摘要：目的 "對(duì)比局部浸潤(rùn)麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）中的應(yīng)用效果。方法 "以2020年5月-2023年5月泰和縣人民醫(yī)院擬行PCNL治療的50例患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為局部浸潤(rùn)組（25例）與腰硬聯(lián)合組（25例），局部浸潤(rùn)組采用局部浸潤(rùn)麻醉，腰硬聯(lián)合組則選擇腰硬聯(lián)合麻醉，比較兩組麻醉前（T0）、置入輸尿管導(dǎo)管時(shí)（T1）、建立經(jīng)皮腎鏡碎石通道時(shí)（T2）的疼痛程度[視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）]，分析兩組T0、T1、T2及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）的血流動(dòng)力學(xué)水平[平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）]，記錄兩組麻醉不良反應(yīng)與麻醉滿意度。結(jié)果 "腰硬聯(lián)合組T1、T2時(shí)VAS評(píng)分均低于局部浸潤(rùn)組（P＜0.05）。局部浸潤(rùn)組T1、T2時(shí) MAP、HR、SpO2低于T0（P＜0.05），腰硬聯(lián)合組T0、T1、T2、T3時(shí)MAP、HR、SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組T1、T2時(shí)MAP、HR、SpO2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腰硬聯(lián)合組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率小于局部浸潤(rùn)組（P＜0.05）。腰硬聯(lián)合組麻醉滿意度高于局部浸潤(rùn)組（P＜0.05）。結(jié)論 "局部浸潤(rùn)麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉在PCNL治療中均具有良好的麻醉作用，但后者鎮(zhèn)痛作用更為理想，可保持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且不良反應(yīng)少、麻醉滿意度高。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；局部浸潤(rùn)麻醉；腰硬聯(lián)合麻醉；血流動(dòng)力學(xué)

中圖分類號(hào)：R614 " " " " " " " " " " " " " " " " "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A " " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.13.018

文章編號(hào)：1006-1959（2024）13-0094-04

Comparison of the Efficacy of Local Infiltration Anesthesia and Combined Spinal-epidural Anesthesia

in Percutaneous Nephrolithotomy

LIN Zhi-gen，LYU Cui，CHEN Zhong-hua，ZHANG Di，ZHONG Liang

（Department of Neurology and Urology，Taihe County People's Hospital，Taihe 343713，Jiangxi，China）

Abstract：Objective "To compare the application effect of local infiltration anesthesia and combined spinal-epidural anesthesia in percutaneous nephrolithotomy （PCNL）.Methods "A total of 50 patients who underwent PCNL in Taihe County People's Hospital from May 2020 to May 2023 were randomly divided into local infiltration group （25 patients） and combined spinal-epidural anesthesia group （25 patients）. The local infiltration group was treated with local infiltration anesthesia， while the combined spinal-epidural anesthesia group was treated with combined spinal-epidural anesthesia. The pain degree [Visual Analogue Scale（VAS）score] before anesthesia （T0）， at the time of ureteral catheter placement （T1） and at the time of establishment of percutaneous nephrolithotripsy channel （T2） were compared between the two groups. The hemodynamic levels [mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， oxygen saturation （SpO2）] of the two groups at T0， T1， T2 and the end of operation （T3） were analyzed， and the adverse reactions of anesthesia and anesthesia satisfaction of the two groups were recorded.Results "The VAS score at T1 and T2 in the combined spinal-epidural anesthesia group were lower than that in the local infiltration group （Plt;0.05）. MAP， HR and SpO2 at T1 and T2 in the local infiltration group were lower than those at T0 （Plt;0.05）. There was no significant difference in MAP， HR and SpO2 at T0， T1， T2 and T3 in the combined spinal-epidural anesthesia group （Pgt;0.05）. There were significant differences in MAP， HR and SpO2 between the two groups at T1 and T2 （Plt;0.05）. The incidence of adverse reactions in thecombined spinal-epidural anesthesia group was lower than that in the local infiltration group （Plt;0.05）. The anesthesia satisfaction of the combined spinal-epidural anesthesia group was higher than that of the local infiltration group （Plt;0.05）.Conclusion "Local infiltration anesthesia and combined spinal-epidural anesthesia have good anesthetic effects in the treatment of PCNL， but the analgesic effect of the latter is more ideal， which can maintain the hemodynamic stability of patients， with less adverse reactions and high anesthesia satisfaction.

Key words：Percutaneousnephrolithotripsy;Local infiltration anesthesia;Combined spinal-epidural anesthesia;Hemodynamics

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotripsy， PCNL）為泌尿外科常用微創(chuàng)術(shù)式，該方案可經(jīng)皮穿刺進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)，借助碎石通道完成碎石與取石操作，具有創(chuàng)傷小、時(shí)間短、結(jié)石取凈率高等特點(diǎn)，現(xiàn)已成為復(fù)雜性上尿路結(jié)石的首選治療方式[1，2]。近年來(lái)，隨著PCNL經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)水平的不斷提升，臨床已開始嘗試局麻下實(shí)施PCNL手術(shù)，旨在縮短手術(shù)的實(shí)施與術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，以節(jié)約醫(yī)療成本，提升微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[3，4]?，F(xiàn)階段，局部浸潤(rùn)麻醉（local infiltration analgesia， LIA）與腰硬聯(lián)合阻滯麻醉（combined spinal and epidural anesthesia， CSEA）均為PCNL常用局麻方案，前者可將麻醉藥物注射于手術(shù)區(qū)組織內(nèi)，以阻滯神經(jīng)末梢，達(dá)到麻醉目的[5，6]；后者則是由脊麻（spinal anesthesia， SA）與硬膜外麻醉（epidural anesthesia， EA）聯(lián)合組成的椎管內(nèi)麻醉方式，可同時(shí)發(fā)揮二者麻醉優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于下腹部手術(shù)治療中[7，8]。為了進(jìn)一步探究PCNL的最佳麻醉方式，本研究選擇2020年5月-2023年5月泰和縣人民醫(yī)院擬行PCNL術(shù)治療的50例患者，觀察局部浸潤(rùn)麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉在PCNL中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 "以2020年5月-2023年5月泰和縣人民醫(yī)院擬行PCNL術(shù)治療的50例患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為局部浸潤(rùn)組（25例）與腰硬聯(lián)合組（25例）。局部浸潤(rùn)組中男15例，女10例；年齡28～75歲，平均年齡（46.73±4.18）歲；BMI 18～29 kg/m2，平均BMI（29.10±4.78）歲。腰硬聯(lián)合組中男16例，女9例；年齡28～76歲，平均年齡（46.78±4.20）歲；BMI 18～29 kg/m2，平均BMI（29.25±4.83）歲。兩組性別、年齡、BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。所有患者及家屬均知情且自愿參加本研究。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) "納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PCNL手術(shù)指征；②臨床資料完整；③無(wú)麻醉禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎鑄型或復(fù)雜性多發(fā)尿路結(jié)石者；②合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；③手術(shù)不耐受者；④凝血功能異常者；⑤椎管內(nèi)穿刺禁忌證者。

1.3方法 "兩組患者均接受血壓、心率、血氧及心電圖等常規(guī)監(jiān)測(cè)，并開放靜脈通道，患者取側(cè)臥位，腹部墊高，于第11、12肋骨間定位穿刺。

1.3.1局部浸潤(rùn)組 "采用局部浸潤(rùn)麻醉，術(shù)前給予雙氯芬酸鈉栓（湖北東信藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10920060，規(guī)格：50 mg）塞肛，術(shù)中取10 mg地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：1 ml∶5 mg）置于100 ml生理鹽水中靜脈滴注，穿刺部位采用利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021071，規(guī)格：20 ml∶0.4 g）注射，誘導(dǎo)局部浸潤(rùn)麻醉。

1.3.2腰硬聯(lián)合組 "采用腰硬聯(lián)合麻醉，以L2～3間隙為穿刺點(diǎn)，行蛛網(wǎng)膜下穿刺，隨后注入1 ml 0.75%羅哌卡因（廣東華潤(rùn)順峰藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050325，規(guī)格：75 mg）+1 ml注射用水混合液，完畢后預(yù)留硬膜外導(dǎo)管，長(zhǎng)度約6～8 cm，經(jīng)導(dǎo)管注入5～6 ml 0.25%羅哌卡因，完成腰硬聯(lián)合麻醉。

1.4觀察指標(biāo) "①比較兩組麻醉前（T0）、置入輸尿管導(dǎo)管時(shí)（T1）與建立經(jīng)皮腎鏡碎石通道時(shí)（T2）的疼痛程度，采用視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）[9]評(píng)定，共0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛越強(qiáng)烈。②比較兩組T0、T1、T2、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）的血流動(dòng)力學(xué)水平，包括平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。③比較兩組麻醉不良反應(yīng)（氣胸、呼吸抑制、下肢肌力減退、低血壓）。④比較兩組患者的麻醉滿意度，分為“非常滿意、一般滿意、不滿意”，麻醉滿意度=（非常滿意+一般滿意）/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 "采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間行？字2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組VAS評(píng)分比較 "腰硬聯(lián)合組T1、T2 時(shí)VAS評(píng)分均低于局部浸潤(rùn)組（P＜0.05），見表1。

2.2兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 "局部浸潤(rùn)組T1、T2時(shí)MAP、HR、SpO2低于T0時(shí)（P＜0.05），而腰硬聯(lián)合組不同時(shí)間點(diǎn)（T0、T1、T2、T3）MAP、HR、SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組T1、T2時(shí)MAP、HR、SpO2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3兩組麻醉不良反應(yīng)比較 "腰硬聯(lián)合組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率小于局部浸潤(rùn)組（？字2=4.200，P=0.040），見表3。

2.4兩組麻醉滿意度比較 "腰硬聯(lián)合組患者的麻醉滿意度高于局部浸潤(rùn)組（？字2=3.968，P=0.046），見表4。

3討論

PCNL為上尿路結(jié)石常用治療方案，其主要操作包括逆行插管、穿刺、擴(kuò)張建立通道、碎石、取石等，其中，腎包膜與腎實(shí)質(zhì)擴(kuò)張可引發(fā)強(qiáng)烈的內(nèi)臟痛，與此同時(shí)，術(shù)中通道的建立可導(dǎo)致不同程度的軀體疼痛，對(duì)手術(shù)操作造成了較大影響，故，該術(shù)式麻醉鎮(zhèn)痛管理尤為重要[10，11]。局部浸潤(rùn)麻醉為PCNL有效麻醉手段，可通過(guò)麻藥的局部注射，干擾、阻斷神經(jīng)末梢的傳導(dǎo)功能，發(fā)揮止痛作用，其水平阻滯方案涉及皮膚、皮下肌肉組織與腎周筋膜兩部分，可有效抑制PCNL通道建立引起的疼痛情況，具有良好的麻醉作用[12，13]。腰硬聯(lián)合麻醉為PCNL常用椎管內(nèi)麻醉方案，可將局麻藥物經(jīng)椎間隙注射入椎管內(nèi)，以阻滯神經(jīng)根，具有腰麻與硬膜外麻醉的雙重特點(diǎn)，不僅易于控制，且對(duì)患者循環(huán)呼吸的影響較小，在發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，保持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，具有較高的安全性[14，15]。

本研究結(jié)果顯示，腰硬聯(lián)合組T1、T2時(shí)VAS評(píng)分均低于局部浸潤(rùn)組（P＜0.05），提示腰硬聯(lián)合麻醉可進(jìn)一步降低患者的疼痛程度，其在PCNL中的鎮(zhèn)痛作用優(yōu)于局部浸潤(rùn)麻醉。分析認(rèn)為，人體內(nèi)臟神經(jīng)對(duì)擴(kuò)張操作高度敏感，因此，腎包膜及腎實(shí)質(zhì)擴(kuò)張引起的內(nèi)臟痛是PCNL疼痛的主要來(lái)源，其中支配腎臟的交感神經(jīng)脊髓階段為T8～L1，其痛覺纖維多投射于T10～L2節(jié)段，疼痛傳導(dǎo)則位于T10～L1脊髓水平，其涉及面廣，局部浸潤(rùn)麻醉可能存在一定阻滯不全問題[16，17]。而腰硬聯(lián)合麻醉則可通過(guò)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯與硬膜外腔阻滯麻醉，充分作用于不同節(jié)段的脊神經(jīng)根，其起效時(shí)間快、阻滯效果好，鎮(zhèn)痛效果更為理想[18，19]。本研究發(fā)現(xiàn)，局部浸潤(rùn)組T1、T2時(shí)MAP、HR、SpO2低于T0時(shí)（P＜0.05），而腰硬聯(lián)合組不同時(shí)間點(diǎn)（T0、T1、T2、T3）MAP、HR、SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組T1、T2時(shí)MAP、HR、SpO2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此結(jié)果表明，相較于局部浸潤(rùn)麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉在圍術(shù)期可更好的維持患者的血流動(dòng)力學(xué)水平穩(wěn)定。究其原因，腰硬聯(lián)合麻醉不僅具備腰麻起效快、鎮(zhèn)痛好等優(yōu)勢(shì)，又可兼顧麻醉平面的調(diào)整，防止麻醉平面過(guò)高，對(duì)局麻藥用量具有積極控制作用，一定程度降低了麻藥對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的影響[20，21]。此外，腰硬聯(lián)合組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率小于局部浸潤(rùn)組（P＜0.05），提示腰硬聯(lián)合組麻醉可減少麻醉引起的不良反應(yīng)事件，具有較高的安全性，這與其麻醉效果好、血流動(dòng)力學(xué)影響小等有關(guān)。同時(shí)，腰硬聯(lián)合組患者的麻醉滿意度高于局部浸潤(rùn)組（P＜0.05），可見患者對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉的臨床滿意度更高。

綜上所述，局部浸潤(rùn)麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉在PCNL治療中均具有確切麻醉作用，但后者鎮(zhèn)痛作用更為理想，可保持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且不良反應(yīng)少、麻醉滿意度高，在PCNL手術(shù)方案中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

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收稿日期：2023-07-20；修回日期：2023-07-30

編輯/成森