[摘要]"目的"探討膿毒癥患者不同感染部位引起病理生理反應(yīng)的異同，并評(píng)估感染源對(duì)患者預(yù)后的臨床意義。方法"選取佛山市中醫(yī)院2021年1月1日至2023年1月1日159例有明確感染源的膿毒癥患者，根據(jù)28d內(nèi)的生存情況，分為存活組（98例）及死亡組（61例）。采用多因素Logistic回歸分析探討影響膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。根據(jù)感染源進(jìn)行分組，對(duì)比不同感染源組患者28d內(nèi)病死率，并通過(guò)方差分析探討血漿生物標(biāo)志物在不同感染源組中的分布差異。結(jié)果"159例患者中，感染源分布頻次從高到低依次為呼吸道（62.89%）、尿路（13.84%）、腹腔（13.21%）、皮膚及軟組織（10.06%）；多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、降鈣素原、膿毒癥相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)價(jià)評(píng)分和呼吸道感染源是影響膿毒癥患者28d內(nèi)死亡的顯著危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）；不同感染源組在炎癥、凝血及器官功能障礙方面表現(xiàn)出不同程度的差異，具有異質(zhì)性。結(jié)論"感染源的差異導(dǎo)致膿毒癥在病理生理特點(diǎn)（炎癥反應(yīng)、凝血激活和器官功能障礙）及短期預(yù)后（28d內(nèi)病死率）上的顯著差異。

[關(guān)鍵詞]"感染源；膿毒癥；宿主反應(yīng)；精準(zhǔn)化治療；預(yù)后

[中圖分類(lèi)號(hào)]"R631""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.33.006

Clinical"study"on"the"influence"of"source"of"infection"on"the"pathophysiology"and"prognosis"of"sepsis

LI"Mengyu1，"ZHANG"Xingqin2，"GAO"Shicheng1，"YE"Senqing1，"XU"Weixian2，"ZHANG"Bin2

1.Eighth"Clinical"College，"Guangzhou"University"of"Chinese"Medicine，"Foshan"528000，"Guangdong，"China;"2.Intensive"Care"Unit，"Foshan"Hospital"of"Traditional"Chinese"Medicine，"Foshan"528000，"Guangdong，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"the"similarities"and"differences"in"the"pathophysiological"responses"caused"by"different"infection"sites"in"sepsis"patients"and"to"evaluate"the"clinical"significance"of"the"source"of"infection"on"the"prognosis"of"patients."Methods"A"total"of"159"patients"with"a"clear"source"of"infection"in"Foshan"Hospital"of"Traditional"Chinese"Medicine"from"January"1，"2021"to"January"1，"2023"were"selected"and"divided"into"survival"group"（n=98）"and"death"group"（n=61）"based"on"their"survival"status"within"28"days."The"independent"risk"factors"affecting"the"prognosis"of"sepsis"patients"were"determined"by"multivariate"Logistic"regression"analysis."The"28-day"mortality"rates"of"different"infection"source"groups"were"compared，"and"the"distribution"differences"of"serum"biomarkers"in"different"infection"source"groups"were"explored"by"analysis"of"variance."Results"Among"the"159"patients，"the"frequency"of"infection"source"distribution"was"as"follows"in"descending"order："Respiratory"tract"（62.89%），"urinary"tract"（13.84%），"abdomen"（13.21%），"skin"and"soft"tissue"（10.06%）."Multivariate"Logistic"regression"analysis"showed"that"age，"procalcitonin，"sepsis-related"organ"failure"assessment"score，"and"respiratory"tract"infection"source"were"significant"risk"factors"affecting"the"28-day"mortality"of"sepsis"patients"（Plt;0.05）."Different"infection"source"groups"showed"different"degrees"of"differences"in"inflammation，"coagulation，"and"organ"dysfunction，"with"heterogeneity."Conclusion"The"differences"in"the"source"of"infection"lead"to"significant"differences"in"the"pathophysiological"features"（inflammatory"response，"coagulation"activation，"and"organ"dysfunction）"and"short-term"prognosis"（28-day"mortality）"of"sepsis.

[Key"words]"Infection"source;"Sepsis："Host"response："Precision"treatment："Prognosis

研究顯示全球每年約有4890萬(wàn)例膿毒癥患者，死亡人數(shù)高達(dá)1100萬(wàn)，占全球總死亡人數(shù)的19.7%[1]。在中國(guó)，膿毒癥和膿毒癥休克的發(fā)生率及死亡率顯著高于北美和歐洲國(guó)家[2]。國(guó)內(nèi)33.6%的重癥醫(yī)學(xué)科（Intensive"Care"Unit，ICU）患者被診斷為膿毒癥，死亡率為29.0%[2]。膿毒癥是一種與感染相關(guān)的綜合征，具有高度異質(zhì)性。膿毒癥由多種病原體引起，影響多個(gè)器官，導(dǎo)致癥狀多樣且對(duì)治療的反應(yīng)性不一，這使膿毒癥患者的有效治療和管理變得困難[3]。目前，膿毒癥已進(jìn)入以病理生理特點(diǎn)分層的精準(zhǔn)化治療時(shí)代。然而，對(duì)膿毒癥病理生理異質(zhì)性的研究較少關(guān)注感染部位，且用于識(shí)別感染患者不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的模型往往未考慮到膿毒癥的病因和感染部位的異質(zhì)性[4-5]。本研究通過(guò)回顧性分析佛山市中醫(yī)院159例膿毒癥患者的臨床資料，探討感染源對(duì)膿毒癥患者預(yù)后評(píng)估的臨床價(jià)值，并進(jìn)一步研究與膿毒癥發(fā)病機(jī)制有關(guān)的病理生理過(guò)程在原發(fā)感染部位的異質(zhì)性。

1""對(duì)象與方法

1.1""研究對(duì)象

選取2021年1月1日至2023年1月1日佛山市中醫(yī)院入住ICU、神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（neurological"intensive"care"unit，NICU）膿毒癥患者159例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膿毒癥3.0定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]"；②具有明確的感染源；③入住ICU、NICU≥24h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膿毒癥同時(shí)合并心臟停搏后復(fù)蘇狀態(tài)；②合并惡性腫瘤終末期或嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病；③臨床及檢驗(yàn)資料不完整；④再次轉(zhuǎn)診時(shí)住院時(shí)間≥24h。本研究經(jīng)佛山市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理審批號(hào)：KY【2023】031）。

1.2""研究方法

收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、感染部位及28d預(yù)后等；同時(shí)收集患者確診膿毒癥24h內(nèi)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。①炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（C-reactive"protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞（neutrophil"and"lymphocyte"ratio，NLR）；②凝血指標(biāo)：凝血酶原時(shí)間（prothrombin"time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated"partial"thromboplastin"time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、D-二聚體（D-dimer，D-D）、血小板（platelet，PLT）；③器官功能指標(biāo)：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate"aminotransferase，AST）、肌酐（creatinine，Cr）、肌鈣蛋白（troponin，Tn）、乳酸（lactate，Lac）、氧合指數(shù)（oxygen"saturation"index，OI）；④重癥評(píng)分：膿毒癥相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)價(jià)（sepsis-related"organ"failure"assessment，SOFA）、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ（acute"physiology"and"chronic"health"evaluationⅡ，APACHEⅡ）。

1.3""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用曼-惠特尼U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，28d病死率的比較采用Pearsonc2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析探討死亡危險(xiǎn)因素。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""總體情況分析

本研究共納入159例膿毒癥患者，其中存活組98例（61.6%），平均年齡（63.76±15.57）歲；死亡組61例（38.4%），平均年齡（77.74±10.91）歲，見(jiàn)表1。納入患者中呼吸道感染最常見(jiàn)；其次是尿路感染、腹腔感染、皮膚及軟組織感染。

2.2""存活組與死亡組患者的臨床資料比較

存活組與死亡組患者的性別、CRP、NLR、血清白蛋白（albumin，ALB）、PLT、PT、APTT、FIB、D-D、AST、Cr、Tn及NLR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；死亡組患者的年齡、PCT、IL-6、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、Lac均高于存活組（Plt;0.01），OI低于存活組（Plt;0.05）；兩組患者的感染部位比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；呼吸道感染的病死率顯著高于腹腔、皮膚及軟組織感染、尿路感染（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.3""膿毒癥患者28d死亡風(fēng)險(xiǎn)的Logistic回歸分析

以膿毒癥患者28d內(nèi)是否死亡為因變量（發(fā)生=1，未發(fā)生=0），將表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入方程進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示年齡、PCT、SOFA評(píng)分和呼吸道感染源是膿毒癥患者28d內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

2.4""不同感染部位間差異及28d死亡率的比較

不同感染部位患者入院24h內(nèi)在3個(gè)病理生理領(lǐng)域（全身性炎癥、凝血激活和器官功能障礙）的生物標(biāo)志物水平見(jiàn)表3。事后多重比較分析發(fā)現(xiàn)，與呼吸道感染比較，尿路感染患者的CRP、PCT、APTT和D-D水平顯著升高。呼吸道感染患者的SOFA評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分較高，而皮膚及軟組織感染患者的平均年齡更低、ALB水平較低，腹腔感染患者的PLT較低（Plt;0.05），見(jiàn)表4。

3""討論

膿毒癥是一種由感染引發(fā)的綜合征，控制感染源是治療的核心。膿毒癥的治療涉及抗生素的合理使用和器官功能支持等關(guān)鍵治療措施；研究證實(shí)感染部位與院內(nèi)死亡率之間存在顯著相關(guān)性[7-8]。本研究結(jié)果顯示，與其他感染部位（腹腔、皮膚及軟組織、尿路）比較，呼吸道感染導(dǎo)致的病死率顯著更高。哥倫比亞一項(xiàng)研究顯示肺炎膿毒癥患者死亡率高達(dá)17.5%，而尿路感染死亡率僅為5.0%[9]；日本一項(xiàng)中心前瞻性隊(duì)列研究顯示，腹腔內(nèi)或尿路感染的死亡率相對(duì)較低[10]。這歸因于特定解剖結(jié)構(gòu)中的感染，如結(jié)石性腎盂腎炎、膽管炎或膽囊炎，可通過(guò)引流或外科手術(shù)及時(shí)清除感染灶[11]。

膿毒癥的病理生理機(jī)制包括細(xì)胞因子風(fēng)暴、免疫抑制、免疫麻痹、凝血功能障礙及多器官功能障礙等[12]。不同感染部位引發(fā)的病理生理過(guò)程不同，需要特定管理策略。Hessel等[13]通過(guò)基因組學(xué)研究顯示，腹部感染更易激活凝血系統(tǒng)，表現(xiàn)為天然抗凝劑蛋白C和抗凝血酶水平降低、D-D水平升高及PT和APTT延長(zhǎng)。相比之下，尿路感染則更傾向于激活內(nèi)皮細(xì)胞，表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞活化標(biāo)志物可溶性E選擇素和可溶性細(xì)胞間黏附因子水平升高。此外，一項(xiàng)外科敗血癥感染部位的表型異質(zhì)性研究結(jié)果顯示，皮膚及軟組織感染通常見(jiàn)于較年輕的患者，其具有較少的并發(fā)癥、較輕的免疫反應(yīng)紊亂及較短的器官功能障礙恢復(fù)時(shí)間，長(zhǎng)期預(yù)后更佳[14]。本研究顯示，泌尿道膿毒癥在炎癥反應(yīng)和凝血激活方面表現(xiàn)出更強(qiáng)的宿主反應(yīng)失控，如CRP、PCT、APTT和D-D水平顯著升高。相反，呼吸道感染則呈現(xiàn)出嚴(yán)重器官功能障礙，表現(xiàn)為SOFA評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分高于其他類(lèi)型感染。這歸因于尿路源性炎癥-免疫反應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)得以控制，避免嚴(yán)重器官功能障礙的發(fā)生，短期內(nèi)生存情況較好；相比之下，呼吸道來(lái)源的膿毒癥早期促炎反應(yīng)不強(qiáng)且炎癥反應(yīng)具有延滯性，因此具有更高的器官功能障礙。對(duì)感染部位的研究目前尚未形成統(tǒng)一的分層管理模式，但膿毒癥已進(jìn)入以病理生理特點(diǎn)分層的精準(zhǔn)化治療時(shí)""代[15-16]。本研究強(qiáng)調(diào)在臨床實(shí)踐中對(duì)呼吸道感染可能引發(fā)的器官功能障礙給予特別關(guān)注并積極實(shí)施器官功能支持治療的重要性；同時(shí)，需警惕尿路感染可能引發(fā)的高炎癥反應(yīng)和凝血紊亂，應(yīng)在早期及時(shí)采取抗炎、抗凝等干預(yù)措施。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)：①膿毒癥存在兩種亞型，即高炎癥伴高凝集亞型和器官功能障礙亞型，且與感染部位有關(guān)；②伴隨高器官功能障礙亞型的呼吸道感染與較高的死亡率顯著相關(guān)。根據(jù)感染部位的病理生理特征對(duì)膿毒癥進(jìn)行分型，為實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療提供可能。本研究存在一定局限性：①患者的預(yù)后評(píng)估因素尚未包括患者基礎(chǔ)疾病情況；②研究?jī)H在膿毒癥確診24h內(nèi)進(jìn)行，未對(duì)膿毒癥后期指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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