互作用，形成腎水虧于下，心火亢于上；或以脾胃為中心，運化失常，氣血不足或痰濕內(nèi)生，最終導致心神不寧而失眠。符為民^［2］教授提出情志失調(diào)，肝失疏泄為失眠主因，以肝郁為首，合并氣滯、肝火、痰熱、血瘀等不同病理因素。熊繼柏^［3］教授認為失眠辨證宜分老少，年輕人實證居多，以痰熱、心火內(nèi)擾心神為主；老年人虛證居多，以陰血不足、心神失養(yǎng)或虛熱內(nèi)擾、心神不寧為主。同時還有小部分陽虛型失眠。路志正^［4］教授重視脾胃對五神的影響，將失眠病機分為脾虛失運、心神失養(yǎng)的虛證；食滯、痰濕阻滯脾胃，氣機失調(diào)的實證：以及氣血運化不足和食滯、痰濕、氣滯并存的虛實夾雜證。郭教授認為^［5］更年期失眠病性虛證居多，因心神失養(yǎng)所致，和心脾兩虛，心虛膽怯，陰虛火旺關(guān)系密切。少數(shù)患者因為肝郁化火，痰瘀內(nèi)擾，引起心神不安而失眠。

2 失眠的中醫(yī)治療

《黃帝內(nèi)經(jīng)》的半夏秫米湯是治療失眠第一方。此書雖未將不寐列為單獨病證，但其提出的調(diào)和陰陽之法是后世治療失眠的準則。張機以六經(jīng)臟腑辨證為綱，認為心是失眠發(fā)病的關(guān)鍵臟腑，書中涉及失眠中的18條載有方藥。比如：“少陰病……心中煩、不得臥，黃連阿膠湯主之。”“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！薄瓣柮鞑。}浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重……若下之，則胃中空虛，客氣動膈……梔子豉湯主之。”等。到金元時期，金元四大家將失眠的理論體系逐漸完善起來。劉完素認為失眠主要原因是燥熱，治療以除煩清熱安眠為主。張從正屬攻下派，善用汗、吐、下法治療失眠，張從正還認識到情志可以影響睡眠，開創(chuàng)“移情變志心理療法”。李東垣屬脾土派，強調(diào)脾胃損傷，百病由生，氣血生化乏源，陰血不足而心火獨亢，臥不得安。指出調(diào)理脾胃可以安其臥，助其眠，如《脾胃論》中：“夜不安寢，裘厚熱壅故也，當急去之，仍拭，或薄而不安，即加之，睡自穩(wěn)也。”朱震亨指出胃虛、心虛、汗吐下、大熱之后均可引起不眠，并善于從化痰、解郁、降火3個方面治療失眠。此時期的醫(yī)家從心膽論治失眠向從五臟論治失眠轉(zhuǎn)變，失眠的臟腑辨證理論逐漸發(fā)展、豐富起來。

到清代及民國時期，眾醫(yī)家對不寐的認識日益完善。陳士鐸深化前人心腎不交理論，較前人腎水不能上濟于心的觀點，補充了心火過于熱，火炎于上而不能下交；腎水過于寒，腎水沉于下而不能上濟的觀念，治療上要求心腎同治，采用溫腎涼心法創(chuàng)立上下兩濟丹治療心腎不交型不寐?；钛龇ㄔ从凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》，在清代也有了重大發(fā)展。吳澄首開補氣活血治療不寐的先河，在方藥中運用人參、黃芪等補氣之品，配以牛膝、川芎、桃仁、赤芍等活血之品。王清任創(chuàng)了血府逐瘀湯治療不寐，對后世治療頑固型不寐影響極大。清代之前討論不寐與肝之關(guān)系，多以臟腑虛損，心肝血虛為主，而清代王普耀另辟蹊徑，提出“肝陽化風，心火鷗張”致不寐，以鎮(zhèn)肝息風、清心瀉火、宣竅滌痰為法。

國外有學者研究發(fā)現(xiàn)，女性對于自身睡眠的滿意度比同年齡段的男性要低，28%～64％的更年期婦女在就診時會提到自己的睡眠問題^［6-7］。國內(nèi)有學者分析全國范圍內(nèi)婦女更年期綜合征癥狀的特點時發(fā)現(xiàn)，失眠能占到諸多癥狀的76.8％^［8］。究其原因，是更年期女性“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，腎精匱乏，陰血漸衰，致使臟腑功能失調(diào)，陰陽失和，而發(fā)為失眠。婦女基于更年期這一特殊階段易出現(xiàn)臟腑陰陽氣血虛損之象，其中脾臟常易受累。脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃虛損，脾氣虧虛，氣血生化乏源，心血不足，心失懦養(yǎng)，致使心脾兩虛，心神不寧發(fā)為失眠。同時更年期女性情緒異常影響肝之疏泄功能，木旺克土，也可致脾虛失運，后天之氣血生化乏源，心神缺乏汲養(yǎng)，故不寐。

全國名老中醫(yī)藥專家、首都名師、第六批北京市名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師郭霞珍教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，認為部分女性由于自身體質(zhì)、疾病、產(chǎn)育，以及家庭、工作因素等方面的影響，出現(xiàn)陰陽失衡，導致失眠的出現(xiàn)。腎藏元陰而寓元陽，若腎陰陽失調(diào)，常會影響其他臟腑，尤以心、肝、脾為主。若腎陰不足，水火不濟，則會出現(xiàn)心火偏亢、心腎不交之烘熱汗出、潮熱面紅、心悸失眠等；腎陰不足，精虧不能化血，因乙癸同源，可導致肝腎陰虛，肝失柔養(yǎng)，則可出現(xiàn)肝陽上亢之煩躁易怒、眩暈耳鳴、情志不寧等；腎虛陽衰，火不暖土，亦可造成脾腎陽虛之腰背酸楚、面浮肢腫等，故腎虛為本病之根。郭教授緊抓這更年期失眠的病機，常用二仙湯化裁，藥物組成：鹿角霜、淫羊藿、巴戟天、當歸、知母、黃柏。溫腎陽、益腎精，以達平陰陽、調(diào)沖任之效，用于緩解絕經(jīng)前后諸癥。

3 驗案

病案一：某，女，59歲，2023年9月8日初診，主因“失眠5年”就診?；颊呷胨щy，睡后易醒，納食少，食后腹脹，盜汗，晨起口苦，大便不成形，有排不盡感，小便黃，舌質(zhì)淡暗，苔水滑，脈沉弦，舌下靜脈有瘀斑。診斷：失眠肝胃不和。治法：疏肝利膽、健脾和胃。處方：淡豆豉、炒山梔、當歸、赤芍、白芍、柴胡、生地黃、熟地黃、紅花、杏仁、桔梗、川牛膝、鹿角霜、五味子、淫羊藿、知母、巴戟天、夏枯草各10 g，枳殼、川芎、生黃芪各15 g，桃仁8 g，炙黃芪、浮小麥、炒蘇子各30 g，黃柏6 g。14劑，水煎服，每日1劑。

二診：2023年9月22日，患者訴服上方后睡眠質(zhì)量有所好轉(zhuǎn)，但仍時難入睡，睡后較前相比不容易醒來，且第二日精神尚佳，口苦癥狀亦較前減輕，大便爽利。食后腹脹不適好轉(zhuǎn)，舌紅，苔薄黃，脈弦。效不更方，原方繼服14劑。后隨訪，患者睡眠質(zhì)量改善。

病案二：某，女，51歲，2022年7月26日初診，主因“睡眠不佳”就診?；颊咴V多年睡眠不佳，入睡后易醒，自行服用過步長腦心通，效果甚微。平素容易小便控制不佳、漏尿，大便1次/d，納食少，今年年初月經(jīng)剛斷，時有轟熱汗出，脾氣急躁，舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈弦滑。診斷：失眠肝郁脾虛。治法：疏肝健脾解郁。處方：鹿角霜、淫羊藿、知母、巴戟天、杜仲、豨簽草、遠志、桑寄生、炒神曲、當歸、赤芍、白芍、柴胡、茯苓、炒白術(shù)、黃芩、薄荷各10 g，黃柏、姜半夏各6 g，太子參、夜交藤、炒酸棗仁各30 g，川續(xù)斷20 g。14劑，水煎服，每日1劑。

二診：患者2022年8月9日復診。訴雙腿走路有些發(fā)軟、乏力，睡眠稍有好轉(zhuǎn)，納食可，二便調(diào)。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉弦。處方：鹿角霜、淫羊藿、知母、巴戟天、杜仲、豨簽草、遠志、桑寄生、炒神曲、當歸、赤芍、白芍、柴胡、茯苓、炒白術(shù)、黃芩、土鱉蟲、薄荷、片姜黃各10 g，黃柏、姜半夏各6 g，太子參、夜交藤、炒酸棗仁、葛根、鉤藤、雞血藤各30 g，川續(xù)斷20 g，地龍15 g。14劑，水煎服，每日1劑。

4 按

失眠是指患者對睡眠時間和（或）質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗^［9］，是以頻繁而持續(xù)的入睡困難和（或）睡眠維持困難并導致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙^［10］，是臨床上常見的睡眠問題。在圍絕經(jīng)期前后，有許多女性伴隨嚴重的失眠^［11-12］。郭教授認為，導致更年期失眠的原因很多，與患者的內(nèi)因、外因等諸多因素有關(guān)，心脾兩虛、痰火擾心、心腎不交是更年期失眠的主要病機^［13］。如更年期婦女因情志不調(diào)，肝氣郁結(jié)，郁而化火，上擾神明；或思慮過度，勞傷心脾，以致心神不安導致多夢易驚，難以入眠。但究其根本原因，則要責之于腎虛。腎為先天之本，為真陰真陽所在?！毒霸廊珪诽岬剑骸拔迮K之陰……五臟之陽……”也就是說女性在絕經(jīng)前后，發(fā)生生理性變化，若出現(xiàn)腎陽不足，日久則陽損及陰；若出現(xiàn)腎陰不足，日久陰損及陽，從而導致腎陰腎陽兩虛之證。腎氣已虛，則無以養(yǎng)肝、濟心、滋脾，心、肝、脾功能失常，引起一系列兼證。更年期失眠病性虛證居多，因心神失養(yǎng)所致，和心脾兩虛，心虛膽怯，陰虛火旺關(guān)系密切。少數(shù)患者因為肝郁化火，痰瘀內(nèi)擾，引起心神不安而失眠。故臨床治療亦常選用二仙湯、逍遙散為基本方，根據(jù)其所涉及的臟腑加以調(diào)攝，依癥進行加減治療。

5 討論

郭教授在治療常選二仙湯作為更年期女性調(diào)和陰陽的基本方^［14］。二仙湯包括仙茅、淫羊藿、巴戟天、當歸、知母、黃柏，其中巴戟天、淫羊藿、仙茅，性味辛溫，可以溫腎壯陽，但溫腎壯陽時三者又略有不同，巴戟天質(zhì)柔偏潤，性溫而不燥，兼可益精；淫羊藿性溫略燥，溫補腎陽之功更強，補命門之火；仙茅在三者之中燥烈之性最強，為可以峻補腎中陽氣。郭教授在臨床使用二仙湯時，巴戟天、淫羊藿二者常常同時應用，但常將仙茅換為鹿角霜，究其原因，是因為仙茅有小毒，如果長期服用，可能會影響機體健康。知母^［15］和黃柏^［16］可以抑制壯陽藥的辛溫之性，又可以滋補腎陰，瀉妄動之相火，以平調(diào)陰陽?？蓱糜谥委煾昶诰C合征、月經(jīng)不調(diào)、不孕癥、抑郁癥、原發(fā)性高血壓、痹癥、骨質(zhì)疏松癥、老年性皮膚瘙癢、皮膚病、男科疾病以及久咳、水腫等，收效頗佳。同時，老師特別強調(diào)“扶正”，在遣方用藥過程中善用炙黃芪30 g來扶助正氣，治療效果明顯。古代許多醫(yī)家如李杲、李時珍等都非常重視黃芪的補氣作用，因其為補藥之長，既能通調(diào)血脈，又無壅滯之弊，如李杲曾指出：“黃芪既補三焦，實衛(wèi)氣……特比桂甘平……”這句話說明了黃芪性溫和，補而不滯，可針對性用于各科虛證的治療。郭教授在臨床中就常使用炙黃芪治療反復發(fā)作性的一些病證。

除了藥物療法之外，郭教授在治療失眠時還注重患者的飲食調(diào)攝，她在治療過程中還主張藥食同用。郭教授認為，能夠藥食兩用的食物作用相對平和，無不良反應；同時藥食同用也能減少藥量，往往能起到事半功倍的療效。例如，在治療證屬氣血虧虛的失眠患者時，郭教授常建議患者用阿膠和核桃、冰糖、糯米黃酒一起放入容器中蒸成膏狀，每天服用一勺，以使氣血之源充足則心神得以滋養(yǎng)。對于各種慢性胃病的患者，可食用猴菇菌、菌類等煮湯，經(jīng)常服用能起到良好的輔助治療效果。對于更年期患者，可多食海藻類食品、洋蔥、圓白菜，可以緩解更年期寒熱錯雜之證。

利益沖突聲明：無。

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