Application status of shared decision-making concept in the prevention of venous thromboembolism

XU Fangchenglin，YU Yongqin，WU Jinhuan，SHEN Manghui，HAN Mengyue，MEI YingxueSchool of Nursing，Ningxia Medical University，Ningxia 750004 ChinaCorresponding Author MEI Yingxue，E-mail：myxgk2@163.com

Keywords shared decision-making;venous thromboembolism;values;decision-making aids；review

摘要 基于共享決策的內(nèi)涵與意義，綜述病人對靜脈血栓栓塞癥預防的感知現(xiàn)狀和共享決策在血栓栓塞中的應用效果，并提出相關(guān)建議，以期為臨床工作者構(gòu)建基于共享模式下的靜脈血栓栓塞癥預防最佳循證策略提供決策參考。

關(guān)鍵詞 共享決策;靜脈血栓栓塞癥;價值觀;決策輔助工具；綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.17.007

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺動脈血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE），是嚴重威脅人類健康的心血管疾病，其危險程度僅次于急性冠脈綜合征和腦卒中［1］，也是創(chuàng)傷性大手術(shù)后、癌癥、心血管疾病等常見的并發(fā)癥和非預期性死亡因素之一［2］。2009年，中華醫(yī)學會骨科學分會首次針對骨科單病種制定了VTE的標準化預防措施［3］，為VTE預防提供了參考。一項新亞太指南表明，VTE預防措施的選擇應結(jié)合病人需要、使用方便和成果效益等進行綜合考慮［4］。同時，讓病人參與醫(yī)療決策一直被認為是基于道德的考量［5］?，F(xiàn)從病人對VTE預防的感知現(xiàn)狀出發(fā)，基于共享決策的內(nèi)涵與意義，將病人在VTE預防中的決策參與現(xiàn)狀進行總結(jié)并提出個人建議與思考，以期為臨床實施預防VTE的措施提供參考。

1 病人對VTE預防認知現(xiàn)狀

1.1 病人對VTE預防的總體認知落后

Raskob等［6］研究顯示，大多數(shù)病人并不清楚他們有權(quán)選擇不同的治療方式，也不清楚VTE的可替代措施。一項針對美國醫(yī)療保險受益人的調(diào)查顯示，面對長期藥物抗凝治療方案，只有1.5%的被調(diào)查病人表示愿意遵醫(yī)囑，但不愿繼續(xù)長期服藥的病人并沒有主動尋找其他方案［7］。在居家抗凝措施方面，17.0%的病人存在不依從行為，究其原因可能是病人并不了解VTE的并發(fā)癥等［8］。上述研究結(jié)果提示病人對VTE的主動認識較差，產(chǎn)生這樣的原因也是多方面的。首先，眾多干預措施由醫(yī)護人員告知病人必須采納，因此絕對聽從醫(yī)生建議成為病人的習慣，導致病人對血栓知識缺乏主動認識。其次，對病人而言，因信息理解差異而無法及時獲取相關(guān)信息，因此大多數(shù)病人在VTE的預防認知方面存在落后情況。

1.2 病人對血栓結(jié)局致死性認識模糊

鑒于臨床對VTE的診斷大多數(shù)采用超聲篩查方式，且無癥狀性VTE不會給病人帶來明顯不適，許多病人對血栓風險感知度較低。在結(jié)局風險等級方面，大多數(shù)病人忽略了出血風險的致死性，將VTE風險降低視為更重要選擇，僅少數(shù)病人擔心抗凝過程中的出血風險［9］。另外，大多數(shù)病人在具體決策中并不清楚如何權(quán)衡抗凝與出血的利弊，甚至對出院后的死亡結(jié)局認識模糊［10-11］。Noble等［12］征求癌癥病人對抗凝用藥的看法，大多數(shù)病人認為抗癌等級優(yōu)于抗凝，進一步提示病人對血栓及大出血的致死性結(jié)局認識模糊。

1.3 病人抗凝選擇存在明顯差異

在血栓預防方面，病人的抗凝選擇存在明顯差異。長期抗凝治療病人在繼續(xù)抗凝治療選擇方面差異尤其明顯。Locadia等［13］研究征求了維生素K拮抗劑治療達3個月的VTE病人對是否繼續(xù)抗凝用藥的意見，研究將所有可能出現(xiàn)的結(jié)果進行標簽情景化后要求病人基于個人理解做出選擇，結(jié)果顯示，1/4的病人希望停止后續(xù)治療，1/4的病人希望繼續(xù)治療，其余保持中立態(tài)度?？鼓绞竭x擇方面，大多數(shù)病人因口服抗凝藥的便捷性而將其視為首選方式，但也有病人因擔心皮下出血影響美觀而拒絕服用抗凝藥［14-15］。提示抗凝措施的選擇應結(jié)合病人個人偏好，在充分告知用藥風險基礎(chǔ)上，由醫(yī)護人員輔助病人主動選擇可接受的抗凝措施是提高病人治療依從性的有效措施。

2 共享決策的內(nèi)涵與意義

20世紀70年代，Kettner［16］首次在醫(yī)療系統(tǒng)提到共享決策的概念。1998年，我國首次將其引入，符合我國以病人為中心的服務概念。近年來，眾多學者對共享決策理念進行了理論化研究，而共享決策的核心離不開在最佳循證基礎(chǔ)上結(jié)合病人價值觀與偏好，由臨床醫(yī)生與病人共同決策下一步治療的過程［17］，其特點是病人和臨床醫(yī)生的合作，共同考慮每種選擇的優(yōu)缺點，并就實施哪種治療達成一致。共享決策的應用流程：首先向病人提供相關(guān)信息資源，鼓勵病人思考自己的想法；其次向病人提供不同選擇的風險與獲益，確保病人有充分的時間表達自己的看法；而后病人和醫(yī)生共同討論上述信息，以便共同決定雙方均滿意的治療方案［18］。與知情選擇不同，共享決策提供了多種合理的選擇方案，尊重病人本質(zhì)意愿，由病人根據(jù)方案的風險與收益、自身負擔與成本綜合考慮，而知情選擇通常強調(diào)病人對信息的接收與認可，體現(xiàn)單向信息流動過程［19］。由于VTE的高致殘性和發(fā)病隱匿性，一旦發(fā)生VTE，給病人生活帶來重大影響，包括長期后遺癥和不斷下降的生活質(zhì)量，并給病人心理帶來沉重負擔，加大社會醫(yī)療成本。而共享決策恰好涉及病人與醫(yī)護群體的雙向互動，既保障了弱勢群體的就醫(yī)需求，又滿足了高素養(yǎng)群體對信息共享的期待。因此，從病人角度來講，納入共享決策理念是必要且有意義的。

3 共享決策理念在VTE預防中的應用研究

3.1 基于病人價值觀與偏好的研究

部分指南針對病人的VTE預防給予了共享決策建議，因此臨床相繼對病人的價值觀與偏好進行了總結(jié)，并以病人滿意度和依從性為次要結(jié)局指標闡明病人的抗凝偏好［20］。不同學者分別從病人抗凝治療的便利性、安全性以及是否延長抗凝時間等方面進行探討。Seaburg等［21］研究給予實驗組基于病人偏好的干預措施，結(jié)果顯示病人滿意度和知識了解度得到大幅度提升。另一項隨機對照試驗基于共享決策理念對病人抗凝偏好進行干預，結(jié)果顯示病人對疾病的理解也有所增強［22］。這些對偏好與價值觀的研究有助于探究病人在風險感知上的原因，也有利于臨床動態(tài)評估病人不同階段的治療需求，雖然缺乏共享決策的具體實施步驟，但為病人參與共享決策奠定了基礎(chǔ)。基于共享決策的VTE預防措施還有待于進一步研究，探究VTE病人的抗凝偏好對心理、行為影響的軌跡。

3.2 開發(fā)決策輔助工具

目前，完成醫(yī)患互動的共享決策模式屬決策輔助工具的開發(fā)與應用。Geyer等［23］將具有共享決策含義的決策輔助工具用于急診肺栓塞病人群體的診斷過程中，結(jié)果顯示超過1/3的病人主動選擇推遲PTE影像學檢查。共享決策模式得到初步的臨床驗證，病人群體能接受這一模式。Ivankovic等［24］針對延長期血栓預防病人開發(fā)了基于循證理念的決策輔助工具，最終證明該工具在醫(yī)生群體中也具有較好的接受性。Majeed等［25］針對腫瘤病人的VTE預防開發(fā)一款可獲取病人反饋的臨床電子決策系統(tǒng)，通過病人的反饋清單調(diào)整抗凝措施，結(jié)果顯示該工具為癌癥相關(guān)VTE提供了循證基礎(chǔ)上的建議，并提高了臨床醫(yī)護人員對護理標準的熟悉程度。Kaiser等［26］在口服抗凝治療過程中開發(fā)了一款決策輔助工具，納入病人特定的風險和益處，并與病人偏好相結(jié)合，用以改善臨床決策?？傊?，決策輔助工具的開發(fā)促進了共享決策在臨床VTE預防中的應用，醫(yī)患群體的臨床驗證具有較好的效果。

4 共享決策在VTE預防中的建議

4.1 評估實施中的障礙和促進因素

在制定和實施病人參與的決策過程中，應當評估臨床實踐中的障礙和促進因素。如在性別方面，男性比女性更具冒險特征，因而女性病人的決策傾向于保守且穩(wěn)重。Locadia等［13］研究顯示，在血栓預防的風險與受益比方面，男病人更愿意承擔停止繼續(xù)服用抗凝藥物的風險，女病人則會聽從醫(yī)生建議。提示：在溝通策略方面，對女病人群體采用以醫(yī)生為主導的共享決策方式、男病人采用以病人為主導的共享決策方式效果可能更好。在信息理解方面，擁有較強信息理解和信息接收能力的病人更愿意參與共享決策的過程。Tang等［27］研究顯示，較高的社會素養(yǎng)和良好的經(jīng)濟條件提高了病人參與決策的動機，這類病人普遍具有及時獲取醫(yī)生傳遞信息的能力。Chang等［28-29］的研究與之類似，高學歷群體通常具有較好的社會素養(yǎng)，在決策上更愿意參與其中，而低學歷的病人更愿意聽從醫(yī)生建議。由于血栓預防的長期性，在初始抗凝階段應當盡可能詳細地告知病人風險與獲益信息，采用針對性共享決策模式以提高信息傳播效率。

4.2 規(guī)范共享決策應用流程

規(guī)范化的共享決策流程有助于提高臨床應用效率，縮小醫(yī)患溝通中的時間成本。一項針對外科手術(shù)的系統(tǒng)綜述顯示，43.6%的外科醫(yī)生認為他們的溝通過程是以共享決策原則進行的，29.3%的病人認為自己參與了治療決策過程［30］。提示醫(yī)患雙方對共享決策的看法不盡相同，醫(yī)患溝通缺乏決策應用的規(guī)范流程。2012年的一項系統(tǒng)綜述也表明，盡管大多數(shù)醫(yī)生認為自己遵循了共享決策流程，但病人表示自己經(jīng)常經(jīng)歷的是家長式?jīng)Q策模式［31］。Xuereb等［32-33］的研究進一步說明病人在決策過程中參與感缺失的原因，醫(yī)生在診療過程中容易忽略病人的決策角色，許多病人只得到結(jié)論性建議。鑒于醫(yī)護人員是共享決策落實的主體，有必要采用規(guī)范的決策流程提高應用成效，鼓勵護士協(xié)助醫(yī)生做好病人的前期決策工作，為病人提供寬裕的時間思考選擇過程。

4.3 關(guān)注病人的生活成本

目前，臨床關(guān)于VTE的預防集中在死亡、出血和復發(fā)性VTE［34］相關(guān)結(jié)局指標的選擇方面，較少從病人角度考慮治療帶來的成本問題。研究表明，長時間的血栓干預使病人面臨著癥狀負擔加重、日常功能受限和生活質(zhì)量下降等問題［35］。由于出血風險的影響，病人早期生活狀況受干擾［36］，致殘風險也比常人高出近２倍［37］。這些不便提高了病人生活成本，增加病人的負性情緒。Rutherford等［38］系統(tǒng)性評估了11項基于共享決策理念的隨機對照試驗，結(jié)果顯示，病人的生活成本是衡量病人決策輔助有效性的指標之一，在臨床結(jié)局中有必要納入病人的生活成本指標并征求病人的決策看法。

4.4 鼓勵病人對非藥物性血栓預防的決策參與

相比藥物預防，非藥物預防措施具有治療時間長、體力消耗大和忍受軀體疼痛的特征，大多數(shù)病人對非藥物預防措施存在抵抗心理。為了提高治療依從性，改善預防效果，有必要鼓勵病人積極參與決策過程。一項針對彈力襪偏好的研究顯示，即使彈力襪有助于降低血栓發(fā)生風險，但一些病人仍不愿使用［39］。由此可見，醫(yī)護人員期望的血栓風險降低的結(jié)局并不與病人選擇的結(jié)局一致。來自上海的一項隨機交叉實驗比較不同頻率的踝泵運動對深靜脈血栓預防的效果，結(jié)果顯示，兩種頻率的踝泵運動在臨床結(jié)局指標方面差異無統(tǒng)計學意義，而病人的主觀感受有所不同［40］。在臨床效果都一致的情況下，如果能選擇病人期望的治療方式效果可能更好。雖然有醫(yī)護人員擔心讓病人參與的治療決策可能影響正常治療，但對病人自身而言，他們也許更傾向于決策過程中與醫(yī)護人員的互動作用，而不是實際參與的能力與結(jié)果。因此，鼓勵病人參與非藥物性血栓預防的決策過程具有可行性。

5 思考與展望

由于對各種方案的嚴謹性支持證據(jù)不足，臨床對不同病人個體采取的VTE治療方案仍存在諸多爭議。如VTE的物理預防措施是否有效有待于進一步證明，藥物預防選擇方案因其較強的專業(yè)性常令病人難以做出理性決策，與病人溝通的時間成本還需進一步考慮。另外，從病人角度探討VTE預防的個體價值觀和偏好的研究集中在發(fā)達國家，在醫(yī)療決策日益復雜與病人維權(quán)意識增強的今天，構(gòu)建基于共享模式下的本土化VTE預防的最佳循證策略，不僅是提高醫(yī)療保健效益和績效經(jīng)濟效益的途徑之一，也是提高病人對醫(yī)療措施包容性的重要舉措。

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（收稿日期：2023-10-31；修回日期：2024-08-09）

（本文編輯張建華）