〔摘要〕 早發(fā)性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency， POI）是指女性在40歲之前出現(xiàn)性腺功能的減退，臨床表現(xiàn)為繼發(fā)性閉經(jīng)、不孕，常伴有夜間睡眠過程中出汗、失眠、記憶力減退等圍絕經(jīng)期癥狀。本文主要介紹尤昭玲教授對患者行中醫(yī)輔助IVF-ET論證思路及特色治療。尤教授認為POI患者不孕的主要病因為腎元虧虛、血瘀致病，故在治療上以固本培元、活血化瘀為主，并根據(jù)二期序貫與三期三法，采用尤氏“辨卵調泡八法”，妙用花藥隨證加減，同時佐以食療鞏固療效。并附驗案1則，以資佐證。" " 〔關鍵詞〕 原發(fā)性卵巢功能不全;尤昭玲;體外受精;胚胎移植術;二期序貫;三期三法;辨卵調泡

〔中圖分類號〕R271" " " " "〔文獻標志碼〕A" " " " " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2024.08.025

Construction and clinical practice of IVF-ET TCM auxiliary program for diagnosing and treating patients with premature ovarian insufficiency by Professor YOU Zhaoling

WU Lingyu1， LIU Ping'an2， LIU Huiping1*， YOU Zhaoling3， WANG Guiyun1， WANG Kailing1，

DU Yu1， TANG Xuan1

1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. Hunan Provincial Health Commission， Changsha， Hunan 410008， China; 3. The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China

〔Abstract〕 Premature ovarian insufficiency （POI） refers to the decline of gonadal function in women before the age of 40， which is manifested clinically by secondary amenorrhea and infertility， accompanied with perimenopausal symptoms such as nocturnal sweating， insomnia， and memory loss. This paper mainly introduces Professor YOU Zhaoling's argumentation and characteristic treatment of IVF-ET assisted by TCM for patients with POI. Professor YOU believes that the main etiology of infertility in patients with POI is deficiency of kidney essence， and blood stasis， which can be mainly treated by strengthening the kidney， consolidating the basis， circulating blood， and transforming stasis. Based on sequential treatment in two phases of menstruation and three stages （downregulation stage， ovulation promotion stage， post-transplantation stage） with three corresponding methods （Chinese medicine conditioning， dietary aid， ear-points application and pressing）， Professor YOU adopts her \"eight methods for identifying and regulating follicles\"， skillfully using flower drugs with modifications made according to pattern identification， combined with food therapy to consolidate the curative effects. Furthermore， a verified medical record is attached for evidence.

〔Keywords〕 primary ovarian insufficiency; YOU Zhaoling; in vitro fertilization; embryo transfer; sequential treatment in two phases of menstruation; three stages with three corresponding methods; identifying and regulating follicles

早發(fā)性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency， POI）系醫(yī)學界對于卵巢早衰的病理病機進一步深入了解后，對卵巢功能衰竭臨床表現(xiàn)的多樣性、病因復雜性、呈進行性發(fā)展（包括隱匿期、生化異常期和臨床異常期“三階段”）的高度概括[1]。POI的主要病理表現(xiàn)為月經(jīng)異常、促性腺激素水平升高、雌激素水平波動性下降[2]。主要臨床表現(xiàn)包括潮熱、盜汗、失眠等[3]，同時可能導致患者骨質流失、心腦血管疾病的患病風險增加[4-5]，嚴重影響患者的身心健康。目前，有生育需求的POI患者臨床主要通過激素替代療法促排卵助孕，若多次促排卵均失敗的患者則可選擇轉向體外受精-胚胎移植術（in vitro fertilization-embryo transfer， IVF-ET）。然而，IVF-ET存在周期長、成本偏高等缺點，且受遺傳學因素、母體因素或IVF-ET方案選擇的影響[6]，仍存在流產(chǎn)或失敗的風險。

尤昭玲教授系湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院中醫(yī)婦科主任醫(yī)師，同時是第四批全國名老中醫(yī)。從醫(yī)40余年，對于POI、不孕癥等婦科疑難病的診治具有豐富臨床治療經(jīng)驗，并提出多個創(chuàng)新性思想。中醫(yī)藥具有毒副作用小、個性化高等特點，尤教授認為可通過中醫(yī)輔治，協(xié)助生殖中心排除可能導致患者行降調方案失敗的潛在隱患，從而提升IVF-ET降調方案的成功率?，F(xiàn)總結尤教授中醫(yī)輔助治療POI患者體外受精-胚胎移植的論治理念與施治策略。

1 病因病機

閱覽古籍，POI與《傅青主女科》中“不孕”“血枯”等論斷的臨床表現(xiàn)表現(xiàn)相符。尤教授認為POI患者不孕的主要病機為腎元虧虛、瘀血阻滯的虛實夾雜證。一方面，若腎精虧虛，封藏失職，精氣溢泄，胞宮失養(yǎng);或血瘀日久阻脈，任脈閉阻，胞絡失養(yǎng)，以致腎氣-天癸-沖任-胞宮軸的功能失常，卵巢功能提前減退，以致不孕[7]。另一方面，腎虛與血瘀可互為因果。若腎精不足，津血失源，血運不暢而漸為瘀滯;反之，久瘀易致精傷血少，從而進一步導致腎陰虧虛、腎陽不足、腎氣不化。

1.1" 腎元虧虛

腎為先天之本，主生殖，藏真陰而寓元陽。《素問·上古天真論篇》云：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！薄秲冉?jīng)》認為腎氣的盛與衰直接關系到腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的功能狀態(tài)，成為主宰孕育之本[8]。尤教授認為若女子尚未至六七便出現(xiàn)“天癸早枯”以及不孕的病理表現(xiàn)，與腎精藏精無能、腎氣運化失常相關。若腎精不足、天癸失源，導致優(yōu)勢卵泡缺乏物質基礎，患者難以受孕。研究總結，部分原發(fā)性POI患者多因先天腎精稟賦不足，精氣匱乏，沖任、血?？仗?繼發(fā)性POI患者多源于后天早婚多產(chǎn)、房事不節(jié)等原因致腎失封藏，腎精匱乏，沖任損傷，無血可下[9]。腎的陰陽虛損或腎精的虧虛，都易造成卵泡儲備不足，卵巢功能下降，從而誘發(fā)POI患者月經(jīng)失調、閉經(jīng)甚至不孕。

1.2" 血瘀致病

《婦人大全良方》曰：“婦人以血為本。”尤教授認為女子一生之經(jīng)、胎、產(chǎn)等特殊生理階段均依托于陰血的正常運行。若氣血充足，精血滿溢，則胞宮得以濡養(yǎng)，女子得以正常排卵，從而保障順利受孕與妊娠。若瘀血停于胞脈，難以攝精成孕。若瘀血日久難去，一方面瘀血阻滯氣血運行，影響卵泡的發(fā)育、成熟與排卵;另一方面若阻滯胞脈，難以攝精成孕，可致不孕[10]。此外，瘀血既為病理性產(chǎn)物，又是致病因素[11]。若久瘀不去，氣血運行進一步受阻，則舊血不去、新血難生。新血不生，血海匱乏，腎精化生失源，沖任胞宮失養(yǎng)，最終導致卵泡難以形成，漸而發(fā)為該病。因此，尤教授認為瘀血阻脈是導致本病的另一重要病機。

2 中醫(yī)論治

2.1" 進周前辨治，二期序貫

尤教授針對POI患者的病因病機并結合子宮內膜的消長規(guī)律，提出了二期序貫思維，并自擬助卵方與調經(jīng)方以調經(jīng)助孕。月經(jīng)期第1～6天，尤教授以調理沖任、清熱解毒、活血化瘀、祛除頑疾為主要治療原則，擬以調經(jīng)方（金銀花、雪蓮花、土茯苓、土貝母等）6劑并佐以耳穴壓豆。第7～16天，尤教授以養(yǎng)巢調泡、理膜助孕、為進周做準備為主要治療目標，故配以自擬助卵方10劑（山藥、黨參、黃芪、白術、石斛、菟絲子、蓮子、桑椹、黃精、玉竹、葛根、三七花、月季花、橘葉、甘草等），佐以耳穴壓豆及暖巢煲2個。助卵方為尤氏經(jīng)驗方，方以熟地黃為君藥，滋腎養(yǎng)陰、填精益髓;黃精、覆盆子、枸杞子、桑椹子、菟絲子為臣藥，平補腎陰、清降虛火，養(yǎng)肝補血;巴戟天補腎陽、養(yǎng)精血而寓生發(fā)之機;蓮子、山藥以健脾益腎，充后天之精以養(yǎng)先天;百合花以清心宣散。諸藥配伍以補腎活血、養(yǎng)巢調泡、理膜助孕。此外，尤教授強調臨證診療過程中遣方用藥時選法定案的同時應抑制波及，精準治療。根據(jù)患者的伴隨癥狀隨證加減：若患者癥見胸脅脹痛，心煩易怒，可加柴胡、郁金、川芎等藥物以疏肝理氣;若患者癥見性欲減退，白帶量少，加山茱萸等養(yǎng)肝補腎、養(yǎng)血填精之品;若患者存在嚴重的失眠，則在方中添加酸棗仁、柏子仁、遠志、茯神、百合、首烏藤等養(yǎng)心安神之藥。此外，尤教授強調應注意患者的心理健康狀況，使患者身心均達到接受降調方案的最佳狀態(tài)。

2.2" 進周后辨治，三期三法

進周后，尤教授根據(jù)IVF-ET術降調方案，提出配合以三期（降調期、促排卵期、移植后期）三法（中藥調理、食療輔助、耳貼壓穴等）中醫(yī)輔助治療[12]。治療遵循藥食互補、藥貼互助、三法同施、安全有效四大原則，各時期與三法用藥用量實施方法詳見圖1。

通過中藥內服、藥食同補、藥針互助三法有機結合，具有安全有效、推廣性強等優(yōu)點，并提高女性患者的受孕率。

3 治療特色

3.1" 善用花藥

尤教授認為女性如花，需精心打理，讓花常開常艷[13];花雖不如原蒂系枝蔓、根莖氣味之厚，但多本性未改，藥力緩薄，輕飄柔和、芬香宣散，此天地造化，為如花似花千金之體不適而備[14]，與女性如花似水的生理特點相切合。故在診治婦科病癥時，尤教授常配以花類藥，如三七花、百合花、玫瑰花、木槿花等。以三七花為例，三七花性涼味甘，入肝、腎二經(jīng)，具有清熱生津的功效。研究表明，三七花具有清熱、平肝降壓、生津止渴、活血化瘀等功效，促進卵巢及子宮局部的血液循環(huán)[15]。故尤教授在月經(jīng)不調、痛經(jīng)、促排卵等病癥治療中常用三七花。

3.2" 藥食同補

《素問·藏氣法時論篇》言：“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充。氣味合而服之，以補精益氣?！庇冉淌谡J為女性患病多為心、肝、脾等多臟腑互相影響所致，且久病、大病易累及腎。此外，尤教授還提出“保得一份血，即保得一份青春”[16]。腎為先天之本，脾為后天之本，故強調調理注重健脾補腎的同時，亦需兼顧調肝活血等。藥療不忘食療，藥補兼以食補。依據(jù)患者的不同年齡，同病異治，分時論治，自創(chuàng)了暖巢煲、養(yǎng)泡煲等“十三太煲”，其中護卵煲、養(yǎng)泡煲、降調煲、促排煲、著床煲等對于POI患者行中醫(yī)輔助IVF-ET有較好輔助治療作用。如養(yǎng)泡煲可調肝滋腎、調和陰陽、助卵長養(yǎng)、從而募集多個卵泡。以利于獲取較多的優(yōu)質卵泡。通過藥食同補以暖巢養(yǎng)泡，確保補不過燥，疏不過澀，從而達到治療疾病和恢復健康的目的。

3.3" 審相遣藥

尤教授認為針對患者B超檢查不同狀況時，遣方用藥亦不相同。尤教授創(chuàng)新性地結合患者陰式B超情況運用中醫(yī)藥進行辨卵調泡助孕，并總結提出了尤氏辨卵調泡八法（圖2）。通過辨證施治，促進優(yōu)勢卵泡的生長、發(fā)育與成熟，從而取得促進排卵，提升不孕癥患者行IVF-ET的成功率。為有生育需求的POI患者提供了病、癥、相三者有機結合的整體診療新思路，極大提高女性患者妊娠的成功率。

4 驗案舉隅

劉某，女，35歲。

初診：2022年6月9日。不孕4年，孕2產(chǎn)0流2。訴2021年10月在長沙市某醫(yī)院生殖中心行短方案IVF-ET，欲本月進周，遂于尤昭玲教授門診就診欲調理生育?，F(xiàn)癥見：月經(jīng)周期、經(jīng)期規(guī)律（3～5 d/28 d），末次月經(jīng)時間2022年5月2日，經(jīng)量較少，色淡紅，有血塊，伴腰膝酸軟。白帶正常，納可，寐欠佳，二便調。輔助檢查：女性激素六項檢查結果為FSH

27.65 mIU/mL，LH 14.28 mlU/mL，E2 19 pg/mL，P 0.1 ng/mL，PRL 15.5 ng/mL，T 0.48 ng/mL。影像學檢查：B超顯示，子宮內膜厚3.5 mm，子宮前壁可見2.4 cm×2.1 cm大小低回聲結節(jié)，左卵巢18 mm×15 mm，右卵巢24 mm×17 mm，盆腔內探及約12 mm×17 mm積液。西醫(yī)診斷：（1）不孕癥;（2）POI;（3）盆腔炎性疾病后遺癥。中醫(yī)診斷：（1）不孕癥（腎虛血瘀證）;（2）癥瘕。治法：益氣利水。治療方案：（1）予以自擬通管湯14服：蒼術10 g，蒲公英10 g，紫花地丁10 g，香附10 g，黨參15 g，黃芪15 g，萆薢10 g，白芷10 g，茯苓10 g，土貝母10 g，石斛10 g，冬瓜皮12 g，玉米須10 g，大腹皮10 g，皂刺10 g，夏枯草10 g，甘草5 g。日1劑，水煎服，早晚溫服。

二診：2022年7月31日。月經(jīng)量偏少。經(jīng)前腰酸，嗜睡，燥熱感，口干，白帶可，納可，寐欠佳，二便調。診療方案：予以自擬助卵方10服。紫河車3 g，白術10 g，生地黃15 g，何首烏10 g，熟地黃10 g，橘葉10 g，月季花10 g，菟絲子10 g，桑椹子10 g，覆盆子10 g，蓮子20 g，蓮心5 g，沙參10 g，石斛10 g，百合10 g，甘草5 g。日1劑，水煎服，早晚溫服。

三診：2022年8月16日。患者訴第2天準備進周，治療方案：

（1）降調期：①予以降調方加減共9服，于降調期第1天開始連續(xù)服用9 d，水煎溫服，日1劑，早晚溫服;②降調煲2個，于降調后第2、第9天各服用1次;③取肝、心、脾、神門等穴位耳穴壓貼，與降調方同步使用，2次/d，10 min/次。

（2）促排期：①予以促排方加減共8服，于注射促排針第1天后服用，日1劑，水煎服，早晚溫服;②食療：于促排針注射后第3天服用促排煲;③耳穴壓貼：取內心、腎、盆腔、生殖器等穴位。

末診：2022年12月27日?；颊咦允鲆言校皝韴笙?。患者陰道少量出血，尋求保胎治療。生殖中心予口服補佳樂4片/d及肌內注射黃體酮40 mg，每天2次。治療方案：（1）按照生殖中心方案保胎治療。（2）予以自擬IVF養(yǎng)胎止血方10服：山茱萸10 g，白術10 g，紫蘇梗10 g，苧麻根10 g，蓮子10 g，黨參10 g，黃芪10 g，山藥10 g，陳皮10 g，烏梅炭10 g，棕櫚炭10 g，桑寄生10 g，墨旱蓮10 g，川續(xù)斷10 g，酸棗仁10 g，甘草5 g。日1劑，水煎服，早晚溫服。（3）佐以養(yǎng)胎煲2個以保胎，并囑患者守方持續(xù)服藥至妊娠3個月。

按：本案患者IVF-ET治療失敗的潛在隱患主要有：（1）卵巢儲備功能差;（2）左側輸卵管積液，傘端粘連，影響胚胎著床。尤教授針對這兩方面辨證施治：一診時，針對輸卵管積水問題自擬通管湯治療以通絡化瘀、清熱利水。以黃芪、黨參為君以益氣扶正;蒼術、萆薢、冬瓜皮、茯苓、玉米須為臣藥以利濕清熱;佐以土貝母、蒲公英、紫花地丁、夏枯草、皂刺清熱散結;大腹皮、香附行氣。二診時，用助卵方改善卵巢儲備功能，患者經(jīng)量減少，出現(xiàn)經(jīng)前腰酸，燥熱感，口干，故擬以助卵方基礎方上加紫河車以補氣補血，加月季花以活血調經(jīng)，加首烏以補益精血，石斛、沙參、百合以滋陰清熱。三診時，患者進周配合生殖中心方案運用三期三法中醫(yī)輔助治療，提升IVF-ET手術成功率。待助孕成功后配以養(yǎng)胎止血方以保胎治療。尤教授認為腎精的滋養(yǎng)作用及腎陽的溫煦作用是卵巢孕育卵泡的基礎條件，因此選用菟絲子、墨旱蓮等平補腎陰，與川斷、桑寄生辛溫助陽之藥相配伍，以陰陽雙補各組藥物協(xié)同配合以壯腎陽、補腎陰、益腎精，增益卵巢功能以助卵泡成熟。另佐以降調煲、安胎煲等食療，藥食雙補以改善卵巢功能。

5 小結

隨著POI患者生育需求的增加，如何通過其他輔助治療進一步提高POI患者IVF-ET手術成功率日益受到重視。尤教授在臨床工作中孜孜于中醫(yī)藥學的繼承與發(fā)展，在重視西醫(yī)診治的同時，納以中醫(yī)藥的輔助治療，體現(xiàn)了衷中參西的現(xiàn)代中醫(yī)理念。并針對患者個體差異進行個性化治療，并充分利用中藥、耳穴壓貼、食療、心理疏導多位一體結合治療，減輕了患者因不孕造成的身心痛苦，為全方位、個性化運用中醫(yī)輔治提供了新的思路。

參考文獻

[1] 中國中西醫(yī)結合學會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會. 早發(fā)性卵巢功能不全中西醫(yī)結合診療指南[J]. 中醫(yī)雜志， 2022， 63（12）： 1193-1198.

[2] 陳子江， 田秦杰， 喬" 杰， 等. 早發(fā)性卵巢功能不全的臨床診療中國專家共識[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志， 2017， 52（9）： 577-581.

[3] DE VOS M， DEVROEY P， FAUSER B C J M. Primary ovarian insufficiency[J]. Lancet， 2010， 376（9744）： 911-921.

[4] SHIEH A， GREENDALE G A， CAULEY J A， et al. Urinary N-telopeptide as predictor of onset of menopause-related bone loss in pre-and perimenopausal women[J]. JBMR Plus， 2019， 3（4）： e10116.

[5] PARK J H， SEO E J， BAE S H. Incidence and risk factors of cardio-cerebrovascular disease in korean menopausal women： A retrospective observational study using the korean genome and epidemiology study data[J]. Asian Nursing Research， 2021， 15（4）： 265-271.

[6] 趙姍姍， 彭" 珍， 涂子瀅， 等. 高齡卵巢儲備功能不全不孕患者使用非降調節(jié)方案行IVF/ICSI-ET助孕治療的臨床分析[J]. 生殖醫(yī)學雜志， 2023， 32（3）： 350-356.

[7] 韓延華， 康針珍， 耿甜甜， 等. 龍江韓氏婦科滋水涵木法治療早發(fā)性卵巢功能不全經(jīng)驗[J]. 時珍國醫(yī)國藥， 2022， 33（2）： 477-479.

[8] 羅頌平， 劉雁峰. 中醫(yī)婦科學[M]. 3版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2016.

[9] 汪" 鴿， 韓延華. 龍江韓氏婦科論治早發(fā)性卵巢功能不全經(jīng)驗擷萃[J]. 浙江中醫(yī)藥大學學報， 2022， 46（9）： 982-985.

[10] 張韞玉， 劉慧萍， 尤昭玲， 等. 尤昭玲從虛和瘀論治卵巢早衰經(jīng)驗[J]. 中華中醫(yī)藥雜志， 2020， 35（7）： 3440-3443.

[11] 傅金英， 王冰玉， 胡俊攀. 益氣化瘀、消癥殺胚法治療胎盤植入[J]. 中醫(yī)學報， 2020， 35（2）： 412-414.

[12] 張楚潔， 劉慧萍， 張韞玉， 等. 尤昭玲運用中醫(yī)藥輔助體外受精-胚胎移植術經(jīng)驗[J]. 中華中醫(yī)藥雜志， 2020， 35（9）： 4442-4444.

[13] 伍" 琴， 張韞玉， 劉慧萍， 等. 尤昭玲教授治療早發(fā)性卵巢功能不全經(jīng)驗[J]. 陜西中醫(yī)， 2021， 42（7）： 941-943.

[14] 王" 肖， 尤昭玲. 淺析尤昭玲教授婦科臨證巧用三七花、人參花的經(jīng)驗[J]. 中醫(yī)藥導報， 2013（9）： 16-17.

[15] 楊曉楠， 王洪達， 李威威， 等. 三七花中1個新的丙二酸?；腿藚⒃碥誟J]. 中草藥， 2022， 53（19）： 5945-5954.

[16] 張紫娟， 尤昭玲， 孫夢林， 等. 全國名中醫(yī)尤昭玲基于“以胞宮為中心的五臟一體觀”診治絕經(jīng)前后諸證[J]. 湖南中醫(yī)藥大學學報， 2024， 44（1）： 54-59.

〔收稿日期〕2024-05-08

〔基金項目〕國家級大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)計劃訓練項目（202110541042）;湖南省大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)計劃訓練項目（202110541042）;湖南省自然科學基金項目（2022JJ30035）;湖南省中醫(yī)藥科研計劃項目重點項目（2021025）;湖南省教育廳科學研究重點項目（21A0233）;湖南省衛(wèi)生健康委科研項目重點指導課題（202305017379）;湖南省衛(wèi)生健康高層次人才重大科研專項項目（R2023168）。

〔通信作者〕*劉慧萍，女，醫(yī)學博士，教授，博士研究生導師，E-mail：1074983953@qq.com。