【摘要】 目的：探究持續(xù)收肌管阻滯（continuous adductor canal block，CACB）在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果及對患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響。方法：選取2020年

3月—2023年3月十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的100例TKA患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（50例）和觀察組（50例），觀察組采用CACB鎮(zhèn)痛，對照組則采用靜脈鎮(zhèn)痛。對比兩組術(shù)后疼痛程度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、鎮(zhèn)痛泵按壓及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組術(shù)后6、12、24、48 h活動(dòng)和靜息狀態(tài)下的視覺模擬評分法（VAS）評分均較對照組低，術(shù)后12、24、48、72 h兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐漸增加，且觀察組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較對照組高，觀察組術(shù)后72 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)均較對照組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：CACB可提高TKA患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，改善患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且未增加不良反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 持續(xù)收肌管阻滯 持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛 術(shù)后鎮(zhèn)痛 關(guān)節(jié)活動(dòng)度

Observation on the Application of Continuous Adductor Canal Block in Postoperative Analgesia of Patients Undergoing Total Knee Arthroplasty and Its Impact on Joint Range of Motion/ZHU Yunyan， SHI Ping. //Medical Innovation of China， 2024， 21（35）： 0-101

[Abstract] Objective： To explore the application effect of continuous adductor canal block （CACB） in postoperative analgesia of patients undergoing total knee arthroplasty （TKA） and its impact on joint range of motion. Method： A total of 100 TKA patients treated in Shiyan Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine from March 2020 to March 2023 were selected. They were divided into control group （50 cases） and observation group （50 cases） according to random number table method. The observation group received CACB analgesia， and the control group received intravenous analgesia. Postoperative pain degree， knee joint motion， the number of analgesic pump compression and remedial analgesia， and the occurrence of adverse reactions were compared between the two groups. Result： Visual analog scale （VAS） scores at 6， 12， 24 and 48 h after operation in the observation group were lower than those in the control group， knee joint motion in both groups gradually increased at 12， 24， 48 and 72 h after operation， and knee joint motion in the observation group were higher than those in the control group at all time points after operation， the number of analgesic pump compression and relief analgesia in the observation group were less than those in the control group within 72 h after operation， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： CACB can improve the postoperative analgesic effect and joint mobility of TKA patients without increasing adverse reactions.

[Key words] Total knee arthroplasty Continuous adductor canal block Continuous intravenous analgesia Postoperative analgesia Joint range of motion

First-author's address： Anesthesiology Department， Shiyan Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine， Shiyan 442000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.35.022

嚴(yán)重關(guān)節(jié)退行性疾病的主要手術(shù)治療方法之一為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA），其術(shù)后恢復(fù)和鎮(zhèn)痛管理對患者的康復(fù)至關(guān)重要[1]。持續(xù)收肌管阻滯（continuous adductor canal block，CACB）作為一種術(shù)后鎮(zhèn)痛管理方式，在近年來得到了廣泛應(yīng)用并取得了一定效果[2]。然而，關(guān)于CACB在TKA患者中的應(yīng)用效果及對患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響，尚缺乏系統(tǒng)性的研究和深入探討。既往研究表明，CACB可以有效減輕術(shù)后疼痛、降低鎮(zhèn)痛藥物的使用量，提高患者的滿意度，但對于其對患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度的具體影響仍存在爭議[3]。一些研究顯示，CACB能夠減輕術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)患者早期康復(fù)和關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)[4]；而另一些研究則認(rèn)為，CACB可能會影響患者的神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)，進(jìn)而影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)，這一觀點(diǎn)尚待深入研究和驗(yàn)證[5]。因此，本研究旨在通過對CACB在TKA患者中的應(yīng)用進(jìn)行觀察，結(jié)合對患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評估，探討該鎮(zhèn)痛管理方式對患者康復(fù)的影響，為優(yōu)化患者術(shù)后鎮(zhèn)痛管理策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2023年3月十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的100例TKA患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足文獻(xiàn)[6]《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）臨床檢查均滿足TKA手術(shù)指征，且為初次進(jìn)行TKA；（3）均為單側(cè)TKA；（4）膝關(guān)節(jié)炎通過Kellgren-Lawrence分級均為Ⅲ、Ⅳ級；（5）術(shù)前ASA分級均為Ⅰ、Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有重要器官或神經(jīng)功能異常疾??；（2）有麻醉藥物過敏；（3）為中重度膝關(guān)節(jié)畸形；（4）穿刺部位有感染；（5）有精神疾病無法配合研究。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各50例?；颊吲c家屬均知情且自愿簽署書面知情同意書。本研究經(jīng)十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

術(shù)前6 h給予兩組TKA患者靜脈輸注氟比洛芬酯（生產(chǎn)廠家：北京泰德制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20041508，規(guī)格：5 mL︰50 mg）50 mg，入室后患者開放靜脈通路，同時(shí)監(jiān)測血氧飽和度、心率、血壓等。充分預(yù)充氧后行麻醉誘導(dǎo)：給予患者靜脈注射0.2～0.3 μg/kg舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL︰100 μg），4 μg/mL丙泊酚（生產(chǎn)廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030115，規(guī)格：20 mL︰0.2 g），0.2 mg/kg苯磺順阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：杭州澳亞生物技術(shù)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20213438，規(guī)格：5 mL︰10 mg），氣管插管后行間歇機(jī)械通氣，并對呼吸參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。術(shù)中對患者膝關(guān)節(jié)周圍行局部浸潤后安裝假體，術(shù)后對照組采用靜脈鎮(zhèn)痛并置管，觀察組采用收肌管阻滯方式鎮(zhèn)痛并置管。兩組患者由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)生完成手術(shù)，麻醉由同一名醫(yī)生（高級職稱）完成。（1）對照組患者給予靜脈鎮(zhèn)痛方式，采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵連接留置管，其中藥物用0.9%氯化鈉溶液稀釋12 mg氫嗎啡酮（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20174033，規(guī)格：1 mL︰10 mg）至150 mL，設(shè)置劑量速度為2 mL/h，自控劑量速度為2.5 mL/h，自控劑量給藥時(shí)間鎖定為10 min。（2）觀察組采用CACB，鋪巾消毒后，對患者患肢輕度外旋，并將高頻線陣探頭安置在其大腿內(nèi)側(cè)，使用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)（取髕骨和髂前上棘連線中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)）穿刺針至收肌管內(nèi)股動(dòng)脈周圍，抽針無血后，推注少量0.9%氯化鈉溶液。若0.9%氯化鈉溶液擴(kuò)散至隱神經(jīng)周圍，即注入20 mL的0.2%鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20140763，規(guī)格：10 mL︰100 mg）；通過超聲顯像確認(rèn)藥液均勻擴(kuò)散在動(dòng)脈周圍，神經(jīng)阻滯針內(nèi)置入導(dǎo)管3 cm，經(jīng)導(dǎo)管再次推注少量生理鹽水以固定導(dǎo)管和位置確認(rèn)。將電子鎮(zhèn)痛泵和留置導(dǎo)管連接，鎮(zhèn)痛泵中藥物為0.2%羅哌卡因250 mL，初始劑量速度：5 mL/h，單次量：5 mL/次，設(shè)置時(shí)間為20 min。術(shù)后所有患者均給予72 h持續(xù)鎮(zhèn)痛，期間如有患者VAS評分至4分以上，則確定為鎮(zhèn)痛不全，這種情況需行輔助鎮(zhèn)痛，即靜脈輸注氟比洛芬酯50 mg。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)后疼痛程度：術(shù)后6、12、24、48 h，使用視覺模擬評分法（VAS）對患者活動(dòng)、靜息狀態(tài)進(jìn)行評分，0～10分為評分范圍，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。（2）膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：使用量角器分別對患者術(shù)前和術(shù)后12、24、48、72 h的側(cè)膝關(guān)節(jié)屈-伸活動(dòng)最大角度進(jìn)行測量。（3）術(shù)后72 h內(nèi)，記錄患者補(bǔ)救鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。（4）不良反應(yīng)發(fā)生情況：術(shù)后72 h內(nèi)，記錄患者惡心嘔吐、瘙癢、頭暈乏力等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 24.0軟件分析統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表達(dá)，行字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（x±s）表達(dá)，行t檢驗(yàn)；多時(shí)點(diǎn)組間比較采用重復(fù)測量分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對比

觀察組男21例，女29例；年齡47～67歲，平均（50.36±6.42）歲；體重指數(shù)（BMI）18～26 kg/m2，平均（21.38±1.25）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級31例；平均麻醉時(shí)間（126.35±3.87）min；平均手術(shù)時(shí)間（90.64±10.57）min。對照組男22例，女28例；年齡44～67歲，平均（50.25±6.83）歲；BMI 18～27 kg/m2，平均（21.42±1.40）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級29例；平均麻醉時(shí)間（125.84±3.65）min；平均手術(shù)時(shí)間（90.92±11.16）min。兩組基線資料對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后VAS評分對比

觀察組術(shù)后6、12、24、48 h活動(dòng)和靜息狀態(tài)下的VAS評分均較對照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對比

術(shù)前兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)后12、24、48、72 h兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐漸增加，且觀察組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較對照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.4 兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)對比

觀察組術(shù)后72 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)均較對照組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.088，P=0.766），見表4。

3 討論

TKA是治療嚴(yán)重關(guān)節(jié)退行性疾病如骨關(guān)節(jié)炎的重要方法，手術(shù)后的疼痛管理對患者的康復(fù)和生活質(zhì)量至關(guān)重要[7]。TKA是一項(xiàng)創(chuàng)傷性手術(shù)，術(shù)后常伴隨劇烈的疼痛。疼痛不僅會影響患者的生活質(zhì)量和情緒狀態(tài)，還可能延長康復(fù)時(shí)間和增加并發(fā)癥的發(fā)生率[8-9]。通過優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，可以有效緩解術(shù)后疼痛，提高患者的舒適度和滿意度。因此，優(yōu)化TKA患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方案具有重要意義。

疼痛是術(shù)后患者康復(fù)過程中的主要障礙之一。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方案常常依賴于大量鎮(zhèn)痛藥物的使用，而這些藥物可能引起消化道出血、腎臟損害等不良反應(yīng)[10-11]。靜脈鎮(zhèn)痛方式雖然可以提供快速有效的鎮(zhèn)痛效果，但無法實(shí)現(xiàn)持續(xù)性的鎮(zhèn)痛管理。并且靜脈鎮(zhèn)痛方式還存在鎮(zhèn)痛效果不穩(wěn)定、藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率高、需要專業(yè)人員監(jiān)控、可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)以及費(fèi)用較高等方面的缺點(diǎn)[12-13]。為了更好地改善患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理效果，需要考慮結(jié)合其他鎮(zhèn)痛方式。CACB作為一種術(shù)后鎮(zhèn)痛管理方式，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中具有許多優(yōu)點(diǎn)，包括有效緩解術(shù)后疼痛、減少鎮(zhèn)痛藥物使用、促進(jìn)早期康復(fù)、提高患者滿意度、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、個(gè)性化調(diào)整及提高術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度等方面[14-15]。通過CACB，可以減少患者對其他靜脈或口服鎮(zhèn)痛藥物的需求量，避免過量使用阿片類藥物等可能產(chǎn)生依賴性和副作用的藥物，從而降低疼痛程度和減輕患者對其他鎮(zhèn)痛藥物的依賴[16]。本研究觀察組術(shù)后6、12、24、48 h活動(dòng)和靜息狀態(tài)下的VAS評分均較對照組低，術(shù)后12、24、48、72 h兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐漸增加，且觀察組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較對照組高，觀察組術(shù)后72 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)均比對照組少，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無差異。分析原因?yàn)椋篊ACB能夠直接作用于神經(jīng)末梢，阻斷疼痛傳導(dǎo)，從而明顯減輕術(shù)后疼痛感。相較于其他鎮(zhèn)痛方式，持續(xù)肌管阻滯具有更為持久和穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果，可以為患者提供長時(shí)間的舒適度[17]。同時(shí)持續(xù)肌管阻滯通過向神經(jīng)周圍注射局部麻醉藥物，可以阻斷疼痛信號的傳導(dǎo)，抑制病理性疼痛感受器的興奮，從而有效減輕術(shù)后疼痛[18]。局部麻醉藥物通過作用于神經(jīng)纖維，尤其是感覺神經(jīng)纖維，達(dá)到止痛效果。其次持續(xù)肌管阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中可以改善患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度主要得益于其減輕術(shù)后疼痛、促進(jìn)早期康復(fù)、降低肌肉痙攣、提高關(guān)節(jié)靈活性、增加患者的主動(dòng)性及減少術(shù)后并發(fā)癥等多方面的優(yōu)勢[19]。這些優(yōu)點(diǎn)使得持續(xù)肌管阻滯成為一種重要的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理方式，有助于提高患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和康復(fù)效果。通過本研究觀察發(fā)現(xiàn)，TKA患者術(shù)后采用CACB鎮(zhèn)痛管理方式后，其疼痛程度降低，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，說明表明該鎮(zhèn)痛方案對患者術(shù)后恢復(fù)有積極影響。此外，本研究結(jié)果顯示CACB并未增加患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，臨床上顯示出可靠的安全性。

綜上所述，CACB可提高TKA患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，改善患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且未增加不良反應(yīng)。

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[17]陳太新，王美容，彭旭導(dǎo)，等.超聲引導(dǎo)下持續(xù)收肌管阻滯鎮(zhèn)痛在膝關(guān)節(jié)僵直手法松解術(shù)后早期康復(fù)治療中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2021，42（1）：96-100.

[18]白潔，劉鴻濤，孟麗華，等.右美托咪定復(fù)合羅哌卡因連續(xù)收肌管阻滯用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2019，35（4）：331-334.

[19]徐陽陽，何培亮，孟慶奇，等.膝關(guān)節(jié)置換后連續(xù)收肌管阻滯與連續(xù)股神經(jīng)阻滯對早期活動(dòng)影響的薈萃分析[J].中國組織工程研究，2023，27（4）：640-645.

（收稿日期：2024-06-21） （本文編輯：田婧）