［摘 要］醫(yī)療體制改革旨在改變我國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域面臨的結(jié)構(gòu)性矛盾，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，緩解患者看病難、看病貴的問題，同時加強公立醫(yī)院的成本核算和財務(wù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)效率和經(jīng)濟(jì)效益。在此背景下，對公立醫(yī)院的成本核算進(jìn)行深入研究，可以幫助公立醫(yī)院建立科學(xué)合理的成本管理制度，實現(xiàn)財務(wù)和業(yè)務(wù)的有效結(jié)合，從而提高醫(yī)療服務(wù)效率和經(jīng)濟(jì)效益，更好地滿足患者的醫(yī)療需求。文章從闡述醫(yī)療體制改革下公立醫(yī)院成本核算的重要性入手，結(jié)合實踐分析醫(yī)療體制改革下公立醫(yī)院成本核算中存在的問題，并提出相應(yīng)的解決建議，以期助力公立醫(yī)院進(jìn)一步提升成本管理質(zhì)效。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)療體制；公立醫(yī)院；成本核算

［中圖分類號］F20 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

在醫(yī)療體制改革的大背景下，公立醫(yī)院面臨著前所未有的挑戰(zhàn)和機遇。隨著改革的推進(jìn)，社會對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率要求日益提高，公立醫(yī)院作為主要的醫(yī)療服務(wù)提供者，必須適應(yīng)這些變化以確保其可持續(xù)發(fā)展。然而，傳統(tǒng)的成本核算方法往往不能滿足新的需求，導(dǎo)致資源配置不優(yōu)化、財務(wù)管理不透明等問題。因此，公立醫(yī)院亟須對成本核算體系進(jìn)行深入探究與改進(jìn)，以提高財務(wù)管理水平，推動醫(yī)療服務(wù)的高效運作。

1 醫(yī)療體制改革下公立醫(yī)院成本核算的重要性

1.1 醫(yī)保改革必然趨勢

在醫(yī)療體制改革的背景下，醫(yī)保改革是其中的重要內(nèi)容。醫(yī)保改革的目的是提高醫(yī)療保障的水平，讓更多的人能夠享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，同時減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。醫(yī)保改革通常包括醫(yī)保費用的調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)價格的管理、醫(yī)療保障的政府購買、醫(yī)療資源的整合等內(nèi)容。在醫(yī)保改革的背景下，公立醫(yī)院成為醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，因為公立醫(yī)院具有廣泛的服務(wù)范圍和較高的醫(yī)療水平。公立醫(yī)院加強成本核算是醫(yī)保改革的必然趨勢，這是因為成本核算能夠為醫(yī)保改革提供精確的數(shù)據(jù)支持，同時能夠幫助醫(yī)院更好地管理財務(wù)，提高醫(yī)院運營的效率和質(zhì)量。

1.2 強化醫(yī)院公益性

公立醫(yī)院是為公眾提供醫(yī)療服務(wù)的重要機構(gòu)，其性質(zhì)決定了其必須以公益為宗旨，以滿足人民群眾的基本醫(yī)療需求為首要任務(wù)。然而，在醫(yī)療市場化的背景下，公立醫(yī)院也面臨著經(jīng)濟(jì)利益與公益性之間的矛盾，以及成本控制與醫(yī)療質(zhì)量之間的平衡問題。加強成本核算可以促進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的平衡。通過對各項支出和收入的詳細(xì)核算，可以清晰地了解到醫(yī)療服務(wù)的真實成本和收益，從而更好地控制成本，減少不必要的浪費，并優(yōu)化資源配置。在這樣的基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院可以更好地發(fā)揮公益性質(zhì)，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效益，進(jìn)一步滿足廣大人民群眾的健康需求［1］。

1.3 調(diào)節(jié)醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)

在醫(yī)療體制改革下，公立醫(yī)院加強成本核算可以有效調(diào)節(jié)醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)，推動醫(yī)院管理的科學(xué)化、精細(xì)化、規(guī)范化和經(jīng)濟(jì)化。通過成本核算可以深入了解醫(yī)院各項業(yè)務(wù)的成本構(gòu)成和收益情況，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題，進(jìn)一步提高資源利用效率，降低醫(yī)療服務(wù)成本，增強醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和財務(wù)收益能力。具體而言，成本核算可以幫助公立醫(yī)院優(yōu)化資源配置，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的績效管理，推動醫(yī)院內(nèi)部的管理創(chuàng)新，加強財務(wù)管理和內(nèi)部審計，提高公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。同時，成本核算還可以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，推動醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)化和提高，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展［2］。

2 醫(yī)療體制改革下公立醫(yī)院成本核算問題

2.1 成本核算意識薄弱

在傳統(tǒng)的醫(yī)療管理中，醫(yī)院的財務(wù)管理更注重的是收支平衡和報表編制，而非成本核算。由于缺乏成本核算意識，醫(yī)院往往無法全面準(zhǔn)確地了解醫(yī)療服務(wù)的成本構(gòu)成和分配情況，也無法對醫(yī)療資源進(jìn)行合理配置，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價格高昂，醫(yī)院運營成本居高不下。具體來看，一是受傳統(tǒng)觀念影響。傳統(tǒng)上，公立醫(yī)院是以提供醫(yī)療服務(wù)為主要任務(wù)，財務(wù)管理并不是醫(yī)院的強項，成本核算意識不強是常態(tài)。二是缺乏相應(yīng)的成本核算知識和技能。醫(yī)院管理人員對成本核算知識和技能的掌握程度不同，導(dǎo)致成本核算意識的薄弱。三是醫(yī)院成本核算與醫(yī)院業(yè)務(wù)脫節(jié)。醫(yī)院管理人員可能更注重業(yè)務(wù)發(fā)展和質(zhì)量提升，而忽視成本核算的重要性，導(dǎo)致成本核算意識不強。四是成本核算的實際應(yīng)用不足。成本核算的失真使其無法為決策提供明確的指導(dǎo)和幫助，就會使醫(yī)院管理人員對成本核算的認(rèn)識程度降低，影響成本核算意識的強化。

2.2 成本核算體系不完善

一是組織方面，公立醫(yī)院成本核算組織機構(gòu)設(shè)置不夠完善，缺乏專門的成本核算人員和機構(gòu)，成本核算工作主要由財務(wù)人員和醫(yī)療管理人員兼職完成，導(dǎo)致成本核算工作缺乏專業(yè)性和連續(xù)性。二是制度方面，公立醫(yī)院成本核算制度不夠健全，缺乏完整的成本核算制度和標(biāo)準(zhǔn)，成本核算工作主要以會計憑證為基礎(chǔ)，缺乏對實際成本的深入分析和核算，導(dǎo)致成本核算結(jié)果不夠準(zhǔn)確和科學(xué)。三是核算方法方面，公立醫(yī)院成本核算方法相對簡單，主要是以實際支出為基礎(chǔ)進(jìn)行計算，沒有考慮到隱性成本和機會成本等方面，導(dǎo)致成本核算結(jié)果不夠全面和準(zhǔn)確。四是指標(biāo)方面，公立醫(yī)院成本核算指標(biāo)設(shè)置不夠科學(xué)，以費用類指標(biāo)為主，缺乏以病人治療效果和服務(wù)質(zhì)量等為核心的績效類指標(biāo)，不能夠全面反映公立醫(yī)院的成本效益情況［3］。

2.3 成本分析工作不到位

公立醫(yī)院成本分析工作不到位是影響成本核算的另一個重要因素，具體表現(xiàn)在三個方面。一是缺乏全面的成本數(shù)據(jù)收集和分析。公立醫(yī)院往往缺乏對各項成本數(shù)據(jù)的收集和分析，導(dǎo)致無法全面了解醫(yī)院各項成本的構(gòu)成和變化趨勢，也無法及時發(fā)現(xiàn)成本異常的情況。二是成本分析手段落后。許多公立醫(yī)院仍然采用傳統(tǒng)的會計方法進(jìn)行成本核算和分析，對成本的分解和分配方式不夠科學(xué)，也缺乏靈活性和準(zhǔn)確性。三是缺乏成本控制和管理機制。許多公立醫(yī)院雖然具備成本核算和分析能力，但缺乏相應(yīng)的成本控制和管理機制，無法將成本控制和管理落實到具體的管理環(huán)節(jié)和崗位，導(dǎo)致成本控制效果不佳。

2.4 成本核算人員素質(zhì)有待提升

成本核算人員素質(zhì)的提升是確保成本核算工作順利進(jìn)行的重要保障，其不足表現(xiàn)在四個方面。一是缺乏專業(yè)知識和技能。由于醫(yī)療成本核算屬于專業(yè)性較強的財務(wù)工作，需要有一定的會計、財務(wù)、統(tǒng)計、醫(yī)學(xué)等方面的知識儲備和技能支持。如果成本核算人員缺乏這些知識和技能，就難以準(zhǔn)確全面地開展成本核算工作。二是缺乏綜合素質(zhì)。成本核算工作不僅需要專業(yè)知識和技能，還需要較強的綜合素質(zhì)，如溝通協(xié)調(diào)能力、邏輯思維能力、判斷決策能力等。如果成本核算人員缺乏這些素質(zhì)，就難以完成成本核算工作，更難以為醫(yī)院的經(jīng)營管理提供有效的支持。三是工作責(zé)任心不強。成本核算工作需要精確、細(xì)致、耐心地開展，要求成本核算人員在工作中要有高度的工作責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。如果成本核算人員對工作缺乏責(zé)任心，就可能導(dǎo)致成本核算工作不到位、錯誤等問題，進(jìn)而影響醫(yī)院的經(jīng)營管理。四是缺乏學(xué)習(xí)意識和創(chuàng)新意識。隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷變革和發(fā)展，成本核算工作也需要不斷更新和改進(jìn)。如果成本核算人員缺乏學(xué)習(xí)意識和創(chuàng)新意識，就難以掌握新知識、新技能，也無法推動成本核算工作的創(chuàng)新和提高。

2.5 成本核算信息化系統(tǒng)有待優(yōu)化

多數(shù)醫(yī)院信息化建設(shè)才剛起步，成本核算信息化系統(tǒng)有待優(yōu)化。具體來看，問題主要包括以下方面。一是數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。信息系統(tǒng)不能實時收集、整理、分析和處理各類醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時性不足，影響了成本核算的精細(xì)化。二是分析能力不足。醫(yī)院成本核算信息系統(tǒng)缺乏高效的數(shù)據(jù)分析工具和模型，無法快速準(zhǔn)確地分析各項成本支出，不能滿足醫(yī)院成本核算的精細(xì)化需求。三是技術(shù)水平低下。醫(yī)院成本核算信息系統(tǒng)技術(shù)水平低下，不具備靈活性和擴(kuò)展性，不能適應(yīng)醫(yī)院不斷變化的成本核算需求，無法滿足醫(yī)院的管理和決策需求。四是數(shù)據(jù)共享不暢通。醫(yī)院成本核算信息系統(tǒng)與其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享不暢通，導(dǎo)致數(shù)據(jù)重復(fù)、不一致，“信息孤島”現(xiàn)象明顯，限制了成本核算的精細(xì)化。五是用戶體驗不佳。醫(yī)院成本核算信息系統(tǒng)界面設(shè)計不人性化，操作復(fù)雜，用戶體驗不佳，限制了用戶的使用和反饋，也限制了成本核算的精細(xì)化［4］。

3 醫(yī)療體制改革下公立醫(yī)院成本核算優(yōu)化措施

3.1 強化成本核算意識

一是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)認(rèn)識到成本核算的重要性，將其納入醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和日常經(jīng)營管理，推動全院人員形成重視成本、節(jié)約成本的意識，并立足于整體發(fā)展角度，制定成本核算制度和相關(guān)管理制度，明確成本核算的目標(biāo)、任務(wù)、職責(zé)和流程，強化成本核算意識。同時，增加成本核算的權(quán)重，將成本核算作為醫(yī)院日常管理的重要內(nèi)容之一，將成本數(shù)據(jù)納入各類管理報表中，進(jìn)行全面監(jiān)控和分析。二是加強成本核算的宣傳和引導(dǎo)，開展成本核算相關(guān)的培訓(xùn)和教育，提高全院員工對成本管理的認(rèn)識和理解，增強成本意識，同時提高成本核算技能和水平，讓醫(yī)院內(nèi)部各個崗位的人員都認(rèn)識到成本控制的重要性，形成全員參與的氛圍。同步建立成本核算激勵機制，通過激勵措施，鼓勵醫(yī)院管理人員和醫(yī)護(hù)人員積極參與成本核算工作，提高成本核算的質(zhì)量和效益。三是持續(xù)監(jiān)督。通過常態(tài)化的監(jiān)督、考核機制，推動成本核算意識落到實處，確保成本控制工作持續(xù)穩(wěn)定推進(jìn)。

3.2 構(gòu)建精細(xì)化成本核算體系

構(gòu)建精細(xì)化成本核算體系需要從組織、核算方法和指標(biāo)等方面進(jìn)行建設(shè)。一是加強組織建設(shè)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立成本核算部門或崗位，明確成本核算的職責(zé)和權(quán)利。同時，應(yīng)當(dāng)建立成本核算相關(guān)的流程和制度，明確成本核算的流程和標(biāo)準(zhǔn)。成本核算人員應(yīng)當(dāng)具有相關(guān)的成本核算理論和實踐經(jīng)驗，能夠獨立完成成本核算工作。二是合理確定核算方法。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)實際情況，選擇合適的成本核算方法。一般而言，醫(yī)院可以采用全面成本法、直接成本法或活動成本法進(jìn)行成本核算。其中，全面成本法適用于規(guī)模較大的醫(yī)院，直接成本法適用于規(guī)模較小的醫(yī)院，而活動成本法則適用于具有明確產(chǎn)出和成本的服務(wù)流程。三是科學(xué)設(shè)置指標(biāo)體系。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立完整的成本核算指標(biāo)體系，明確不同指標(biāo)的含義和計算方法。同時，應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院的實際情況，選擇合適的成本核算指標(biāo)，如臨床收入、床位使用率、醫(yī)療材料使用量等。此外，醫(yī)院還可以結(jié)合績效管理的要求，設(shè)置相應(yīng)的績效指標(biāo)，如門急診量、住院量、手術(shù)量等。

3.3 深化成本核算分析

加強成本核算分析，充分應(yīng)用成本核算結(jié)果是醫(yī)院成本核算的重要環(huán)節(jié)，其目的是更好地幫助醫(yī)院管理層做出決策。具體做法包括以下方面。一是對成本核算結(jié)果進(jìn)行深入分析，挖掘成本構(gòu)成、成本變化和成本優(yōu)化的潛力。醫(yī)院可以采用比較分析、趨勢分析等方法，對成本結(jié)構(gòu)、成本變動情況進(jìn)行對比和分析，找出成本變動的原因和影響因素以及成本優(yōu)化的空間和方向。二是制定成本控制和優(yōu)化策略。醫(yī)院可以根據(jù)成本核算結(jié)果和分析，制定相應(yīng)的成本控制和優(yōu)化策略，如制定嚴(yán)格的成本控制指標(biāo)和措施、推進(jìn)成本優(yōu)化項目、加強成本管理和監(jiān)督等。三是應(yīng)用成本核算結(jié)果指導(dǎo)業(yè)務(wù)決策。醫(yī)院要將成本核算結(jié)果與醫(yī)院經(jīng)營和業(yè)務(wù)決策相結(jié)合，指導(dǎo)醫(yī)院業(yè)務(wù)和項目的開展，如確定價格、制定醫(yī)療服務(wù)方案、優(yōu)化資源配置等。四是充分利用成本核算信息，開展內(nèi)部和外部報告。醫(yī)院應(yīng)對成本核算信息進(jìn)行整理和分析，形成內(nèi)部和外部報告，為管理層和外部利益相關(guān)方提供決策參考和信息支持［5］。

3.4 培養(yǎng)復(fù)合型成本管理人才

一是建立完善的人才培養(yǎng)體系。醫(yī)院應(yīng)該建立完善的成本管理人才培養(yǎng)計劃，制定具體的培訓(xùn)課程和考核標(biāo)準(zhǔn)，確保培養(yǎng)出符合崗位需求的人才。二是強化成本管理人員專業(yè)素質(zhì)。醫(yī)院應(yīng)該加強對成本管理人員的專業(yè)知識培訓(xùn)，包括財務(wù)、會計、成本管理等方面的知識，同時也要提高管理素質(zhì)，加強團(tuán)隊協(xié)作能力和溝通能力。三是鼓勵人才成長和創(chuàng)新。醫(yī)院應(yīng)該為成本管理人員提供良好的發(fā)展平臺和機會，鼓勵他們參與科研項目和創(chuàng)新實踐，提升專業(yè)技能和管理能力。四是加強成本管理人員的績效考核。醫(yī)院應(yīng)該建立科學(xué)合理的績效考核機制，將成本管理納入考核范疇，并根據(jù)業(yè)績表現(xiàn)給予適當(dāng)?shù)募睢?/p>

3.5 優(yōu)化成本核算信息系統(tǒng)

優(yōu)化成本核算信息系統(tǒng)是提高成本核算精細(xì)化水平的重要手段。具體來說，可以從以下四個方面入手。一是完善系統(tǒng)功能。包括成本計算、成本分析、成本控制等多個方面，滿足精細(xì)化成本核算的需求。二是提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。數(shù)據(jù)是成本核算的基礎(chǔ)，信息系統(tǒng)需要保證數(shù)據(jù)來源的準(zhǔn)確性、及時性和完整性，避免數(shù)據(jù)錯誤對成本核算分析的影響。三是提高系統(tǒng)性能。對于大型公立醫(yī)院來說，成本核算數(shù)據(jù)量龐大，需要具備強大的計算能力和數(shù)據(jù)處理能力，保證系統(tǒng)的穩(wěn)定性和高效性。四是與其他系統(tǒng)對接。成本核算信息系統(tǒng)需要與其他系統(tǒng)對接，如財務(wù)管理系統(tǒng)、醫(yī)保管理系統(tǒng)等，實現(xiàn)信息的共享和交流，避免數(shù)據(jù)冗余和信息孤島的問題［6］。

4 結(jié)語

通過對醫(yī)療體制改革下公立醫(yī)院成本核算的研究，我們可以看到成本核算在醫(yī)院管理中的重要性和應(yīng)用前景。加強成本核算可以促進(jìn)醫(yī)院公益性的實現(xiàn)，調(diào)節(jié)醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療資源利用效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。同時，成本核算在醫(yī)保改革中也具有重要作用，可以幫助醫(yī)院控制費用，提高醫(yī)保基金使用效益。在實踐中，醫(yī)院需要從成本核算意識、成本核算體系、成本分析工作、成本核算人員素質(zhì)和成本核算信息化系統(tǒng)等方面入手，加強成本核算的應(yīng)用和推廣，以實現(xiàn)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。

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