摘要：目的 探討青浦名醫(yī)陳蓮舫運(yùn)用“和法”治療咳喘的用藥規(guī)律。方法 收集《陳蓮舫先生醫(yī)案》中以咳喘為主要臨床表現(xiàn)且以“和法”治療的醫(yī)案，構(gòu)建處方數(shù)據(jù)庫(kù)，用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V3.5）統(tǒng)計(jì)中藥頻數(shù)、類(lèi)別、性味、歸經(jīng)，并進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則和熵聚類(lèi)分析。結(jié)果 納入37個(gè)有效處方，涉及中藥94味。其中使用頻次前5的中藥分別是川貝母、旋覆花、白芍、北沙參、茯苓。藥物類(lèi)別以補(bǔ)虛及化痰止咳平喘類(lèi)為主，藥性集中于甘、苦、辛，藥味多溫、寒、平，多入肺、脾、胃經(jīng)。經(jīng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得到27組高頻藥對(duì)，熵聚類(lèi)分析得3個(gè)核心組合。結(jié)論 陳老以“和法”治療咳喘，重在調(diào)和肺胃及調(diào)暢氣機(jī)，遵循“苦甘相濟(jì)”“寒溫并用”“潤(rùn)降合法”等原則。

關(guān)鍵詞：陳蓮舫；和法；咳喘；用藥特色

中圖分類(lèi)號(hào)：R256.12 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2024）12-0062-05

陳蓮舫（1840-1914）系清末著名醫(yī)學(xué)家，為青浦中醫(yī)世家第19代傳人，精通內(nèi)外婦兒各科疾病的診療^［1］。陳老對(duì)于咳喘的認(rèn)知只眼獨(dú)具，提出“治咳重在肺胃，治痰順氣為要”^［2］，又指出氣虛、氣滯、氣逆是咳嗽的三大原因，疏肝是重要環(huán)節(jié)，補(bǔ)腎是治本之法?？人?、喘證雖是單獨(dú)的中醫(yī)病名，亦可作為癥狀伴見(jiàn)于其他疾病發(fā)展過(guò)程中?！蛾惿忯诚壬t(yī)案》共三卷，所收醫(yī)案以?xún)?nèi)科外感、雜病為主^［3］，諸多疾病伴隨咳喘，甚至以咳喘為主要臨床表現(xiàn)。陳老精研仲景經(jīng)方，醫(yī)理推重李杲，常在醫(yī)案中注明“和養(yǎng)”“疏和”“和降”等治法，用藥亦頗具特色。在繼新冠疫情大流行后，流感頻發(fā)，新感引動(dòng)舊疾，頑固的咳喘嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，因此，研究中醫(yī)古籍，傳承名醫(yī)治療咳喘的經(jīng)驗(yàn)具有一定臨床意義。

“和法”出自《醫(yī)學(xué)心悟》，為中醫(yī)治療八法之一。其理論基礎(chǔ)可追溯至《中庸》“致中和”思想，即“和其不和”。張仲景亦常用“和法”，如用桂枝湯、葛根湯調(diào)和表里，黃芩湯、小柴胡湯調(diào)和樞機(jī)，黃連湯、烏梅丸調(diào)和寒熱等^［4］?！昂头ā痹诂F(xiàn)代應(yīng)用十分廣泛，治療腦系疾病、消化道疾病等均取得良好的療效^［5-6］。本研究通過(guò)收集、整理《陳蓮舫先生醫(yī)案》中以“和法”治療咳喘的相關(guān)的醫(yī)案，用Excel表格建立處方數(shù)據(jù)庫(kù)，導(dǎo)入中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V3.5）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探究陳老運(yùn)用“和法”治療咳喘的用藥特色，以期為臨床合理治療咳喘提供一定的借鑒。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 依據(jù)第十版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》^［7］中咳嗽、喘證的概念，從《陳蓮舫先生醫(yī)案》^［3］中選取癥狀描述包含咳嗽或氣喘表現(xiàn)的醫(yī)案。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)案癥狀描述清晰，處方藥物組成完整，中醫(yī)治則治法明確體現(xiàn)“和法”；醫(yī)案中咳嗽或氣喘為主要臨床表現(xiàn)，即位列癥狀排序前三；如醫(yī)案中有多次就診記錄，將最后1次用“和法”治療咳嗽或氣喘的處方作為新處方錄入；所選醫(yī)案的方劑屬于口服內(nèi)用方。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 咳嗽或氣喘為次要臨床表現(xiàn)的醫(yī)案；癥狀、藥物組成或中醫(yī)治則治法殘缺的醫(yī)案；如處方組成完全相同，則只選其一。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范與數(shù)據(jù)庫(kù)構(gòu)建 為了方便平臺(tái)統(tǒng)計(jì)分析，依據(jù)2020年版《中華人民共和國(guó)藥典》^［8］（后統(tǒng)稱(chēng)為《藥典》），將表達(dá)同義或功效相似的中藥歸類(lèi)后進(jìn)行規(guī)范化處理，如“紅棗”統(tǒng)一為“大棗”，“元斛”“金斛”“川斛”統(tǒng)一為“石斛”，“石英”統(tǒng)一為“紫石英”，“沙參”統(tǒng)一為“北沙參”，“萆薢”統(tǒng)一為“粉萆薢”等。對(duì)于處方中的合成劑，能分解為《藥典》中的具體藥物，則分解，如“益元散”統(tǒng)一為“滑石、甘草”等；難以分解的合成藥物，如“肺露”“豆花露”等，以及未被《藥典》收錄的藥物，如“象牙”“陳麥柴”等，則刪除。從中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V3.5）“數(shù)據(jù)管理”版塊進(jìn)入“數(shù)據(jù)上傳”，下載數(shù)據(jù)模板，根據(jù)模板要求，將規(guī)范后的中藥名稱(chēng)錄入Excel表格，一人錄入，雙人核對(duì)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確，并將數(shù)據(jù)導(dǎo)入中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V3.5），建立處方數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 從中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V3.5）“數(shù)據(jù)上傳”版塊進(jìn)入“覆蓋上傳”，上傳Excel數(shù)據(jù)庫(kù)。從“數(shù)據(jù)分析”版塊進(jìn)入“統(tǒng)計(jì)分析”，可進(jìn)行中醫(yī)疾病、治則治法、四氣、五味、歸經(jīng)及中藥功效統(tǒng)計(jì)。從“數(shù)據(jù)分析”版塊進(jìn)入“方劑分析”，可得到藥物頻次、關(guān)聯(lián)規(guī)則及聚類(lèi)分析?！八幬镱l次”將處方中的所有藥物按出現(xiàn)頻次由高到低排序，“關(guān)聯(lián)規(guī)則”可通過(guò)設(shè)置支持度（前后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的處方頻次）及置信度（前項(xiàng)出現(xiàn)前提下后項(xiàng)出現(xiàn)的概率）篩選常用藥對(duì)，“聚類(lèi)分析”可得到高頻使用的核心藥物組合^［9］。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)案篩選結(jié)果 納入以咳喘為主要臨床表現(xiàn)且以“和法”治療的醫(yī)案共計(jì)37例，其中初診36例，復(fù)診1例，具體章節(jié)分布見(jiàn)圖1。

2.2 中藥使用頻次分析 對(duì)37個(gè)處方進(jìn)行中藥頻次統(tǒng)計(jì)，共涉及常用中藥94味，累計(jì)使用470次。其中使用頻次在11次及以上的中藥共有16味，出現(xiàn)頻次占前5位的中藥分別為川貝母、旋覆花、白芍、北沙參、茯苓，具體頻次統(tǒng)計(jì)詳見(jiàn)表1。

2.3 中藥類(lèi)別分析 94味有效中藥，累計(jì)頻次470次，運(yùn)用較多的為補(bǔ)虛藥及化痰止咳平喘藥，排序前10的中藥類(lèi)別分布結(jié)果見(jiàn)圖2。

2.4 中藥性味及歸經(jīng)分析 對(duì)94味常用中藥的性味、歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示藥性以溫、寒、平為主，藥味以甘、苦、辛居多，歸經(jīng)多屬肺、脾、胃經(jīng)，見(jiàn)表2-3。

2.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 對(duì)上述藥物組合進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置支持度個(gè)數(shù)≥14、置信度≥0.80。選擇用藥模式，獲得常用藥物組合27個(gè)，共計(jì)11味中藥，按支持度個(gè)數(shù)即藥物組合出現(xiàn)頻次由高到低排序，見(jiàn)表4。選擇規(guī)則分析，得到關(guān)聯(lián)規(guī)則條40條，按置信度由高到低排序，見(jiàn)表5。選擇網(wǎng)絡(luò)拓?fù)溥x項(xiàng)，獲得藥物關(guān)系圖，見(jiàn)圖3。

2.6 基于熵聚類(lèi)的核心組合分析 對(duì)37個(gè)處方進(jìn)行聚類(lèi)分析，設(shè)置聚類(lèi)個(gè)數(shù)為3，得到3個(gè)核心組合，見(jiàn)表6。點(diǎn)擊“聚類(lèi)回歸”，得到方劑聚類(lèi)分析圖，見(jiàn)圖4。

3 討論

3.1 咳喘之病，多因不和 《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論篇》認(rèn)為，四時(shí)陰陽(yáng)的變化是生與死的根本^［10］，可見(jiàn)陰陽(yáng)不和是萬(wàn)病之源?？却。绕涫穷B固性咳喘，亦可從臟腑不和，氣機(jī)失調(diào)角度考慮^［11］。本次研究示陳老用“和法”治療咳喘時(shí)，所用藥物歸經(jīng)以肺、脾、胃經(jīng)為主，亦驗(yàn)證了陳老“治咳重在肺胃”的思想。關(guān)于久咳，《素問(wèn)·咳論篇》有云：“此皆聚于胃，關(guān)于肺”^［10］?？却y愈常因肺胃不和，而其與氣機(jī)失調(diào)互為因果。具體分析，土虛失運(yùn)，濕濁內(nèi)生，肺失濡養(yǎng)，痰飲貯存；寒痰阻肺，如陰霾蔽日，胸陽(yáng)不振，咳喘無(wú)力；痰郁化火，常蘊(yùn)生瘀毒，火性炎上，加重氣逆；外痰與內(nèi)濕齊增，瘀毒和虛勞并存；封藏不固，氣失攝納，疏泄失職，津氣失布。元?dú)馓澏跉馊?，失宣肅而水飲留；病理產(chǎn)物增，氣機(jī)郁滯成，郁病起而百病生，經(jīng)誤治而生機(jī)滅。由此可見(jiàn)，肺胃失和可演變至多臟腑失和，在疾病發(fā)展過(guò)程中，氣虛、氣滯、氣逆常同時(shí)出現(xiàn)，癥狀復(fù)雜，診斷困難，是以疴疾遷延，咳喘遲休。

3.2 藥不貴繁，惟取其效 陳老用藥精當(dāng)，重視肺胃，但兼顧他臟。虛則補(bǔ)之，常用沙參、茯苓，培土生金；冬蟲(chóng)夏草，金水相生。陳老擅長(zhǎng)用參，本次研究示北沙參用藥總頻次21，位居第四。實(shí)際21個(gè)處方中注明北沙參的僅3例，余18個(gè)處方所含沙參未分南北。北沙參清肺力強(qiáng)，南沙參兼益氣化痰，各有特色，當(dāng)靈活運(yùn)用，相輔相成^［12］。茯苓為利水要藥，上可輔肺通調(diào)水道又能寧心安神，中可助脾胃恢復(fù)運(yùn)化生機(jī)。腎為生氣之根，冬蟲(chóng)夏草補(bǔ)腎力強(qiáng)，腎根得固，先后天互相資生，為歷代醫(yī)家所推崇^［13］。滯者宜通，常用白芍，養(yǎng)血斂陰柔肝，能于土中瀉木。肺氣上逆，逆者宜降，常用旋覆花、紫石英、苦杏仁、枇杷葉、紫蘇子、款冬花等，慮肺為嬌臟，不耐攻伐，胃為水谷之海，喜潤(rùn)惡燥，故選藥多平和質(zhì)潤(rùn)。此外，陳老常用川貝母，總頻次29，實(shí)為28，因有1例貝母未注明具體品種，但仍位居第一?？却０榭忍?，“治痰先治氣”為歷代醫(yī)家所推崇，陳老亦重視順氣，而貝母正為下氣化痰之藥。川貝母長(zhǎng)于斂肺止咳，潤(rùn)肺作用強(qiáng)于浙貝母^［14］。有學(xué)者經(jīng)過(guò)詳細(xì)考證，認(rèn)為川貝母止咳化痰之功位居各種貝母類(lèi)藥材之首^［15］。藥不貴繁，惟取其效，考驗(yàn)的是醫(yī)者對(duì)病機(jī)的精準(zhǔn)判斷及對(duì)中藥功用的熟練掌握。以上均為高頻用藥，詳見(jiàn)表1。切中病機(jī)，方能療效良好，值得仔細(xì)揣摩。

3.3 重視配伍，調(diào)和陰陽(yáng) 本次研究發(fā)現(xiàn)陳老以“和法”治療咳喘時(shí)，使用的中藥以補(bǔ)虛藥及清熱化痰止咳藥為主。所用甘藥最多，苦、辛其次；溫藥最多，寒、平其次。結(jié)合高頻藥對(duì)及核心組合（詳見(jiàn)表4-6），分析如下：（1）苦甘相濟(jì)，補(bǔ)瀉兼施：甘味善補(bǔ)，益氣滋陰以降火；苦味善泄，清泄肺熱并存陰。陳老常用旋覆花、川貝母配伍沙參，亦常用茯苓配伍川貝母。旋覆花苦咸，川貝母苦甘，二者與味甘微苦之北沙參或味甘之南沙參相伍，苦甘相濟(jì)，泄熱而杜絕耗傷陰津之源。茯苓甘淡平，利水又健脾，配伍川貝母，扶正祛邪，外痰與內(nèi)濕共治。（2）寒溫并用，潤(rùn)降合法：痰郁化火，熱者寒之，但考慮飲為陰邪的病理基礎(chǔ)，當(dāng)以溫藥和之。陳老常用川貝母配伍苦杏仁，一寒一溫，化痰降氣，肺腸同潤(rùn)，止咳平喘尤妙；亦常用川貝母、冬瓜子配伍旋覆花，同為寒溫結(jié)合，兼顧潤(rùn)肺下氣。（3）以和為要，多法并舉：基于無(wú)監(jiān)督熵聚類(lèi)分析可得到3個(gè)核心組合。組合一側(cè)重養(yǎng)血調(diào)氣化痰，包括北沙參、川貝母、白芍、旋覆花、紫石英，組合二側(cè)重化痰潤(rùn)燥降氣，包括茯苓、川貝母、紫蘇子、款冬花、苦杏仁，組合三側(cè)重補(bǔ)氣理氣降氣，包括川貝母、苦杏仁、北沙參、黃芪、橘絡(luò)，具體臨床療效有待進(jìn)一步研究。和養(yǎng)并非不降，和降并非不養(yǎng)，咳喘多因肺氣上逆，但到了中后期，更偏向氣機(jī)紊亂。陳老以“和法”治療咳喘時(shí)，注重調(diào)和肺胃與調(diào)暢氣機(jī)之間的平衡，養(yǎng)、疏、降法等亦常貫穿始終，雖有側(cè)重，不失偏頗，深諳“中庸”之道。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究借助中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V3.5），總結(jié)陳蓮舫“和法”治療咳喘的用藥特色?？梢园l(fā)現(xiàn)，陳老重視調(diào)和肺胃，從補(bǔ)氣、理氣、降氣三方面入手調(diào)理氣機(jī)，用藥兼顧臟腑生理特性及病理變化，多用北沙參、冬蟲(chóng)夏草等補(bǔ)虛藥，川貝母、苦杏仁、旋覆花等化痰止咳平喘藥。通過(guò)對(duì)藥對(duì)的組合分析，可以發(fā)現(xiàn)陳老運(yùn)用“和法”遵循“苦甘相濟(jì)”“寒溫并用”“潤(rùn)降合法”等原則，用藥精細(xì)，配伍巧妙，扶正祛邪圓機(jī)活法，整體觀念根深蒂固。雖然本次數(shù)據(jù)挖掘僅限于《陳蓮舫先生醫(yī)案》，處方數(shù)量較少，但在一定程度上客觀呈現(xiàn)了陳老用“和法”治療咳喘的精湛醫(yī)術(shù)，可為臨床提供些許借鑒，為中醫(yī)古籍醫(yī)案精髓的傳承盡綿薄之力。

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（收稿日期：2024-05-31）