Status quo and influencing factors of advance care planning acceptance in end-stage lung cancer patients

CHEN Yushan，QIU JingClinical Oncology School of Fujian Medical University/Fujian Cancer Hospital，F(xiàn)ujian 350014 ChinaCorresponding Author CHEN Yushan，E-mail：1020207167@qq.com

Keywords end-stage lung cancer;advance care planning;attitude toward death;sense of meaning in life;nursing

摘要 目的：調(diào)查終末期肺癌病人對預(yù)立醫(yī)療照護計劃（ACP）的接受現(xiàn)狀及影響因素。方法：選取2020年1月—2023年6月在某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院住院治療的終末期肺癌病人385例，采用一般資料調(diào)查表、病人ACP接受程度調(diào)查問卷、死亡態(tài)度描繪量表、生命意義感量表進行調(diào)查，采用多重線性逐步回歸分析ACP接受度的影響因素。結(jié)果：終末期肺癌病人ACP接受度評分為（59.23±10.45）分；多重線性逐步回歸分析顯示，文化程度、家庭人均月收入、病程、復(fù)發(fā)、死亡態(tài)度、生命意義感是終末期肺癌病人ACP接受度的影響因素（Plt;0.05）。結(jié)論：終末期肺癌病人ACP接受度處于中等以上水平，文化程度、家庭人均月收入、病程、復(fù)發(fā)、對待死亡態(tài)度、生命意義感是終末期肺癌病人ACP接受度的影響因素，臨床護理人員應(yīng)根據(jù)終末期肺癌病人ACP接受度的影響因素制定相應(yīng)的護理干預(yù)措施，促進終末期肺癌病人ACP的實施。

關(guān)鍵詞 終末期肺癌;預(yù)立醫(yī)療照護計劃;死亡態(tài)度;生命意義感;護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.17.028

2022年國家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，每年肺癌新發(fā)82.81萬例，死亡65.70萬例，新發(fā)人數(shù)及死亡人數(shù)均居我國惡性腫瘤之首。肺癌發(fā)病隱匿，早期常無明顯癥狀，發(fā)展至終末期無法根治，臨床預(yù)計生存期不超過6個月［1］。研究表明，65%～85%的惡性腫瘤病人臨終前未接受過生前預(yù)囑也沒有人與其談及臨終治療意愿［2-3］。預(yù)立醫(yī)療照護計劃（advance care planning，ACP）是一個多方參與溝通后病人進行意愿表達的過程，以維護病人自主權(quán)和個人意愿為核心，鼓勵病人就個人價值觀、人生經(jīng)驗及未來醫(yī)療照護意愿等一系列問題進行溝通。ACP注重病人自主決策且提倡“自然死”“尊嚴死”［4-5］，是安寧療護的重要內(nèi)容，也是高質(zhì)量姑息照護的核心指標之一［6］。目前，國內(nèi)尚無關(guān)于終末期肺癌病人ACP接受度相關(guān)研究。本研究對終末期肺癌病人的ACP接受現(xiàn)狀及影響因素進行調(diào)查，為臨床護理干預(yù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月—2023年6月在某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院住院治療的終末期肺癌病人作為研究對象。根據(jù)Kendall［7］樣本量粗略估計法，取問卷條目數(shù)的5倍，并考慮10%脫落率，計算樣本量為385例。納入標準：1）原發(fā)性肺癌終末期；2）預(yù)計生存時間≥3個月；3）意識清醒可配合完成研究；4）簽署知情同意書。排除標準：1）合并腫瘤其他臟器轉(zhuǎn)移的病人；2）合并認知、溝通障礙或既往有精神疾病史；3）合并其他重要臟器功能不全；4）病人正在參與其他干預(yù)性研究。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

根據(jù)研究目的，在參考相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，由研究者自行設(shè)計，包括年齡、文化程度、婚姻狀況、有無子女、病程等10個條目。

1.2.1.2 病人ACP接受程度調(diào)查問卷（Patient′s Advance Care Planning Acceptance Questionnaire，ACPQ）

由任小靜等［8］于2018年編制，主要用于調(diào)查病人ACP的接受程度［9］。包括病人對ACP的態(tài)度、對ACP的感受和關(guān)于ACP的打算3個維度，共19個條目，采用Likert 5級評分法，1、2、3、4、5分分別代表“非常不同意”“不同意”“不知道”“同意”“非常同意”，總分為19～95分，得分越高，表明病人對ACP的接受度越高。問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.908。

1.2.1.3 死亡態(tài)度描繪量表（Death Attitude Profile-Revised，DAP-R）［10］

采用唐魯?shù)龋?1］漢化的量表，包括死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、趨近接受和逃離接受5個維度，共32個條目，采用 Likert 5級計分法，“非常不同意”計1分，“非常同意”計5分，維度條目均分越高，表示研究對象越傾向該維度的死亡態(tài)度，其中死亡恐懼、死亡逃避屬于負向態(tài)度，自然接受、趨近接受、逃離接受屬于正向態(tài)度。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.875，折半系數(shù)為 0.864，具有良好的信效度。

1.2.1.4 生命意義感量表（Meaning in Life Questionnaire，MLQ）

采用劉思斯等［12］于2010年漢化修訂的MLQ中文版（C-MLQ）。量表包括存在生命意義和尋找生命意義2個維度，共9個條目，采用7級計分法，“完全不同意”計1分，“完全同意”計7分，條目2為反向計分，總分為9～63分，得分越高，表示生命意義感水平越高，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.71，2個維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.81和0.72，量表具有良好的信效度。

1.2.2 資料收集方法

2020年1月—2023年6月，收集終末期肺癌病人的一般資料、ACP接受程度調(diào)查問卷、死亡態(tài)度描繪量表、生命意義感量表等資料。研究者使用標準的、統(tǒng)一的語言為病人解釋調(diào)查內(nèi)容及注意事項，每份問卷回收時均認真檢查病人填寫內(nèi)容有無明顯錯誤及遺漏，盡量保證調(diào)查結(jié)果的有效性。本研究共發(fā)放問卷391份，回收有效問卷385份，有效回收率為98.47%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.00統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。服從正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）描述，行t檢驗及方差分析；采用多重線性回歸對ACP接受度的影響因素進行分析，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 終末期肺癌病人ACP接受度、死亡態(tài)度描繪量表、生命意義感量表得分情況（見表1）

2.2 終末期肺癌病人ACP接受度與死亡態(tài)度、生命意義感的相關(guān)性（見表2）

2.3 終末期肺癌病人ACP接受度影響因素的單因素分析（見表3）

2.4 終末期肺癌病人ACP接受度影響因素的多重線性回歸分析

將單因素分析和Pearson相關(guān)分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多重線性逐步回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），自變量賦值情況見表4。線性回歸分析結(jié)果顯示，文化程度、經(jīng)濟收入、病程、是否復(fù)發(fā)、死亡態(tài)度、生命意義感均是終末期肺癌病人ACP接受度的影響因素。見表5。

3 討論

3.1 終末期肺癌病人ACP接受度處于中等以上水平

隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷提升，生命終末期的病人仍然可以通過先進的醫(yī)學(xué)技術(shù)延續(xù)生命，生命末期病人生存質(zhì)量及尊嚴問題也逐漸得到關(guān)注，諸多研究者倡導(dǎo)即使在生命終末期，病人本人的治療意愿及醫(yī)療決策也應(yīng)該得到尊重［13-15］。ACP是指個體在意識清醒且有決定能力的情況下，對自己將來喪失表達能力且面臨無好轉(zhuǎn)可能的情境時，表達自己對醫(yī)療照護及臨終的治療意愿。有研究表明，ACP的實施在保證臨終病人自主決策權(quán)的同時，也能提高其終末期生存質(zhì)量，還能避免違反病人意愿造成的過度醫(yī)療，可節(jié)約醫(yī)療成本［16］。受傳統(tǒng)文化及社會倫理的影響，國內(nèi)ACP的應(yīng)用并不廣泛，相關(guān)的法律政策也不健全，導(dǎo)致其在國內(nèi)實施存在一定的阻礙。本研究結(jié)果顯示，終末期肺癌病人ACP接受度得分為（59.23±10.45）分，處于中等以上水平，低于高茜等［17］對323例食管癌病人ACP準備度調(diào)查結(jié)果（81.70±15.69）分及韓帥麗等［18］對200例老年腦卒中病人預(yù)立醫(yī)療照護計劃準備度調(diào)查結(jié)果（78.7±10.6）分，可能與ACP的普及、地域及文化差異有關(guān)。對ACP態(tài)度、感受及關(guān)于ACP打算3個維度得分相近，提示護理人員可以通過這3個維度的干預(yù)提高終末期肺癌病人對ACP的接受度。受中國傳統(tǒng)文化影響，家屬大多數(shù)對“死亡”“臨終”“遺愿”等話題有抵制態(tài)度，認為與病人討論此類話題不吉利，甚至選擇對病人隱瞞真實病情，取代病人本人的決策意愿成為替代決策者。有學(xué)者指出，讓病人參與治療決策是必要的，不說服病人決策或不替病人決策應(yīng)該成為醫(yī)患決策共識［19］。在醫(yī)療決策過程中，應(yīng)重點關(guān)注病人本體意愿，糾正病人及家屬對ACP的錯誤認知，幫助家屬與病人之間坦誠溝通，鼓勵病人表達自己真實治療意愿，讓家屬真正了解病人的生命意愿并對此表示理解與支持，提升其面對死亡的能力。

3.2 終末期肺癌病人ACP接受度的影響因素

3.2.1 文化程度

線性回歸分析顯示，文化程度是終末期肺癌病人ACP接受度的影響因素，文化程度越高，ACP接受度越高，與陳穎珍等［20］研究結(jié)果一致。一方面，文化程度越高的病人，對自身需求及自我價值定位越準確，在醫(yī)療決策活動中，具有良好的判斷力；另一方面，文化程度越高的病人，對知識的接受和理解能力越強，越有利于接受醫(yī)護人員傳遞的有關(guān)ACP知識，并充分理解及運用。提示臨床工作人員對學(xué)歷低的終末期肺癌病人進行ACP干預(yù)時應(yīng)采用通俗易懂、易理解的方式，如圖片、影音視頻、方言播放等，使病人易于接受，鼓勵病人通過多途徑學(xué)習(xí)、了解相關(guān)知識，達到理想效果。

3.2.2 家庭人均月收入

線性回歸分析結(jié)果顯示，經(jīng)濟收入是終末期肺癌病人ACP接受度的影響因素，經(jīng)濟收入越高，ACP接受度越高。家庭人均月收入越高的病人家庭，接觸到的醫(yī)療信息途徑更廣泛多樣，對生命尊嚴感和醫(yī)療自主權(quán)意識更強，ACP倡導(dǎo)的維護病人自主決策權(quán)，更容易被接受。相反，家庭人均月收入低的病人，受傳統(tǒng)文化觀念影響大，忌諱談?wù)撽P(guān)于死亡的話題，病人對ACP的知信行中行為不足。提示臨床工作人員應(yīng)重點關(guān)注家庭人均月收入水平低的病人，在治療過程中加強與病人及家屬的溝通，制定經(jīng)濟、適宜、有效的治療方案，并制定干預(yù)措施，調(diào)整病人對待死亡的態(tài)度，鼓勵其以平和的心態(tài)，面對疾病的自然進展過程。

3.2.3 病程

線性回歸分析結(jié)果顯示，病程是終末期肺癌病人ACP接受度的影響因素，病程越長，ACP接受度越高，與尹曉彤等［21］的研究結(jié)果一致。病程越長的病人，承受疾病本身及疾病治療的痛苦更多，身體及心理負擔逐漸增加，對其所患疾病的認知及預(yù)后更明確，經(jīng)過長時間的心理預(yù)防機制建設(shè)，能夠以較平穩(wěn)的心態(tài)看待及接受ACP。提示臨床護理人員應(yīng)重點關(guān)注病程較長的病人，進行ACP相關(guān)知識的普及時，對接受度較高的病人根據(jù)病人意愿進行ACP干預(yù)。

3.2.4 是否復(fù)發(fā)

線性回歸分析結(jié)果顯示，是否復(fù)發(fā)是終末期肺癌病人ACP接受度的影響因素（Plt;0.01），復(fù)發(fā)的病人ACP接受度更高。復(fù)發(fā)的病人比首診的病人承受更多的生理和心理痛苦，更容易聯(lián)想到死亡，會對臨終階段治療及護理產(chǎn)生預(yù)先規(guī)劃，能夠意識到ACP的重要性。提示護理人員應(yīng)引導(dǎo)病人正確看待疾病的復(fù)發(fā)，做好疾病自我管理，予以生命回顧法、死亡教育等干預(yù)措施，幫助病人理性看待死亡，促進ACP的實施。

3.2.5 死亡態(tài)度

線性回歸分析結(jié)果顯示，死亡態(tài)度是終末期肺癌病人ACP接受度的影響因素。分析原因，能夠正視死亡現(xiàn)實的病人，由于已經(jīng)意識到死亡是生命終結(jié)的自然過程，是每個人都要面對的自然生存規(guī)律，因此對ACP的接受度更高。提示臨床護理人員在實施ACP時，應(yīng)注意把握時機，幫助病人做出符合人生價值和意愿的ACP，推動ACP的應(yīng)用。

3.2.6 生命意義感

線性回歸分析結(jié)果顯示，生命意義感是終末期肺癌病人ACP接受度的影響因素，生命意義感越高的病人ACP接受度越高。杜新艷等［22］研究提出，尋找生命的意義，可以幫助病人重新思考人生目標和意義，對自己的生命進行全面的省視，可改善其對死亡的消極狀態(tài)。當病人發(fā)現(xiàn)并意識到生命有意義的時候，對抗疾病所產(chǎn)生的負性情緒也會隨之減少，能以平靜、平和的心態(tài)接受與死亡相關(guān)的內(nèi)容和事件［20］，從而體現(xiàn)出較高的ACP接受度。

4 小結(jié)

終末期肺癌病人ACP接受度處于中等以上水平，文化程度、家庭人均月收入、病程、復(fù)發(fā)、對待死亡的態(tài)度、生命意義感均是終末期肺癌病人ACP接受度的影響因素，臨床護理人員應(yīng)根據(jù)終末期肺癌病人ACP接受度的影響因素制定相應(yīng)的護理干預(yù)措施，促進終末期肺癌病人ACP的實施。

參考文獻：

［1］ 王利彩.家庭臨終關(guān)懷對終末期肺癌患者生活質(zhì)量和負面情緒的影響［J］.河南醫(yī)學(xué)研究，2020，29（19）：3622-3624.

［2］ KIERNER K A，HLADSCHIK-KERMER B，GARTNER V，et al.Attitudes of patients with malignancies towards completion of advance directives［J］.Supportive Care in Cancer，2010，18（3）：367-372.

［3］ HOUBEN C H M，SPRUIT M A，GROENEN M T J，et al.Efficacy of advance care planning：a systematic review and Meta-analysis［J］.Journal of the American Medical Directors Association，2014，15（7）：477-489.

［4］ 趙學(xué)紅，孫建萍.預(yù)先指示干預(yù)的現(xiàn)狀與研究進展［J］.中國實用護理雜志，2019，35（1）：73-78.

［5］ 王心茹，繩宇.預(yù)立醫(yī)療照護計劃在腫瘤患者中的應(yīng)用進展［J］.中華護理雜志，2019，54（2）：306-310.

［6］ 鄧仁麗，王守碧，張江輝，等.中西文化視野下預(yù)立醫(yī)療照護計劃在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的植入［J］.中國護理管理，2019，19（3）：321-325.

［7］ KENDALL M G.Rankcorrelation methodsf［J］.Br J Psychol，1990，25（1）：86-91.

［8］ 任小靜，趙素琴.患者預(yù)立醫(yī)療照護計劃接受程度調(diào)查問卷的編制及信效度檢驗［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2018，24（22）：2633-2637.

［9］ 吳麗娜，姜桂春，朱曉平，等.癌癥患者預(yù)立醫(yī)療照護計劃接受程度影響因素研究［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2020，26（36）：5046-5051.

［10］ WONG P T P，REKER G T，GESSER G.The death attitude profile-revise：a multidimensional measure of attitude toward death［M］//Death anxiety handbook：research，instrumentation and application.Washington DC：Aylor and Francis，1994：121-148.

［11］ 唐魯，張玲，李玉香，等.中文版死亡態(tài)度描繪量表用于護士群體的信效度分析［J］.護理學(xué)雜志，2014，29（14）：64-66.

［12］ 劉思斯，甘怡群.生命意義感量表中文版在大學(xué)生群體中的信效度［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2010，24（6）：478-482.

［13］ 袁華君，段功香，何枚美，等.癌癥終末期病人救護意愿的質(zhì)性研究［J］.全科護理，2022，20（2）：244-248.

［14］ 鄭紅玲，諶永毅，成琴琴，等.終末期患者預(yù)立醫(yī)療照護計劃中溝通模式的研究進展［J］.中國護理管理，2021，21（1）：145-150.

［15］ 陽佩，張春華.臨終患者預(yù)先護理計劃實踐研究現(xiàn)狀［J］.現(xiàn)代臨床護理，2021，20（3）：79-84.

［16］ 周雯，倪平，毛靖.患者臨終決策意愿的研究現(xiàn)況［J］.護理學(xué)雜志，2016，31（1）：107-109.

［17］ 高茜，胡建萍.食管癌病人預(yù)立醫(yī)療照護計劃準備度調(diào)查及影響因素分析［J］.循證護理，2022，8（17）：2352-2356.

［18］ 韓帥麗，李紅月，甘麗芬，等.老年腦卒中患者預(yù)立醫(yī)療照護計劃狀況及影響因素研究［J］.現(xiàn)代臨床護理，2021，20（5）：16-21.

［19］ 趙麗華，屈歡，李嬌嬌，等.晚期癌癥患者的替代決策者姑息照護決策沖突的調(diào)查研究［J］.中華護理雜志，2022，57（14）：1683-1690.

［20］ 陳穎珍，鄔麗滿，李紅霞，等.晚期癌癥患者預(yù)立醫(yī)療照護計劃接受現(xiàn)狀及影響因素分析［J］.護理實踐與研究，2022，19（21）：3192-3197.

［21］ 尹曉彤，朱藍玉，王幽，等.中青年癌癥患者預(yù)立醫(yī)療照護計劃接受度現(xiàn)狀及影響因素研究［J］.中華護理雜志，2022，57（7）：834-840.

［22］ 杜新艷，劉俊霞，檀碧波.癥狀干預(yù)聯(lián)合靈性照護對惡性腫瘤蕈狀創(chuàng)口的效果研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2019，22（14）：1707-1711.

（收稿日期：2023-10-09；修回日期：2024-07-30）

（本文編輯張建華）