鄭子恢，北京醫(yī)院藥學(xué)部副主任藥師，執(zhí)業(yè)藥師。致力于醫(yī)院藥學(xué)、循證藥學(xué)、大數(shù)據(jù)分析、不良反應(yīng)信號挖掘及藥品綜合評價(jià)的研究。作為第一作者在核心期刊發(fā)表論文40余篇；參編專業(yè)書籍2部；參與多項(xiàng)國家衛(wèi)生健康委員會研究課題，承擔(dān)數(shù)十項(xiàng)藥品綜合評價(jià)項(xiàng)目；積極參與藥學(xué)科研及藥學(xué)知識的普及工作，發(fā)表科普文章數(shù)十篇。

由于人體的生理功能隨著年齡增長逐漸退化，老年人大多同時(shí)患有多種慢性疾病，這使得他們用藥的種類顯著增加。而多種藥物同時(shí)使用可能引起連鎖反應(yīng)，形成“處方級聯(lián)”（也稱“處方瀑布”）。毫無疑問，這是老年人用藥管理中的一大挑戰(zhàn)，若不加以干預(yù)，會對患者的健康帶來嚴(yán)重威脅。但什么是處方級聯(lián)呢？今天我們簡單地了解一下。

一、什么是處方級聯(lián)

處方級聯(lián)，是一個(gè)涉及多次用藥的連鎖反應(yīng)。其通常始于某種藥物的不良反應(yīng)被誤解為一種“新病癥”，從而導(dǎo)致醫(yī)生錯(cuò)誤地開具更多的藥物來處理這個(gè)“新病癥”。

舉例來說，某種藥物可能引起頭暈或嗜睡的不良反應(yīng)，而這些不良反應(yīng)可能會被誤認(rèn)為是“新病癥”，導(dǎo)致醫(yī)生開具更多的藥物。這種藥物層層疊加的過程就像是多米諾骨牌效應(yīng)，最終可能導(dǎo)致藥物負(fù)擔(dān)和相互作用增加，從而使老年患者的整體健康狀況進(jìn)一步惡化。

二、老年人為什么容易發(fā)生處方級聯(lián)

老年人之所以更容易發(fā)生處方級聯(lián)，主要是因?yàn)槟挲g增長導(dǎo)致他們的身體機(jī)能和代謝能力下降，慢性疾病多發(fā)。具體來說：

（1）生理功能衰退：老年人的腎臟和肝臟功能退化，藥物在體內(nèi)的代謝和排泄減慢，增加了藥物在體內(nèi)蓄積的風(fēng)險(xiǎn)，從而更容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

（2）多重用藥：老年人可能患有多種慢性疾病，如高血壓、糖尿病和心血管疾病等，這使得他們往往需要同時(shí)使用多種藥物進(jìn)行治療。在這種情況下，藥物之間的相互作用就會增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

三、有哪些處方級聯(lián)的典型情況

為能更好地理解處方級聯(lián)現(xiàn)象，這里我們列舉幾種典型情況。

1.鈣通道阻滯劑引起的水腫

【相關(guān)藥物】鈣通道阻滯劑，如氨氯地平。部分老年高血壓患者使用鈣通道阻滯劑后可能會出現(xiàn)下肢水腫的不良反應(yīng)，通常表現(xiàn)為雙腿或腳踝腫脹。這種不良反應(yīng)可能會被誤認(rèn)為是心功能不全或靜脈功能障礙的表現(xiàn)。

【處方級聯(lián)過程】醫(yī)生可能會開具利尿劑來減輕水腫，但是利尿劑也有不良反應(yīng)，如引起電解質(zhì)紊亂、脫水等。

【避免方法】可以通過調(diào)整原始藥物的劑量、改變服藥的時(shí)間或者選擇其他類型的抗高血壓藥物來減少水腫發(fā)生。

2.非甾體類抗炎藥引起的胃腸不適

【相關(guān)藥物】非甾體抗炎藥（NSAIDs），如布洛芬。老年人服用NSAIDs治療慢性疼痛時(shí)，可能會出現(xiàn)胃腸道不適、胃潰瘍甚至胃出血的不良反應(yīng)。為了應(yīng)對這些胃腸道問題，醫(yī)生可能會為患者處方質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）類藥物。

【處方級聯(lián)過程】盡管PPIs可以緩解NSAIDs引起的胃腸道不適，但長期使用PPIs可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)、降低骨密度及引發(fā)低鎂血癥。

【避免方法】老年人如果需要長期服用NSAIDs，醫(yī)生應(yīng)評估是否可以使用較低的劑量進(jìn)行治療，或者考慮聯(lián)合使用其他鎮(zhèn)痛方式，如物理療法。在用藥過程中配合胃黏膜保護(hù)措施，也可以減少胃腸道的損傷。

3.抗抑郁藥引起的低鈉血癥

【相關(guān)藥物】選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），如舍曲林。老年人在使用SSRIs類抗抑郁藥時(shí)，有發(fā)生低鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)。而低鈉血癥在老年人中很可能表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、乏力甚至昏迷等癥狀。

【處方級聯(lián)過程】這種癥狀容易被誤認(rèn)為是患了阿爾茨海默病或者有其他神經(jīng)系統(tǒng)問題，從而導(dǎo)致醫(yī)生開具抗精神病藥或抗癲癇藥，進(jìn)一步增加服用藥物的種類及用藥風(fēng)險(xiǎn)。

【避免方法】通過定期監(jiān)測血鈉水平，醫(yī)生可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理低鈉血癥。此外，在開始抗抑郁藥治療前，醫(yī)生應(yīng)評估患者的水電解質(zhì)情況，并盡量選擇對電解質(zhì)影響小的藥物。

4.抗膽堿藥引起的認(rèn)知障礙

【相關(guān)藥物】抗膽堿藥，如托特羅定。老年人對抗膽堿藥非常敏感，服藥后可能出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，如記憶力減退、注意力不集中等。

【處方級聯(lián)過程】這些癥狀可能被誤認(rèn)為是患了阿爾茨海默病，從而開始使用相關(guān)藥物，導(dǎo)致藥物種類進(jìn)一步增加，使得患者用藥變得更加復(fù)雜。

【避免方法】老年人應(yīng)避免使用抗膽堿負(fù)荷高的藥物，特別是那些已經(jīng)有認(rèn)知功能問題的患者。必要時(shí)，可以通過減少劑量、改變用藥方式或選擇對認(rèn)知功能影響較小的藥物來解決問題。

5.鎮(zhèn)靜催眠藥引起的跌倒

【相關(guān)藥物】苯二氮?類藥物，如地西泮。老年人在面臨失眠問題時(shí)，常會被處方苯二氮?類藥物；然而，這類藥物可能導(dǎo)致嗜睡、步態(tài)不穩(wěn)甚至跌倒。

【處方級聯(lián)過程】老年人跌倒很容易引起骨折，需要服用止痛藥甚至進(jìn)行手術(shù)治療，這會增加服用藥物的種類和數(shù)量，同時(shí)還會提高藥物間相互作用的風(fēng)險(xiǎn)。

【避免方法】老年人應(yīng)避免長期使用苯二氮?類藥物。對于失眠可以考慮非藥物治療，如認(rèn)知行為治療或者養(yǎng)成良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣等。

四、如何防止處方級聯(lián)發(fā)生

為了有效防止處方級聯(lián)發(fā)生，做好以下幾點(diǎn)非常關(guān)鍵：

（1）定期評估用藥：定期進(jìn)行藥物評估，特別是針對老年人應(yīng)全面審查每種藥物的用途，評估是否還有必要繼續(xù)服用。有些藥物可以隨著病情變化而緩慢減量甚至逐步停用。

（2）提高醫(yī)護(hù)人員和患者的認(rèn)知：醫(yī)生、護(hù)士和藥師等醫(yī)療人員應(yīng)對處方級聯(lián)保持警惕，尤其是老年患者服藥后出現(xiàn)不明原因的癥狀時(shí)，首先應(yīng)考慮是否為藥物引起的不良反應(yīng)。

（3）優(yōu)化藥物選擇：對于常見疾病，盡可能選擇經(jīng)過老年人群研究驗(yàn)證的藥物，避免選擇具有強(qiáng)抗膽堿作用或其他高風(fēng)險(xiǎn)的藥物。

（4）患者和家屬的參與：患者和家屬應(yīng)了解每種藥物的作用及潛在的不良反應(yīng)，積極參與治療決策，與醫(yī)生討論是否有非藥物治療方法可以替代或減少藥物的使用。

處方級聯(lián)在老年人群用藥中是一個(gè)不容忽視的問題。老年人由于生理功能退化、多種疾病共存和對藥物敏感性增加，更容易落入處方級聯(lián)的陷阱。通過提高醫(yī)護(hù)人員和患者對于藥物不良反應(yīng)的警惕，優(yōu)化用藥選擇，定期評估和減少不必要的藥物，可以有效降低處方級聯(lián)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

確保老年人的用藥安全是每一位醫(yī)療工作者的重要職責(zé)，而這也需要家庭和社會的共同努力。通過合理的用藥管理，我們能夠改善老年患者的生活質(zhì)量，減少藥物不良反應(yīng)帶來的負(fù)面影響，從而實(shí)現(xiàn)老年人生活健康和幸福的目標(biāo)。