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        不容小覷的頭暈問診

        2024-12-30 00:00:00張薇薇
        家庭醫(yī)學(xué) 2024年24期
        關(guān)鍵詞:梅尼埃前庭頭暈

        很多頭暈患者在問診時會表達(dá)自己頭暈的主訴,但具體怎么暈,卻少有人能表述清楚。他們認(rèn)為,我覺得頭暈來看病,你給我用藥讓我不暈就行了。還有些老年人沒等你開口問,他就說我之前也暈過,腦CT也做了,說是腔梗,你給我輸液通通血管;而年輕人則會覺得是頸椎病導(dǎo)致的頭暈,一來就要求做頸椎檢查。但大家不知道的是,小小的頭暈藏著大大的學(xué)問,不同的頭暈可歸咎于不同的疾病。門診上,醫(yī)生通過問診來區(qū)別這些所謂的“頭暈”,再結(jié)合臨床查體及輔助檢查做出臨床診斷。所以問診是頭暈疾病診斷中最重要的一部分,目的是采集準(zhǔn)確和完整的病史。這可以使70%以上頭暈患者的診斷近乎明確,免去一些不必要的檢查。問題是如何才能獲取準(zhǔn)確和完整的病史呢?就診時,對醫(yī)生的病史詢問,患者由于頭暈得很難受,往往配合度很差,有時候提供的信息是模糊的或缺失的,這會影響醫(yī)生的臨床判斷。那么大家該如何配合醫(yī)生完成問診呢?其實(shí),醫(yī)生通常會圍繞六個方面展開問診,從中提取對診斷有用的關(guān)鍵信息。

        頭暈的性質(zhì)

        大家會覺得奇怪,頭暈就是頭暈,還有什么不同嗎?但在醫(yī)生看來,有四種表現(xiàn)不同的頭暈,分別指向不同的疾病。

        ①眩暈:是對空間定向障礙產(chǎn)生的一種運(yùn)動錯覺,患者通常描述為自身或外界環(huán)境出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、翻滾、傾倒等感覺。②頭昏:常指頭重腳輕、頭昏腦脹、頭昏沉、身體漂浮等,與眩暈最主要的區(qū)別是患者無自身或外界環(huán)境的運(yùn)動錯覺。③不穩(wěn):指行走時出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、不平衡感或?qū)⒁さ沟母杏X;此類患者在躺、坐時一般無不穩(wěn)癥狀。④暈厥前:指大腦血液供應(yīng)普遍下降后出現(xiàn)黑蒙、快失去意識知覺、即將暈倒的感覺。

        為了區(qū)分不同性質(zhì)的頭暈,就診時醫(yī)生常常會問:“你暈的時候有沒有天旋地轉(zhuǎn),感到床、周圍的環(huán)境、房子在搖晃?”“暈的時候是不是不敢睜眼,眼睛閉起來、不動會好點(diǎn)呀?”“暈的時候感覺腦袋昏昏沉沉,不清楚?”“是不是躺著不暈?站著或走路時頭暈,覺得走路發(fā)飄、走不穩(wěn)?”“暈的時候有沒有眼前發(fā)黑、心慌、胸悶?”“有沒有暈倒、完全不知道的情況?”對這些提問,絕大多數(shù)患者能夠理解,并給出明確答復(fù)。醫(yī)生會根據(jù)患者給出的信息,判斷疾病的大概診斷方向。

        伴隨癥狀

        惡心、嘔吐是就診時頭暈患者自己會特別強(qiáng)調(diào)的伴隨癥狀,甚至有些是吐著被推進(jìn)診室的。這一伴隨癥狀只能提示大概率是前庭性疾病,無法幫助醫(yī)生確定具體是哪一種疾病,因?yàn)槊纺岚2 ⒘夹园l(fā)作性位置性眩暈等疾病都可以導(dǎo)致惡心、嘔吐的癥狀。

        耳朵發(fā)悶發(fā)脹、聽力下降 出現(xiàn)耳部的癥狀,特別是聽力下降,最常見的疾病是梅尼埃病、伴眩暈的突發(fā)性耳聾。

        怕光、怕聲 拉上窗簾在安靜的房間躺著頭暈會好點(diǎn),這是出現(xiàn)畏光、畏聲的癥狀,再加上既往有頭痛病史,大概率要考慮前庭性偏頭痛。

        話講不清楚、嘴巴歪、吞咽困難 出現(xiàn)構(gòu)音及吞咽障礙、復(fù)視、偏側(cè)肢體乏力等癥狀,需高度警惕后循環(huán)卒中(包括急性腦梗死或腦出血)。這是所有導(dǎo)致急性頭暈疾病中危害最大的一種,也是醫(yī)生在就診時需要第一時間鑒別的情況。出現(xiàn)上述癥狀時應(yīng)立即到醫(yī)院就診,切記要看急診,因?yàn)槿绻悄X血管堵塞導(dǎo)致的急性腦梗死,最好的救治手段是靜脈溶栓,目前這個用藥時間窗不超過4.5個小時;如果錯失這個治療機(jī)會,可能造成永久性的神經(jīng)功能缺損。就診時,除了頭暈,如果有上述描述的癥狀,大家可以主動告訴醫(yī)生,幫助醫(yī)生更快地做出臨床判斷,使自己得到及時的檢查及治療。

        持續(xù)時間

        對頭暈持續(xù)時間的準(zhǔn)確表述,能夠幫助醫(yī)生找出正確的診斷方向。特別是眩暈發(fā)作時“視物旋轉(zhuǎn)感”的時間長短尤為重要。臨床上不同的持續(xù)時間有各自對應(yīng)的常見疾病,分別以“秒、分鐘、小時、天”為計(jì)量單位。數(shù)秒,通常不超過1分鐘——良性發(fā)作性位置性眩暈;數(shù)十分鐘至數(shù)小時——梅尼埃?。粩?shù)天——前庭神經(jīng)炎、后循環(huán)梗死、伴眩暈的突發(fā)性耳聾;數(shù)月或數(shù)年的暈——常為頭昏,主要為持續(xù)性姿勢感知性頭暈;前庭性偏頭痛——從數(shù)秒到數(shù)小時不等,甚至持續(xù)1天以上。

        臨床上對這一病史的采集往往比較困難,對“暈了多長時間”這一問題,經(jīng)常能聽到的回復(fù)是“暈了很久”“一直在暈呀”。很少有患者能給出一個具體的量化時間。準(zhǔn)確、真實(shí)地回答這個問題的確是不容易的,沒有人會在頭暈時去記錄自己到底暈了多長時間。但在就診時能給出具體的量化時間,對醫(yī)生診斷會有很大幫助。如果在整個病程中,有不同性質(zhì)的暈,最好能詳細(xì)表述它們各自持續(xù)的時間。如果眩暈呈發(fā)作性,醫(yī)生想知道的是每次發(fā)作持續(xù)的時間,切記不能將兩次或多次眩暈的時間合為一次。錯誤的表述將影響醫(yī)生對疾病的判斷。

        發(fā)作頻率

        頭暈是持續(xù)性還是陣發(fā)性的?陣發(fā)性頭暈,呈反復(fù)發(fā)作性病程,常見的疾病有良性發(fā)作性位置性眩暈、前庭性偏頭痛、梅尼埃病、前庭陣發(fā)癥;持續(xù)性頭暈呈急性發(fā)作性病程,常見的疾病有前庭神經(jīng)炎、后循環(huán)梗死、伴眩暈的突發(fā)性耳聾等。如何判斷是持續(xù)性還是陣發(fā)性?這里需強(qiáng)調(diào)之前提到的“暈的性質(zhì)”。如果從發(fā)病開始到就診,只有一種性質(zhì)的暈,且這種難受的感受一直存在,那就是持續(xù)性;如果從發(fā)病開始到就診,期間有多種不同性質(zhì)的暈,癥狀有輕有重,嚴(yán)重時為眩暈,那就是發(fā)作性。

        誘發(fā)因素

        頭暈發(fā)生前你在干什么?大部分患者回憶時都會說自己什么都沒干,就突然頭暈不舒服了,至于發(fā)病當(dāng)時是坐著、躺著還是站著也不會提到,有沒有抬頭、仰頭、翻身等細(xì)節(jié)通常也不會描述出來。他們覺得這和頭暈沒有關(guān)系。殊不知,有時候解決問題的關(guān)鍵就藏在細(xì)節(jié)之中。如良性發(fā)作性位置性眩暈常與頭位或體位變化有關(guān),在起床、躺下、翻身、低頭、仰頭時出現(xiàn);直立性低血壓可在站立體位時誘發(fā);前庭神經(jīng)炎在發(fā)病前可能有前期病毒感染史。

        這里提到的良性發(fā)作性位置性眩暈,就是俗稱的耳石癥,它的誘發(fā)因素是最有特點(diǎn)的。通過醫(yī)生循循善誘的問診,大部分患者都能回憶起來,“好像每次暈都在床上”“一坐起來就暈”“一躺下就暈,晚上都不敢睡覺”“頭不能動,一動就暈”。一旦醫(yī)生聽到這些關(guān)鍵信息,再結(jié)合變位試驗(yàn)進(jìn)一步確診,最后通過手法復(fù)位的治療手段,可以立刻解除患者的頭暈癥狀。

        既往病史

        對既往發(fā)生過類似頭暈的患者,在就診時常常會主動告訴醫(yī)生;但對醫(yī)生的后續(xù)問診,往往不是很配合,迫切要求醫(yī)生按照之前的治療方案用藥。這些有頭暈既往史的患者因再次頭暈就診時,醫(yī)生詳細(xì)的問診是多此一舉嗎?

        醫(yī)生問診目的是確認(rèn)此次頭暈的特點(diǎn)與之前是否有差別,因?yàn)樽钆隆袄厦∨錾闲聠栴}”。臨床上曾見到過有梅尼埃病病史的患者發(fā)生急性小腦梗死,而這兩個疾病都可以導(dǎo)致頭暈,但臨床癥狀還是有差別的,通過問診和查體可以初步鑒別,頭顱磁共振檢查可以明確診斷。特別是那些合并有高血壓病、糖尿病、高血脂的老年頭暈患者,更要警惕后循環(huán)梗死。對前庭性偏頭痛,既往有無頭痛病史對診斷有一定的提示作用;直立性低血壓,除了要警惕既往有無心臟器質(zhì)性疾病外,帕金森病患者服用多巴受體激動劑等藥物時也可出現(xiàn)直立性低血壓等副反應(yīng)。因此,相關(guān)既往病史也是需要了解的。慢性頭暈的患者,需要了解有無長期失眠、焦慮等。不同的既往病史,加上特征性的臨床癥狀,同樣可以提高對疾病的臨床判斷?;颊咴诰驮\時主動告知所有的既往病史是很有必要的,或許在你看來不相干的疾病,可能對醫(yī)生來說就是解決問題的關(guān)鍵線索。

        由此可見,問診對頭暈的診斷十分重要。希望大家頭暈就診時,能夠耐心地配合醫(yī)生完成病史采集,仔細(xì)地回顧頭暈發(fā)作時的具體場景,盡可能地幫助醫(yī)生縮小診斷范圍,避免誤診,同時減少一些不必要的檢查。當(dāng)然,提高醫(yī)生的問診技巧也很重要,要盡可能地循循善誘、用通俗語言幫助患者回憶發(fā)病時的場景。

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