如果女性心臟病發(fā)作的方式不同于男性發(fā)作的常見方式，女性患者就容易被誤診、漏診。以男性為模板，讓女性承擔(dān)了不必要的健康風(fēng)險(xiǎn)。

非典型

診室的門打開，一輛輪椅被推進(jìn)來，胡芳芳被叫到門外。主任告訴她，她媽媽很可能是心肌梗死，情況危急，要馬上轉(zhuǎn)到急診。

胡芳芳的第一反應(yīng)是“難以置信”。她帶媽媽來醫(yī)院看的是消化科，和她交代病情的是消化科主任。怎么會(huì)是心臟出現(xiàn)問題？

她媽媽身體開始在年初出現(xiàn)狀況，先是頭暈，接著連續(xù)幾天胃脹氣，打嗝不停。她到某三甲醫(yī)院為媽媽預(yù)約了胃腸鏡和核磁共振檢查，還沒等到做檢查，一天晚上，她媽媽的狀況進(jìn)一步惡化，胸口疼、拉肚子、嘔吐，冷汗把睡衣都浸濕了。

挨到第二天早上，胡芳芳帶媽媽去另一家醫(yī)院做檢查，掛的還是消化科，碰巧接診的是消化科主任。主任問診后，沒有讓她媽媽去做胃腸鏡檢查，而是讓護(hù)士推來做心電圖的儀器。

胡芳芳說，媽媽之前體檢，心電圖從未出現(xiàn)過異常。媽媽胸疼，是“胸口中間疼”“食管疼”，不是左胸口疼或者左上臂疼——這被認(rèn)為是心肌梗死發(fā)作的典型癥狀。確切地說，是男性心肌梗死發(fā)作的典型癥狀。

一個(gè)已經(jīng)有定論但還沒被充分了解的事實(shí)是，當(dāng)冠心病發(fā)作時(shí)，女性更可能感受到一種模糊的疼痛，而非像男性那樣感到“壓榨性疼痛”“有人站在胸口上”。有的女性感受到的不是疼痛，而是胸悶。女性的疼痛位置更多樣，會(huì)背疼、胃疼、牙疼……同時(shí)，相較于男性，女性更可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、氣短、乏力等伴隨癥狀。

胡芳芳慶幸這次遇到的醫(yī)生識(shí)別出了媽媽的心臟問題。如果像上次一樣被轉(zhuǎn)到其他科室或者排隊(duì)等著做檢查，后果將不堪設(shè)想。

急診科的醫(yī)生相對(duì)而言警惕性更高。醫(yī)院里“急診”字樣旁邊經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)的“胸痛中心”，就是為了讓心肌梗死患者在120分鐘黃金救治時(shí)間內(nèi)得到搶救而建立的綠色通道。

在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院的胸痛中心，張鶴醫(yī)生曾遇到一名癥狀非常不典型的心?；颊摺Ｄ敲曰颊?0多歲，來急診時(shí)主要癥狀是精神淡漠。她不吵不鬧不喊疼，神志清醒，只是不理人。白天還和家人有說有笑，到了晚上一句話都懶得說。家人以為她精神出了問題，張鶴也考慮過先讓患者去神經(jīng)科排查腦血管疾病。

幸好，根據(jù)胸痛中心的規(guī)定，高危人群一定要做心電圖檢查排除潛在風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)在心梗年輕化趨勢(shì)日益嚴(yán)重，最新的標(biāo)準(zhǔn)建議男性30歲以上、女性40歲以上做心電圖檢查。

心電圖結(jié)果一出來，是STEMI型心肌梗死（心肌梗死最危險(xiǎn)的類型）?；颊甙滋熳鲲垥r(shí)覺得胸悶，在沙發(fā)上休息了很長(zhǎng)時(shí)間，可家人都沒在意。對(duì)操勞家務(wù)的女性而言，疲勞、乏力、呼吸不暢都是再“正常”不過的體驗(yàn)。

然而，胸痛中心的建立并沒有彌補(bǔ)男女之間的不平等。2023年，一項(xiàng)涉及全國(guó)超過100萬名急性冠脈綜合征患者的大數(shù)據(jù)分析顯示，醫(yī)院的胸痛中心通過認(rèn)證前，女性的院內(nèi)死亡率比男性高42.1%；通過認(rèn)證后，女性的院內(nèi)死亡率比男性高38.9%。

單從生理因素看，女性心臟病發(fā)病平均年齡較大，罹患高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的比例較高。為了避免并發(fā)癥，醫(yī)生在治療時(shí)會(huì)束手束腳，但這些不足以解釋兩性之間為何有如此巨大的死亡率差異。

一條生命能否被挽救，不止與生理指征有關(guān)。

消失的女性

在網(wǎng)上查“冠心病”的癥狀，其中典型的癥狀是“多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛”的“典型胸痛”，“疼痛從胸骨后或心前區(qū)開始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和無名指”。而這些是男性患者的典型癥狀。

首都圖書館的醫(yī)學(xué)區(qū)域有3排內(nèi)科學(xué)的教材。其中一本翻看痕跡較明顯的教材里，關(guān)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征的章節(jié)，提到的3個(gè)病例全部是男性，心絞痛發(fā)作的示意圖也是男性。

女性的癥狀不被描述，幾乎不被知曉。

冠狀動(dòng)脈閉塞20分鐘后就會(huì)引發(fā)心肌壞死，6小時(shí)后心肌壞死達(dá)到高峰。急性心肌梗死患者就醫(yī)時(shí)間每延遲1小時(shí)，其死亡風(fēng)險(xiǎn)便會(huì)增加10%。時(shí)間真的就是生命。許多女性在心梗發(fā)作1個(gè)月之前就開始出現(xiàn)癥狀，甚至有的在心梗發(fā)作4到6個(gè)月之前就有癥狀。如果能早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，就有可能阻止心肌梗死的發(fā)生。2023年年末，49歲的新加坡人王秀琴和丈夫來廣州旅游。旅行的最后一天，她突然感到背部肩胛骨周圍鈍鈍作痛，隨后疼痛逐漸蔓延到肩膀，又爬上牙齒、牙齦和下顎。疼痛始終不強(qiáng)烈，就是“壓力痛”“腫痛”?；氐骄频晷菹⒑?，身體狀況非但沒有好轉(zhuǎn)，她還開始感到惡心、發(fā)冷。

到急診室就診，醫(yī)生初步判斷是勞累過度。王秀琴?zèng)]有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，還沒絕經(jīng)，平時(shí)不抽煙、不喝酒，作息規(guī)律，飲食清淡。除了偶爾的焦慮，幾乎所有心臟病的風(fēng)險(xiǎn)因素都和她不沾邊。謹(jǐn)慎起見，醫(yī)生還是建議她做心電圖檢查，兩次結(jié)果都正常。同時(shí)，經(jīng)過兩個(gè)多小時(shí)的休息，王秀琴的癥狀緩解了不少。她接受了“勞累過度”的診斷，回酒店休息。

回到新加坡后，除了背痛，其他癥狀全消失了。盡管如此，丈夫堅(jiān)持帶她去心臟科做全面檢查。做了3項(xiàng)檢查，其中心電圖正常，超聲心動(dòng)圖也正常。然而血液報(bào)告顯示，她的肌鈣蛋白指數(shù)比正常水平高了近10倍，這意味著心肌受損，可能存在心肌梗死。

心臟造影手術(shù)中患者是清醒的，王秀琴看到自己心臟最右邊的那條血管像沙漏一樣，中間有一段很細(xì)。醫(yī)生告訴她，那條血管被堵了95%，要立刻進(jìn)行支架手術(shù)。

術(shù)后，她得知自己的心臟不僅有血管狹窄的情況，還存在血管壁出血的情況。心肌梗死是由于血液凝結(jié)形成血塊，致使血管狹窄。

住院期間，王秀琴第一次聽說“隱形心臟病”的概念。顧名思義，其癥狀輕微到被忽略。雖然癥狀不明顯，但隱形心臟病的致死率和普通心臟病的致死率相當(dāng)。隱形心臟病在女性中更常見。

燕特爾綜合征

被譽(yù)為科學(xué)革命開創(chuàng)者之一的安德烈·維薩里，于1543年出版人類醫(yī)學(xué)史上第一部解剖學(xué)著作——《人體的構(gòu)造》。書里描畫的骨骼毫無疑問是男性的。從那時(shí)起，除了生殖婦科領(lǐng)域，男性就是模板。

女性骨骼的特點(diǎn)直到1750年左右才開始被討論。1829年，解剖學(xué)家約翰·巴克利在描畫男女骨骼時(shí)，分別選擇了一種動(dòng)物來代表男性氣質(zhì)和女性氣質(zhì)。在女性骨骼旁，他畫了一只脖子細(xì)長(zhǎng)、臀部寬大的鴕鳥；在男性骨骼旁，他畫了一匹馬。

1991年，美國(guó)醫(yī)生伯納丁·希利提出一個(gè)假設(shè)，她認(rèn)為醫(yī)學(xué)界存在“燕特爾綜合征”——女性只有當(dāng)自身的臨床癥狀與男性的相似時(shí)，才能得到應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)。

“燕特爾”取自短篇小說《葉希瓦的男學(xué)生燕特爾》。在這個(gè)“梁祝＋花木蘭”式的故事里，女主人公燕特爾為了獲得上學(xué)的資格，不得不喬裝打扮成男性。

直到20世紀(jì)90年代，心臟血管狹窄沒超過50%都被認(rèn)為是良性的，不會(huì)對(duì)健康產(chǎn)生危害。但WISE（女性缺血綜合征評(píng)估）研究發(fā)現(xiàn)，有癥狀但血管沒有嚴(yán)重阻塞的女性（即血管阻塞程度小于50%），在5年內(nèi)心臟病發(fā)作的概率，是有癥狀但造影顯示阻塞程度為0的女性的2倍，是沒有心臟病癥狀女性的4倍。也就是說，即便血管沒有嚴(yán)重阻塞，同樣有健康隱患，需要治療。

和隱形心臟病一樣，這一情況在女性患者中更常見。根據(jù)WISE研究，在接受過冠脈造影檢查的女性中，約有一半血管沒有嚴(yán)重阻塞；而在男性中，這個(gè)比例只有7%～17%。在WISE的影響下，非阻塞性心臟病逐漸得到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可。

在非阻塞性心臟病的概念被廣泛接受前，心臟病領(lǐng)域曾存在3個(gè)矛盾：第一，女性心絞痛的比例比男性高，但患動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的比例比男性低；第二，出現(xiàn)冠心病癥狀的女性年齡比男性大、風(fēng)險(xiǎn)因素比男性多，但造影檢查顯示的血管阻塞程度和范圍比男性??；第三，盡管女性出現(xiàn)冠心病的比例相對(duì)較低，但女性的預(yù)后情況比男性差。很顯然，某些重要的信息缺失了。

用WISE研究負(fù)責(zé)人諾埃爾·柏瑞·默茨醫(yī)生的話說，心臟病的診斷和治療策略由男人制定，為男人服務(wù)。直到女性開始掌握話語權(quán)，女性更常罹患的疾病才被研究，女性身體常出現(xiàn)的癥狀才受到重視。

伯納丁·希利醫(yī)生在美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院采取的一系列舉措被認(rèn)為開啟了性別醫(yī)學(xué)的時(shí)代。在此之前，女性醫(yī)學(xué)被戲稱為“比基尼醫(yī)學(xué)”，即只研究被比基尼蓋住的兩個(gè)部分——胸部和子宮。

慢慢改變

直到今天，女性心臟病患者依舊得不到和男性同等質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

一項(xiàng)涉及國(guó)內(nèi)192家醫(yī)院、82196名患者的研究數(shù)據(jù)顯示，女性急性冠脈綜合征患者在院死亡率顯著高于男性。對(duì)于STEMI型心肌梗死，女性的死亡率是男性的兩倍多。

針對(duì)臨床特征、接受緊急治療與否對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行校正后，男女患者的死亡率沒有明顯差異，這說明性別本身并不影響急性冠脈綜合征的死亡風(fēng)險(xiǎn)，患者的臨床特征及是否接受了緊急治療才是關(guān)鍵。

如今頂級(jí)研究機(jī)構(gòu)、學(xué)術(shù)期刊都明確要求醫(yī)學(xué)試驗(yàn)必須囊括女性被試。盡管如此，直到今天，很多藥物的說明書仍不區(qū)分性別，哪怕醫(yī)學(xué)界已經(jīng)明確知曉，藥物的代謝機(jī)制在兩性身上并不完全一致，對(duì)男性有效的藥物可能對(duì)女性效果欠佳，對(duì)男性合適的劑量對(duì)女性而言可能會(huì)超量。

直到2016年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)才正式發(fā)表第一份針對(duì)女性急性心肌梗死的科學(xué)聲明。聲明中稱，女性急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)、病理機(jī)制、發(fā)病機(jī)制均與男性不同。通過和美國(guó)心血管醫(yī)生交流，約翰斯·霍普金斯公共衛(wèi)生學(xué)院副研究員趙迪得知，即便是女性患者表現(xiàn)出同男性類似的癥狀，女性也往往更少得到心臟方面的檢查。在心臟病方面，醫(yī)生對(duì)老年女性患者的重視程度依舊不如對(duì)男性患者的重視程度。

改變?cè)诼l(fā)生。

英國(guó)醫(yī)生沙恩·E.哈丁在《守護(hù)你的心》一書中寫道，在以火為貴的古代，人們認(rèn)為心臟跳動(dòng)的目的是溫暖血液。直到17世紀(jì)，英國(guó)醫(yī)生威廉·哈維才首次提出血液循環(huán)理論，心臟像一個(gè)泵的比喻才出現(xiàn)。這正契合當(dāng)時(shí)英國(guó)工業(yè)革命的迅猛進(jìn)程。電器的普及、對(duì)電路的理解加深，促進(jìn)了心臟電生理機(jī)制的視覺化進(jìn)展。如今，研究者通過逐秒分析血液流量來揭示心臟反饋系統(tǒng)的精妙。

社會(huì)的每一步發(fā)展都刻印到醫(yī)學(xué)身上。一條生命能否被挽救，和醫(yī)療水平的高低密切相關(guān)。醫(yī)學(xué)進(jìn)步不僅發(fā)生在實(shí)驗(yàn)室里或手術(shù)臺(tái)前，還發(fā)生在日常生活的每一天。趙迪覺得，近10年來，醫(yī)學(xué)界對(duì)性別差異、人種差異的重視程度在提高，基金會(huì)設(shè)立相關(guān)的專項(xiàng)基金，學(xué)術(shù)期刊也推出?？?。這些都和整個(gè)社會(huì)對(duì)女性權(quán)益的關(guān)注同步變化。

提到給女性患者的建議時(shí)，張鶴和趙迪想到的都不是醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，而是“女性要在乎自己”。因?yàn)檫@才是根本，很多女性還做不到。

（摘自2024年第11期《讀者》）