作者簡介 王蓉，副主任護師，本科

通訊作者 田雅麗，E?mail：892792340@qq.com

引用信息 王蓉，王海鷗，田雅麗，等.重癥急性胰腺炎行腸內營養(yǎng)病人動態(tài)腹內壓監(jiān)測預警分級標準及干預方案的構建[J].護理研究，2024，38（14）：2501?2507.

Construction of early warning grading criteria and intervention plan for monitoring dynamic intra?abdominal pressure in patients with severe acute pancreatitis undergoing enteral nutrition

WANG Rong， WANG Haiou， TIAN Yali， ZHAO Shanshan， SONG Hongtao

Jiangsu Province Hospital（The First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University），Jiangsu 210009 China

Corresponding Author" TIAN Yali， E?mail： 892792340@qq.com

Abstract" Objective：To construct early warning grading criteria and intervention plan for monitoring dynamic intra?abdominal pressure in patients with severe acute pancreatitis（SAP） undergoing enteral nutrition.Methods：Retrieve China and foreign literature，the draft of early warning grading criteria and intervention plan for monitoring dynamic intra?abdominal pressure in SAP patients undergoing enteral nutrition was drafted.2 rounds of inquiry with experts were conducted by Delphi expert inquiry method，and the early warning grading criteria and intervention plan for monitoring dynamic intra?abdominal pressure in SAP patients undergoing enteral nutrition were formed.Results：The questionnaire response rates of 2 rounds of expert consultation both were 100%，the authority coefficient was 0.918，the coefficient of variation ranged from 0.077 to 0.156 and ranged from 0.056 to 0.167，respectively.The Kendall coordination coefficients were 0.353 and 0.331（Plt;0.001），respectively.The final constructed early warning grading criteria and intervention plan for monitoring dynamic intra?abdominal pressure in SAP patients undergoing enteral nutrition included 3 first?level indicators，13 second?level indicators，and 26 third?level indicators.Conclusions：The early warning grading criteria and intervention plan for monitoring dynamic intra?abdominal pressure in SAP patients undergoing enteral nutrition constructed in this study have certain scientific and practical significance，which is beneficial for guiding clinical practice.

Keywords""" critically ill patients；severe acute pancreatitis；enteral nutrition；intra?abdominal pressure；early warning；plan construction；" Delphi method； nursing

摘要" 目的：構建重癥急性胰腺炎（SAP）行腸內營養(yǎng)病人動態(tài)腹內壓監(jiān)測預警分級標準及干預方案。方法：檢索國內外文獻，擬定SAP行腸內營養(yǎng)病人動態(tài)腹內壓監(jiān)測預警分級標準及干預方案初稿。采用德爾菲專家函詢法對專家進行2輪函詢，形成SAP行腸內營養(yǎng)病人動態(tài)腹內壓監(jiān)測預警分級標準及干預方案。結果：2輪專家函詢的問卷回收率均為100%，專家權威系數(shù)均為0.918，變異系數(shù)分別為0.077～0.156和0.056～0.167，肯德爾協(xié)調系數(shù)分別為0.353和0.331（Plt;0.001）。最終形成包含3項一級指標、13項二級指標、26項三級指標的SAP行腸內營養(yǎng)病人動態(tài)腹內壓監(jiān)測預警分級標準及干預方案。結論：本研究構建的SAP行腸內營養(yǎng)病人動態(tài)腹內壓監(jiān)測預警分級標準及干預方案具有一定的科學性和實用性，有利于指導臨床實踐。

關鍵詞" 重癥病人；重癥急性胰腺炎；腸內營養(yǎng)；腹內壓；早期預警；方案構建；德爾菲法；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.14.009

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種起病急、進展快、病死率高的外科常見急腹癥，伴有腹內壓升高，易造成多器官功能衰竭和死亡[1?2]。傳統(tǒng)意義上的禁食不僅不能緩解SAP癥狀，還可能導致腸黏膜萎縮、上皮屏障功能障礙和腸道菌群改變，從而進一步加重病情[3]。腸內營養(yǎng)可以為SAP病人提供能量和蛋白質等營養(yǎng)物質，并可對腸黏膜產生滋養(yǎng)性營養(yǎng)作用[4?5］。但SAP病人腹內壓升高會導致其發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，降低病人舒適度，迫使腸內營養(yǎng)暫?；蛑兄?，導致病人營養(yǎng)攝取不足及病死率增加[6?7]，因此，動態(tài)監(jiān)測SAP行腸內營養(yǎng)病人的腹內壓尤為重要，有利于早期評估與識別腹內壓變化，及時采取有效的降壓措施，降低SAP病人腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風險?，F(xiàn)階段，SAP行腸內營養(yǎng)病人的相關研究多聚焦于喂養(yǎng)不耐受，涉及腹內壓監(jiān)測的研究較少，對不同程度腹內高壓行腸內營養(yǎng)病人的應對措施也未明確，阻礙了SAP伴腹內高壓病人腸內營養(yǎng)的管理。本研究通過專家函詢法構建SAP行腸內營養(yǎng)病人的動態(tài)腹內壓監(jiān)測預警分級標準及干預方案，以期為早期識別SAP行腸內營養(yǎng)病人的腹內高壓、實現(xiàn)病人的科學化分級管理提供參考。

1 "資料與方法

1.1 成立研究小組

研究小組共5名成員，包括主任護師1人、副主任護師1人、主管護師2人、護理碩士研究生1人，其中主任護師和副主任護師負責聯(lián)系專家，指導專家函詢問卷的編制等；主管護師負責文獻檢索和整理，協(xié)助專家函詢問卷的編制等；護理碩士研究生負責協(xié)助文獻檢索和整理，制定、發(fā)放、收集以及整理專家函詢問卷，進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等。

1.2 檢索文獻

以“severe acute pancreatitis，SAP”“enteral nutrition”“intra?abdominal pressure/intra?abdominal hypertension”為英文檢索詞，以“重癥急性胰腺炎”“腸內營養(yǎng)”“腹內壓/腹腔高壓”為中文檢索詞，采用主題詞和自由詞相結合的方式檢索美國國立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫、蘇格蘭學院間指南網(wǎng)絡、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所官網(wǎng)、醫(yī)脈通、PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫等文獻，檢索時限為建庫至2023年8月31日。同時追蹤納入文獻的參考文獻。納入標準：1）研究對象年齡gt;18歲，SAP診斷標準符合2019年世界急診外科學會關于急性胰腺炎國際指南中的診斷和分級標準[8]。2）干預措施包括腹內壓監(jiān)測；進行腸內營養(yǎng)支持。3）研究類型為指南、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價、專家共識、隨機對照試驗（randomized control trial，RCT）。4）語言為中英文。排除標準：重復發(fā)表；無法獲取全文；質量較低。初步檢索得到文獻3 186篇，剔除重復文獻后閱讀文題、摘要及全文，最終獲得文獻15篇。

1.3 文獻質量評價

由2名接受過系統(tǒng)循證護理學學習的研究小組成員獨立進行文獻質量評價。指南采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）[9]進行評價；系統(tǒng)評價采用系統(tǒng)評價質量標準（Assessment of Multiple Systematic Reviews Ⅱ， AMSTAR?Ⅱ）[10]進行評價；專家共識采用喬安娜布里格斯研究所（JBI）循證衛(wèi)生保健中心的評價標準（2016版）[11]進行評價；隨機對照試驗采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)風險評估標準進行評價。根據(jù)文獻質量評價方法進行質量評價，剔除質量較低的文獻，最終納入12篇文獻[12?23]，包括指南6篇[12?17]，專家共識5篇[18?22]，系統(tǒng)評價1篇[23]。

1.4 擬定SAP行腸內營養(yǎng)病人動態(tài)腹內壓監(jiān)測預警分級標準及干預方案初稿

研究小組通過小組會議分析、提取納入文獻中與SAP行腸內營養(yǎng)病人動態(tài)腹內壓監(jiān)測相關的內容，圍繞條目實用性、可行性等進行討論、匯總，擬定SAP行腸內營養(yǎng)病人動態(tài)腹內壓監(jiān)測預警分級標準及干預方案初稿。

1.5 德爾菲專家函詢

1.5.1 編制專家函詢問卷

依據(jù)SAP行腸內營養(yǎng)病人動態(tài)腹內壓監(jiān)測預警分級標準及干預方案初稿形成專家函詢問卷，包含4個部分。1）前言：介紹研究背景、方法及注意事項等；2）專家基本資料：包括專家年齡、職稱、職務、工作年限等；3）SAP行腸內營養(yǎng)病人動態(tài)腹內壓監(jiān)測預警分級標準及干預方案指標：由專家根據(jù)Likert 5級評分法進行指標重要性評定，同時設置條目修改刪除欄、條目增加欄，便于專家提出多角度意見和建議；4）專家對研究內容的判斷依據(jù)和熟悉程度：判斷依據(jù)包括理論分析、實踐經(jīng)驗、資料參考和主觀判斷4個方面，依據(jù)其影響程度分為大、中、小3個等級；熟悉程度劃分為5個等級。

1.5.2 遴選函詢專家

納入標準：本科及以上學歷；中級及以上職稱；從事重癥醫(yī)學、重癥護理、護理管理工作≥10年；對研究內容熟悉且自愿參加本研究。

1.5.3 實施專家函詢

函詢問卷發(fā)放采用當面送達紙質版問卷和郵件發(fā)送電子版問卷的方式，并在2周內收回。第1輪專家函詢問卷收回后，以重要性均分gt;4分且變異系數(shù)lt;0.25為標準篩選指標，同時結合專家意見和建議，經(jīng)研究小組集體討論后對指標進行修訂，形成第2輪專家函詢問卷。2輪專家函詢后專家意見趨于一致，結束函詢。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用Excel 2010和SPSS 26.0 軟件進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示。專家積極程度用問卷回收率表示；專家權威程度用權威系數(shù)（Cr）表示，通過專家對指標的判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）、熟悉程度系數(shù)（Cs）計算，Cr=（Ca+Cs）/2；專家意見協(xié)調程度用變異系數(shù)和肯德爾協(xié)調系數(shù)表示。以Plt;0.05為有統(tǒng)計學意義。

2" 結果

2.1 專家基本情況

來自南京市5所三級甲等醫(yī)院的25名專家完成2輪專家函詢，其中，30～lt;40歲14人，40～lt;50歲10人，≥50歲1人；工作年限為10～lt;20年12人，20～lt;30年11人，≥30年2人；本科14人，碩士7人，博士4人；中級職稱17人，副高級職稱6人，正高級職稱2人；專業(yè)領域為重癥醫(yī)學4人，重癥護理9人，護理管理12人。

2.2 專家積極程度

2輪專家函詢問卷回收率均為100%。第1輪專家函詢有8名專家提出修改意見，第2輪專家函詢有2名專家提出修改意見，說明專家積極程度較高。

2.3 專家權威程度

專家函詢Cr為0.918，專家權威程度整體較高。

2.4 專家意見協(xié)調程度

2輪專家函詢變異系數(shù)分別為0.077～0.156和0.056～0.167；2輪專家函詢的肯德爾協(xié)調系數(shù)分別為0.353（χ2=379.661，Plt;0.001）和0.331（χ2=339.098，Plt;0.001）。說明專家意見協(xié)調程度較高。

2.5 條目修改結果

第1輪專家函詢后，根據(jù)專家函詢結果和小組討論結果對指標進行修改。1）動態(tài)腹內壓監(jiān)測：刪除二級指標“動態(tài)腹內壓記錄”及其三級指標；增加二級指標“高危病人的識別”的下屬三級指標“危險因素包括腹壁順應性下降（肥胖、腹部手術、嚴重創(chuàng)傷、俯臥位通氣）、腹腔內容量增加（胃癱、胃擴張、腸梗阻）、腹腔內容物積聚（急性胰腺炎、腹腔感染和膿腫、腹腔積液、積血）、毛細血管滲漏/液體復蘇（酸中毒、大量液體復蘇、大面積燒傷、膿毒血癥）和年齡、肥胖、機械通氣、床頭角度增大等”；增加二級指標“排除其他干擾因素”的下屬三級指標“監(jiān)測時確保測壓管路充盈、無氣泡”；將二級指標“監(jiān)測方法”的下屬三級指標“常規(guī)設置監(jiān)測模式為定時模式，定時模式下自動動態(tài)監(jiān)測腹內壓，定時時間（0.1～24.0 h）自行設置，于定時時間進行1次放尿”修改為“常規(guī)設置監(jiān)測模式為定時模式，定時模式下自動放尿并動態(tài)監(jiān)測腹內壓”，將三級指標“使用利尿劑期間，應縮短定時時間，必要時改為暢通模式持續(xù)放尿”中的“縮短定時時間”修改為“縮短間隔時間”；將二級指標“監(jiān)測時機”的下屬三級指標“若病人腹部體檢呈陽性體征，則在入住重癥監(jiān)護病房（ICU）的24 h內評估有無導尿管留置的禁忌證，若無禁忌證則立即開始24 h動態(tài)監(jiān)測腹內壓”中的“若病人腹部體檢呈陽性體征”修改為“若SAP病人存在腹腔高壓危險因素”，將“腹內壓與腸內營養(yǎng)不耐受呈正相關，SAP病人啟動腸內營養(yǎng)前，均應開始24 h動態(tài)監(jiān)測腹內壓”修改為“腹內壓與腸內營養(yǎng)不耐受呈正相關，SAP病人啟動腸內營養(yǎng)前，考慮開始24 h動態(tài)監(jiān)測腹內壓”；將二級指標“監(jiān)測頻次”的下屬三級指標“24 h持續(xù)動態(tài)監(jiān)測腹內壓，直至病人腹部陽性體征消失或停止腸內營養(yǎng)，改為間歇測量”修改為“24 h持續(xù)動態(tài)監(jiān)測腹內壓，直至腹內壓水平趨于正?；蛲Ｖ鼓c內營養(yǎng)，改為間歇測量”。2）腹內壓動態(tài)預警方案：將二級指標“腸內營養(yǎng)干預方案”修改為“腸內營養(yǎng)管理方案”。3）降低腹腔高壓的護理：將一級指標“降低腹腔高壓的護理”修改為“降低腹內高壓的管理策略”；刪除三級指標“胃管沖洗”。第2輪專家函詢后，按照專家意見修改2項三級指標表述。最終形成包含3項一級指標、13項二級指標、26項三級指標的SAP行腸內營養(yǎng)病人動態(tài)腹內壓監(jiān)測預警分級標準及干預方案，見表1。

3" 討論

3.1 構建SAP行腸內營養(yǎng)病人動態(tài)腹內壓監(jiān)測預警分級標準及干預方案的必要性

早期、合理的腸內營養(yǎng)是SAP病人的重要治療措施之一，由于疾病等因素影響，SAP病人腸內營養(yǎng)期間常會發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，導致腸內營養(yǎng)暫停或中止，影響疾病預后及轉歸。腹內壓是引起SAP病人腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的影響因素，腹內壓水平與喂養(yǎng)不耐受風險呈正相關[6]。目前，關于SAP行腸內營養(yǎng)病人發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的研究多聚焦于影響因素探究[6，24?25]，而針對這一問題的預防和干預措施研究較少，臨床缺乏對該類病人系統(tǒng)性、全面性的護理觀察與評估，間接導致腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率增加。因此，構建SAP行腸內營養(yǎng)病人動態(tài)腹內壓監(jiān)測預警分級標準及干預方案十分必要，能夠從預防角度出發(fā)，以動態(tài)腹內壓監(jiān)測為導向，為臨床醫(yī)護人員提供系統(tǒng)性、針對性的護理觀察與干預措施，提高護理質量。

3.2 構建SAP行腸內營養(yǎng)病人動態(tài)腹內壓監(jiān)測預警分級標準及干預方案的科學性和可靠性

本研究以大量的文獻為基礎，并對相關人員進行德爾菲專家函詢，最終形成SAP行腸內營養(yǎng)病人動態(tài)腹內壓監(jiān)測預警分級標準及干預方案。德爾菲法本質上是一種反饋匿名專家函詢法，利用專家函詢進行集體匿名思想交流，其專家選擇的合理性是建立科學、可靠指標體系的關鍵[26?27]。本研究選取了25名專家進行專家函詢，2輪專家函詢的問卷回收率均為100%，且多名專家提出修改意見。遴選的專家來自重癥醫(yī)學、重癥護理、護理管理領域，專家構成合理，其中副高級及以上職稱占32%；13名專家工作年限≥20年，實踐經(jīng)驗豐富；碩士及以上學歷專家占44%。Cr為0.918，表明專家權威程度較高。2輪專家函詢后各條目的重要性評分均gt;4分，變異系數(shù)均lt;0.25，肯德爾協(xié)調系數(shù)均有統(tǒng)計學意義，表明專家意見趨于一致。 因此，本研究構建的SAP行腸內營養(yǎng)病人動態(tài)腹內壓監(jiān)測預警分級標準及干預方案具有較好的科學性和可靠性。

3.3 SAP行腸內營養(yǎng)病人動態(tài)腹內壓監(jiān)測預警分級標準及干預方案的內容

本研究從臨床預防的角度出發(fā)構建了SAP行腸內營養(yǎng)病人動態(tài)腹內壓監(jiān)測預警分級標準及干預方案。1）本研究構建的方案包括動態(tài)腹內壓監(jiān)測、腹內壓動態(tài)預警方案以及降低腹內高壓的管理策略3個方面內容，環(huán)環(huán)遞進、相輔相成，涵蓋了SAP行腸內營養(yǎng)病人的監(jiān)測、預防以及處理環(huán)節(jié)，具有較強的臨床操作性和實用性。2）既往研究關于SAP病人腹內壓監(jiān)測的研究多涉及間歇監(jiān)測[1，15，21]，而本研究在文獻循證基礎上提出了利用尿動力監(jiān)控儀的24 h持續(xù)腹內壓監(jiān)測，從監(jiān)測方法、時機、頻次、體位、調“0”以及排除干擾因素等方面詳細闡述，為臨床腹內壓監(jiān)測的多元化發(fā)展提供了實踐參考。3）SAP病人常伴腸道功能障礙，提高了喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風險，現(xiàn)階段如何針對腹內高壓的SAP病人順利開展腸內營養(yǎng)、降低喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率是臨床亟待解決的問題之一[28]?；诖耍狙芯刻岢鰪母箖葔罕O(jiān)測頻次與監(jiān)測時機方面與腸內營養(yǎng)緊密結合，與已有研究[29?30]存在差異。4）本研究構建的方案使用“交通信號燈”建立預警標識，能夠提高臨床醫(yī)護人員對SAP伴腹腔高壓病人行腸內營養(yǎng)期間的警覺性，做到腸內營養(yǎng)與腹內壓監(jiān)測的動態(tài)調節(jié)，有利于減少因腹內高壓導致的腸內營養(yǎng)中斷。5）目前相關指南與共識指出，降低腹內高壓的管理策略主要包括胃腸減壓、腹腔減壓、改善腹壁順應性以及輸液和循環(huán)管理4個方面[15，21]，本研究以此策略為基礎，建立了針對性護理觀察與管理策略，有利于為臨床護理人員提供有效指導。

4" 小結

本研究通過文獻回顧以及德爾菲專家函詢構建的SAP行腸內營養(yǎng)病人動態(tài)腹內壓監(jiān)測預警分級標準及干預方案涵蓋動態(tài)腹內壓監(jiān)測、腹內壓動態(tài)預警方案以及降低腹內高壓的管理策略3個方面的內容，具有較強的科學性和實用性。但由于時間和客觀條件限制，本研究未開展大樣本的實證研究，后續(xù)將以此為基礎進行多中心臨床試驗，進一步檢驗和完善方案。

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（收稿日期：2023?12?13；修回日期：2024?06?27）

（本文編輯 陳瓊）