Construction of quality evaluation index system of hospital?community linkage continuous nursing for patients with inflammatory bowel disease

LU Xueping， WANG Wenjuan， WEI Haixia， YANG Xue， ZHANG Xin， ZHENG Taohua*

The Affiliated Hospital of Qingdao University， Shandong 266000 China

*Corresponding Author" ZHENG Taohua， E?mail： icuhh@126.com

Abstract" Objective：To construct a standardized，scientific and systematic quality evaluation index system of hospital?community linkage continuous nursing for patients with inflammatory bowel disease.Methods：Based on the three?dimensional quality structure model，the first draft of the index system was developed through literature analysis and semi?structured interview.The quality evaluation index system of hospital?community linkage continuous nursing for patients with inflammatory bowel disease and the weights of indicators at each level were determined by expert letter inquiry and analytic hierarchy process.Results：A total of two rounds of expert correspondence were conducted.The effective recovery rates were 100% and 95%，the expert opinion submission rates were 68.2% and 28.6%，the expert authority coefficients were 0.926 and 0.931，and the Kendall's coefficients were 0.226 and 0.239，respectively（all Plt;0.01）.The final evaluation index system consists of 3 first?level indicators（structure， process and outcome），13 second?level indicators and 67 third?level indicators.Conclusion：The constructed quality evaluation index system of hospital?community linkage continuous nursing for patients with inflammatory bowel disease is authoritative and scientific，and it can provide reference for the evaluation of continuous nursing quality for IBD patients.

Keywords" inflammatory bowel disease； continuous nursing； quality evaluation； Delphi technique

摘要" 目的：構(gòu)建規(guī)范、科學(xué)、系統(tǒng)的炎癥性腸病病人醫(yī)院?社區(qū)聯(lián)動延續(xù)護理質(zhì)量評價指標體系。方法：基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型，通過文獻分析、半結(jié)構(gòu)式訪談擬定指標體系初稿，運用專家函詢和層次分析法確定炎癥性腸病病人醫(yī)院?社區(qū)聯(lián)動延續(xù)護理質(zhì)量評價指標體系及各層級指標權(quán)重。結(jié)果：共進行了2輪專家函詢，問卷有效回收率分別為100%、95%，專家意見提出率分別為68.2%、28.6%，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.926，0.931，肯德爾和諧系數(shù)分別為0.226，0.239（均Plt;0.01）。最終形成的評價指標體系包括一級指標3項（結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果）、二級指標13項、三級指標67項。結(jié)論：構(gòu)建的炎癥性腸病病人醫(yī)院?社區(qū)聯(lián)動延續(xù)護理質(zhì)量評價指標體系具有權(quán)威性和科學(xué)性，可為炎癥性腸病病人延續(xù)護理質(zhì)量的評價提供參考。

關(guān)鍵詞" 炎癥性腸??；延續(xù)護理；質(zhì)量評價；德爾菲法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.24.007

炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）是一種慢性胃腸道疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病[1]。在我國，IBD發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢[2]，預(yù)計到2025年我國IBD病人數(shù)將達到150萬例[3]。IBD病程長且遷延難愈，顯著影響病人生存質(zhì)量及社會經(jīng)濟效益，病人出院后常需要社區(qū)的長期自我健康管理支持。醫(yī)院?社區(qū)聯(lián)動延續(xù)護理模式可有效整合醫(yī)院及社區(qū)資源，彌補單一醫(yī)院或社區(qū)管理的不足。醫(yī)院承擔對社區(qū)的技術(shù)支持，包括技能培訓(xùn)、組織會診和定期巡診等，社區(qū)負責為病人提供基本醫(yī)療服務(wù)和健康指導(dǎo)。目前，我國醫(yī)院?社區(qū)聯(lián)動延續(xù)護理開展形式較為單一、缺少個性化和系統(tǒng)化的服務(wù)內(nèi)容，同時也缺少規(guī)范、統(tǒng)一的質(zhì)量評估工具[4]，對于IBD病人延續(xù)護理服務(wù)質(zhì)量的評價多依賴于通用的慢性病病人評價指標[5]，僅關(guān)注IBD病人個別護理問題，無法全面、系統(tǒng)地反映IBD整體護理的質(zhì)量，導(dǎo)致難以科學(xué)評估延續(xù)護理開展水平?？茖W(xué)的護理質(zhì)量評價體系對護理質(zhì)量的提升至關(guān)重要[6]。因此，為實現(xiàn)對IBD延續(xù)護理質(zhì)量的實時監(jiān)控、迅速反饋、及時優(yōu)化，本研究基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型構(gòu)建IBD病人延續(xù)護理質(zhì)量評價指標體系，旨在為醫(yī)院提供全面、高效和客觀的延續(xù)護理質(zhì)量評價依據(jù)，規(guī)范延續(xù)護理實踐。本研究已獲得青島大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審批（倫理審批號：QYFYWZLL29460）。

1" 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組共有7名成員，其中高級職稱1人，中級職稱4人，護理碩士研究生2人。研究小組成員主要負責文獻檢索、編制訪談提綱、實施訪談、擬定指標體系初稿、遴選函詢專家并組織實施函詢，并根據(jù)專家反饋修改指標體系及對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析等。小組成員分工明確，保障課題順利進行。

1.2 初步擬定指標體系

1.2.1 文獻檢索

以“炎癥性腸病/潰瘍性結(jié)腸炎/克羅恩病”“敏感指標/評價指標/指標體系/護理質(zhì)量管理/護理質(zhì)量評價/質(zhì)量改進”“延續(xù)護理/延續(xù)服務(wù)/連續(xù)護理/連續(xù)性照護/連續(xù)服務(wù)/延伸護理/持續(xù)照護/出院計劃”作為中文檢索詞，系統(tǒng)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫；以“inflammatory bowel disease/ulcerative colitis/Crohn's disease ulcerative colitis”“sensitive indicator*/quality indicator*/sensitive index/quality indicator*/quality assessment/quality improvement”“transitional care/continuing care/continuous care/continuity of care/discharge plan”等為英文檢索詞，檢索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase、世界胃腸病組織官網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)站，檢索時限為建庫至2023年1月31日。本研究初步檢索獲得文獻1 849篇，經(jīng)查重后，根據(jù)題目及摘要篩選獲得文獻36篇，其中中文文獻28篇，英文文獻8篇，由兩人認真閱讀文獻初步篩選條目。

1.2.2 半結(jié)構(gòu)式訪談

采用目的抽樣法，對IBD病人、消化內(nèi)科醫(yī)生、消化內(nèi)科護士長及護理部主任進行半結(jié)構(gòu)式訪談。研究小組成員在廣泛查閱國內(nèi)外文獻基礎(chǔ)上擬定訪談提綱初稿，通過專家咨詢及預(yù)訪談確定終稿。病人訪談提綱：您能描述一下您現(xiàn)在的健康狀況嗎？您認為影響您居家自我管理的障礙有哪些？您希望醫(yī)院和社區(qū)在哪些方面為您提供進一步的協(xié)助和指導(dǎo)？醫(yī)護人員訪談提綱：您認為，要實現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)間的聯(lián)動，需要采取哪些措施？您認為醫(yī)院應(yīng)當為病人提供哪些方面的幫助與支持？在構(gòu)建IBD病人延續(xù)護理質(zhì)量評價指標體系時，您認為應(yīng)重點關(guān)注哪些方面？訪談樣本量以資料呈現(xiàn)飽和為標準，最終訪談IBD病人5例及消化內(nèi)科護士長3人、護理部主任1人、消化內(nèi)科醫(yī)生2人，采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)資料分析法進行資料編碼、歸納與總結(jié)。

參照文獻分析與半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果，構(gòu)建了IBD病人醫(yī)院?社區(qū)聯(lián)動延續(xù)護理質(zhì)量評價指標體系初稿，包括3項一級指標、13項二級指標和69項三級指標。

1.3 專家函詢

1.3.1 擬訂專家函詢問卷

專家函詢問卷由3部分構(gòu)成。1）問卷說明：包含研究背景、目的及意義、問卷填寫說明、回收時間和聯(lián)系方式。2）專家一般資料調(diào)查表：涵蓋專家的基本信息（年齡、學(xué)歷、職稱等）、判斷依據(jù)、熟悉程度。3）IBD病人醫(yī)院?社區(qū)聯(lián)動延續(xù)護理質(zhì)量評價指標體系咨詢調(diào)查表：專家對于各項指標重要性的判斷采用Likert 5級評分法，從“非常不重要”到“非常重要”對應(yīng)評分為1～5分。同時，調(diào)查表設(shè)置了意見修改欄，以便專家在評分的基礎(chǔ)上提出個人意見和建議。

1.3.2 遴選函詢專家

課題組依據(jù)知識結(jié)構(gòu)合理、專業(yè)特長互補的原則，采用目的抽樣法從不同領(lǐng)域遴選專家。專家遴選標準：在IBD臨床護理、護理管理、護理教育或臨床醫(yī)療等領(lǐng)域工作10年以上；具備本科及以上學(xué)歷、副高級及以上職稱；曾參與延續(xù)護理服務(wù)的護理管理者、從事延續(xù)護理研究的護理教育專家，以及負責實施延續(xù)護理的醫(yī)療和護理專家；對本研究具有較高積極性，愿意接受并能夠參與全程函詢。

1.3.3 實施專家函詢

于2023年4月—6月，研究者通過現(xiàn)場調(diào)研與電子郵件相結(jié)合的方式進行專家函詢，每輪函詢問卷完成時間限制為2周。每輪問卷回收后，進行質(zhì)量檢查，針對填寫不清晰或遺漏項目的問卷再次征求專家意見。團隊成員依據(jù)專家反饋意見及小組討論結(jié)果對數(shù)據(jù)進行歸納整理，保留重要性均分gt;3.5分、變異系數(shù)≤0.25的指標[7]，并對指標進行必要的補充及修改，形成第2輪問卷。經(jīng)過2輪函詢，專家意見趨于一致，結(jié)束函詢。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2021進行數(shù)據(jù)收集，SPSS 25.0、yaahp 12.5進行數(shù)據(jù)分析。專家基本資料采用人數(shù)、百分比（%）等描述。專家積極程度采用問卷有效回收率表示，回收率≥50%說明專家積極程度高[8]；專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示，權(quán)威系數(shù)gt;0.7認為可信任程度較好，gt;0.8說明專家有較大把握[9]；專家意見協(xié)調(diào)程度由變異系數(shù)（CV）和肯德爾和諧系數(shù)表示[10]，反映專家意見的一致性，以Plt;0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。采用層次分析法確定各級指標權(quán)重和組合權(quán)重，以第2輪德爾菲法重要性均分的差值確定Satty標度。

2" 結(jié)果

2.1 專家的基本情況

本研究共進行了2輪專家函詢，最終遴選來自7個省市級三級甲等醫(yī)院和高等院校的22名專家。專家年齡（47.82±5.06）歲；工作年限（21.14±4.76）年；高級職稱10人（45%），副高級職稱12人（55%）；博士8人（36%），碩士11人（50%），本科3人（14%）；臨床護理專家9人（41%），護理管理專家6人（27%），護理教育專家4人（18%），臨床醫(yī)療專家3人（14%）。

2.2 專家積極程度及權(quán)威程度

專家積極性用問卷有效回收率表示，反映專家對該研究項目的關(guān)心程度。第1輪函詢發(fā)放問卷22份，回收有效問卷22份，問卷有效回收率為100%，15名（68.2%）專家提出修改意見；第2輪函詢發(fā)放問卷22份，回收問卷21份，問卷有效回收率為95%，6名（28.6%）專家提出修改意見。2輪咨詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.926，0.931，說明專家權(quán)威性高，代表性好，結(jié)果具有可信性。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度

第1輪函詢的變異系數(shù)為0.000～0.156，肯德爾和諧系數(shù)為0.226（Plt;0.01）；第2輪函詢的變異系數(shù)為0.000～0.115，肯德爾和諧系數(shù)為0.239（Plt;0.01），表明專家協(xié)調(diào)程度較高。

2.4 專家函詢結(jié)果

第1輪專家函詢根據(jù)指標篩選標準、專家意見及研究小組討論結(jié)果對指標進行補充刪減。1）刪除“成立質(zhì)量管理小組”“個性化延續(xù)護理計劃的制訂”“個性化延續(xù)護理方案的制訂”等6項；2）增加“延續(xù)護理服務(wù)小組IBD?？谱o士構(gòu)成比”“制訂明確的延續(xù)服務(wù)小組成員崗位職責”“營養(yǎng)不良發(fā)生率”“血栓發(fā)生率”“社會支持滿意度”；3）修改指標：“病人健康俱樂部的建立”修改為“IBD同伴交流平臺的建立”，“院內(nèi)外護理人員溝通時長/頻次”修改為“院內(nèi)外醫(yī)護人員溝通時長/頻次”，“飲食知識掌握率”修改為“營養(yǎng)管理知識掌握率”，“癥狀控制率”修改為“癥狀緩解率”，“制訂全面的出院計劃”修改為“出院計劃制訂覆蓋全面率”，“出院評估執(zhí)行率”修改為“出院準備度評估執(zhí)行率”，“延續(xù)護理方案執(zhí)行率”修改為“出院計劃執(zhí)行率”。

第2輪函詢依據(jù)指標篩選標準及專家意見，結(jié)合研究小組討論，刪除“延續(xù)護理人員學(xué)歷占比”，最終確定的IBD病人醫(yī)院?社區(qū)聯(lián)動延續(xù)護理質(zhì)量評價指標體系包括3項一級指標、13項二級指標、67項三級指標。通過層次分析法計算各層級指標權(quán)重及組合權(quán)重，各層級指標的一致性比例均lt;0.1，表明指標權(quán)重設(shè)置合理，見表1。

3" 討論

3.1 IBD病人醫(yī)院?社區(qū)聯(lián)動延續(xù)護理質(zhì)量評價指標體系具有科學(xué)性與可靠性

本研究以“結(jié)構(gòu)?過程?結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型為理論基礎(chǔ)，結(jié)合我國臨床實踐，基于文獻分析構(gòu)建指標條目池，通過半結(jié)構(gòu)式訪談篩選出與臨床實踐最相關(guān)的指標，擬定指標體系初稿，保障了指標體系的科學(xué)性。研究結(jié)果的可靠性主要由專家來源、專家積極性、權(quán)威性及協(xié)調(diào)程度確定，確定專家是德爾菲函詢的重要環(huán)節(jié)[11]。本研究遴選的專家來自國內(nèi)7個省市級三級甲等醫(yī)院和高等院校，均具有豐富的IBD延續(xù)護理工作背景，涉及臨床醫(yī)療、臨床護理、護理管理及護理教育多個專業(yè)領(lǐng)域。其中擁有碩士及以上學(xué)歷者19人（86%），且所有參與函詢的專家均具備副高級及以上職稱，這充分顯示了函詢專家的高水平知識結(jié)構(gòu)、對本研究領(lǐng)域的深刻理解及豐富的實踐經(jīng)驗。2輪專家函詢的問卷有效回收率分別為100%、95%，并有68.2%、28.6%的專家提出修改意見，表明專家們對本研究擁有較高的積極性。2輪函詢中，專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.926，0.931，表明專家的權(quán)威性較高；肯德爾和諧系數(shù)分別為0.226，0.239，均Plt;0.01，表明專家意見較為一致，函詢結(jié)果可靠。此外，本研究應(yīng)用層次分析法計算各層級指標權(quán)重，并進行了一致性檢驗。結(jié)果顯示，各層級指標的CR值均lt;0.1，表明指標體系的權(quán)重分配合理。由此可見，構(gòu)建出的IBD病人醫(yī)院?社區(qū)聯(lián)動延續(xù)護理質(zhì)量指標體系具有較好的科學(xué)性與可靠性。

3.2 IBD病人醫(yī)院?社區(qū)聯(lián)動延續(xù)護理質(zhì)量評價指標體系具有實用性

3.2.1 培養(yǎng)IBD?？谱o士，組建多學(xué)科協(xié)作團隊，加強信息平臺建設(shè)，保障延續(xù)護理實施基礎(chǔ)

結(jié)構(gòu)質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)實施的基石，是確保服務(wù)可行性的關(guān)鍵因素[12]。本研究構(gòu)建的結(jié)構(gòu)評價指標體系涵蓋了5個二級指標及22個三級指標，其中二級指標中信息平臺的建設(shè)權(quán)重值最高，表明專家對其高度認可。信息平臺的建設(shè)是延續(xù)護理實施的基礎(chǔ)[13]，這就要求醫(yī)院應(yīng)在充分考慮延續(xù)護理工作需求的基礎(chǔ)上，搭建信息化技術(shù)平臺，以實現(xiàn)病人出院后在醫(yī)院、社區(qū)、家庭之間的數(shù)據(jù)共享和溝通互動，從而將高質(zhì)量的專業(yè)醫(yī)護服務(wù)拓展至社區(qū)及家庭。三級指標中IBD專科護士的設(shè)立與組建多學(xué)科協(xié)作團隊的變異系數(shù)為0.000，表明專家均認可設(shè)立IBD?？谱o士、組建多學(xué)科團隊的重要性。由于IBD幾乎可累及所有器官及系統(tǒng)，涉及所有臨床學(xué)科，需多學(xué)科合作、多模式治療[14]。多學(xué)科共建不僅可提高各學(xué)科共同協(xié)作能力，還可增強病人的依從性和黏性[15]。這就要求科室要成立以消化?？茷楹诵膱F隊，涵蓋營養(yǎng)科、心理科、胃腸外科等拓展團隊的多學(xué)科架構(gòu)，進行醫(yī)療資源整合，為病人提供最佳康復(fù)方案。其中IBD?？谱o士作為多學(xué)科管理團隊中的關(guān)鍵成員，在改善病人健康、提升病人生活質(zhì)量等方面扮演著重要角色。目前，歐洲國家和加拿大等已廣泛設(shè)立了IBD?？谱o士，而我國IBD?？谱o士的發(fā)展仍處于起步階段，缺乏規(guī)范的培訓(xùn)和考核制度[16]。因此，應(yīng)在參考國外先進經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，緊密結(jié)合我國實際情況，探索一條符合我國實際情況的IBD?？谱o士培養(yǎng)路徑，以確保延續(xù)護理工作的順利實施和持續(xù)改進。

3.2.2 制訂完善的出院計劃，加強醫(yī)院?社區(qū)間溝通交流，強化延續(xù)護理實踐質(zhì)量

過程質(zhì)量是衡量護理質(zhì)量的關(guān)鍵要素，同時也是監(jiān)測結(jié)果指標的關(guān)鍵所在[17]，包括3個二級指標及18個三級指標。三級指標中出院計劃制訂覆蓋全面率與出院計劃執(zhí)行率的變異系數(shù)均為0.000，這表明專家一致認為出院計劃對于保障延續(xù)護理質(zhì)量至關(guān)重要。良好的出院計劃能夠縮短病人住院時間，降低再入院率，實現(xiàn)院內(nèi)院外護理的無縫銜接[18]。盡管出院計劃在國外的護理實踐中已相對成熟，但我國的發(fā)展相對緩慢，尚處于初步探索階段，尚未形成統(tǒng)一的出院計劃干預(yù)流程，缺乏系統(tǒng)、科學(xué)的評估工具[19?20]。因此，應(yīng)整合醫(yī)療資源設(shè)計出院計劃，全面制定涵蓋入院、住院、出院及院后的專科性護理計劃，提供貫穿全程的全方位護理，提升整體護理質(zhì)量。醫(yī)院到社區(qū)指導(dǎo)時長/頻次、社區(qū)到醫(yī)院參加培訓(xùn)時長/頻次、院內(nèi)外醫(yī)護人員溝通時長/頻次的重要性賦值均較高，這表明專家均認可醫(yī)院?社區(qū)間溝通交流的重要性。定期有效溝通，維持醫(yī)院、社區(qū)及家庭間的良好互動，有助于提升延續(xù)護理質(zhì)量。醫(yī)院與社區(qū)間開展幫扶指導(dǎo)對護理工作的持續(xù)改進具有重要意義[21]。因此，各醫(yī)院應(yīng)積極搭建醫(yī)院?社區(qū)間溝通橋梁，拓展合作渠道，強化醫(yī)院?社區(qū)間的溝通交流，以進一步提升延續(xù)護理服務(wù)質(zhì)量。

3.2.3 關(guān)注病人營養(yǎng)狀況，提高病人用藥依從性，改善病人生存質(zhì)量

結(jié)果質(zhì)量是結(jié)構(gòu)和過程的衍生，體現(xiàn)最終的服務(wù)效果[12]，包括5個二級指標及27個三級指標。三級指標中營養(yǎng)管理知識掌握率及營養(yǎng)不良發(fā)生率的重要性賦值均較高，這表明專家均關(guān)注病人的營養(yǎng)狀況。營養(yǎng)不良是IBD病人常見并發(fā)癥之一，營養(yǎng)狀況對IBD病人的預(yù)后有著決定性影響[22]。研究顯示，IBD病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率為16%～85%[23?24]。通過對IBD病人實施專項營養(yǎng)護理，可顯著改善其營養(yǎng)行為，確保其營養(yǎng)狀況保持在良好水平。因此，醫(yī)護人員應(yīng)盡早識別并改善病人的營養(yǎng)狀況，采用多種途徑提高病人對營養(yǎng)管理的認知，同時成立專業(yè)營養(yǎng)團隊，為病人提供專業(yè)營養(yǎng)指導(dǎo)，改善其整體營養(yǎng)狀況。三級指標中，用藥依從性的組合權(quán)重值較高，這表明專家認可用藥依從性的重要性。IBD的治療主要依賴藥物，病人需長期堅持用藥，服藥依從性不僅影響著IBD病人的治療效果，還直接關(guān)系到疾病的復(fù)發(fā)[25]。但目前國內(nèi)外IBD病人服藥不依從率為38%～66%，不規(guī)范服藥的成人IBD病人的復(fù)發(fā)率是規(guī)范服藥病人的5.5倍[26]。這提示醫(yī)護人員應(yīng)與病人保持密切聯(lián)系，采取簡化用藥方案、增加社會支持程度和增加知識宣教力度等方式提高IBD病人服藥依從性，進而提高治療效果。

4" 小結(jié)

本研究以“結(jié)構(gòu)?過程?結(jié)果”三維質(zhì)量評價模型為框架，通過文獻分析及半結(jié)構(gòu)式訪談制定指標體系初稿，使用德爾菲法及層次分析法形成了結(jié)構(gòu)質(zhì)量合理、過程質(zhì)量突出、結(jié)果質(zhì)量科學(xué)的IBD病人延續(xù)護理質(zhì)量評價指標體系。該體系的建立為客觀、準確地衡量IBD病人延續(xù)護理質(zhì)量提供了科學(xué)依據(jù)。然而，受時間及資源限制，本研究尚未對該指標體系進行實證研究。未來可以開展廣泛且深入的臨床應(yīng)用研究，以進一步檢驗、修正和完善指標體系，旨在為IBD病人延續(xù)護理質(zhì)量的評價提供更加可靠的參考依據(jù)。

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（收稿日期：2023-12-10；修回日期：2024-12-05）

（本文編輯 蘇琳）