文/曹煬 編輯/英歌

上海市仁濟醫(yī)院：微創(chuàng)手術治療腎臟或輸尿管結石新方法

文/曹煬 編輯/英歌

曹 煬

現(xiàn)就職于上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院泌尿科，主治醫(yī)師，醫(yī)學博士。2010年畢業(yè)于德國美因茨大學。目前研究方向：泌尿系結石的形成，泌尿系結石的微創(chuàng)手術方式以及復雜性泌尿結石的臨床處理。擅長各種類型結石的微創(chuàng)手術以及腎臟腫瘤的腹腔鏡治療。

我們知道，腎臟或輸尿管結石，又稱為上尿路結石，多發(fā)生于中壯年，主要癥狀是絞痛和血尿，常見并發(fā)癥是梗阻和感染。通過病史、體檢、必要的X線和化驗檢查，多數(shù)病例容易被確診。治療腎臟或輸尿管結石的目的不僅是解除病痛，保護腎臟功能，而且應盡可能找到并解除病因，防止結石復發(fā)。

腎臟或輸尿管結石治療術的進步

治療結石病的手術，最理想的方式是在手術過程中，將腎臟或者輸尿管的結石一次性全部取出。當然，結石位置的不同，處理的方法也不同。過去，在沒有微創(chuàng)手術的時代，需要開大刀完成，手術會在患者皮膚表面留下較大的傷疤；而且萬一結石復發(fā)，則醫(yī)生不可能每次均通過這么大的創(chuàng)傷去處理結石。所以此種方法目前已基本被廢棄。

到了微創(chuàng)手術時代，輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術（URSL）可以處理較小的輸尿管結石，但處理靠近腎臟的結石以及較大的結石時，存在較大的風險。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術（FURSL）是對硬鏡下鈥激光碎石術的改進。因為軟鏡頭端可以彎曲，可以處理較小的腎臟結石（＜2cm）、輸尿管上段結石。但輸尿管軟鏡碎石術同樣存在一些缺點：手術費用較為昂貴；術后感染風險相對較高；腎結石位于腎臟下極時，激光光纖較難到達結石位置，造成碎石失敗；結石較大時，術后容易造成碎石排石困難。

這幾年國內常做的“打洞手術”叫做經(jīng)皮腎鏡取石術（PCNL），即通過患者腰部開約2cm左右的切口，建立取石通道，利用超聲氣壓彈道或鈥激光將結石粉碎并取出。相對于輸尿管軟鏡碎石術（FURSL）而言，經(jīng)皮腎鏡取石術一次性取石效率高，對于較大的腎結石等復雜性結石，可作為首選的方法。但這種方法通道比較大，手術中以及術后容易出血，一旦術后出血難以通過保守方式治療時，則必須通過血管造影（DSA）這種介入的方式堵住出血的腎臟血管，來達到止血的目的?，F(xiàn)在諸多研究均表明：患者術后出血的風險與嚴重程度及“打洞”的大小息息相關。簡單而言，通道越大，出血的風險就越大。

圖1

圖2

超細通道經(jīng)皮腎鏡取石術的優(yōu)勢

仁濟醫(yī)院目前采用的微創(chuàng)手術治療腎臟及輸尿管結石方法為超細通道經(jīng)皮腎鏡取石術（以下簡稱為UMP）。這一手術裝置2010年由國際著名泌尿系結石專家Janak Desai教授自主研發(fā)，并由德國雪力公司生產(chǎn)制造。UMP是“打洞取石”手術方法的一種，但使用的是當前泌尿外科領域最細的內窺鏡，直徑僅為1mm，外部打洞的通道直徑為4mm或3mm（圖1、圖2）。在手術過程中，無需取石網(wǎng)籃和抓鉗等昂貴一次性器械，不需要外接負壓吸引泵，術后無需放置各種導管，患者在手術后第一天就可以輕松出院。免除目前大多結石手術后，帶管出院的煩惱。

就目前而言，UMP是處理腎結石以及輸尿管上段結石最為前沿的手術方式。它因手術器械精細、手術更加精準、一次性結石清除率高、手術并發(fā)癥少而處于微創(chuàng)治療泌尿系結石的金字塔頂端。UMP手術相對于較常見的經(jīng)皮腎鏡取石術（PCNL）手術而言，由于內窺鏡直徑減少了1/3～1/2，出血的情況大大減少，各種并發(fā)癥也大為減少。

UMP手術使用的內窺鏡，為當前泌尿外科領域最細的內窺鏡。在穿刺建立過程中，對腎臟組織創(chuàng)傷小。針對沒有積水的結石，經(jīng)皮腎鏡取石術（PCNL）手術并發(fā)癥較多，而UMP可以做到精準穿刺與治療，并發(fā)癥少。對于腎臟下極結石以及輸尿管上段結石，無論是手術效果還是手術費用都比輸尿管軟鏡碎石術更有優(yōu)勢。較小的創(chuàng)傷給患者帶來便利，能夠做到“術后無管一身輕”（圖3）。這樣，患者的術后體驗感較好，無需再為各種管子的滑脫擔心。而在實際的臨床應用中，我們也充分感覺到UMP相對于原先經(jīng)皮腎鏡取石術以及輸尿管軟鏡碎石術的優(yōu)勢。

從首例UMP手術到超過400例

自仁濟醫(yī)院泌尿系結石亞專業(yè)帶頭人陳奇副主任醫(yī)師于2015年6月率先在中國開展首例UMP手術以來，該院結石亞專業(yè)組共完成UMP手術超過400余例，并且將UMP手術的臨床優(yōu)勢充分發(fā)揮：與傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡相比，并發(fā)癥、住院時間大為減少?；颊咝g后需要介入治療出血的情況近乎為零。而對患者更為有利的是，自2016年3月起，率先在全國做到了UMP手術24小時內出入院，從而將UMP手術帶入日間手術模式。能夠將這種高精尖的手術做到24小時出入院，全中國至今只有上海仁濟醫(yī)院一家。

2016年年初開始，陳奇主任幾乎走遍了大江南北，在全國各大醫(yī)院講解并演示UMP手術。無從北國的林海雪原，到南方的青山綠水，陳奇主任通過UMP手術為天南海北的患者解除結石的痛苦?；颊吣夏衬?，來自西藏日喀則，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)右側輸尿管上段結石，約1.5cm。當?shù)蒯t(yī)院就診時被告知需住院10天。后在陳奇主任處行UMP手術，手術時間為15分鐘，完全清除結石，術后身上沒有導管，患者從日喀則出發(fā)至回到日喀則，不足72小時，患者高興地稱這段經(jīng)歷為“上海三日游”?；颊邚埬衬?，來自安徽，檢查發(fā)現(xiàn)雙側輸尿管上段結石，右腎下盞結石。一次住院，一次手術，雙側同時行UMP術并將結石完全清除，術后第一天即出院。

2016年7月，中國UMP培訓中心在上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院成立（圖4）。中國UMP培訓中心依托上海交通大學醫(yī)學院“翼然教育基金”，并由創(chuàng)始人Dr. Desai和UMP生產(chǎn)廠家德國雪力公司支持，以仁濟泌尿科為平臺，向全國傳播。成立當天，UMP創(chuàng)始人Dr. Desai醫(yī)生親自來到會場，并將印有陳奇名字的鏡子親手交到其本人手中（圖4）。

我們期待，在不久的將來，UMP手術將更加高效地為更多的患者解除病患！

圖3

圖4 中國UMP培訓中心成立儀式