【摘要】 目的：探討彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)手術與三期辨證中藥內(nèi)服的聯(lián)合治療方案對兒童長管骨骨折（LBFC）的治療效果。方法：前瞻性選取南昌市洪都中醫(yī)院小兒骨科二科2023年4—10月收治的60例LBFC患兒并將其按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和手術組，各30例。手術組行常規(guī)彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)手術，觀察組在手術組基礎上加用三期辨證中藥內(nèi)服。比較兩組手術情況、術后愈合情況、并發(fā)癥及治療效果。結果：觀察組術中出血量、手術時間及住院時間均優(yōu)于手術組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。兩組患兒骨折對位對線情況均良好，均出現(xiàn)骨性愈合。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、患肢腫脹消退時間、骨痂出現(xiàn)時間、骨折臨床愈合時間、骨性愈合時間均優(yōu)于手術組，觀察組優(yōu)良率高于手術組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結論：彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)手術聯(lián)合三期辨證中藥內(nèi)服治療LBFC效果良好，可加速患兒骨折愈合時間，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

【關鍵詞】 彈性髓內(nèi)釘 三期辨證中藥內(nèi)服 兒童 長管骨骨折

Clinical Study on Minimally Invasive Surgery with Elastic Intramedullary Nails Combined with Three-stage Differentiation of Traditional Chinese Medicine Oral Administration for the Treatment of Long Bone Fractures in Children/WAN Chunhu， HUA Shuisheng， MA Guoyang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（35）： 056-060

[Abstract] Objective： To explore the therapeutic effect of a combined treatment plan of minimally invasive surgery with elastic intramedullary nails and three-stage differentiation of traditional Chinese medicine oral administration for children with long bone fractures （LBFC）. Method： A total of 60 children with LBFC admitted to the Pediatric Orthopedics Department Ⅱ in Nanchang Hongdu Hospital of TCM from April to October 2023 were prospectively selected and divided into observation group and surgical group according to random number table method， with 30 cases in each group. The surgical group underwent routine minimally invasive surgery with elastic intramedullary nails， while the observation group was additionally given three-stage differentiation of traditional Chinese medicine for oral administration on the basis of the surgical group. The surgical conditions， postoperative healing， complications and therapeutic effect of the two groups were compared. Result： The amount of blood loss， operation time and hospital stay in the observation group were better than those in the surgical group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The alignment of fractures in both groups of children were good， and bone healing occurred in both groups. The incidence of complications， swelling resolution time， callus formation time， clinical fracture healing time， and bone healing time in the observation group were better than those in the surgical group， the excellent and good rate of the observation group was higher than that of the surgical group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： The combination of minimally invasive surgery with elastic intramedullary nails and three-stage differentiation of traditional Chinese medicine oral administration for the treatment of LBFC has a good effect， can accelerate the healing time of fractures in children， and reduce the occurrence of postoperative complications.

[Key words] Elastic intramedullary nails Three-stage differentiation of traditional Chinese medicine oral administration Children Long bone fracture

First-author's address： Pediatric Orthopedics Department Ⅱ， Nanchang Hongdu Hospital of TCM， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.35.013

兒童長管骨骨折（LBFC）多由高能量損傷如車禍、高處墜落等因素所致，是常見的兒童創(chuàng)傷性骨折的一種類型，如未及時治療可能會導致患兒傷殘，嚴重影響著患兒的正常生活及生長發(fā)育，給家庭和社會帶來極大的經(jīng)濟負擔[1]。目前臨床治療LBFC主要以手法復位治療和手術治療為主，但手法治療存在治療周期長、一次性復位成功難度較大等不足[2]。彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)手術則因其固定的穩(wěn)定性、切口小、利于患兒術后功能康復鍛煉等因素，目前已成為LBFC的常用手術治療方式[3]。近年來，隨著快速康復外科理念的發(fā)展，認為加速血腫機化、縮短骨折愈合時間在兒童骨折治療研究中顯得尤為重要[4]。中醫(yī)在骨科疾病中具有較好的應用效果，既往研究表明，運用彈性髓內(nèi)釘手術治療骨折與中藥內(nèi)服聯(lián)用，既符合中醫(yī)對骨折三期辨證論治的特點，同時體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學對骨折愈合的分階段認知，可以有效促進骨折的愈合，達到較好的臨床療效[5-6]。但較少有研究聚焦二者聯(lián)合對于LBFC患兒的具體療效，基于此，本研究擬探討彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)手術聯(lián)合三期辨證中藥內(nèi)服治療LBFC的效果，以期為臨床干預措施提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取南昌市洪都中醫(yī)院小兒骨科二科病房2023年4—10月收治的60例LBFC患兒，納入標準：（1）經(jīng)X線、CT攝片檢查，確診為長管骨骨折，骨折未損傷骨骺及關節(jié)面；（2）單一骨折；（3）年齡6～16歲；（4）體質、營養(yǎng)狀況良好，可耐受手術；（5）符合文獻[7]《臨床操作技術規(guī)范：骨科學分冊》中髓內(nèi)釘手術適應證。排除標準：（1）陳舊性及病理性骨折；（2）合并較為嚴重的多發(fā)傷、復合傷；（3）存在手術禁忌證、血液系統(tǒng)疾?。唬?）術前接受其他治療；（5）對本研究所用藥物過敏。按照隨機數(shù)字表法將患兒分為觀察組和手術組，各30例?；純杭覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)南昌市洪都中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

手術組行彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)手術。（1）術前準備：入院后完善術前相關檢查，確定整體狀況、骨折類型及移位情況。入院后觀察患者患肢腫脹程度，較為嚴重者及時采用抗炎、消腫止痛的藥物進行對應治療，并協(xié)助抬高患肢加速血液回流，以便及時開展手術。對術前檢查中存在異常的指標進行對應的糾正。（2）彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)手術：全麻或者腰麻或者臂叢麻醉。術前患者取仰臥位，將患者置手術床上。常規(guī)消毒，鋪巾。麻醉成功后主刀醫(yī)生及手術助手在C型臂X射線機透視下利用中醫(yī)正骨手法復位患肢長管骨骨折斷端，并選擇比對大小，粗細合適的彈性髓內(nèi)釘備用；中醫(yī)手法整復后利用術中

C型臂X射線機透視下確認骨折端位置良好，根據(jù)不同長管骨骨折部位進行手術微創(chuàng)切口；于長管骨內(nèi)外部開口后，由長管骨開口端分別打入比對后大小，粗細合適彈性髓內(nèi)釘固定長管骨骨折端。活動患肢長管骨鄰近關節(jié)，見功能良好，骨折端穩(wěn)定，彈性釘金屬固定可靠，外觀無畸形，無觸及異?；顒?，將其尾端折彎剪短留于皮內(nèi)，清洗、消毒后，依次全層縫合手術切口，外敷料包扎，術后予以患肢石膏外固定裝置制動。（3）術后康復：術后予常規(guī)心電監(jiān)護，密切關注患者生命體征，出現(xiàn)異常狀況及時給予對癥處理，術后補液應以營養(yǎng)支持為主，保持患者生命體征平穩(wěn)。指導家屬可抬高患者患肢，促進血液回流，指導家屬協(xié)助患者早期進行康復鍛煉，條件允許的情況下盡早下床。加強術后對切口、靜脈管道的管理及相關的護理，第1次換藥時間在手術后的第二天，觀察切口情況，無異常后，后續(xù)換藥頻率保持在每3～4天1次，每日觀察切口處有無滲血滲液、紅腫的現(xiàn)象，如有出現(xiàn)滲血滲液的現(xiàn)象，則需及時評估切口狀態(tài)并更換切口敷料。觀察并記錄患肢活動情況、感知覺情況及肢端血運的變化，出現(xiàn)異常及時進行相應的處理?；颊叱鲈汉髧谄浼皶r于門診進行復查，頻率為2周1次，而后醫(yī)師根據(jù)患者復查結果，評估患肢的負重能力并確認何時可拆除固定物。

觀察組在手術組的基礎上加用三期辨證中藥內(nèi)服。（1）骨折早期：為傷后1～2周，予桃紅四物湯加減治療，組方為桃仁9 g，生地黃12 g，白芍12 g，紅花6 g，當歸12 g，川芎9 g等，由醫(yī)院中藥房提供，每日一劑，分兩次于早、晚餐后服用。（2）骨折中期：為傷后3～4周，予舒筋活血湯加減治療，組方為防風9 g，五加皮9 g，當歸12 g，紅花6 g，獨活9 g，續(xù)斷12 g，荊芥6 g，羌活6 g，枳殼6 g，牛膝9 g等，由醫(yī)院中藥房提供，每日一劑，分兩次于早、晚餐后服用。（3）骨折晚期：為傷后5～8周，予補腎壯骨湯加減治療，組方為川芎6 g，杜仲6 g，白芍9 g，牡丹皮9 g，紅花5 g，當歸9 g，生地黃12 g，牛膝9 g，續(xù)斷12 g等，由醫(yī)院中藥房提供，每日一劑，分兩次于早、晚餐后服用。三期辨證用藥均根據(jù)患兒耐受程度、年齡、體質、兼次癥進行酌情加減。

1.3 觀察指標與判定標準

（1）手術情況。比較兩組術中出血量、手術時間及住院時間。（2）骨折愈合效果。觀察兩組骨折對位對線情況；比較兩組患肢腫脹消退時間、骨痂出現(xiàn)時間、臨床愈合時間、骨性愈合時間。骨痂出現(xiàn)時間：X線顯示骨痂出現(xiàn)。骨折臨床愈合時間：骨折部位無壓痛、活動沒有出現(xiàn)異常，骨痂密度顯示同正常骨骼密度相近，X線顯示骨折線消失或接近消失，連續(xù)觀察2周骨折沒有發(fā)生變形，開始觀察的時間即為臨床愈合時間。骨性愈合時間：符合臨床愈合的基礎上，X線顯示骨小梁通過骨折線。（3）療效。參照Johner-Wruh脛骨干骨折療效評價標準，從平均手術時間、平均愈合時間、關節(jié)活動度、術后活動情況、術后并發(fā)癥等方面進行評價，分為優(yōu)、良、可、差4個等級[8]，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（4）并發(fā)癥。包括感染、皮膚激惹、關節(jié)障礙。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，行獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以[例（%）]表示，行字2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

觀察組男18例，女12例；平均年齡（9.18±2.34）歲；脛腓骨骨折7例，肱骨骨折8例，股骨骨折9例，尺橈骨骨折6例。手術組男20例，女10例；平均年齡（9.36±2.25）歲；脛腓骨骨折9例，肱骨骨折9例，股骨骨折7例，尺橈骨骨折5例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），有可比性。

2.2 手術情況

與手術組比較，觀察組術中出血量少、手術時間及住院時間均短，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 骨折對位對線情況與患肢腫脹消退、骨痂出現(xiàn)時間

兩組骨折對位對線情況均良好。觀察組患肢腫脹消退時間、骨痂出現(xiàn)時間均早于手術組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.4 骨折臨床愈合時間、骨性愈合時間

與手術組比較，觀察組骨折臨床愈合時間、骨性愈合時間均早，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.5 療效

觀察組優(yōu)良率高于手術組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=5.455，P=0.020），見表4。

2.6 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于手術組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.320，P=0.038），見表5。

3 討論

目前彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)手術是治療LBFC常用的手術方式，使用彈性釘對骨折部位加以固定，利用其彈性力，在長管骨的髓腔內(nèi)形成三點式支撐狀態(tài)，骨折部位的固定更為牢固，更利于患兒術后功能鍛煉及恢復，且此種術式僅需做較小切口便可實現(xiàn)，對患兒機體造成的傷害小，出血量少[9]。但外科手術方式無可避免會對患兒機體造成損傷，且可能存在感染、皮膚激惹、畸形愈合等的并發(fā)癥，造成術后康復效果欠佳甚至需要再次手術，因此探討有效的術后治療方法對減輕患兒術后并發(fā)癥、改善療效具有重要意義。

祖國醫(yī)學認為對骨折的愈合應從“瘀去、新生、骨合”的三個階段進行辨證治療，《百病辨證論》曰：“血不活則瘀不祛，瘀不祛則骨不接”體現(xiàn)了通過對氣血的調(diào)理進而恢復氣血平衡，并以此為骨傷疾病治療關鍵所在的治療理念[10]。即骨折早期，骨斷筋傷，血溢脈外，氣血運行受阻，進而導致經(jīng)絡不通，故此階段辨證論治當以化瘀活血，行氣止痛為主。骨折中期，腫痛漸消，但瘀血未盡，筋骨未長，故治療當以通絡散瘀、續(xù)筋接骨為主。骨折后期，雖骨折已愈，但精氣不足，筋骨不堅，故治療宜補腎益肝、健骨益氣、補血活血為主[11]。因此，本研究基于中醫(yī)學分期辨證論治的理念，結合醫(yī)院實際分別于骨折早期、中期、后期予桃紅四物湯加減、舒筋活血湯加減、補腎壯骨湯加減治療LBFC患兒，研究結果顯示，觀察組患兒臨床療效優(yōu)良率高于手術組患兒（Plt;0.05），提示三期辨證用藥彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)手術聯(lián)合三期辨證中藥內(nèi)服治療LBFC效果良好，同賈斌等[12]的研究結果相似。

本研究中觀察組患兒手術時間、術中出血量及住院時間均優(yōu)于手術組患兒（Plt;0.05），提示三期辨證中藥內(nèi)服可以有效改善彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)手術的效果，減少手術時間，降低術中出血量及住院時間，促進LBFC患兒的康復，同徐東等[13]的研究結果相似。分析原因可能是，骨折前期服用桃紅四物湯加減，作用于機體可活血化瘀，配合補血，使血脈得通，瘀血得去，新血得生，經(jīng)脈通暢，且現(xiàn)代藥理學認為，其具有改善心功能、改善血液流變學及微循環(huán)的作用，可以避免患兒在術中出現(xiàn)大幅度的血液流變學變化，保持生命體征平穩(wěn)，促進了手術的進程，且利于術后的恢復[14-15]。此外本研究結果顯示，兩組患兒骨折對位對線情況均良好，均出現(xiàn)骨性愈合，觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率、腫脹消退時間、骨痂出現(xiàn)時間、骨折臨床愈合時間、骨性愈合時間均優(yōu)于手術組（Plt;0.05），提示彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)手術聯(lián)合三期辨證中藥內(nèi)服可以有效促進LBFC患兒骨折的愈合，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，同賴華禎等[16]的研究結果相似。分析可能是骨折前期的桃紅四物湯構建的活血化瘀基礎上，中期所用舒筋活血湯作用于人體可起到舒筋活血、通絡散瘀、接骨續(xù)筋的功效，舒筋活血湯中的活性成分還具有抗炎、抗氧化、促進成骨細胞增殖的作用[17-18]；中醫(yī)認為腎乃主骨藏精生髓之所在，因此腎精充足、充養(yǎng)，促進骨髓生化，方可發(fā)育旺盛，晚期所用補腎壯骨湯則具有補腎健骨壯腰、活血舒筋、通絡止痛的功效，且其中活性成分可以促進生長激素的分泌[19-21]。綜上，三期中藥辨證內(nèi)服貼合了中醫(yī)辨證論治的特色，體現(xiàn)了中醫(yī)整體論治的理念，更好地促進了LBFC患兒術后的康復。

綜上，彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)手術聯(lián)合三期辨證中藥內(nèi)服治療兒童長管骨骨折效果良好，促進患兒骨折愈合，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究仍存在單中心、小樣本等不足，后續(xù)研究可開展大樣本的多中心聯(lián)合實驗以完善。

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（收稿日期：2024-04-30） （本文編輯：田婧）