摘要 目的：以三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）/肺動脈收縮壓（sPAP）評估托伐普坦對射血分數(shù)減低心力衰竭合并肺動脈高壓（PH-HFrEF）病人右心室功能的影響。方法：選取2020年2月—2022年1月秦皇島海港醫(yī)院心內(nèi)科收治的PH-HFrEF病人85例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組（46例）和對照組（39例）。記錄三尖瓣環(huán)收縮峰值速度（S′）、sPAP、面積變化分數(shù)（FAC）、TAPSE、TAPSE/sPAP等超聲心動圖參數(shù)并進行比較。結(jié)果：治療14 d后，觀察組下腔靜脈（IVC）內(nèi)徑、左心室內(nèi)徑、右心室內(nèi)徑、sPAP低于對照組，F(xiàn)AC、TAPSE、S′、TAPSE/sPAP、TAPSE/右室舒張末期內(nèi)徑（RVEDD）高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療14 d后，觀察組N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、尿素氮、肌酐、尿酸水平低于對照組，尿量多于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：托伐普坦可改善PH-HFrEF病人右心室功能，并降低肺動脈壓力；TAPSE/sPAP是評價右心室-肺動脈耦合的有效指標。

關(guān)鍵詞 射血分數(shù)減低心力衰竭；托伐普坦；右心室功能；三尖瓣環(huán)收縮期位移/肺動脈收縮壓；肺動脈高壓

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.14.018

肺動脈高壓是一種血流動力學的異常狀態(tài)，特征是靜息狀態(tài)下經(jīng)右心導管（right heart catheterization，RHC）測量的平均肺動脈壓（mean pulmonary arterial pressure，mPAP）升高（≥25 mmHg）。mPAP在21～24 mmHg認為是肺動脈高壓的“灰區(qū)”，臨床意義不明確，我國指南將25 mmHg定義為肺動脈高壓的界值［1］。肺動脈高壓包括毛細血管前肺動脈高壓和毛細血管后肺動脈高壓。根據(jù)病因、病理生理機制、臨床表現(xiàn)、血流動力學特征等將肺動脈高壓分為5類，其中左心疾病相關(guān)肺動脈高壓（left heart disease associated pulmonary hypertension，PH-LHD）為第二大類肺動脈高壓，病人通常為單獨的毛細血管后肺動脈高壓［mPAP≥25 mmHg，肺動脈楔壓（PAWP）＞15 mmHg，肺血管阻力（PVR）＜3 WU］，也有毛細血管后肺動脈高壓合并毛細血管前肺動脈高壓［2］（mPAP≥25 mmHg，PAWP＞15 mmHg，PVR＞3 WU）。PH-LHD包括射血分數(shù)保留心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）、射血分數(shù)降低心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、心臟瓣膜?。?］。PH-LHD臨床較常見，占所有肺動脈高壓病人的65%～80%［4］，HFrEF病人肺動脈高壓患病率為40%～75%［5-7］。存在肺動脈高壓的心力衰竭病人預后較差，超聲心動圖肺動脈收縮壓（sPAP）＞45 mmHg與5年死亡率增加相關(guān)，與心力衰竭嚴重程度和其他合并癥無關(guān)［8-9］。據(jù)估計，PH-LHD病人12個月死亡率約為32%［10］。

有肺動脈高壓癥狀和體征病人的常規(guī)檢查包括心電圖、胸片、心臟彩超與肺功能檢查等。心臟彩超可估測肺動脈高壓的發(fā)生概率［11］。提示肺動脈高壓的超聲心動圖征象包括右心室/左心室基底徑比（RV/LV）＞1.0、室間隔變平、肺動脈右心室流出道多普勒加速時間＜105 ms［12］；右心異常的常見征象包括三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）＜17 mm，右心室收縮組織多普勒S′＜10 cm/s，右室射血分數(shù)＜45%［13］。

超聲心動圖TAPSE/sPAP比值是與預后相關(guān)的無創(chuàng)評價右心室-肺動脈耦合（RV-PAC）［12］的方法，可作為RV-PAC的簡化替代指標［14］。無論左室射血分數(shù)（LVEF）［15］如何，RV-PAC在心力衰竭中具有重要的臨床意義。治療慢性心力衰竭的新藥已在臨床應用，托伐普坦在HFrEF病人中的療效和安全性已被證實，但其在PH-LHD病人中改善右心室功能的研究較少。本研究采用TAPSE/sPAP評估托伐普坦對PH-HFrEF病人右心室功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年2月—2022年1月秦皇島海港醫(yī)院心內(nèi)科收治的PH-HFrEF病人85例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組（46例）和對照組（39例）。納入標準：紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅲ級或Ⅳ級；LVEF≤40%；多普勒超聲心動圖估計三尖瓣峰值速度（TRV）＞3.4 m/s［13］和/或sPAP＞50 mmHg［13］。排除標準：對托伐普坦或代謝物過敏的病人；無尿、意識障礙、飲水困難和/或高鈉血癥的病人；收縮壓＜90 mmHg；惡性心律失常（室性心動過速、心室纖顫、完全房室傳導阻滯）等。低鈉血癥指血清鈉＜135 mmol/L。本研究根據(jù)《赫爾辛基宣言》進行，所有病人均簽署知情同意書，且得到秦皇島海港醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

觀察組病人接受托伐普坦治療，劑量從每日7.5 mg逐漸增加至每日15 mg。對照組病人給予呋塞米每日20～40 mg靜脈輸注；根據(jù)血鈉水平給予高滲生理鹽水。標準觀察期為2周。根據(jù)指南應用其他藥物，包括β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、洋地黃類和血管擴張劑。

1.3 觀察指標

1）觀察托伐普坦電解質(zhì)紊亂、低血壓等不良反應。記錄病人年齡、性別、臨床資料。2）記錄病人心率、血壓、N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平，比較治療前后差異。3）右心室功能指標，測量TAPSE、TAPSE/sPAP和TAPSE/右室舒張末期內(nèi)徑（RVEDD），治療前和治療后14 d分別行超聲心動圖檢查。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS統(tǒng)計軟件（Version 25.0，IBM，Armonk，NY，USA）進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布和方差齊性的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究完成情況

99例HFrEF病人引起肺動脈高壓，排除重癥腎病3例（3.03%），中重度肝病2例（2.02%），中重度慢性阻塞性肺疾病4例（4.04%），因先天性心臟病引起肺動脈高壓3例（3.03%），惡性心律失常2例（2.02%），最終納入85例病人。

2.2 兩組臨床資料比較（見表1）

2.3 兩組超聲心動圖參數(shù)比較

治療14 d后，觀察組下腔靜脈（IVC）內(nèi)徑、右房內(nèi)徑、左房內(nèi)徑、左心室內(nèi)徑、右心室內(nèi)徑、sPAP低于對照組，右心室面積變化分數(shù)（FAC）、TAPSE、S′、TAPSE/sPAP、TAPSE/RVEDD高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.4 兩組臨床指標比較

治療14 d后，觀察組NT-proBNP、尿素氮、血肌酐、尿酸水平低于對照組，尿量多于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.5 兩組不良反應發(fā)生率比較

病人主要不良反應為口干和高鈉血癥，未出現(xiàn)因不良反應而退出研究的情況。治療過程中，觀察組發(fā)生3例低血壓，1例心力衰竭加重；對照組發(fā)生4例低血壓，2例心力衰竭加重，兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.909，P＝0.340）

3 討 論

慢性心力衰竭合并肺動脈高壓對病人生活質(zhì)量、運動能力和生存有顯著影響。HFrEF病人容量負荷過重與死亡率相關(guān)。超聲心動圖有助于判斷容量負荷加重和靜脈充血的發(fā)生。右心房增大與下腔靜脈內(nèi)徑增寬伴吸氣塌陷率降低均提示容量負荷過重［16］。嚴重心力衰竭病人優(yōu)化容量狀態(tài)是必要的，管理的重點是優(yōu)化前負荷，減輕后負荷，必要時使用血管升壓藥和增加收縮力藥支持右心室功能，利尿劑可提供容量優(yōu)化和緩解癥狀［17］。低鈉血癥導致容量過載，包括充血引起的稀釋性高血容量性低鈉血癥，過度使用利尿劑導致的低血容量性低鈉血癥。心力衰竭病人高血容量低鈉血癥是多因素的，主要是繼發(fā)于低心排血量腎灌注無效的情況，精氨酸加壓素持續(xù)釋放所致。托伐普坦是一種新型利尿劑，具有抑制水重吸收的功能。有研究表明，口服托伐普坦與靜脈輸注呋塞米治療合并低鈉血癥的急性心力衰竭有類似的利尿作用，但不優(yōu)于靜脈輸注呋塞米單獨治療［18］。本研究結(jié)果顯示，治療14 d后，觀察組IVC內(nèi)徑、左心室內(nèi)徑、右心室內(nèi)徑、sPAP低于對照組，F(xiàn)AC、TAPSE、S′、TAPSE/sPAP、TAPSE/RVEDD高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

生物標志物在肺動脈高壓中已被研究，臨床實踐中，腦鈉肽和NT-proBNP被廣泛應用［13］，這兩種標志物均與心功能障礙相關(guān)，在診斷和隨訪期間可提供預后信息，已納入風險評分，但NT-proBNP較腦鈉肽可敏感預測預后［13］。本研究結(jié)果還顯示，治療14 d后，觀察組尿量多于對照組，NT-proBNP、腎功能指標低于對照組，血鈉治療后均恢復至正常水平。

反映右心室縱軸收縮功能的TAPSE/sPAP指數(shù)是預測中度或重度三尖瓣反流病人全因死亡的指標［19］。早期sPAP增加、TAPSE下降、TAPSE/sPAP比值與較高的死亡率相關(guān)；TAPSE/sPAP與TAPSE呈正相關(guān)，與sPAP呈負相關(guān)，觀察組TAPSE/sPAP、TAPSE/RVEDD高于對照組，隨著RV-PAC（TAPSE/sPAP）的改善，提示托伐普坦是治療PH-HFrEF的有效藥物之一［20］。托伐普坦可減輕PH-HFrEF病人液體負荷，改善心功能，提高血鈉水平，縮短利尿劑的使用時間和住院時間，安全性較高。

綜上所述，托伐普坦可改善PH-HFrEF病人右心室功能，降低肺動脈壓力；TAPSE/sPAP是評價RV-PAC的有效指標。由于本研究樣本量有限，觀察時間較短，長期使用托伐普坦的療效及再入院率有待進一步觀察；本研究中應用了小劑量的托伐普坦，不同劑量托伐普坦的療效是否一致，仍需今后大樣本量、不同劑量分組的研究深入探討，托伐普坦的具體機制仍需大規(guī)模、隨機、臨床試驗驗證。

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（收稿日期：2023-02-07）

（本文編輯薛妮）

基金項目 2022年度河北省醫(yī)學科學研究課題項目（No.20221623）

作者單位 1.秦皇島海港醫(yī)院（河北秦皇島" 066000），E-mail：Doctorzy66@163.com；2.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院

引用信息 趙穎，邸亮，馬濤，等.TAPSE/sPAP評估托伐普坦對射血分數(shù)降低心力衰竭合并肺動脈高壓病人右心室功能的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（14）：2597-2601.