【摘要】 目的：探討開放楔形脛骨高位截骨（open wedge high tibial osteotomy，OWHTO）聯(lián)合半月板中央化與膝單髁置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）治療內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果。方法：回顧性分析濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2019年1月—2021年12月手術(shù)治療的82例內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，按照手術(shù)方法不同分為觀察組（n=40，予以O(shè)WHTO聯(lián)合半月板中央化）與對照組（n=42，予以UKA）。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，術(shù)前及術(shù)后1個月、1年、2年膝關(guān)節(jié)屈曲度、疼痛評分[視覺模擬評分法（VAS）]及功能[美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會（AKS）評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分]，以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。術(shù)后1個月、1年、2年，兩組VAS評分、AKS評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、膝關(guān)節(jié)屈曲度均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。術(shù)后1個月，觀察組膝關(guān)節(jié)屈曲度大于對照組，Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、VAS評分均高于對照組（Plt;0.05）。術(shù)后2年，觀察組VAS評分低于對照組，AKS評分和Lysholm膝關(guān)節(jié)評分均高于對照組（Plt;0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：相較于UKA，采用OWHTO聯(lián)合半月板中央化治療內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，雖其手術(shù)時間更長，但仍保留了患者本體感覺及結(jié)構(gòu)，可有效改善膝關(guān)節(jié)活動度、降低疼痛程度、促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，更符合保膝理念。

【關(guān)鍵詞】 脛骨高位截骨 半月板中央化 膝單髁置換術(shù) 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎

Clinical Effect Analysis of OWHTO Combined with Meniscus Centralization and Unicompartmental Knee Arthroplasty in the Treatment of Medial Knee Osteoarthritis/ZHANG Yuda， ZHANG Guixian， HUANG Zhen， HUANG Tao， MENG Tao. //Medical Innovation of China， 2024， 21（34）： 0-014

[Abstract] Objective： To investigate the clinical efficacy of open wedge high tibial osteotomy （OWHTO） combined with meniscus centralization and unicompartmental knee arthroplasty （UKA） in the treatment of patients with medial knee osteoarthritis. Method： A total of 82 patients with medial knee osteoarthritis treated by surgery in Binzhou Medical University Hospital from January 2019 to December 2021 were retrospectively analyzed， and they were divided into observation group （n=40， OWHTO combined with meniscus centralization） and control group （n=42， UKA） according to different surgical methods. Surgery-related indicators， knee flexion， pain score [visual analogue scale （VAS）]， function [American knee association （AKS） score， Lysholm knee score] 1 month， 1 year and 2 years after surgery， and complications were compared between the two groups. Result： The operation time in the observation group was longer than that in the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. There were no significant differences in intraoperative blood loss， postoperative drainage volume and hospital stay between the two groups （Pgt;0.05）. 1 month， 1 year and 2 years after surgery， VAS score， AKS score， Lysholm knee score and knee flexion of the two groups were significantly improved compared with those before operation， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. 1 month after surgery， knee flexion of observation group was higher than that of control group， Lysholm knee score and VAS score were higher than those of control group （Plt;0.05）.

2 years after surgery， VAS score of observation group was lower than that of control group， AKS score and Lysholm knee score were higher than those of control group （Plt;0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Compared with UKA， OWHTO combined with meniscus centralization in the treatment of medial knee osteoarthritis， although the operation time is longer， the patients' proprioception and structure are still retained， which can effectively improve the range of motion of knee， reduce the degree of pain， and promote the recovery of knee function， which is more in line with the concept of knee preservation.

[Key words] High tibial osteotomy Meniscus centralization Unicompartmental knee arthroplasty Knee osteoarthritis

First-author's address： Department of Joint Surgery and Sports Medicine， Binzhou Medical University Hospital， Binzhou 256603， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.34.003

內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（MKOA）以內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)半月板損傷、軟骨退化，隨后在內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)單室中形成骨對骨磨損為特征，是關(guān)節(jié)外科臨床工作中常見的疾病[1-2]。內(nèi)側(cè)單室膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙和膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形是其主要癥狀，對于輕度MKOA（Alhback Ⅰ、Ⅱ級），通常予以保守治療，包括口服藥物和物理治療，可以獲得理想的效果。然而對于中度和重度MKOA（Alhback Ⅲ、Ⅳ級），通常需要進行外科手術(shù)。對于相對年輕的患者（40～60歲），

在非手術(shù)管理失敗的情況下，單間室疾病的手術(shù)選擇包括脛骨高位截骨術(shù)（HTO）和膝單髁置換術(shù)（UKA）[3-5]。雖然這兩種術(shù)式都涉及單間室關(guān)節(jié)炎，但HTO和UKA利用不同的生物力學(xué)機制來緩解疼痛。UKA取代了單個骨關(guān)節(jié)炎隔間的承重表面，同時在其他隔間中保持原生的膝關(guān)節(jié)運動學(xué)。HTO通過糾正下肢不良力線，改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間室受力不均情況，降低內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面負(fù)重，盡量保留關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨，減輕關(guān)節(jié)疼痛，從而提高治療效果[6-7]。內(nèi)側(cè)半月板外凸（medial meniscus extrusion，MME）是指內(nèi)側(cè)半月板突出內(nèi)側(cè)脛骨平臺緣，導(dǎo)致半月板功能減退或喪失，造成內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間室壓力增加，關(guān)節(jié)軟骨變形缺失，繼而增加骨性關(guān)節(jié)病的發(fā)生率，是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（KOA）的早期信號[8-9]。膝關(guān)節(jié)鏡下半月板中央化技術(shù)是將外凸的半月板的體部縫合歸位穩(wěn)定在脛骨平臺邊緣，防止半月板過度擠壓，恢復(fù)和維持半月板的功能。HTO聯(lián)合半月板中央化技術(shù)，多方面降低半月板后根處的張力和內(nèi)側(cè)間室壓力，從而提高術(shù)后愈合率，并降低再手術(shù)和翻修率。本文旨在研究開放楔形脛骨高位截骨術(shù)（OWHTO）聯(lián)合半月板中央化與UKA應(yīng)用于MKOA患者中的早期與中期療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2019年1月—2021年12月收治的82例MKOA患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合MKOA（Alhback Ⅲ、Ⅳ級）診斷標(biāo)準(zhǔn)；②外側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)基本正常；③年齡45～65歲；④臨床資料完整且獲得長期隨訪；⑤無骨質(zhì)疏松。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形gt;15°或屈曲lt;90°；②屈曲攣縮gt;15°；③患側(cè)膝關(guān)節(jié)有手術(shù)史或創(chuàng)傷史；④伴有類風(fēng)濕、化膿等其他關(guān)節(jié)炎；⑤伴有韌帶損傷；⑥體重指數(shù)（BMI）gt;34 kg/m2；⑦認(rèn)知障礙、配合度差及精神障礙。按照手術(shù)方法不同將患者分為觀察組（n=40）與對照組（n=42）。本研究經(jīng)濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

觀察組：予以O(shè)WHTO聯(lián)合半月板中央化。先行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，檢查滑膜增生情況、軟骨破壞情況、半月板損傷情況。刨除增生滑膜，修整退變軟骨，將半月板破裂部分予以修整成形。將外凸的半月板的體部縫合歸位穩(wěn)定在脛骨平臺邊緣，半月板后根部縫合固定1針，利用錨釘固定半月板體部及后根。沖洗、止血，縫合入鏡口。再取脛骨近端前內(nèi)側(cè)縱形切口，長約8 cm，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，沿鵝足腱前緣切開骨膜，部分剝離鵝足腱，部分切開內(nèi)側(cè)副韌帶遠(yuǎn)端淺層，于脛骨近端設(shè)計截骨線，打入克氏針透視定位，沿克氏針截骨行雙面截骨，保留外側(cè)骨皮質(zhì)，將截骨斷端外翻，X線透視見下肢力線糾正后，用1枚Tomofix鋼板及8枚螺釘固定，再次行X線透視見脛骨截骨位置良好，下肢力線良好，內(nèi)固定物位置良好。沖洗切口，查無活動性出血，清點紗布器械無誤后，置引流管1根，逐層縫合切口。

對照組：予以UKA。同樣先行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，檢查滑膜增生情況，軟骨破壞情況，半月板損傷情況。取患膝髕旁內(nèi)側(cè)縱切口，長約12 cm，逐層切開皮膚、皮下組織并止血。切除部分脂肪墊，咬除髕骨及髁間窩骨贅，擴大髁間窩，保留前、后交叉韌帶，切除部分內(nèi)側(cè)半月板。測量股骨內(nèi)側(cè)髁大小型號，安裝連接內(nèi)側(cè)平臺截骨導(dǎo)向器，旋轉(zhuǎn)對線對準(zhǔn)脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3與第1、2跖骨連線，行內(nèi)側(cè)脛骨平臺截骨，測量內(nèi)側(cè)平臺試模。于后交叉韌帶上止點前約1 cm確定股骨開髓點開髓，吸引髓腔；插入髓腔桿，連接股骨遠(yuǎn)端鉆孔導(dǎo)向器，鉆孔確認(rèn)鉆孔位于股骨內(nèi)側(cè)髁中央。安裝股骨后髁截骨板進行截骨。用限位桿球磨鈷行股骨遠(yuǎn)端成形。安裝試模后進行二次研磨，直至伸屈間隙平衡。安裝平臺中央截骨板，制作平臺裂隙。安裝內(nèi)側(cè)脛骨平臺假體及股骨內(nèi)側(cè)髁假體打?qū)?，粘合牢固。檢查伸屈活動好，內(nèi)外側(cè)韌帶張力平衡。沖洗切口，查無活動性出血，清點紗布器械無誤后，置引流管1根，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量和住院時間。（2）術(shù)前及術(shù)后1個月、1年、2年膝關(guān)節(jié)活動度及疼痛評分。囑患者平臥于硬板床，測量時將量角器的中心點對準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)軸心，兩尺固定臂貼緊股骨干，活動臂貼緊脛骨干，囑患者屈曲患膝至最大限度，在量角器刻度盤上記錄膝關(guān)節(jié)屈曲度?；颊咦晕以u判疼痛等級，以視覺模擬評分法（VAS）評估，0分為無痛，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛。（3）術(shù)前及術(shù)后1個月、1年、2年美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會（AKS）評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分。AKS評分是美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會于1989年研制的膝關(guān)節(jié)綜合評分標(biāo)準(zhǔn)，該量表評分包括疼痛、活動度和穩(wěn)定性評價，行走能力和上下樓能力評價，總分0～100分，得分越高表明膝關(guān)節(jié)狀態(tài)越好。Lysholm膝關(guān)節(jié)評分由瑞典學(xué)者于1982年制定，強調(diào)評估患者對于癥狀的主觀感覺。該量表包括疼痛、腫脹、下蹲、跛行、支撐、交鎖及不穩(wěn)定8個項目，總分0～100分，得分越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好。（4）術(shù)后并發(fā)癥。包括持續(xù)疼痛（VAS評分gt;5分，夜間難以入眠，持續(xù)3個月以上）、切口愈合不良、下肢靜脈血栓形成等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表2。

2.3 兩組活動度及疼痛評分比較

術(shù)前兩組活動度及疼痛評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后1個月、1年、2年，兩組活動度均增加，疼痛評分均降低（Plt;0.05）；術(shù)后1個月，觀察組活動度大于對照組，疼痛評分高于對照組，術(shù)后2年，觀察組疼痛評分低于對照組（Plt;0.05）。見表3。

2.4 兩組膝關(guān)節(jié)功能評分比較

術(shù)前兩組AKS評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后1個月、1年、2年，兩組膝關(guān)節(jié)功能評分較術(shù)前均升高（Plt;0.05）；術(shù)后2年，觀察組AKS評分高于對照組，術(shù)后1個月、2年，觀察組Lysholm膝關(guān)節(jié)評分均高于對照組（Plt;0.05）。見表4。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.008，P=0.927），見表5。

3 討論

KOA是一種常見的慢性關(guān)節(jié)疾病，以膝關(guān)節(jié)軟骨退化和骨對骨磨損為主要表現(xiàn)，引起患者膝關(guān)節(jié)疼痛和功能受限。KOA大多發(fā)生在內(nèi)側(cè)，可能是由內(nèi)側(cè)半月板及軟骨損傷和下肢力線不良導(dǎo)致內(nèi)側(cè)間室超負(fù)荷引起[10-11]。下肢力線異常是MME的危險因素，也是MKOA的主要原因之一。對于相對年輕的MKOA患者（40～60歲），OWHTO和UKA是合適的手術(shù)治療選擇[12-14]。既往的研究發(fā)現(xiàn)，HTO通過調(diào)整膝關(guān)節(jié)力線，糾正內(nèi)翻畸形來保護受損的內(nèi)側(cè)軟骨，它可以最大限度地保留膝關(guān)節(jié)本體感覺及功能，從幾乎不受影響的物理負(fù)荷中受益，這可以延遲或防止部分或完全膝關(guān)節(jié)置換的需要[15-17]。UKA是全膝關(guān)節(jié)置換的替代程序，用植入假體取代受損的內(nèi)側(cè)軟骨及軟骨下骨，而未受影響的腔室被保留，具有出色的疼痛緩解和更快的康復(fù)效果[18-20]。半月板外凸被認(rèn)為是半月板病理的間接征象，可伴有半月板功能減退或喪失。因此，本試驗旨在對比OWHTO聯(lián)合半月板中央化與UKA治療MKOA的效果。

本文的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，OWHTO聯(lián)合半月板中央化與UKA都取得了令人滿意的結(jié)果，患者在疼痛感、活動度、功能方面均較術(shù)前有明顯改善。觀察組手術(shù)時間要長于對照組，是因為OWHTO需要聯(lián)合半月板中央化處理，利用錨釘固定半月板體部及后根，這步操作需占據(jù)半小時時間。由于兩組手術(shù)均使用止血帶，因此在術(shù)中出血量及術(shù)后引流量方面無明顯差異。在早期隨訪時，UKA降低患者疼痛感方面要優(yōu)于OWHTO聯(lián)合半月板中央化，原因可能是后者截骨操作過程更復(fù)雜，同時在截骨矯形過程中，破壞的骨膜比UKA多，造成患者術(shù)后術(shù)區(qū)痛感較UKA治療的患者明顯。部分患者表示對Tomofix鋼板及鋼釘形成的“人造骨折”有一定心理恐懼，這一定程度上也加重了患者對早期術(shù)后痛感的評分誤差。在早期觀察中，觀察組患者患膝活動度及Lysholm膝關(guān)節(jié)評分均更優(yōu)。分析是因為，OWHTO為關(guān)節(jié)外截骨，并不破壞關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)及組織，保留了患者本體感覺。OWHTO患者術(shù)后1年需取出內(nèi)固定裝置，會常規(guī)對患者行關(guān)節(jié)鏡檢查，探查半月板中央化的手術(shù)效果及截骨術(shù)改善下肢力線后內(nèi)側(cè)半月板恢復(fù)情況。研究發(fā)現(xiàn)，大部分患者內(nèi)側(cè)半月板穩(wěn)定性良好，半月板外凸得以糾正，內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨沒有進一步被破壞。術(shù)后2年隨訪時，觀察組AKS評分和Lysholm膝關(guān)節(jié)評分均高于對照組。區(qū)別主要在于UKA組患者下蹲受限，患者屈曲角度大于120°時表現(xiàn)出疼痛或屈曲困難，這可能與假體設(shè)計有關(guān)。在Watanabe等[21]的研究中，發(fā)現(xiàn)在中期隨訪時，HTO組相較UKA組有更好的活動度，大部分HTO后的患者能恢復(fù)日本人傳統(tǒng)跪姿坐態(tài)。兩組術(shù)后并發(fā)癥方面，總發(fā)生率無差異。兩組患者均存在下肢靜脈血栓形成，考慮與止血帶的應(yīng)用及早期臥床有關(guān)。

綜上，OWHTO聯(lián)合半月板中央化治療MKOA能改善患者膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)狀況，促進半月板及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，緩解疼痛，對于日?；顒有枨罅扛叩幕颊邇?yōu)先推薦此類手術(shù)。

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（收稿日期：2024-04-24） （本文編輯：陳韻）