[摘要]"目的"探討肌肉能量技術(shù)在踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后康復(fù)中的臨床療效。方法"選取2021年3月至2023年10月于杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院接受手術(shù)治療的98例踝關(guān)節(jié)骨折患者，根據(jù)術(shù)后康復(fù)治療方案差異分為觀察組和對(duì)照組，每組49例。對(duì)照組患者行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療，觀察組患者行肌肉能量技術(shù)治療，比較兩組患者的臨床療效、美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)（American"Orthopaedic"Foot"and"Ankle"Society，AOFAS）評(píng)分、踝關(guān)節(jié)視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual"analogue"scale，VAS）評(píng)分、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度、骨代謝指標(biāo)[骨鈣素（osteocalcin，OCN）、骨堿性磷酸酶（bone-specific"alkaline"phosphatase，BALP）和β-Ⅰ型膠原C端肽（C-terminal"telopeptide"of"type"β-Ⅰ"collagen，β-CTX）]。結(jié)果"與對(duì)照組比較，觀察組患者的AOFAS評(píng)分顯著升高，VAS評(píng)分顯著下降（Plt;0.01）；兩組患者的踝關(guān)節(jié)主動(dòng)跖屈、背伸活動(dòng)度比較，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.01）；觀察組患者的OCN、BALP較對(duì)照組明顯上升（Plt;0.01），β-CTX較對(duì)照組明顯下降（Plt;0.01），AOFAS評(píng)分優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論"肌肉能量技術(shù)可有效緩解踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛，調(diào)節(jié)骨代謝指標(biāo)，改善踝關(guān)節(jié)功能。

[關(guān)鍵詞]"踝關(guān)節(jié)骨折；肌肉能量技術(shù)；骨折固定術(shù)；康復(fù)

[中圖分類號(hào)]"R683.42""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.33.003

The"effect"of"muscle"energy"technology"in"postoperative"rehabilitation"of"ankle"fracture

ZHU"Min1，"TANG"Yanghua2

1.Department"of"Rehabilitation，"Hangzhou"Xiaoshan"District"Hospital"of"Traditional"Chinese"Medicine，"Hangzhou"311201，"Zhejiang，"China;"2.Department"of"Orthopedics，"Hangzhou"Xiaoshan"District"Hospital"of"Traditional"Chinese"Medicine，"Hangzhou"311201，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"observe"the"clinical"efficacy"of"muscle"energy"technology"in"the"rehabilitation"of"ankle"fracture"surgery."Methods"From"March"2021"to"October"2023，"98"patients"with"ankle"fracture"who"underwent"surgical"treatment"in"Hangzhou"Xiaoshan"District"Hospital"of"Traditional"Chinese"Medicine"were"selected."According"to"the"difference"of"rehabilitation"program"after"surgery，"they"were"divided"into"observation"group"and"control"group，"with"49"cases"in"each"group."The"control"group"was"treated"with"routine"rehabilitation"training，"and"observation"group"was"treated"with"muscle"energy"technology."The"clinical"efficacy，"American"Orthopaedic"Foot"and"Ankle"Society"（AOFAS）"score，"ankle"pain"visual"analogue"scale"（VAS）"score，"ankle"active"range"of"motion，"and"bone"metabolism"indexes"[osteocalcin"（OCN），"bone-specific"alkaline"phosphatase"（BALP），"C-terminal"telopeptide"of"type"β-Ⅰ"collagen"（β-CTX）]"were"compared"between"two"groups."Results"Compared"with"control"group，"AOFAS"score"significantly"increased"and"VAS"score"significantly"decreased"in"observation"group"（Plt;0.01）."The"active"plantar"flexion"and"dorsal"extension"range"of"motion"of"ankle"joint"in"observation"group"were"better"than"those"in"control"group"（Plt;0.01）."Compared"with"control"group，"the"values"of"OCN"and"BALP"in"observation"group"increased"significantly"（Plt;0.01），"the"value"of"β-CTX"decreased"significantly"（Plt;0.01），"and"the"excellent"rate"of"AOFAS"score"was"higher"than"that"in"control"group"（Plt;0.05）."Conclusion"Muscle"energy"technology"can"effectively"relieve"joint"pain"after"ankle"fracture"surgery，"regulate"bone"metabolism"indicators，"and"improve"ankle"function.

[Key"words]"Ankle"fracture;"Muscle"energy"technology;"Fracturefixation;"Rehabilitation

踝關(guān)節(jié)骨折是常見(jiàn)的骨科疾病，切開復(fù)位內(nèi)固定仍然是目前主要治療方法，盡管手術(shù)治療可獲得較好的內(nèi)固定效果，但術(shù)后常伴有關(guān)節(jié)僵硬、應(yīng)力失衡和骨折延期愈合等問(wèn)題[1-2]。故術(shù)后早期康復(fù)治療是減少并發(fā)癥和改善患者關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)康復(fù)治療主要以足趾活動(dòng)與踝關(guān)節(jié)局部松解為重心，往往忽視整體訓(xùn)練與踝關(guān)節(jié)應(yīng)力平衡恢復(fù)。因此，尋求更好的康復(fù)治療手段對(duì)踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)具有重要價(jià)值。近年來(lái)隨著對(duì)康復(fù)治療方法的不斷探索，肌肉能量技術(shù)成為踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的有效手段。研究表明肌肉能量技術(shù)是一種全肌群、多維度的肌肉收縮舒張訓(xùn)練技術(shù)，可平衡踝關(guān)節(jié)應(yīng)力，加速恢復(fù)關(guān)節(jié)正常運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)[3-4]。為促進(jìn)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能康復(fù)、改善臨床癥狀，本研究在踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后應(yīng)用肌肉能量技術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1""資料與方法

1.1""臨床資料

選取2021年3月至2023年10月于杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院接受手術(shù)治療的98例踝關(guān)節(jié)骨折患者，根據(jù)術(shù)后康復(fù)治療方案差異分為觀察組和對(duì)照組，每組49例。兩組患者的基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究患者均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理審批號(hào)：2021009）。

1.2""納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用骨科學(xué)》[5]中踝關(guān)節(jié)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有明確外傷史，踝關(guān)節(jié)腫脹明顯，瘀斑，內(nèi)翻或外翻畸形，活動(dòng)障礙，局部壓痛，X射線或CT顯示踝關(guān)節(jié)骨折；②具有明確手術(shù)指征；③年齡21～76歲；④可耐受手術(shù)治療者；⑤患者精神認(rèn)知正常，接受本研究治療方案，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在影響踝關(guān)節(jié)功能的其他疾病，如骨關(guān)節(jié)炎等；②不能耐受肌肉能量技術(shù)康復(fù)治療者；③存在認(rèn)知障礙，無(wú)法配合治療和隨訪者；④脫落病例，臨床資料不完整者。

1.3""方法

1.3.1""對(duì)照組""術(shù)后予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療，于術(shù)后第1天開始在治療師的指導(dǎo)下行足趾屈伸活動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)及下肢抬高鍛煉，每次10min，3次/d；術(shù)后第2周開始增加踝關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋功能鍛煉，每次10min，3次/d；術(shù)后第4周開始，扶拐患肢部分負(fù)重鍛煉并逐步下地站立過(guò)渡至完全負(fù)重活動(dòng)，持續(xù)至術(shù)后3個(gè)月。

1.3.2""觀察組""術(shù)后予肌肉能量技術(shù)治療：于術(shù)后第1天采用等長(zhǎng)收縮后放松、收縮放松、交互抑制技術(shù)。操作時(shí)治療師一手穩(wěn)定患肢小腿，另一手放置于患足，囑患者主動(dòng)將踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸、內(nèi)外翻與多角度旋轉(zhuǎn)；治療師輔助患者行小腿肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，依次鍛煉脛骨前肌、腓骨長(zhǎng)肌、腓骨短肌、腸肌、比目魚肌、脛骨后肌，初次練習(xí)時(shí)使用約20%的力量，持續(xù)5s，重復(fù)此過(guò)程，逐漸增加抗阻收縮程度，過(guò)程中以患者不產(chǎn)生疼痛為度，當(dāng)患者各肌群活動(dòng)逐漸協(xié)調(diào)時(shí)，不斷推進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度；每種運(yùn)動(dòng)模式患者抵抗治療師的阻力5～10s，重復(fù)20次，30min/次，3次/周，持續(xù)4周。術(shù)后4周，加用收縮放松拮抗肌收縮技術(shù)，逐步過(guò)渡到離心性收縮運(yùn)動(dòng)、踝關(guān)節(jié)抗阻力運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)完全負(fù)重鍛煉，持續(xù)至術(shù)后3個(gè)月。

1.4""觀察指標(biāo)

①視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual"analogue"scale，VAS）評(píng)分：術(shù)后3個(gè)月采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)患者踝關(guān)節(jié)疼痛程度，分值0～10分，得分越低表示疼痛程度越低；②踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度：術(shù)后3個(gè)月利用量角器對(duì)患者踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)范圍進(jìn)行評(píng)估，具體包括測(cè)量患者跖屈和背伸兩個(gè)方向的活動(dòng)度；③骨代謝指標(biāo)：術(shù)后3個(gè)月檢測(cè)患者靜脈血中骨代謝指標(biāo)，包括骨鈣素（osteocalcin，OCN）、骨堿性磷酸酶（bone-specific"alkaline"phosphatase，BALP）和β-Ⅰ型膠原C端肽（C-terminal"telopeptide"of"type"β-Ⅰ"collagen，β-CTX）。

1.5""療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后3個(gè)月采用美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)（American"Orthopaedic"Foot"and"Ankle"Society，AOFAS）評(píng)分[6]評(píng)價(jià)兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能：總分100分（主要包括疼痛、腫脹、步態(tài)活動(dòng)度等），AOFAS評(píng)分越高即踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，lt;50分為差；計(jì)算兩組患者的優(yōu)良率，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""兩組患者的AOFAS及VAS評(píng)分比較

與治療前比較，兩組患者治療后的AOFAS評(píng)分均提升，VAS評(píng)分均下降（Plt;0.05）；治療后觀察組患者的AOFAS評(píng)分高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組（Plt;0.01），見(jiàn)表2。

2.2""兩組患者的踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較

與治療前比較，治療后兩組患者的踝關(guān)節(jié)主動(dòng)跖屈和背伸活動(dòng)度均有顯著提升（Plt;0.05），觀察組患者的改善效果優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.01），見(jiàn)表3。

2.3""兩組患者的骨代謝指標(biāo)比較

與治療前比較，治療后兩組患者的OCN和BALP水平均升高，β-CTX水平下降（Plt;0.05）；治療后觀察組患者的OCN和BALP水平高于對(duì)照組，β-CTX水平低于對(duì)照組（Plt;0.01），見(jiàn)表4。

2.4""兩組患者的療效比較

觀察組患者的AOFAS評(píng)分優(yōu)良率高于對(duì)照組（Plt;0.05），見(jiàn)表5。

3""討論

踝關(guān)節(jié)骨折是常見(jiàn)的關(guān)節(jié)周圍骨折，文獻(xiàn)報(bào)道約占全身骨折的3.9%[7]；臨床治療要求達(dá)到良好的解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定，目前切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療是踝關(guān)節(jié)骨折的主要治療手段，但術(shù)后康復(fù)是臨床易忽視的環(huán)節(jié)；其中關(guān)節(jié)僵硬、應(yīng)力失衡和骨折延期愈合等是影響術(shù)后功能康復(fù)的主要因素[8-9]。目前踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后主要有超早期康復(fù)、早期康復(fù)與早期制動(dòng)等不同康復(fù)和治療手段，并存在各自的優(yōu)勢(shì)與不足。傳統(tǒng)術(shù)后康復(fù)治療主要圍繞大肌群疼痛評(píng)分訓(xùn)練與踝關(guān)節(jié)主要活動(dòng)方向松解，未對(duì)踝關(guān)節(jié)周圍靈活的小肌肉群進(jìn)行康復(fù)鍛煉，且忽視踝關(guān)節(jié)的應(yīng)力平衡恢復(fù)，一定程度上影響康復(fù)效果[10]。近年來(lái)隨著加速康復(fù)外科理念的推廣及康復(fù)治療手段在關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后的深入研究，越來(lái)越多的康復(fù)治療技術(shù)被應(yīng)用于骨折術(shù)后康復(fù)治療。為促進(jìn)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能康復(fù)，本研究在踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后應(yīng)用肌肉能量技術(shù)治療，并獲得良好效果。

肌肉能量技術(shù)屬于超早期康復(fù)治療手段，對(duì)改善患者術(shù)后功能和恢復(fù)正常工作與生活具有積極作用。完整的肌肉能量技術(shù)包含等長(zhǎng)收縮–放松、交互抑制、等長(zhǎng)收縮后放松和收縮放松拮抗收縮4項(xiàng)技術(shù)，治療師通過(guò)對(duì)患者肌肉進(jìn)行主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)，改變肌肉收縮放松節(jié)律，使機(jī)體肌梭與高爾基腱感受器接收信號(hào)上傳至中樞，造成肌肉短暫不應(yīng)期，從而達(dá)到擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍與緩解疼痛的作用[11-12]。相關(guān)研究通過(guò)對(duì)比分析應(yīng)用于下肢康復(fù)治療的19項(xiàng)肌肉能量技術(shù)發(fā)現(xiàn)，肌肉能量技術(shù)的不應(yīng)期原理對(duì)下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善有顯著效果[13]。另外，研究還證實(shí)對(duì)骨折術(shù)后患者超早期行肌肉能量技術(shù)治療，不僅可有效緩解患者術(shù)后肢體腫脹，還可縮短關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善與骨愈合所需時(shí)間[14-15]。研究顯示對(duì)骨折術(shù)后已發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬的患者采用肌肉能量技術(shù)，可有效提升患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善關(guān)節(jié)僵硬[16]。

研究表明針對(duì)踝關(guān)節(jié)術(shù)后關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮與應(yīng)力失衡情況，肌肉能量技術(shù)可通過(guò)自發(fā)抑制或相互抑制放松與延長(zhǎng)肌肉，使患者在精確控制的位置和方向上產(chǎn)生肌肉收縮，以對(duì)抗治療師施加的反作用力，反復(fù)完成等長(zhǎng)收縮后再放松以拉伸攣縮軟組織和增加肌肉延展性，調(diào)控局部生物流體力學(xué)，激活成纖維細(xì)胞，介導(dǎo)軟組織生物力學(xué)正向變化，使攣縮組織獲得一定程度的松弛和額外運(yùn)動(dòng)潛能，促使關(guān)節(jié)恢復(fù)應(yīng)力平衡狀態(tài)，促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式的建立，避免早期應(yīng)力失衡與晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[17]。術(shù)后早期行肌肉能量技術(shù)不僅可保持踝關(guān)節(jié)四周肌肉興奮、抑制局部小肌群萎縮，還可通過(guò)增強(qiáng)肌肉的收縮形成一定縱向牽拉力，利于促進(jìn)骨折斷端骨質(zhì)生長(zhǎng)；同時(shí)有助于踝部靜脈回泵和淋巴回流，加快水腫、瘀血快速吸收[18]。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者運(yùn)用肌肉能量技術(shù)可有效重建踝關(guān)節(jié)應(yīng)力平衡，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[19]。盡管上述文獻(xiàn)表明肌肉能量技術(shù)具有促進(jìn)關(guān)節(jié)恢復(fù)應(yīng)力平衡、改善肢體循環(huán)和促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)等作用，但關(guān)于其在踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后實(shí)際應(yīng)用中的效果，目前尚缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。本研究通過(guò)臨床對(duì)照研究，從臨床療效、踝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度、骨代謝指標(biāo)等方面闡明肌肉能量技術(shù)在踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后康復(fù)中的臨床療效，為肌肉能量技術(shù)在踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用提供有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組患者治療后展現(xiàn)出更優(yōu)的踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度、更高的AOFAS評(píng)分及優(yōu)良率，VAS評(píng)分更低，提示肌肉能量技術(shù)可有效改善踝關(guān)節(jié)功能并緩解踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛。另外，觀察組治療后骨代謝指標(biāo)OCN、BALP較對(duì)照組明顯升高，β-CTX值明顯下降，提示肌肉能量技術(shù)可改善踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后骨代謝，加速骨愈合。目前文獻(xiàn)已證實(shí)OCN、BALP與骨形成能力呈正相關(guān)，β-CTX與骨吸收能力呈正相關(guān)[20]。

綜上，肌肉能量技術(shù)可有效緩解踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛，調(diào)節(jié)骨代謝指標(biāo)，改善踝關(guān)節(jié)功能。本研究存在一定不足：樣本量偏小，存在統(tǒng)計(jì)偏倚；缺乏多中心研究，未隨訪觀察中遠(yuǎn)期療效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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