【摘要】 目的：探究基于危機護理理論的零缺陷護理在甲狀腺癌患者中的應用效果。方法：將2021年6月—2022年5月中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院南區(qū)收治的126例甲狀腺癌患者作為研究對象，按照隨機數字表法分成對照組和試驗組，各63例。對照組實施常規(guī)護理，試驗組在對照組基礎上實施基于危機護理理論的零缺陷護理。觀察和比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率、自護能力及患者滿意度。結果：干預后，試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05）；干預后，試驗組自護能力明顯優(yōu)于對照組（Plt;0.05）；干預后，試驗組患者滿意度高于對照組（Plt;0.05）。結論：對甲狀腺癌患者實施基于危機護理理論的零缺陷護理，可以降低其術后并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者自護能力，提高患者滿意度。

【關鍵詞】 危機護理理論 零缺陷護理 甲狀腺癌

Study on the Application of Zero Defect Nursing Based on Crisis Nursing Theory in Patients with Thyroid Carcinoma/GUO Yang， XIE Wenli， JIANG Lin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（30）： 0-082

[Abstract] Objective： To explore the application effect of zero defect nursing based on crisis nursing theory in patients with thyroid carcinoma. Method： A total of 126 patients with thyroid cancer admitted to the First Affiliated Hospital of USTC South Area from June 2021 to May 2022 were selected as the study objects， and they were divided into control group and experimental group according to random number table method， with 63 cases in each group. The control group was given routine nursing， and the experimental group was given zero defect nursing based on crisis nursing theory on the basis of the control group. The incidence of postoperative complications， self-care ability and satisfaction of patient were observed and compared between the two groups. Result： After intervention， the incidence of postoperative complications in experimental group was lower than that in control group （Plt;0.05）. After intervention， the self-care ability of experimental group was significantly better than that of control group （Plt;0.05）. After intervention， the satisfaction of patient of experimental group was higher than that of control group （Plt;0.05）. Conclusion： Zero defect nursing based on crisis nursing theory for patients with thyroid carcinoma can reduce the incidence of postoperative complications， improve patients' self-care ability and improve satisfaction of patient.

[Key words] Crisis nursing theory Zero defect nursing Thyroid carcinoma

First-author's address： Department of Thyroid and Breast Surgery， the First Affiliated Hospital of USTC South Area， Hefei 230036， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.30.018

①中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院南區(qū)（安徽省立醫(yī)院南區(qū)）甲狀腺乳腺外科 安徽 合肥 230036

通信作者：江琳

近年來甲狀腺癌發(fā)病率逐年上升，女性發(fā)病率通常高于男性[1]。手術是目前甲狀腺癌最主要的治療手段，但因甲狀腺解剖結構特殊，手術切除區(qū)域較大，患者術后易發(fā)生低鈣、聲音嘶啞等并發(fā)癥[2]。且手術創(chuàng)傷不僅會使患者產生疼痛感，還會讓患者產生較強烈的生理與心理應激反應，影響患者身體恢復[3]。危機護理理論強調分析、預測潛在的護理風險，制訂針對性化解方案，對危機予以監(jiān)控和處理，降低護理風險，以提升護理質量[4]。零缺陷護理是以患者為中心，通過精準實施，確保護理中缺陷與錯誤率為“0”[5]。中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院南區(qū)將其應用于甲狀腺癌患者中，觀察其對術后并發(fā)癥發(fā)生率、自護能力和患者滿意度的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月—2022年5月中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院南區(qū)收治的126例甲狀腺癌患者為研究對象。（1）納入標準：①確診甲狀腺癌，需行手術治療；②患者認知正常，具有一定聽說讀寫能力，無溝通交流障礙；③無精神障礙。（2）排除標準：①合并其他疾??；②哺乳期女性；③中途退出。按照隨機數字表法將患者分為對照組和試驗組，各63例。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者自愿參與，并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)護理，具體內容包括：進行疾病知識宣教，向患者發(fā)放《健康教育手冊》，講解甲狀腺癌相關疾病知識。密切觀察患者病情變化，監(jiān)測患者生命體征并記錄。密切關注患者術后呼吸情況，如果患者出現煩躁、發(fā)紺和呼吸困難等癥狀，應及時向醫(yī)生報告并采取相應措施，如出現引起呼吸困難的手術切口血腫，應及時切除，對于呼吸異常等，可采用氣管插管等方法幫助呼吸。密切關注患者術后進食和發(fā)音情況，囑患者術后多休息少說話。觀察是否有出血、手足抽搐、聲音嘶啞、飲水嗆咳等并發(fā)癥，一經發(fā)現，及時匯報醫(yī)生處理。指導患者進食溫涼軟食，飲食宜清淡；指導患者正確服藥，告知藥物用法和劑量。出院時交代居家注意事項和復查時間；告知患者出院后發(fā)現異常狀況，及時就醫(yī)，以免病情惡化。

試驗組在對照組護理措施的基礎之上，實施基于危機護理理論的零缺陷護理，具體內容如下：

1.2.1 組建團隊 通過綜合研判科室人員專業(yè)技術、工作質量及日常表現等情況，初步篩選出符合研究需要的人員，并以座談方式，了解其將基于危機護理理論的零缺陷護理運用至甲狀腺癌患者中的看法，并掌握其參與意愿。其后，依據座談結果，從中挑選出符合條件的人員，包括甲狀腺乳腺外科1名主治醫(yī)師、1名營養(yǎng)師、1名心理師、1名護士長和12名護士，建立研究干預小組。為科學開展本次各項研究活動，本科召開小組成員會議，對各自分工予以明確，內容如下：主治醫(yī)師負責甲狀腺癌患者術后病情診治、用藥等；營養(yǎng)師負責飲食安排，協(xié)助患者均衡飲食，監(jiān)督患者清淡飲食；心理師負責對患者進行心理護理，消除患者焦慮情緒；護士長負責危機護理理論的零缺陷護理培訓，并按需對護士進行調配；護士按照醫(yī)生、護士長的工作布置，有序開展各項護理。

1.2.2 資料收集與方案構建 為保障涉及的護理方法有序實施，小組成員檢索中華醫(yī)學雜志、知網、柳葉刀等著名醫(yī)學雜志和網站，篩選危機護理理論[6]、零缺陷護理[7]、甲狀腺癌治療[8]等內容文獻，同時查閱部分相關案例，參照此次研究整體目標和具體要求，小組成員對危機護理、零缺陷護理、甲狀腺癌治療等資料進行全面梳理，在此基礎上，總結出護理知識和干預技巧。為使小組成員更好地適應，本科對小組成員進行培訓，集中培訓相關知識，專門練習干預操作，提升小組成員整體實操能力，從而保證研究效果。

1.2.3 干預的具體實施 （1）危機護理：在實施零缺陷護理前，分析潛在危機，提前預判。①危機縮減。分析2021年1—5月本科室甲狀腺癌患者術后感染情況，結合相關研究，總結造成患者術后感染的風險如下，a.患者方面：患者免疫有缺陷，抵抗力差；b.環(huán)境方面：環(huán)境衛(wèi)生差，增加了感染風險；c.醫(yī)護方面：無菌觀念薄弱，無菌操作不標準；d.醫(yī)療用品：消毒不符要求。在此基礎上，圍繞患者安全，查找護理薄弱環(huán)節(jié)，明確護理步驟，使護士護理有章可循，以縮減危機源。②危機預備。a.患者防護：引導患者攝入充足營養(yǎng)，提高其抵抗力，依據患者狀況，遵醫(yī)囑予以抗菌藥，以防感染；b.環(huán)境防護：保持室溫25 ℃，濕度60%，保持病房衛(wèi)生清潔，進行空氣消毒，開窗通風；c.醫(yī)護預防護理：無菌操作前后，按七步洗手法要求洗手，一患一洗手，并加強監(jiān)督；d.醫(yī)療用品防護：治療車上層放置清潔物，下層擺放污染物品，床旁配手消毒劑，每日予以消毒。③危機反應。遇危機時，護士應立即開啟緊急程序，按標準流程予以警示，辨別危機，研判危機程度和后果，逐級上報，干預小組妥善應對，摒除責罰，不現場指責，及時反應處置。危機產生后，查漏補缺，優(yōu)化流程，積極與家屬溝通，確保護理正常進行，以恢復至此前狀態(tài)。（2）零缺陷護理：在預判危機基礎上，有的放矢，予以零缺陷護理。①護理培訓：內容包括護理操作、急救步驟和儀器操作等，培訓后進行考核，合格方可上崗。②術后監(jiān)護：監(jiān)護基礎生命體征，并密切觀察傷口滲血情況，同時需要關注引流液顏色、質地和數量等。③心理護理：心理師積極與患者溝通交流，了解患者心理狀況，對患者負面情緒予以安慰，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。④用藥指導：按醫(yī)囑指導患者服藥，告知其用法、劑量、注意事項。⑤運動指導：指導患者根據科室宣教視頻循序漸進進行頸肩部功能鍛煉，告知患者鍛煉注意事項?；颊吲P床期間可進行踝泵運動，下床活動遵循下床三部曲。⑥并發(fā)癥的觀察與護理：以呼吸困難、神經損傷、出血及低血鈣作為潛在危機處理內容。a.呼吸道護理：如果患者有痰液，通過震動排痰法幫助其排出，在必要時使用相關設備進行吸痰。同時密切觀察鼻腔、口腔的分泌物情況，如有則及時清除。如若患者出現呼吸困難等癥狀而需氣管插管輔助通氣，應實行完善的呼吸機護理，降低呼吸機相關性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生風險。b.誤咽嗆咳的預防：患者術后30 min在其頭部放置軟枕，并將床頭抬高約20°，至術后2 h將床頭調整為35°～40°，至術后4 h將床頭調整為60°左右，并指導其深呼吸訓練，以放松頭頸部肌肉；禁止快速將床頭放低或完全放平，造成胃食管反流物或口咽分泌物流入氣道；指導患者飲食時采取低頭固定傷口的吞咽姿勢，即下頜靠近胸骨，相距2或3手指，同時一手輕護頸部傷口；待患者術后體征相對平穩(wěn)后協(xié)助實施呼吸康復訓練，以提高其心肺功能，避免因呼吸運動不協(xié)調造成誤咽嗆咳。c.飲食護理：協(xié)助患者采用適當方式進食。詳細與患者及其家屬溝通，基于其術前營養(yǎng)評估結果、飲食習慣及實際病情特點制訂個體化飲食護理方案。術后意識恢復可少量飲水，動態(tài)評估吞咽功能，待吞咽能力基本恢復至術前水平時可予以流質食物，后逐步過渡為半流質及正常飲食，但應避免過熱食物、生冷及刺激性食物，堅持低脂低鹽攝入，囑患者家屬準備飲食應采取盡量簡單的烹飪方式，并且種類豐富、營養(yǎng)齊全，以高纖維、高蛋白食物為主。d.聲音嘶啞的護理：采取中西醫(yī)結合護理的方式改善患者聲音嘶啞癥狀。待患者可吞咽后，經管床醫(yī)師下達醫(yī)囑，予以患者服用呋塞米片、靜脈滴注氫化可的松琥珀酸鈉以緩解喉頭水腫，并通過口服甲鈷胺片、維生素B1營養(yǎng)神經，并通過舌下三穴針刺刺激舌咽神經、迷走神經及舌下神經，調節(jié)舌咽肌群，并配合發(fā)聲訓練。e.術后1～3 d，患者因甲狀旁腺或甲狀腺血液循環(huán)系統(tǒng)受損易出現四肢抽搐癥狀，為緩解情況，先使用10%葡萄糖酸鈣進行靜脈推注，然后服用補鈣劑。⑦出院指導：交代患者出院后注意事項。2周后進行電話回訪，了解患者恢復情況，糾正不良行為。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）并發(fā)癥發(fā)生率評估：統(tǒng)計兩組患者聲音嘶啞、出血、手足抽搐及飲水嗆咳等并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）自護能力評估：使用本院自制的自護能力量表，對兩組患者干預前及干預2周后自護能力狀況進行評分，包含了平常生活、心緒、急救、不良愛好、疾病認知與依從性6個維度，共計18個條目。運用Likert 5級評分，總分18～90分。分數愈高，說明自護能力越強。量表的Cronbach's α系數為0.892，信效度較好。（3）護理滿意度。干預2周后采用護理滿意度調查表對兩組患者的護理滿意度情況進行比較。調查表包括一般護理、飲食指導、運動指導及并發(fā)癥護理5個維度共25個條目，采用四級評分法，滿分為100分[9]。評分≤60分為不滿意，61～79分為一般，80～89分為滿意，90～100分為十分滿意。總滿意率=（滿意+十分滿意）例數/總例數。

1.4 統(tǒng)計學處理

選用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。符合正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對t檢驗；計數資料用率（%）表示，行字2檢驗。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者性別、年齡、病程及腫瘤直徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=15.569，Plt;0.001），見表2。

2.3 兩組患者自護能力比較

干預前，兩組自護能力評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；干預后，試驗組患者自護能力評分顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表3。

2.4 兩組患者護理滿意度情況比較

試驗組護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=5.863，P=0.015），見表4。

3 討論

3.1 基于危機護理理論的零缺陷護理方案

近年，全球甲狀腺癌發(fā)病率快速增長。按國內相關數據測算，每年甲狀腺癌患者人數以20%的增速上漲，2021年我國甲狀腺癌新增發(fā)病人數約14.43萬[10]。護理干預對患者獲取優(yōu)質預后十分重要。危機護理強調危機產生前開展評估，并采取針對性預防對策，以避免發(fā)生危機事件，利于提升護理質量[11]。零缺陷護理則要求向患者提供全面護理，將護理缺陷減小并趨于“零”，盡量杜絕護理缺陷發(fā)生[12]。當前，兩者已漸運用于臨床護理之中，并取得一定效果。本研究中，研究人員查閱相關醫(yī)學資料，并通過培訓增強實操能力，按照危機護理理論，從患者、環(huán)境、醫(yī)護及醫(yī)療用品4個方面，進行危機縮減、危機預備和危機反應，預判出潛在危機[13]。在此基礎上，從病情監(jiān)管、服藥干預、護理操作、膳食引導、運動指導、并發(fā)癥預防、心理干預及出院指導環(huán)節(jié)，實施零缺陷護理，從而實現護理“零”缺陷的目標[14]。

3.2 基于危機護理理論的零缺陷護理對甲狀腺癌患者術后并發(fā)癥發(fā)生率、自護能力和護理滿意度的影響

對甲狀腺癌患者實施基于危機護理理論的零缺陷護理干預后，結果顯示，試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05）；試驗組患者自護能力明顯優(yōu)于對照組（Plt;0.05）；試驗組護理滿意度明顯高于對照組（Plt;0.05）。究其原因：（1）實施護理干預后，醫(yī)護人員危機意識增強，并在零缺陷護理方法指導下，采取有效措施，將潛在缺陷減至為“零”。醫(yī)護人員實施精準護理，使得患者發(fā)生并發(fā)癥概率大大降低[15-16]。同時，對患者進行詳細的健康宣教，增加患者對甲狀腺癌知識的了解，減少患者不良情緒的發(fā)生，提升患者依從性，使其能夠積極地配合治療，進而降低患者術后發(fā)生手足抽搐、出血、聲音嘶啞及飲水嗆咳等并發(fā)癥概率[17]。（2）實施護理干預后，醫(yī)護人員改進護理操作、監(jiān)護病情、心理護理、用藥指導、飲食指導、運動指導、預防并發(fā)癥和出院指導等措施，將術后護理過程精細式按階段實施，引導患者積極參與其中，通過健康宣教和運動指導，增強其健康認識水平，強化功能鍛煉，增強患者機體活動度，提升患者自護技能[18-19]。（3）在實施零缺陷護理前，圍繞患者安全，分析可能存在危機，提前預判護理薄弱環(huán)節(jié)，明確護理步驟，使護理有章可循，以縮減危機源。并在預判危機基礎上，查漏補缺，進行零缺陷護理，規(guī)范護理流程，將缺陷減少到趨于“零”，盡量避免出現護理缺陷，從而有效提高甲狀腺癌癥患者護理質量[20-21]。

綜上所述，對甲狀腺癌患者實施基于危機護理理論的零缺陷護理，可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升其自護能力，提高患者的護理滿意度。

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（收稿日期：2024-03-11） （本文編輯：陳韻）