闡述了公立醫(yī)院成本核算的概念及歷史發(fā)展，探討了公立醫(yī)院建立健全全面科學(xué)的成本核算體系的重要性，分析了目前部分公立醫(yī)院成本核算工作中存在的問題，并就這些問題提出了一些優(yōu)化的對策。

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會進(jìn)步，公立醫(yī)院所面臨的市場競爭越來越激烈。想要積極應(yīng)對經(jīng)濟(jì)新發(fā)展格局下的市場競爭，公立醫(yī)院必須優(yōu)化經(jīng)營管理理念和財務(wù)管理模式，才能不斷提升市場競爭力。而成本核算作為公立醫(yī)院財務(wù)管理的重要內(nèi)容，對合理配置各項資源、提高醫(yī)院管理水平、保證醫(yī)院綜合效益起著非常關(guān)鍵的作用，因此優(yōu)化成本核算就顯得尤為關(guān)鍵。

公立醫(yī)院成本核算基本概述

概念 成本核算是指單位對全部收支費(fèi)用進(jìn)行核算的工作，保障單位可以真正掌握固定時間內(nèi)各項業(yè)務(wù)經(jīng)營活動的所有成本支出，并且準(zhǔn)確計算出業(yè)務(wù)經(jīng)營的實(shí)際成本。成本核算是事業(yè)單位財務(wù)管理的重要內(nèi)容之一，是事業(yè)單位實(shí)施成本管理的關(guān)鍵基礎(chǔ)。成本核算需以會計核算為基礎(chǔ)開展具體工作，以貨幣為計算單位，通過成本核算可對事業(yè)單位的業(yè)務(wù)經(jīng)營成本進(jìn)行科學(xué)預(yù)測，為合理規(guī)劃各項資源要素配置提供支持，因而成本核算能夠影響事業(yè)單位的決策部署。首先，事業(yè)單位應(yīng)審核各項業(yè)務(wù)經(jīng)營費(fèi)用，判斷費(fèi)用是否已經(jīng)發(fā)生，并將費(fèi)用計入成本當(dāng)中，實(shí)現(xiàn)對各項業(yè)務(wù)經(jīng)營費(fèi)用和具體成本的直接管控。其次，事業(yè)單位應(yīng)對已發(fā)生的各類費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)籌管理及分類，便于準(zhǔn)確計算出不同產(chǎn)品的單位成本與總成本，為成本管理提供真實(shí)全面的成本數(shù)據(jù)，進(jìn)而為事業(yè)單位提升成本管理成效奠定基礎(chǔ)。

歷史發(fā)展 我國醫(yī)院成本核算從醫(yī)院成本概念的提出、探索、形成應(yīng)用到現(xiàn)階段的不斷完善健全，經(jīng)歷了四個發(fā)展階段。改革開放后，醫(yī)院實(shí)行成本核算是適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的必然選擇。1979年4月，衛(wèi)生部、財政部和國家勞動總局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的意見的通知》，提出了“合理收費(fèi)、節(jié)約收支”的原則，是醫(yī)院成本核算工作的起源。1985年，各地醫(yī)院開始自主開展科室成本核算工作，20世紀(jì)80年代，公立醫(yī)院先后嘗試了目前管理責(zé)任制、定額管理、獎金提成等經(jīng)濟(jì)管理手段，提高了工作效率，但這些手段因沒有以成本核算為基礎(chǔ)，逐漸暴露了弊端。1992年，衛(wèi)生部提出“落實(shí)自主權(quán)，搞活醫(yī)院，逐步調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，逐步達(dá)到按成本收費(fèi)，使醫(yī)療單位能夠達(dá)到保本經(jīng)營，略有結(jié)余。”醫(yī)院開始探討企業(yè)成本核算方法在醫(yī)院的應(yīng)用，至此，公立醫(yī)院成本核算進(jìn)入探索階段。1999年-2009年是醫(yī)院全成本核算方法的逐步形成階段，在此期間，醫(yī)院總成本核算方法、科室成本核算方法、項目成本核算方法、病種成本核算方法逐步形成。2010年至今是公立醫(yī)院成本核算改革和完善的階段。2021年，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局頒布了《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》明確了公立醫(yī)院成本核算規(guī)范，新增了病種成本核算技術(shù)以及醫(yī)療項目成本核算、病種成本核算、DRG成本核算工作規(guī)范，首次統(tǒng)一了醫(yī)療成本的核算單元、核算口徑和核算方法。為公立醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)的精細(xì)化管理和成本管控奠定了重要的成本基礎(chǔ)。

重要性

1.合理配置各項資源。醫(yī)院開展成本核算，有利于醫(yī)院決策者及管理層了解醫(yī)院人力資源、物力資源、及財力資源的配置狀況，根據(jù)現(xiàn)階段經(jīng)營的效果和能力對其進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，對醫(yī)院的人才引進(jìn)、設(shè)備購進(jìn)、新項目開展等決策進(jìn)行輔助支持；控制藥品耗材費(fèi)用，降低醫(yī)療成本，使醫(yī)院有限的資源獲得更好的收益。

2.提高醫(yī)院管理水平。醫(yī)院開展成本核算，有利于對醫(yī)院科室等內(nèi)部核算主體進(jìn)行績效考核管理，有利于規(guī)范醫(yī)療行為，降低成本、提升效率，提升醫(yī)療安全保障。例如為規(guī)范臨床診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，醫(yī)院可加強(qiáng)臨床路徑管理，擴(kuò)大實(shí)施臨床路徑的病種覆蓋面，將常見的多發(fā)病藥學(xué)服務(wù)、檢查檢驗(yàn)服務(wù)等納入臨床路徑，促進(jìn)合理診療、檢查、用藥、用耗。

3.保證醫(yī)院綜合效益。在醫(yī)療改革大環(huán)境下，公立醫(yī)院作為不以盈利為目的的公益性事業(yè)單位，當(dāng)前發(fā)展壓力巨大，不僅要求公立醫(yī)院以人人可承擔(dān)的成本提供基本醫(yī)療服務(wù)，而且要求公立醫(yī)院有效地利用其人力、床位、設(shè)備等醫(yī)療資源，以適宜的技術(shù)，適宜的藥品、適宜的耗材、適宜的成本達(dá)到較好的治療效果。當(dāng)前，醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)療市場競爭日益激烈，公立醫(yī)院業(yè)務(wù)活動、資金資產(chǎn)管理越來越復(fù)雜，收入支出規(guī)模也不斷擴(kuò)大，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力不斷增加，在激烈的市場競爭中，公立醫(yī)院若想要保持良好發(fā)展態(tài)勢，就需要高度重視醫(yī)院成本控制的落實(shí)。成本核算工作的開展，有助于解決經(jīng)濟(jì)管理中的問題，保證公立醫(yī)院管理工作質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)院綜合效益，促進(jìn)公立醫(yī)院社會服務(wù)水平的不斷提升。

公立醫(yī)院成本核算存在的問題

績效考核指標(biāo)設(shè)計與成本核算結(jié)合度不高 成本核算與績效管理相輔相成，有著不可分割的關(guān)系。很多醫(yī)院在成本核算的過程當(dāng)中只注重成本的核算，而沒有將其與績效掛鉤。很多公立醫(yī)院未能真正地將成本核算與績效激勵工作有機(jī)結(jié)合，常出現(xiàn)兩項工作脫節(jié)的問題，績效激勵機(jī)制中缺乏對被考核者進(jìn)行考核的成本管控指標(biāo)，如大多數(shù)公立醫(yī)院的行政部門員工每月按院平均數(shù)發(fā)放獎金績效，并不會因?yàn)樵摽剖夷吃碌某杀驹黾踊驕p少而相應(yīng)的按合理幅度增減獎金績效；另外很多醫(yī)院雖然對臨床、醫(yī)技醫(yī)輔科室進(jìn)行了成本核算的考核，但是并沒有制定合理的指標(biāo)，而只是簡單地與以往收支比進(jìn)行比較，象征性的對科室獎金績效做一個增減。長此以往，醫(yī)院的各科室就失去了成本管控的動力及壓力，讓醫(yī)院各科室人員認(rèn)為成本核算及控制無必要性，這樣一來醫(yī)院就很難有效地控制成本，最終致使公立醫(yī)院的成本核算與績效管理工作流于形式。

成本核算審核控制不嚴(yán)格 成本核算是保障公立醫(yī)院財務(wù)資源使用效益的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)針對成本核算嚴(yán)格實(shí)施審核控制，加強(qiáng)監(jiān)督管理。成本核算與監(jiān)督管理二者之間具有相輔相成的緊密關(guān)系，但由于公立醫(yī)院內(nèi)部人員與科室較多，個別公立醫(yī)院的內(nèi)部管理機(jī)制并不健全，這對成本核算審核控制有效落實(shí)監(jiān)管產(chǎn)生了一定影響。公立醫(yī)院財務(wù)科室主要負(fù)責(zé)歸集由各個科室提交的成本支出數(shù)據(jù)信息，但是對于各個科室是否按照實(shí)際的崗位職責(zé)落實(shí)成本數(shù)據(jù)收集工作，以及所提交的成本數(shù)據(jù)信息是否真實(shí)有效缺少規(guī)范嚴(yán)格的審核控制與監(jiān)督管理，而這將直接影響成本核算的準(zhǔn)確性和應(yīng)用價值，同時也會對公立醫(yī)院的運(yùn)行發(fā)展帶來風(fēng)險，不利于公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量建設(shè)和可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)。例如，公立醫(yī)院采購科室是否按照規(guī)定要求采購物資并保留真實(shí)的成本支出數(shù)據(jù)；物資管理科室是否按照工作安排準(zhǔn)確執(zhí)行維護(hù)保養(yǎng)工作。

職工對成本核算的認(rèn)識不足，未能發(fā)揮成本核算的作用 部分公立醫(yī)院負(fù)責(zé)成本核算的人員對本職工作的認(rèn)識程度不高，專業(yè)素質(zhì)較低，嚴(yán)重影響了成本核算的規(guī)范性、有效性及執(zhí)行的高效性，每月只是簡單的將各科室成本數(shù)據(jù)錄入成本核算系統(tǒng)，將成本核算當(dāng)做一個機(jī)械且沒有作用的流程對待。這樣就無法發(fā)揮成本核算的作用。部分醫(yī)院的成本核算崗位工作人員在成本核算工作中，僅重視對成本核算結(jié)果的統(tǒng)計，未能將核算結(jié)果運(yùn)用于其他事務(wù)，使得醫(yī)院的成本核算工作停留于表面，無法與其他行政管理工作有機(jī)結(jié)合，造成成本核算資源浪費(fèi)，無法為成本控制目標(biāo)服務(wù)，長此以往，就不利于醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

成本核算信息化平臺建設(shè)不足 目前，部分公立醫(yī)院仍采用單一的人工管理模式開展成本核算工作，即成本核算工作由會計人員手動進(jìn)行，這導(dǎo)致工作“低效化”。究其原因，具體如下：第一，部分公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)對成本核算信息化平臺建設(shè)的內(nèi)驅(qū)動力不強(qiáng)，認(rèn)為開發(fā)信息化平臺會加大醫(yī)院財務(wù)數(shù)據(jù)被泄露與竄改的風(fēng)險，影響成本核算信息化平臺的建設(shè)；第二，部分公立醫(yī)院信息化中心的業(yè)務(wù)水平有限，且未制定外包方案，不能減輕自身成本核算信息化平臺的建設(shè)壓力；第三，部分公立醫(yī)院僅簡單地進(jìn)行了信息化平臺建設(shè)，甚至一些公立醫(yī)院認(rèn)為以辦公軟件對原本紙質(zhì)化的財務(wù)核算數(shù)據(jù)進(jìn)行“電子化”，就是成本核算信息化平臺的建設(shè)，導(dǎo)致信息化平臺建設(shè)工作流于表面，無法發(fā)揮出成本核算信息化管理的真正作用，嚴(yán)重影響了醫(yī)院成本核算工作的高質(zhì)量開展。

公立醫(yī)院優(yōu)化成本核算的對策

促進(jìn)成本核算與績效工作的結(jié)合 不同的公立醫(yī)院有著不同的運(yùn)營管理模式及特點(diǎn)，各個公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身的情況，構(gòu)建符合自身情況的成本核算與績效考核機(jī)制，不能“一刀切”。例如：部分公立醫(yī)院可以將各個科室醫(yī)療所需產(chǎn)品及服務(wù)項目作為數(shù)據(jù)計算基數(shù)，在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時進(jìn)行一個計算，然后根據(jù)成本超支及結(jié)余來核算科室績效。公立醫(yī)院根據(jù)自身情況制定出可以量化的成本核算績效考核指標(biāo)，對醫(yī)院各科室的成本控制進(jìn)行有效且有用的考核。

加強(qiáng)成本核算審核力度 成本核算對公立醫(yī)院發(fā)展來說具有關(guān)鍵影響，因此公立醫(yī)院管理層及財務(wù)人員應(yīng)對其予以高度重視，引導(dǎo)公立醫(yī)院全員注重成本支出的合理性、可靠性，有效提高成本核算準(zhǔn)確性和總體效率，同時嚴(yán)格規(guī)范做好各項費(fèi)用的審核控制，保障公立醫(yī)院資金資產(chǎn)的完整安全。首先，公立醫(yī)院管理層應(yīng)意識到成本核算對公立醫(yī)院業(yè)務(wù)經(jīng)營和未來發(fā)展的價值，加強(qiáng)對公立醫(yī)院成本核算工作的指導(dǎo)，科學(xué)部署針對成本核算的監(jiān)督管理，落實(shí)好關(guān)于各項費(fèi)用支出的分析、審核工作。其次，公立醫(yī)院應(yīng)按照各項費(fèi)用的情況明確管理制度，在制度中細(xì)化不同費(fèi)用的管理標(biāo)準(zhǔn)、審核流程等，以制度化的形式，促使公立醫(yī)院員工提高使用各項費(fèi)用的責(zé)任意識和安全意識，以便提升公立醫(yī)院成本核算的準(zhǔn)確性并降低工作難度。

提高職工認(rèn)識及專業(yè)素質(zhì)，以成本核算助力公立醫(yī)院的業(yè)財融合 成本核算是需要醫(yī)院全員參與、全系統(tǒng)協(xié)同控制的工作。因此全醫(yī)院上下都必須高度一致將成本核算當(dāng)作醫(yī)院的一項極其重要的工作來開展，把成本核算任務(wù)層層分解，納入崗位職責(zé)考評體系，與科室及員工薪酬密切掛鉤，使醫(yī)院成本核算工作較好開展，成本控制目標(biāo)落到實(shí)處。要開展落實(shí)好成本核算工作，不僅要求醫(yī)院成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組有較強(qiáng)的成本核算重要性意識，而且對醫(yī)院運(yùn)營的直接參與者財務(wù)人員也有較高的要求。因此要加強(qiáng)對醫(yī)院財務(wù)人員的培訓(xùn)工作，提升財務(wù)人員的管理能力，積極引進(jìn)新的財務(wù)管理理念和財務(wù)管理知識，培養(yǎng)一支高素質(zhì)的醫(yī)院會計人才隊伍。另外，也要定期組織開展業(yè)務(wù)知識及技能培訓(xùn)，提升會計人員的業(yè)務(wù)技能，建立完善的績效考核體系，提高財務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)。最后也要定期對醫(yī)院各科室輔助成本核算的人員進(jìn)行專業(yè)知識及實(shí)操培訓(xùn)，讓其能更好的做好本科室的成本核算工作，以提供有效真實(shí)的數(shù)據(jù)為整個醫(yī)院的成本核算奠定良好的基礎(chǔ)，使醫(yī)院的業(yè)務(wù)與財務(wù)能夠更好地融合。

加強(qiáng)成本核算信息化平臺建設(shè)，推動工作的高效開展 隨著信息化、現(xiàn)代化先進(jìn)技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的信息技術(shù)被廣泛應(yīng)用在多個領(lǐng)域。對公立醫(yī)院成本核算來說，應(yīng)加快財務(wù)信息化建設(shè)，為成本核算提供先進(jìn)的技術(shù)支持，以進(jìn)一步提升公立醫(yī)院成本核算的準(zhǔn)確性和時效性。首先，公立醫(yī)院應(yīng)對當(dāng)前財務(wù)信息化建設(shè)情況進(jìn)行梳理，明確財務(wù)信息化建設(shè)的階段性工作任務(wù)。其次，公立醫(yī)院應(yīng)不斷優(yōu)化財務(wù)信息化系統(tǒng)，加快構(gòu)建動態(tài)化管理機(jī)制，利用實(shí)時更新的財務(wù)信息和成本數(shù)據(jù)進(jìn)行成本核算，充分挖掘具有應(yīng)用價值的數(shù)據(jù)信息，為公立醫(yī)院管理層制定成本管理措施和戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃提供數(shù)據(jù)保障。最后，公立醫(yī)院應(yīng)利用財務(wù)信息化系統(tǒng)，構(gòu)建財務(wù)風(fēng)險識別預(yù)警機(jī)制，強(qiáng)化公立醫(yī)院財務(wù)信息和成本數(shù)據(jù)的安全管理，嚴(yán)防發(fā)生財務(wù)信息泄露事件對公立醫(yī)院造成不利影響。

成本核算可以為政府有關(guān)部門科學(xué)合理制定醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)提供成本依據(jù)和參考。財政補(bǔ)助和醫(yī)保支付方式“雙引擎”對醫(yī)院和醫(yī)生行為具有導(dǎo)向、引領(lǐng)和約束作用，是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的重要抓手，能夠促使公立醫(yī)院回歸公益性。科學(xué)規(guī)范的成本核算能夠提供全面、真實(shí)、準(zhǔn)確的醫(yī)院成本信息。成本信息又是合理確定醫(yī)療服務(wù)價格、財政補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)，也是制定、調(diào)整基本醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)，成本核算同樣也是醫(yī)院完善績效分配、實(shí)現(xiàn)可選管理的手段。

（作者單位：貴陽市第四人民醫(yī)院）