通信作者：王方，807874297@qq.com（ORCID：0009-0003-0092-3403）；盧瑾，2276984@qq.com（ORCID：0000-0003-0035-1890）

摘要：目的從慢性乙型肝炎（CHB）患者的臨床、生化及影像學等常用無創(chuàng)傷性指標中篩選出特定指標，構建年齡≤30歲、ALT水平正常CHB患者肝纖維程度無創(chuàng)性診斷模型，在一定程度上避免該類患者行有創(chuàng)的肝穿刺活檢，從而指導其抗病毒治療時機。方法收集2019年1月—2022年1月在深圳市第三人民醫(yī)院及長沙市第一醫(yī)院行肝穿刺活檢的年齡≤30歲ALT正常的CHB患者251例，其中模型組175例，驗證組76例，根據臨床經驗及相關文獻篩選出臨床常用指標，計量資料組間比較采用成組t檢驗或兩獨立樣本Mann-Whitney U秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗。經Spearman等級相關逐一分析各指標與肝纖維化之間的關聯性，篩選出有關聯的指標（Plt;0.01，rgt;0.200），采用Logistic回歸創(chuàng)建無創(chuàng)診斷模型，使用受試者工作特征曲線（ROC曲線）評價其能力并進行驗證，將該模型與目前廣泛使用的模型APRI及FIB-4進行比較。病理結果一致性采用診斷試驗的Kappa一致性檢驗。結果篩選17項臨床常用指標，其中9項指標［ALT、AST、GGT、鐵蛋白（FERR）、血小板計數（PLT）、Ⅲ型前膠原氨基端肽（PⅢP）、Ⅳ膠原（CⅣ）、HBV DNA以及脾厚］與肝纖維化有關聯（Plt;0.01，rgt;0.232），根據以上指標建立預測模型為：P=1/（1+e?γ），γ=?1.902+0.106×AST－0.011×PLT－0.265×HBV DNA+0.059×PⅢP（P為預測患者肝纖維化≥S2的概率值，γ為預測指數），單項指標與模型比較提示該模型曲線下面積最大為0.852，其敏感度為92.7%，特異度為76.9%；以76例患者進行驗證，準確度為77.6%。該模型與模型APRI及FIB-4進行比較，顯示該模型有較好的準確性。結論本研究創(chuàng)建的無創(chuàng)診斷模型相較于國際上常用模型APRI及FIB-4能更準確地判斷該類患者肝纖維化程度，在一定程度上可替代肝組織活檢，并指導其抗病毒治療時機。

關鍵詞：年齡組；乙型肝炎，慢性；轉氨酶類；診斷

基金項目：深圳市重點學科建設項目（SZXK076）

Establishment of a noninvasive diagnostic model for chronic hepatitis B liver fibrosis patients with normal aminotransferases aged≤30 years

TANG Qingrong1，LAI Changxiang2，WANG Fang2，LU Jin1，XU Chunhua1，LI Xiangjun1，XU Yizhou1.（1.Department of Infectious Diseases，The First Hospital of Changsha，Changsha 410000，China；2.Second Department of Liver Diseases，Shenzhen Third People’s Hospital，Shenzhen，Guangdong 518112，China）

Corresponding authors：WANG Fang，807874297@qq.com（ORCID：0009-0003-0092-3403）；LU Jin，2276984@qq.com（ORCID：0000-0003-0035-1890）

Abstract：Objective To establish a noninvasive diagnostic model for liver fibrosis in chronic hepatitis B（CHB）patients with normal alanine aminotransferase（ALT）and an age of≤30 years by selecting specific indicators from the commonly used noninvasive indicators such as clinical，biochemical，and imaging indicators，to avoid invasive liver biopsy in such patients to some extent，and to guide the timing of antiviral therapy.Methods A total of 251 CHB patients with normal ALT and an age of≤30 years who underwent liver biopsy in Shenzhen Third People’s Hospital and The First Hospital of Changsha from January 2019 toJanuary 2022 were enrolled，with 175 patients in the model group and 76 patients in the validation group，and commonly used clinical indicators were obtained based on clinical experience and related articles.The two-independent-samples t test or the two-independent-samples Mann-Whitney U rank sum test was used for comparison of continuous data between groups，and the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups.A Spearman rank correlation analysis was used to investigate the correlation between each indicator and liver fibrosis and identify the indicators with correlation（Plt;0.01，rgt;0.200）；a Logistic regression analysis was used to establish a noninvasive diagnostic model，and the receiver operating characteristic（ROC）curve was used to evaluate its performance and perform validation of the model；this model was then compared with the widely used models of aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index（APRI）and fibrosis-4（FIB-4）.The Kappa consistency test was used to investigate the consistency of pathological results.Results A total of 17 commonly used clinical indicators were obtained，among which 9 indicators（ALT，aspartate aminotransferase［AST］，gamma-glutamyl transpeptidase［GGT］，ferritin［FERR］，platelet count［PLT］，procollagen typeⅢamino-terminal peptide［PⅢP］，collagenⅣ［CⅣ]，HBV DNA，and spleen thickness）were correlated with liver fibrosis（Plt;0.01，rgt;0.232）.Based on the above indicators，the predictive model was established as P=1/（1+e?γ），γ=?1.902+0.106×AST－0.011×PLT－0.265×HBV DNA+0.059×PⅢP，in which P was the probability for predicting≥S2 liver fibrosis andγwas the predictive index.The comparison between each indicator and the model showed that the model had the largest area under the ROC curve of 0.852，with a sensitivity of 92.7%and a specificity of 76.9%.The model was validated in 76 patients and showed an accuracy of 77.600%.The model was compared with APRI and FIB-4，and the results showed that the model has good accuracy.Conclusion Compared with the models of APRI and FIB-4 commonly used in the world，this model can more accurately judge the degree of liver fibrosis in such patients，thereby replacing liver biopsy to some extent and guiding the timing of antiviral therapy.

Key words：Age Groups；Hepatitis B，Chronic；Transaminases；Diagnosis

Research funding：Key Discipline Construction Project of Shenzhen（SZXK076）

《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》［1］指出對于ALT≤正常值上限（ULN）慢性乙型肝炎（CHB）患者，存在以下幾點：（1）乙型肝炎肝硬化或肝癌家族史；（2）年齡gt;30歲；（3）有創(chuàng)指標或肝組織學檢查，提示肝臟炎癥（G2≥2）或纖維化（F≥2）；（4）有HBV相關肝外表現為抗病毒治療適應證。但如排除（1）（2）（4）因素，肝穿刺病理學活檢仍是診斷肝纖維化的“金標準”，然而在臨床實踐中存在著諸多局限性。因此，越來越多的無創(chuàng)性診斷模型得到了臨床上的廣泛關注，筆者團隊先前研究已報道了針對ALTlt;2×ULN CHB患者的無創(chuàng)診斷模型（DMFibroS），但針對年齡≤30歲、ALT≤ULN患者的無創(chuàng)診斷模型目前仍未見報道。因此，本研究通過多元Logisitic回歸分析篩選出與肝纖維化程度相關的臨床常用指標，建立判斷肝纖維化程度≥S2的數學預測模型，并對該模型進行驗證及比較分析。

1資料與方法

1.1入選對象收集2019年1月—2022年1月深圳市第三人民醫(yī)院及長沙市第一醫(yī)院已行肝組織活檢術的CHB患者共2 580例，最終通過納入及排除標準共篩選出251例。

1.2納入標準（1）CHB患者的臨床診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》［1］對CHB的診斷標準，HBsAg陽性≥6個月。病理診斷符合2022年中華醫(yī)學會病毒性肝炎防治方案組織病理學診斷標準［1］；（2）血清ALT≤ULN；（3）HBV DNA陽性；（4）肝活檢前未治療，1年內連續(xù)隨訪3次以上，每次至少間隔3個月（最近1次ALT檢測在肝活檢前的1周內）；（5）年齡≤30歲并有完整病史資料的CHB患者。

1.3排除標準（1）ALT≥40 U/L；（2）HBV DNA不可檢測；（3）合并HCV、HDV及HEV及HIV等其他病毒感染；（4）合并其他肝病如酒精性肝病、遺傳代謝性肝病、自身免疫性肝病、膽汁淤積性肝病等以及晚期肝硬化有失代償表現與合并肝臟腫瘤者；（5）合并風濕性疾病、系統性紅斑狼瘡（SLE）、糖尿病、慢性阻塞性肺病、腎衰竭以及腫瘤性疾病等；（6）1周內進行過輸血或應用血制品、血液透析、腹膜透析以及服用過影響凝血機制的藥物等均不考慮。

1.4血清學檢查所有患者血清標本均在進行肝組織活檢當天或前一天采集和記錄，抽取患者空腹肘靜脈血。檢測17項指標，包括GGT、血清透明質酸（HA）、血小板（PLT）、HBV DNA、脾厚、堿性磷酸酶（ALP）、Ⅳ型膠原（CⅣ）、門靜脈內徑（PV）、白細胞（WBC）、Ⅲ型前膠原氨基端肽（PⅢP）、AST、DBil、TBil、層粘連蛋白（LN）、ALT，鐵蛋白（FERR）、總膽汁酸（TBA）。其中生化指標采用美國Beckman全自動生化分析儀，HBV DNA定量測定采用深圳市匹基生物有限公司提供的熒光定量PCR檢測試驗，檢測的敏感度為20 IU/mL。

1.5超聲學檢查檢查肝臟、脾臟、膽囊。搜集肝臟彩超中測量肝包膜厚度、肝右葉最大斜徑和前后徑、肝左下葉角度、肝左葉上下徑和前后徑、門靜脈內徑（portal vein，PV）（主干、左支矢狀部）、肝靜脈內徑（左中右）、膽囊壁厚度、脾臟大?。ㄩL徑、厚徑）、脾門靜脈內徑的數據。

1.6肝組織學檢查入選患者肝穿前1～2周檢查血常規(guī)、凝血功能及血型，評估其一般情況，排除有肝穿禁忌者。經患者的知情同意后，在B超引導下用穿刺活檢槍進行肝穿刺，要求穿出的肝組織1.0～2.2 cm，包含6個以上完整匯管區(qū)。穿出的肝組織立即用10%甲醛溶液固定，石蠟包埋，連續(xù)切片，常規(guī)HE及嗜銀染色，由兩位資深病理醫(yī)師進行獨立閱片，如果得出的結論不同時，2位醫(yī)生將共同再次閱片，經討論得出一致的結論，或由第3位病理科醫(yī)生作出最終判斷。按照《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》［1］標準將肝纖維化程度分為S0～S4期（表1）。

1.7統計學方法采用SPSS 27.0軟件進行統計學分析。計量資料采用±s或M（P25～P75）表示，組間比較采用成組t檢驗或兩獨立樣本Mann-Whitney U秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗。使用多因素Logstic回歸建立模型。通過Spearman等級相關篩選預測指標（Plt;0.01），以受試者工作特征曲線（ROC曲線）評價模型的診斷預測能力，病理結果一致性采用診斷試驗的Kappa一致性檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1患者的基線特征251例患者分為模型組175例與驗證組76例，基線特征見表2。兩組性別、年齡、肝纖維化分期差異均無統計學意義（P值均gt;0.05），兩組基線均衡。

2.2診斷肝纖維化相關指標篩選根據臨床經驗并參考以下6個肝纖維化評分模型，包括模型APRI、FIB-4、PAPAS模型、APAG、S指數及FibroIndex模型［2-3］，選擇17項指標（表3），通過Spearman等級相關分析以Plt;0.05、rgt;0.232作為篩選標準，按相關性強度由高到低排列確定9項指標（PLT、AST、CⅣ、PⅢP、GGT、FERR、ALT、HBV DNA、脾厚）作為建立模型的基本指標。

2.3多因素Logstic回歸分析結果將患者肝纖維化程度分組（≤S1、≥S2兩組）為因變量，以各項有一定相關性指標為自變量進行多因素Logstic回歸分析，構建肝纖維化程度≥S2的數學預測模型：P=1/（1+e?γ），γ=?1.902+0.106×AST－0.011×PLT－0.265×HBV DNA+0.059×PⅢP（P為預測患者肝纖維化≥S2的概率值，γ為預測指數）（表4）。

2.4單項指標與模型診斷肝纖維化能力9項指標單獨診斷肝臟纖維化≥S2的能力ROC曲線下面積（AUC）范圍在0.400～0.739，AUC均lt;0.800，診斷肝纖維化的能力并不高，而模型組的AUC為0.852，其敏感度92.7%，特異度為76.9%，其最佳診斷值為0.151（表5、圖1）。

2.5該模型診斷能力的驗證76例年齡≤30歲、ALTlt;ULN的CHB患者以該模型進行驗證。51例S≤1的評分為0.002～0.505，其中39例分值均lt;0.151，準確度達76.470%；25例S≥2的評分為0.006～0.999，其中≥0.151的為20例（80.0%）（表6）。經驗證準確度為77.6%（59/76），敏感度為76.5%、特異度為80.0%。經一致性檢驗，該模型與病理金標準Kappa值為0.573，Plt;0.010，即該模型與病理結果具有較好的一致性。

2.6本模型與模型APRI及FIB-4比較數據顯示模型APRI的分值基本均lt;1，只有1例其分值為11.864，FIB-4值基本均lt;1.45，其中S≥2只有4例gt;1.45，該結果顯示APRI及FIB-4對于年齡≤30歲、ALTlt;ULN的CHB患者無明顯診斷價值（表6）。

3討論

CHB是影響人類健康的一大問題，經統計全世界約有20億人感染HBV，其中超過4 000萬人為慢性攜帶者［4-5］，其發(fā)病率與死亡率均較高。我國慢性HBV感染者達9 300萬，其中CHB患者約有2 800萬例，是感染率最高的國家之一［6-7］。肝纖維化是各種慢性肝病進展的必經階段［8-9］，由于CHB感染癥狀較為隱匿，常常較易轉變成慢性攜帶者，最終進展成肝纖維化、肝硬化、肝衰竭甚至肝癌等病變，這無疑使其病死率增加。因此，臨床如及時發(fā)現肝纖維化并積極有效干預，肝纖維化可逐漸減輕甚至逆轉。因此，早發(fā)現、精確評估、早治療成為減少此類患者并發(fā)癥發(fā)生的關鍵。

《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》［1］中指出，對于HBV DNA陽性，ALT≤ULN，有乙型肝炎肝硬化或HCC家族史，年齡gt;30歲，無創(chuàng)指標或肝組織學顯示肝臟存在明顯炎癥（G≥2）或肝纖維化≥S2期及HBV相關肝外表現時應給予積極的抗病毒治療。但是部分年齡≤30歲、ALT正常的慢性HBV感染者肝組織病理學結果仍存在一定肝纖維化，劉燕娜等［10］表示對于ALT正常但已發(fā)生HBeAg陰轉的慢性HBV感染者，即使年齡≤30歲，也應積極啟動抗病毒治療，以防其進一步發(fā)展為肝硬化。目前肝活檢仍然是反映該類特定患者肝纖維化程度改變的“金標準”，對其指導抗病毒治療具有重要意義［11-12］，但由于其侵襲性和有發(fā)生各種并發(fā)癥可能，限制了其應用，這使得臨床尋求肝纖維化無創(chuàng)檢測成為研究熱點［13-15］。

無創(chuàng)性診斷模型越來越受到臨床重視，目前針對年齡gt;30歲的CHB肝纖維化無創(chuàng)診斷模型研究較多，相關模型如APRI及FIB-4已在臨床上廣泛使用［1］。而針對年齡≤30歲CHB肝纖維化無創(chuàng)診斷模型的研究十分少見，目前暫未見相關文獻發(fā)表，因此本研究通過對臨床上常用的與肝纖維化相關的17項指標進行初篩，最終建立預測年齡≤30歲、ALTlt;ULN的CHB患者無創(chuàng)診斷模型為：P=1/（1+e?γ），γ=?1.902+0.106×AST－0.011×PLT-0.265×HBV DNA+0.059×PⅢP。本研究模型納入的4項指標是臨床上眾多模型常用的指標，如AST是常見的肝功能指標，其升高可以反映肝臟存在炎癥反應，本研究顯示肝纖維化程度與AST呈正相關，既往研究均已明確PLT低水平與肝纖維化進展相關，PLT是預測肝纖維化的獨立因素［16］，目前普遍使用的APRI和FIB-4均包含PLT［2］，其原因可能為HBV可影響機體的骨髓造血功能和免疫功能，導致PLT下降；同時慢性肝炎導致充血性脾大及外周血中一種或多種血細胞減少，即影響PLT生成素的生成［17］，該研究顯示PLTlt;225.000×109/L可預測是否存在早期肝纖維化，但其單項預測能力敏感度及特異度均不高。HBV DNA水平是反應HBV復制活動的標志，血清HBV復制狀態(tài)與肝組織纖維化的研究一直受到學者的關注，越來越多的研究顯示HBV DNA的水平與肝纖維化程度有關聯，有研究［18-19］認為高水平HBV DNA患者的肝組織損傷明顯高于低于HBV DNA檢測下線的患者，也有相關研究［20］認為肝功能正常的CHB中HBV DNA水平與肝臟的炎癥和纖維化水平無相關性，本研究發(fā)現HBV DNAgt;5.805 lg IU/mL，肝組織纖維化程度越輕，當肝纖維化程度相對較輕，提示可能處于免疫耐受期的CHB患者暫不需要抗病毒治療，但其只為單項指標，聯合指標可更好預測是否需抗病毒治療。有研究［21］表明，早期的肝纖維化可逆轉，在肝纖維化四項指標中，血清PⅢP水平主要反映肝纖維合成狀態(tài)和炎癥活動性，早期顯著升高，本研究顯示PⅢP回歸系數為正值，表明其與肝纖維化程度呈正相關。

9項指標單獨預測年齡≤30歲、ALT正常的CHB肝纖維化能力并不高，該研究顯示該模型AUC較大，為0.852，其敏感度為92.7%，特異度為76.9%，具備較強的診斷肝纖維化的能力。選擇76例完整血清病理資料的年齡≤30歲、ALTlt;ULN CHB患者對該模型進行驗證，其準確度為77.6%（59/76），敏感度為76.5%、特異度為80.0%，與建模組相近，換言之，該模型可避免77.6%的該類特定患者進行創(chuàng)傷性肝組織活檢，對臨床判斷此類特定CHB患者的肝纖維化程度以及指導其抗病毒治療時機具有十分重要的意義。雖然模型的準確度、敏感度及特異度均較高，但是仍存在一定的假陽性及假陰性，這是所有模型無法避免的，當臨床上通過模型預測的結果與臨床不太相符時，應該高度重視，必要時需進一步完善相關檢查來排除假陽性或者假陰性的結果。

但本研究仍具有一定的局限性，為兩個中心及回顧性研究，同時未針對HBeAg陽性或陰性的HBV感染者做進一步分析，下一步應在區(qū)分HBeAg陽性或陰性情況下行多中心大樣本前瞻性研究，進而提高該類特定患者的無創(chuàng)模型的診斷能力，更好地指導臨床。

倫理學聲明：本研究方案于2021年7月13日經由深圳市第三人民醫(yī)院倫理委員會審批，為快速審查，豁免知情同意。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：王方、盧瑾負責課題設計；唐情容負責資料分析、寫作思路及撰寫論文；徐春華、李向軍參與修改論文；賴長祥、徐逸洲負責收集及分析數據。

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收稿日期：2024-01-29；錄用日期：2024-03-18

本文編輯：王亞南

引證本文：TANG QR， LAI CX， WANG F， et al. Establishment of a noninvasive diagnostic model for chronic hepatitis B liver fibrosis patients with normal aminotransferases aged ≤30 years[J]. J Clin Hepatol， 2024， 40（9）： 1790-1795.

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