【專家簡介】 李建平，主任醫(yī)師、教授、博士生導師，北京大學第一醫(yī)院副院長，心血管疾病研究所所長，血管穩(wěn)態(tài)與重構(gòu)全國重點實驗室副主任，國家衛(wèi)生健康委員會心血管分子生物學與調(diào)節(jié)肽重點實驗室（北京大學）副主任，北京大學醫(yī)學部血管健康研究中心副主任?，F(xiàn)擔任中華醫(yī)學會心血管病學分會委員，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會常務委員/高血壓學組組長，中國醫(yī)療保健國際交流促進會常務理事和心血管健康醫(yī)學分會主任委員，北京醫(yī)師協(xié)會心內(nèi)科?？漆t(yī)師分會副會長等學術(shù)任職。二十多年來一直從事冠心病介入治療，開展高血壓、高脂血癥等動脈粥樣硬化性疾病的相關(guān)臨床和基礎研究。尤其在H型高血壓與腦卒中一級預防、無創(chuàng)冠狀動脈功能學評估、空氣污染中細顆粒物與早期動脈粥樣硬化機制研究等方面結(jié)合我國人群特點開展研究，創(chuàng)新理論和實踐，實現(xiàn)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)化，做出突出貢獻。牽頭“十四五”國家重點研發(fā)項目“中國高膽固醇血癥的篩查與干預新靶點研究”，先后主持1項國家科技支撐計劃子課題和3項國家自然科學基金項目，主持首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項、北京市科技計劃等省部級課題5項，以及2項北京大學醫(yī)學部-密西根大學醫(yī)學院轉(zhuǎn)化與臨床醫(yī)學聯(lián)合研究所項目，在Circ Res、Cardiovasc Res、Arterioscler Thromb Vasc Biol和Stroke等國際學術(shù)期刊發(fā)表SCI文章249篇，中文文章128篇；獲1項國家科學技術(shù)進步獎二等獎，3項省部級獎勵一等獎，1項省部級獎勵二等獎等獎項。

【專家簡介】 張龍，博士，北京大學第一醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師，血脂亞組負責人，主持北京大學第一醫(yī)院心血管內(nèi)科“難治性高脂血癥”專病特色門診工作。主要臨床方向：冠心病、心血管介入治療；難治性高脂血癥、家族性高膽固醇血癥診療?？蒲蟹较颍簞用}粥樣硬化人群隊列研究，脂代謝紊亂隊列研究。曾參與“十一五”“十三五”國家科研項目及多項國家自然科學基金科研項目，“十四五”在研課題“中國高膽固醇血癥的篩查與干預新靶點研究”骨干成員。在國內(nèi)外專業(yè)雜志發(fā)表多篇SCI及核心期刊文章，研究成果曾多次在AHA、ECS等會議上被接收并展示?，F(xiàn)任中國初級保健基金會心血管健康專業(yè)委員會常務委員兼秘書長，縣域醫(yī)院院長聯(lián)盟縣域慢病管理中心專家委員會委員，中國生物化學與分子生物學會脂質(zhì)與脂蛋白專業(yè)委員會青年委員，《中國全科醫(yī)學》雜志青年編委，《中國心血管病研究》雜志青年編委等。

【摘要】 血脂異常是動脈粥樣硬化性疾病重要的危險因素?；仡櫄v史，從把不同類型的血脂指標作為心血管疾病風險預測標志物，到以低密度脂蛋白膽固醇為主要降脂靶點應用于心血管疾病的一級預防及二級預防，相關(guān)研究和臨床實踐提示立足分級診療的血脂異常管控體系是進行有效血脂管控、切實降低心腦血管疾病的重要措施。不斷優(yōu)化心血管疾病預測模型、加強血脂異常專病醫(yī)聯(lián)體建設、推廣立足分級診療的血脂異常管控體系將有助于提升我國血脂異常整體防治水平，達到心血管疾病防治的重心下沉、關(guān)口前移，降低心血管疾病對我國居民的健康威脅。

【關(guān)鍵詞】 動脈粥樣硬化性心血管疾病；血脂異常；分級診療；風險預測

【中圖分類號】 R 589.2 R 543.3 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0231

Establishment and Promotion of a Dyslipidemia Management and Control System Grounded on Hierarchical Medical Treatment

ZHANG Long，LI Jianping*

Department of Cardiology，Peking University First Hospital，Beijing 100000，China

*Corresponding author：LI Jianping，Chief physician/Professor/Doctoral supervisor；E-mail：lijianping03455@pkufh.com

【Abstract】 Dyslipidemia constitutes an essential risk factor for atherosclerotic disorders. From employing diverse types of blood lipid indicators as markers for risk prediction to subsequently applying low-density lipoprotein cholesterol as the primary lipid-lowering target in both primary and secondary prevention of cardiovascular diseases，relevant research and clinical practices indicate that the dyslipidemia management system grounded on hierarchical medical care is a significant measure for effective blood lipid control and efficient reduction of cardiovascular diseases. Continuously optimizing the prediction model for cardiovascular diseases，enhancing the construction of the medical consortium specializing in dyslipidemia disorders，and promoting the dyslipidemia management and control system based on hierarchical medical treatment will facilitate elevating the overall prevention and treatment level of dyslipidemia in China，and mitigate the health menace of cardiovascular diseases for Chinese residents.

【Key words】 Atherosclerotic cardiovascular disease；Dyslipidemia；Hierarchical medical treatment；Risk prediction

1 動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）仍未迎來“拐點”，加強血脂異常管理迫在眉睫

心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）是威脅全球生命健康的重要疾?。?-2］，造成了巨大的經(jīng)濟和社會負擔［3-4］。在我國，約40%的死亡可歸因于CVD［5］。ASCVD是CVD的主要組成部分，而流行病學研究顯示，ASCVD在我國的疾病負擔仍在進一步增加，2016年，約240萬居民死于ASCVD，占當年全部死亡人數(shù)的25%，較1990年增加了近100萬人［5］。ASCVD危險因素包括年齡、性別、肥胖、高血壓、脂代謝紊亂、糖尿病、吸煙等［6-10］，其中高膽固醇血癥是導致ASCVD重要的危險因素之一，被認為是ASCVD的第二大歸因危險因素，僅次于血壓升高［11-12］。我國血脂異?；疾÷矢撸?018年我國成年人血脂異?？偦疾÷蕿?5.6%［13］，且人群血清膽固醇水平的升高預計在2010—2030年將導致我國新增920萬心血管事件［14-15］。因此，高膽固醇血癥已經(jīng)成為阻礙健康中國建設的重大問題。遏制上述勢態(tài)的進展、建立“重心下沉，關(guān)口前移”的防治體系迫在眉睫。

2 血脂指標是ASCVD風險預測模型構(gòu)建的基石

高?；颊叩臏蚀_識別是ASCVD防治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而這一目的的實現(xiàn)則需要構(gòu)建具備精準預測能力的ASCVD風險預測模型。從全球最早基于Framingham心臟研究（Framingham Heart Study，F(xiàn)HS）進行的模型構(gòu)建，到如今我國基于中國多省市隊列研究（China Multiprovincial Cohort Study，CMCS）、中國動脈粥樣硬化性心血管疾病風險預測研究（Prediction for ASCVD Risk in China，China-PAR）等針對國人特點構(gòu)建的ASCVD風險預測模型，血脂指標始終是其中的重要構(gòu)成部分，是ASCVD較有效的預測因子之一。

1948年FHS的啟動開啟了心臟流行病學研究的新時代，在原隊列的基礎上，研究者們先后建立了Framingham后代隊列（Framingham Offspring Study），第三代FHS隊列（the Third Generation FHS Cohort），及Framingham的少數(shù)族裔隊列Omni 1和Omni 2隊列等。隨著其后代研究的不斷產(chǎn)生與推進，越來越多的ASCVD危險因素得以被逐步識別并闡明，在此基礎上，研究者們也進一步提出了臨床風險評分及預測系統(tǒng)，以輔助高?；颊叩淖R別。

1967年，TRUETT等［16］基于FHS提出了首個冠心病多變量風險預測模型，共納入了7個危險因素，其中即包含總膽固醇（total cholesterol，TC）。隨著FHS后代研究的不斷深入，基于FHS的風險評估模型也隨之不斷完善，1991年，ANDERSON等［17］首次將TC與高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoproteins cholesterol，HDL-C）水平的比值作為了預測指標。1998年，WILSON等［18］提出了冠心病10年風險預測模型，其中對TC、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoproteins cholesterol，LDL-C）及HDL-C水平進行了分級計分，以預測冠心病10年發(fā)病風險。此后，基于FHS的ASCVD風險預測模型仍不斷涌現(xiàn)［19-20］，然而，由于原始Framingham模型存在人群、年代、臨床結(jié)局定義等局限性，在向其他國家或地區(qū)推廣時需要結(jié)合當?shù)厝巳禾攸c進行校準，而在我國，基于多項大型隊列的驗證和校準發(fā)現(xiàn)，校正后的Framingham模型高估了我國人群的冠心病風險［21］。因此，我國學者基于國內(nèi)心血管病隊列研究的長期隨訪數(shù)據(jù)建立了符合國人特點的ASCVD的風險預測模型，如今已被多部指南所采用，為我國ASCVD的防治工作提供了重要的循證依據(jù)。

CMCS是一項于1992年建立的11個省市35～64歲人群隊列研究［22］，2003年，我國心血管流行病學研究者基于CMCS隊列建立了中國首個10年CVD發(fā)病風險預測模型［23］，也即我國首個CVD預測模型。該模型的建立開啟了我國居民ASCVD風險評估及多危險因素相互作用的研究新篇章，其中也更加強調(diào)了膽固醇水平在ASCVD危險分層中的重要價值。中國ASCVD風險預測模型的出現(xiàn)極大地推動了我國膽固醇的管理水平，開啟了依據(jù)不同ASCVD危險分層對TC和LDL-C進行靶目標值管理的新模式。在與基于FHS建立的風險預測模型對比的過程中，也進一步證實了基于CMCS的風險預測模型更符合國人的疾病流行特點［24］。

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，我國CVD的危險因素的構(gòu)成也在發(fā)生著變化。2016年China-PAR研究通過在多個中國人群隊列中進行推導、驗證，構(gòu)建了新的中國10年ASCVD風險預測模型。該研究整合了中國心血管健康多中心合作研究（International Collaborative Study of Cardiovascular Disease in Asia Study，InterASIA）、中國心血管病流行病學多中心協(xié)作研究（China Multicenter Collaborative Study of Cardiovascular Epidemiology，China MUCA）等4項我國前瞻性隊列隨訪數(shù)據(jù)，覆蓋了全國15個省市共計12.7萬人［25］。在經(jīng)典危險因素的基礎上，該模型額外強調(diào)了地理因素、家族史、腰圍等因素在ASCVD發(fā)病風險中的預測價值，同時也進一步明確了TC、HDL-C在國人ASCVD風險預測中的價值。

3 他山之石，如何構(gòu)建高膽固醇血癥的分級診療體系

血脂管理是ASCVD疾病管理的基石，因此，構(gòu)建良好的血脂異常分級診療體系，在ASCVD的一級預防及二級預防中均具有重要價值。而針對不同人群特點，如何分級分層進行合理、細化的血脂管理，如何基于不同ASCVD風險的人群構(gòu)建一套完備的血脂管理體系，在這一方面，美國國家膽固醇教育計劃（National Cholesterol Education Program，NCEP）起到了良好的示范作用，其針對血脂異常中與ASCVD關(guān)系最為密切的膽固醇為核心的管理體系的建立與推廣，為美國迎來ASCVD死亡的拐點做出了巨大的貢獻。

NCEP是美國國家心肺血液研究所（National Heart，Lung，and Blood Institute，NHLBI）于1985年啟動的一項重要公共衛(wèi)生倡議，旨在通過提高對膽固醇管理的認識，減少與高膽固醇相關(guān)的CVD的發(fā)病率和死亡率。自1985年成立以來，NCEP在減少高血膽固醇血癥患病率方面取得了顯著進展，研究表明，隨著教育的推動，專業(yè)人員和公眾對高膽固醇血癥危害的認識水平顯著提高，總體人群飽和脂肪、總脂肪和膽固醇的飲食攝入量下降，血清TC水平下降，冠心病死亡率也可觀察到持續(xù)下降［26］。

從1988年NCEP發(fā)布第一部成年人治療指南（Adult Treatment Panel Ⅰ，ATP Ⅰ），提出降低膽固醇以預防CVD的理念并做出了膽固醇篩查和管理的初步建議（主要通過飲食和生活方式改變降低膽固醇）［27］，到1993年ATP Ⅱ的發(fā)布，在ATP Ⅰ的基礎上，進一步細化、更新了膽固醇篩查和治療建議，引入了對于高風險人群他汀類藥物的使用建議［28］，再到2001年ATP Ⅲ的發(fā)布，NCEP始終不斷更新、完善高膽固醇血癥的分級診療管理體系［29］。ATP Ⅲ提出了以Framingham風險評分為基礎的、更全面的ASCVD風險評估方法，同時將LDL-C水平作為主要治療目標，根據(jù)CVD風險分層制訂個性化的治療方案。與此同時，ATP Ⅲ極大地推動了他汀類藥物的廣泛應用，進一步加強了對高風險人群的管理。此后，2013年由美國心臟協(xié)會（AHA）和美國心臟病學會（ACC）發(fā)布的綜合指南仍然延續(xù)了NCEP的理念，該指南采用了新的ASCVD風險計算方法以更全面地評估CVD風險，同時不再設置單一的LDL-C目標，而是根據(jù)風險水平?jīng)Q定治療強度［30］。之后涉及該部分的指南更新主要強調(diào)了個體化治療和綜合管理，不斷在提高ASCVD風險預測能力和特定人群的降脂靶標方面進行細化和完善［31］。

4 我國血脂異常分級診療工作的成果、不足及未來發(fā)展方向

回首我國血脂異常分級診療方面的既往工作，可以看到，我國醫(yī)療體系對于血脂異常尤其是膽固醇異常的管理的重視程度不斷上升，從指南的頒布到公眾宣教，始終沒有停下前進的腳步。

指南發(fā)布與政策制定方面，我國不斷更新、發(fā)布血脂管理相關(guān)指南與專家共識，2007年發(fā)布的《中國成人血脂異常防治指南》首次根據(jù)患者的不同危險分層設定了LDL-C的治療目標值［32］。2016年更新的《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》［33］進一步調(diào)整了不同危險分層的LDL-C目標值（低/中危lt;3.4 mmol/L、高危lt;2.6 mmol/L、極高危lt;1.8 mmol/L），而如今最新的《中國血脂管理指南（2023年）》［14］，在更加細化危險分層的同時，也設定了更加嚴格的LDL-C目標值（低危lt;3.4 mmol/L、中/高危lt;2.6 mmol/L、極高危lt;1.8 mmol/L且較基線降低幅度gt;50%、超高危lt;1.4 mmol/L且較基線降低幅度gt;50%）。此外，在不斷更新發(fā)布針對整體醫(yī)療機構(gòu)的血脂管理指導文件的基礎上，為加強血脂的基層管理與篩查、更好地推動血脂異常的分級診療，我國推出并更新了《血脂異常基層診療指南（實踐版·2019）》［34］、《中國血脂管理指南（基層版2024年）》［35］等基層血脂管理指南，其內(nèi)容簡潔明了，更注重實用性和可操作性，減少了專業(yè)術(shù)語和大量循證依據(jù)的羅列，便于基層醫(yī)生快速掌握并在日常工作中使用，為基層醫(yī)療機構(gòu)提供關(guān)于血脂異常診斷、危險分層和治療的專業(yè)指導。

公眾健康教育方面，不斷增加通過媒體、社區(qū)活動、健康講座等方式進行的科普與教育活動，公眾對血脂異常及其危害的認識、對健康的飲食及生活方式的追求已顯著提高。與此同時，居民的體檢項目中也已普遍增加了血脂檢測項目，以配合實現(xiàn)血脂異常的早期發(fā)現(xiàn)及管理。

盡管如此，臨床依然面臨著血脂異常管理中的一些亟待解決的問題和挑戰(zhàn)：目前我國居民血脂異常的知曉率、治療率和達標率仍不甚理想［13］；血脂異常的管控主要以膽固醇為核心管控指標，其他血脂指標的認識及管理不充分；基層醫(yī)療機構(gòu)在專業(yè)人才、檢測設備及藥物等方面的資源不足，風險評估工具應用不流暢；轉(zhuǎn)診機制尚不完善及精準，相對弱化的管理和監(jiān)督機制；信息化統(tǒng)一管理的系統(tǒng)或平臺的缺乏等。這些均是構(gòu)成我國血脂異常分級診療落實不到位的可能原因?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》要求“實施慢性病綜合防控戰(zhàn)略，加強國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設”，在血脂異常的管理方面，分級診療體系的建設及慢病管理機制的完善仍需更進一步的努力。加強公眾健康教育、提升基層醫(yī)療服務能力、健全完善轉(zhuǎn)診機制并加強分級診療政策的落實和監(jiān)督（包括建立體系化的驗收、評估機制）、提高信息化管理水平，是進一步努力的方向。

5 “十四五”重點研發(fā)計劃“中國高膽固醇血癥篩查與干預新靶點研究”工作重點

基于我國血脂異常尤其是膽固醇管控領域存在的問題，“十四五”科技部重點研發(fā)計劃“中國高膽固醇血癥篩查與干預新靶點研究”課題應運而生，其目的在于通過深入系統(tǒng)的研究，建立適合中國國情的篩查與干預策略，從而有效防控心血管疾病，提高國民健康水平。該課題涵蓋了高膽固醇血癥的多個研究方面，從血脂異常的篩查策略和新的ASCVD風險預測模型的建立，到針對特殊類型的高膽固醇血癥患者——家族性高膽固醇血癥（familial hypercholesterolemia，F(xiàn)H）的中國診斷標準的確立，再到新干預靶點的探索與高危人群的干預策略，以及不同民族之間的篩查與干預對比研究。

以提升血脂異常分級診療能力為目的，項目著眼于全國范圍內(nèi)建設“血脂異常診療醫(yī)聯(lián)體示范體系”，在體系內(nèi)將參與的各級醫(yī)院分成血脂異常診療示范中心及篩查中心，推行血脂異常專病門診及診療規(guī)范，建立數(shù)字醫(yī)療平臺便捷進行血脂異?；颊叩牡怯?、危險分層和降脂靶目標的確立，搭建高效、便捷的血脂異常篩查與診治體系；并在此基礎上，依托建立的血脂篩查體系，完成我國大規(guī)模多地域血脂異?；颊叩年犃袠?gòu)建并對FH等遺傳性血脂異?；颊邔崿F(xiàn)早篩早診、制訂符合我國人群特點的FH診斷標準，為精準治療和遺傳咨詢提供科學依據(jù)。本專欄將從提升分級診療措施、加強FH篩查、新的血脂風險標志物的探索、降脂藥物在不同民族之間的差異等不同維度展示“十四五”重點研發(fā)專項所取得的部分成果。

血脂異常的分級診療體系需要持續(xù)的改進與提升，除了繼續(xù)以傳統(tǒng)血脂指標為靶標進行防治體系的完善，還應該認識到現(xiàn)有的膽固醇理論支撐的防控體系的局限性。目前臨床不能常規(guī)檢測和應用的脂蛋白及亞組分中隱藏的導致ASCVD發(fā)病“殘余風險”將是未來需要重點細化和探索的一個重要方向，也將為未來的血脂異常分級防控體系的建設提供新的理論支持。在血脂異常管控路上不斷前行，不斷創(chuàng)新，這需要心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、全科、檢驗科等領域醫(yī)生的協(xié)同努力，以期早日迎來我國ASCVD發(fā)病率和死亡率的下降，造福廣大患者。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2024-06-25；修回日期：2024-07-04）

（本文編輯：鄒琳）