【摘要】 目的 通過(guò)觀察皮內(nèi)窺鏡單側(cè)椎板切開(kāi)雙側(cè)減壓術(shù)（Endo-ULBD）與微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎融合術(shù)（MIS-TLIF）治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥的效果-成本分析，探討不同術(shù)式所帶來(lái)的社會(huì)效益差異。

方法 收集了2022年1月1日至2023年8月1日的86例單節(jié)段腰椎管狹窄癥的患者行手術(shù)治療，其中31例患者采用Endo-ULBD手術(shù)治療，作為實(shí)驗(yàn)組；另外55例采用MIS-TLIF治療，作為對(duì)照組。所有患者術(shù)后均隨訪3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)術(shù)后改善情況和患者所有醫(yī)療費(fèi)用，計(jì)算不同手術(shù)方式治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥的成本-效果（C/E）值=醫(yī)療總費(fèi)用/術(shù)后改善成功率。

結(jié)果 兩組患者術(shù)后不同時(shí)期的視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）較術(shù)前均明顯改善，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間，實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05）。觀察兩組術(shù)后3個(gè)月患者門診復(fù)查情況，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后手術(shù)成功率為93.55%（29/31），對(duì)照組術(shù)后手術(shù)成功率為94.55%（52/55），實(shí)驗(yàn)組的人均醫(yī)療總費(fèi)用為7657.90元，對(duì)照組人均醫(yī)療總費(fèi)用為14 703.05元；比較兩組人均醫(yī)療總費(fèi)用和術(shù)后手術(shù)成功率，實(shí)驗(yàn)組的C/E值為81.86，對(duì)照組C/E值為155.51。兩組均未發(fā)生死亡、不可逆神經(jīng)損傷，甚至癱瘓。

結(jié)論 Endo-ULBD手術(shù)的臨床療效與MIS-TLIF手術(shù)并無(wú)顯著差異，而Endo-ULBD治療腰椎管狹窄癥具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快和費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，具有更好的社會(huì)效益，是治療腰椎管狹窄癥的有效替代方法。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡單側(cè)椎板切開(kāi)雙側(cè)減壓術(shù)；微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎融合術(shù)；單節(jié)段；腰椎管狹窄癥；成本-效果分析

中圖分類號(hào)：R681.5"" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A"" DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.10.003

Cost-effectiveness analysis of Endo-ULBD and MIS-TLIF in the

treatment of single-segment lumbar spinal stenosis

KAN Shihu， MA Li， WANG Haojun， LIU Changhao， WANG Yewei，

LAN Zhongjiang， JIAO Yanliang， DU Yibin▲

（Department of Spine Surgery， the Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University， Hefei 230092， Anhui， China）

【Abstract】 Objective To explore differences in social benefits brought by different surgical procedures by observing the cost-effectiveness analysis of endoscopic unilateral laminotomy for bilateral decompression （Endo-ULBD） and minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion （MIS-TLIF） in the treatment of single-segment lumbar spinal stenosis.

Methods 86 patients with single-segment lumbar spinal stenosis who underwent surgical treatment from January 1， 2022 to August 1， 2023 were collected. Among them， 31 patients treated with Endo-ULBD surgery were selected as experimental group. In addition， 55 cases treated with MIS-TLIF were selected as control group. All patients were followed up for 3 months after surgery. Postoperative improvement and all the medical costs of the patients were counted to calculate the cost-effectiveness analysis （C/E） value = total medical costs/postoperative improvement success rate for the treatment of single-segment lumbar stenosis under different surgical procedures.

Results The visual analog pain scale （VAS） and Oswestry dysfunction index （ODI） of the two groups at different postoperative stages showed significant improvement compared to those before treatment， but difference was not statistically significant between groups （Pgt;0.05）. The operation time， intraoperative blood loss and postoperative hospital stay time of the experimental group were significantly better than those of the control group （Plt;0.05）. By observing the outpatient follow-up of the two groups at 3 months after surgery， it was found that the success rate of operation in the experimental group was 93.55% （29/31）， while that in the control group was 94.55% （52/55）. Total medical expenses per capita in the experimental group were 7657.90 yuan， and the total medical expenses per capita in the control group were 14 703.05 yuan. By comparing the per capita total medical expenses and operation success rates between two groups， it was found that the C/E value of the experimental group was 81.86， while the C/E value of the control group was 155.51. No death， irreversible nerve damage， or even paralysis occurred in both groups.

Conclusion Endo-ULBD surgery is not significantly different from MIS-TLIF surgery in terms of clinical efficacy， whereas Endo-ULBD for lumbar spinal stenosis has the advantages of less trauma， shorter operation time， quicker recovery， and lower cost， which has a better social benefit and is an effective alternative for the treatment of lumbar spinal stenosis.

【Keywords】 endoscopic unilateral laminotomy for bilateral decompression （Endo-ULBD）; minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion （MIS-TLIF）; single-segment; lumbar spinal stenosis; cost-effectiveness analysis

退行性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）是指隨年齡增大，椎間盤退變，韌帶肥厚，椎體后緣增生，關(guān)節(jié)突內(nèi)聚，椎管內(nèi)有效容積縮小，馬尾和神經(jīng)根受壓所致的腰痛、單側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、酸脹、無(wú)力，以及神經(jīng)源性間歇性跛行為特有癥狀的疾病［1-3］。傳統(tǒng)的開(kāi)放性椎旁減壓術(shù)是治療不同類型腰椎管狹窄癥的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。然而，開(kāi)放式椎旁減壓術(shù)的并發(fā)癥常見(jiàn)，包括術(shù)后背痛及脊柱不穩(wěn)定，內(nèi)固定松動(dòng)滑出、過(guò)度切除椎旁肌肉導(dǎo)致椎旁肌肉失神經(jīng)及鄰近節(jié)段退變，大多數(shù)老年患者無(wú)法忍受開(kāi)放手術(shù)［4］。為減少以上并發(fā)癥的發(fā)生，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡單側(cè)椎板切開(kāi)雙側(cè)減壓術(shù)（Endo-ULBD）采用了不同于傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)方式，利用單側(cè)椎板切除術(shù)進(jìn)行雙側(cè)減壓（ULBD），有利于保留對(duì)側(cè)骨韌帶結(jié)構(gòu)，這可能降低了開(kāi)放式椎板切除術(shù)造成的不穩(wěn)定性，并得到充分減壓，既減少了術(shù)后疼痛，還能夠大大減少內(nèi)植物的使用，有助于獲得良好的臨床結(jié)果［5-6］。隨著骨科疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis-related group，DRG）的廣泛實(shí)施，醫(yī)療費(fèi)用的開(kāi)支和手術(shù)效果的評(píng)價(jià)成為不可避免的聯(lián)系［7］。目前，關(guān)于Endo-ULBD和微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎融合術(shù)（MIS-TLIF）在治療腰椎管狹窄癥患者的相關(guān)案例越來(lái)越多，但關(guān)于兩種術(shù)式在醫(yī)療費(fèi)用方面的成本-效果分析（cost effectiveness analysis，CEA）缺少有關(guān)報(bào)道。因此，如何在保證治療效果的前提下，進(jìn)一步降低患者的治療成本，成為目前醫(yī)學(xué)研究所追求的焦點(diǎn)［8-9］。本研究收集了2022年1月1日至2023年8月1日期間在我院行Endo-ULBD（31例）和MIS-TLIF（55例）手術(shù)治療的86例單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者，對(duì)比醫(yī)療總費(fèi)用和術(shù)后改善率，進(jìn)一步對(duì)比兩組行手術(shù)治療的成本-效果比值（C/E），以反映不同術(shù)式對(duì)減輕患者經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)的意義，為DLSS提供更優(yōu)化的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)納入2022年1月1日至2023年8月1日在安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院脊柱外科治療的單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者共86例，分為兩組：對(duì)照組55例，采用MIS-TLIF治療；實(shí)驗(yàn)組31例，采用Endo-ULBD治療。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），說(shuō)明兩組患者總體上相似，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前影像學(xué)資料表明有明確的以中央管及側(cè)隱窩狹窄為主的腰椎椎管狹窄者；②具有腰腿痛2年以上或間歇性跛行等癥狀，并且體格檢查相符，如下肢肌力的下降、感覺(jué)功能異常的改變、跟腱反射異常的改變等；③經(jīng)3個(gè)月嚴(yán)格正規(guī)的保守治療，腰腿痛仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者；④既往在預(yù)手術(shù)節(jié)段上無(wú)手術(shù)史；⑤參與手術(shù)的患者均參加了合肥市城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)結(jié)果提示椎間孔及孔外側(cè)狹窄或不同節(jié)段椎間盤同時(shí)有突出改變者；②腰椎動(dòng)力位片結(jié)果提示有明顯不穩(wěn)者；③合并有腰椎腫瘤，老年性骨質(zhì)疏松伴病理性骨折、腰椎骨折及手術(shù)區(qū)活動(dòng)性感染者；④合并有其他全身疾病難以耐受手術(shù)者；⑤未參加合肥市城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)或參與職工醫(yī)保的患者。

本研究嚴(yán)格按照安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理審查委員會(huì)制訂的方案進(jìn)行［倫研批第2021（45）號(hào)］，符合赫爾辛基宣言。所有參與研究的患者均提供知情書面同意。

1.3 方法

兩組單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者，分別在全麻下行微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)（55例）和經(jīng)皮內(nèi)窺鏡單側(cè)椎板切開(kāi)雙側(cè)減壓術(shù)（31例），統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出院時(shí)間，術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI），以及術(shù)后手術(shù)癥狀改善成功的患者例數(shù)和醫(yī)療總費(fèi)用，進(jìn)而比較兩組手術(shù)的臨床療效和C/E值。

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組（采用Endo-ULBD）

患者在全麻下取俯臥位，抬高胸髂區(qū)。皮膚切口通常選擇在癥狀嚴(yán)重的一側(cè)，長(zhǎng)度為1～2 cm，其確切位置與下椎弓根內(nèi)上緣的表面投影通過(guò)透視確認(rèn)。將系列擴(kuò)張器推進(jìn)至目標(biāo)通過(guò)切口。放置工作套管后，用內(nèi)窺鏡代替擴(kuò)張器。然后，逐步將肌肉、脂肪等軟組織從手術(shù)野中抽出，定位上下椎板和滑膜關(guān)節(jié)。隨后用圓鋸切除上椎體的下關(guān)節(jié)突、上椎體的下椎板、下椎體的上椎板。暴露黃韌帶起止處后，用圓鋸切除操作節(jié)段對(duì)應(yīng)的蝶根骨，沿對(duì)側(cè)椎板腹側(cè)減壓。去除黃韌帶后，暴露硬腦膜囊和雙側(cè)神經(jīng)根。射頻燒灼止血，并對(duì)雙側(cè)行走神經(jīng)根隱窩進(jìn)行充分減壓。最后，在確認(rèn)神經(jīng)根松弛、硬腦膜囊擴(kuò)張滿意后，拔出工作套管，縫合手術(shù)傷口［10］。記錄切皮開(kāi)始至縫合結(jié)束的手術(shù)時(shí)間和出血量，手術(shù)結(jié)束。

1.3.2 對(duì)照組（采用MIS-TLIF）

患者在全麻下取俯臥位，術(shù)中全程進(jìn)行神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)。在C臂透視引導(dǎo)下標(biāo)記手術(shù)節(jié)段解剖標(biāo)志和椎旁皮膚切口3 cm，進(jìn)行椎管減壓和器械融合術(shù)。首先，在無(wú)癥狀側(cè)使用Wiltse椎旁入路放置2顆椎根螺釘。然后在肌肉分級(jí)擴(kuò)張后放置管狀撐開(kāi)器。在擴(kuò)張通道的暴露下，用椎板切除術(shù)鉗切除椎板下緣的黃韌帶和骨。目視下，擴(kuò)大神經(jīng)根管，完全釋放神經(jīng)根，椎管也充分減壓。椎管減壓和終板準(zhǔn)備完成后，將減壓后獲得的自體骨，包括小關(guān)節(jié)面和椎板嵌入前椎間隙。然后在X線引導(dǎo)下植入一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的剛性椎間PEEK籠，填充自體骨移植物。取出管狀牽開(kāi)器后，癥狀側(cè)放置2枚經(jīng)皮椎弓根螺釘，經(jīng)皮后棒固定［11］。在關(guān)閉切口前，切口留置2根負(fù)壓引流管。術(shù)后記錄、處理同實(shí)驗(yàn)組。

1.3.3 術(shù)后處理

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后酌情予以抗生素抗炎、激素或脫水藥物緩解神經(jīng)根水腫或術(shù)后疼痛?；颊咴诮邮蹺ndo-ULBD手術(shù)后的第1天可以佩戴腰圍并在床邊進(jìn)行適量的活動(dòng)，同時(shí)在床上進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動(dòng)、適當(dāng)行腰背肌功能訓(xùn)練。對(duì)照組患者從術(shù)后第1天開(kāi)始就在床上自行進(jìn)行直腿抬高活動(dòng)，術(shù)后第3天即可佩戴腰圍保護(hù)下床并進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，同時(shí)鼓勵(lì)其進(jìn)行腰背肌的功能鍛煉。兩種手術(shù)患者在術(shù)后都需要常規(guī)使用腰圍進(jìn)行固定保護(hù)并持續(xù)4～6周，在術(shù)后的前3個(gè)月，患者需避免搬運(yùn)重物和進(jìn)行劇烈的腰部運(yùn)動(dòng)。在出院時(shí)告知患者在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)回門診復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月患者通過(guò)門診隨訪，觀察并評(píng)估兩組患者術(shù)后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)，對(duì)比患者腰痛和腰椎功能，評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的臨床療效和術(shù)后癥狀改善情況；同時(shí)，通過(guò)查詢兩組患者住院病歷手術(shù)記錄，統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間，以驗(yàn)證不同術(shù)式的住院治療效果、創(chuàng)傷程度。（2）成本-效果評(píng)價(jià)：術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪觀察，對(duì)照組（MIS-TLIF）術(shù)后主要隨訪患者的椎間融合效果、內(nèi)固定并發(fā)癥情況，并通過(guò)影像學(xué)檢查，未發(fā)現(xiàn)釘棒松動(dòng)、斷裂或融合器移位等現(xiàn)象，并成功實(shí)現(xiàn)植骨融合者，判定為手術(shù)成功；實(shí)驗(yàn)組（Endo-ULBD）主要通過(guò)對(duì)影像學(xué)檢查結(jié)果和癥狀改變進(jìn)行評(píng)估，椎管內(nèi)有效容積恢復(fù)、神經(jīng)受壓癥狀緩解，判定為手術(shù)成功。統(tǒng)計(jì)術(shù)后手術(shù)成功的患者例數(shù)，計(jì)算其術(shù)后手術(shù)成功率=成功例數(shù)/總例數(shù)×100%，從而進(jìn)一步計(jì)算其C/E值=醫(yī)療總費(fèi)用/術(shù)后手術(shù)成功率。其中住院手術(shù)患者醫(yī)保報(bào)銷后所支付的總醫(yī)療費(fèi)用包括掛號(hào)費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi)（藥品費(fèi)用+手術(shù)費(fèi)+內(nèi)固定耗材費(fèi)）及處方費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、門診復(fù)查等，并且將患者參與合肥市居民醫(yī)保報(bào)銷后的治療費(fèi)用作為該研究的參考數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理通過(guò)SPSS 22.0軟件完成，針對(duì)性別、手術(shù)節(jié)段、腰椎退變類型以及術(shù)后改善成功率等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，計(jì)量資料（VAS、ODI、術(shù)后出院時(shí)間、術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間）等先行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，方差齊時(shí)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布或方差不齊時(shí)采用秩和檢驗(yàn)，不同時(shí)期的組內(nèi)比較采用方差分析，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)" 果

2.1 臨床指標(biāo)對(duì)比

在研究期間，兩組患者均由同一組醫(yī)生完成手術(shù)，術(shù)后隨訪3個(gè)月并采集相關(guān)隨訪數(shù)據(jù)。由表2、表3可見(jiàn)，兩組患者在術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)較術(shù)前均有顯著改善（Plt;0.001）；但不同手術(shù)方式的組間VAS評(píng)分和ODI指數(shù)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。由表4可見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間明顯少于對(duì)照組（Plt;0.001）。

2.2 成本-效果分析

統(tǒng)計(jì)兩組患者治療期間的總醫(yī)療費(fèi)用（居民醫(yī)保報(bào)銷后總費(fèi)用）。實(shí)驗(yàn)組的人均總費(fèi)用為7657.90元，術(shù)后3個(gè)月門診復(fù)查影像學(xué)檢查，與術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)相比，椎管明顯擴(kuò)大，受壓神經(jīng)根得到充分減壓，評(píng)估手術(shù)成功人數(shù)為29人（圖1），手術(shù)成功率為93.55%；而對(duì)照組人均總費(fèi)用為14 703.05元，術(shù)后3個(gè)月評(píng)估未出現(xiàn)釘棒斷裂、松動(dòng)或融合器移位等現(xiàn)象，并成功實(shí)現(xiàn)植骨融合者統(tǒng)計(jì)共有52人（圖2），手術(shù)成功率為94.55%；兩組的C/E值分別為實(shí)驗(yàn)組81.86，對(duì)照組為155.51（見(jiàn)表5）。

3 討" 論

3.1 Endo-ULBD的臨床療效和安全性

在本研究中，兩組手術(shù)分別是單純減壓和減壓后融合固定的典型手術(shù)代表，兩組患者在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間方面存在部分差異。使用視覺(jué)環(huán)鉆的Endo-ULBD治療LSS，能在視覺(jué)監(jiān)測(cè)下完全獲得神經(jīng)組織背側(cè)結(jié)構(gòu)的清晰視野，并對(duì)神經(jīng)組織的背側(cè)結(jié)構(gòu)進(jìn)行兩側(cè)充分減壓，無(wú)需融合固定［12-13］，使得Endo-ULBD手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量減少，住院時(shí)間縮短，與文獻(xiàn)報(bào)道［14］相似。這為多有老年基礎(chǔ)疾病的患者提供了一種安全有效的方法。且其使用水作為手術(shù)介質(zhì)，手術(shù)過(guò)程中通過(guò)持續(xù)的生理鹽水沖洗可以減少病變椎間盤周圍的各種炎癥介質(zhì)，有利于緩解術(shù)后疼痛［15］。相對(duì)縮短患者下床時(shí)間和住院時(shí)間，這有利于患者的術(shù)后恢復(fù)并且能夠降低因長(zhǎng)時(shí)間臥床而引起各種并發(fā)癥的可能性。

本研究表明，僅行減壓手術(shù)治療或減壓輔以融合術(shù)均可提供同樣良好的臨床效果。手術(shù)入路的選擇取決于狹窄的位置和程度、是否存在脊柱側(cè)凸、矢狀面平衡喪失、既往手術(shù)史、患者的總體健康狀況、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)果以及外科醫(yī)生自己的偏好［16］，正如本研究所驗(yàn)證的一樣，Endo-ULBD術(shù)后近期臨床療效及影像學(xué)能夠與MIS-TLIF取得相似的效果，術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)對(duì)比無(wú)明顯差異。隨著內(nèi)鏡減壓技術(shù)的迅速發(fā)展，內(nèi)鏡減壓手術(shù)的適應(yīng)證也越來(lái)越廣。此外，手術(shù)器械的改進(jìn)使內(nèi)窺鏡手術(shù)更加精準(zhǔn)和安全，也越來(lái)越符合手術(shù)減壓的概念。

雖然該方法在治療LSS方面有許多優(yōu)點(diǎn)，但也存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。硬腦膜撕裂、腦脊液漏、術(shù)中出血、神經(jīng)損傷是常見(jiàn)的并發(fā)癥［17-19］。術(shù)后應(yīng)保留引流管，待引流量lt;20 mL/d后拔出引流管，同時(shí)給予靜脈輸液。但未發(fā)現(xiàn)低顱壓癥狀。對(duì)于背部和四肢疼痛惡化的患者，我們給予抗炎鎮(zhèn)痛藥物，1周內(nèi)癥狀得到明顯緩解。部分患者術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性感覺(jué)障礙，下肢肌力下降，經(jīng)神經(jīng)痛藥物、營(yíng)養(yǎng)支持、康復(fù)理療治療2～3周后癥狀得到緩解。因此，良好的內(nèi)鏡減壓是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。

3.2 手術(shù)方式的成本-效果分析

成本-效果分析用于指導(dǎo)服務(wù)范圍、報(bào)銷政策和資源分配。在決策者的目標(biāo)函數(shù)中，促進(jìn)健康的效果是一個(gè)關(guān)鍵變量，但不是唯一變量。如果決策者需要考慮患者群體的術(shù)后癥狀恢復(fù)程度、疾病特點(diǎn)等個(gè)人因素，就會(huì)導(dǎo)致最終成本效益分析結(jié)果與建議產(chǎn)生差異。成本-效果分析有利于我們更好地剖析不同群體對(duì)不同手術(shù)方式的耐受性和治療效果，從而降低了醫(yī)療成本和提高了社會(huì)效益［20］。在本研究中，實(shí)驗(yàn)組的平均醫(yī)療總費(fèi)用為7657.90元，C/E值為81.86，明顯少于對(duì)照組的C/E值，但在統(tǒng)計(jì)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后手術(shù)成功率略低于對(duì)照組，可能與實(shí)驗(yàn)組樣本量較少有關(guān)。面對(duì)醫(yī)保DRG付費(fèi)模式，Endo-ULBD因其獨(dú)特的手術(shù)方式，能夠大大減少內(nèi)植物的使用，從而降低治療費(fèi)用在DRG范圍之內(nèi)，本研究通過(guò)統(tǒng)計(jì)兩組DRG指標(biāo)對(duì)比闡明Endo-ULBD在降低醫(yī)療費(fèi)用、控制醫(yī)保支出的實(shí)用性，利于DRG模式的推廣。

3.3 研究不足之處

本研究為回顧性研究，不能排除一些偏倚，且樣本量相對(duì)較小，需要進(jìn)行大樣本量的多中心前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步澄清，外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)可能會(huì)影響結(jié)果。方金鳴等［21］在DRG付費(fèi)下利益相關(guān)者的博弈分析及實(shí)證研究中指出，在骨科DRG政策廣泛實(shí)行的環(huán)境下，DRG政策的實(shí)施會(huì)影響醫(yī)院和醫(yī)生的收入，從而提高供方控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性。醫(yī)生將更加關(guān)注患者住院期間的醫(yī)療費(fèi)用，選擇診治方案時(shí)更加謹(jǐn)慎，以求降低醫(yī)療成本，從而節(jié)約醫(yī)療資源、減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)［22］。但是，有時(shí)過(guò)度控制費(fèi)用可能導(dǎo)致治療效果和醫(yī)療質(zhì)量下降［23］。醫(yī)生在治療單節(jié)段腰椎管狹窄患者時(shí)，過(guò)度參考了DRG政策的變化，可能會(huì)影響醫(yī)生對(duì)手術(shù)耗材和藥品的使用，對(duì)解釋該政策對(duì)醫(yī)生行為影響的證據(jù)鏈產(chǎn)生了偏差。該研究還缺乏個(gè)人層面的定量數(shù)據(jù)，對(duì)DRG收費(fèi)和暴利政策共同影響的分析，醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療的過(guò)程中，可能考慮患者的經(jīng)濟(jì)狀況，從而降低了患者的治療成本。對(duì)此我們可以集中化數(shù)據(jù)采集，對(duì)實(shí)行DRG支付后醫(yī)生行為和醫(yī)療質(zhì)量的變化進(jìn)行數(shù)量上的改變，證實(shí)不同手術(shù)方式下所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損耗的結(jié)果。同時(shí)，后續(xù)研究可以增加患者的數(shù)量、兩組手術(shù)方式術(shù)后的不同臨床數(shù)據(jù)，以及兩種手術(shù)方式下治療多節(jié)段腰椎管狹窄癥患者來(lái)對(duì)比治療效果、術(shù)后出院的改善情況以及效果-成本的分析。

綜上所述，對(duì)單節(jié)段腰椎管狹窄癥的患者，Endo-ULBD手術(shù)在臨床療效方面與MIS-TLIF并無(wú)顯著差異，但Endo-ULBD具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷更小、醫(yī)療成本更低的優(yōu)點(diǎn)，有更好的社會(huì)效益，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2024-05-08 修回日期：2024-08-10）

（編輯：潘明志）