摘要：總結(jié)鄭雪平教授運用中藥熏洗促進肛瘺術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)的臨證經(jīng)驗，認(rèn)為肛瘺術(shù)后的病機為濕、熱、毒、瘀。針對此病機，治療上以清熱解毒、燥濕收斂、活血止痛為法，運用中藥熏洗坐浴法，促進肛瘺術(shù)后創(chuàng)面快速、良好愈合。從病機、治法、組方用藥等方面對鄭教授運用中藥熏洗坐浴促進肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合作了簡要分析。并附驗案一則加以闡述。

關(guān)鍵詞：鄭雪平；中藥熏洗；肛瘺術(shù)后；創(chuàng)面修復(fù)；名醫(yī)經(jīng)驗

中圖分類號：R657.1+6 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2024）12-0102-04

肛瘺是一種常見的肛門疾病，在中國的發(fā)病率高達1.67%～3.6%，在國外，這一比例則在8%-25%之間^［1］。肛瘺的臨床特征主要為：肛門可觸及條索狀管道通向肛門，反復(fù)破潰流膿，疼痛、瘙癢。臨床上，肛瘺多是由于污染物在肛隱窩內(nèi)停留，造成肛腺的炎癥，或者是由于直腸損傷、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等造成的。目前主要采取手術(shù)治療肛瘺，但由于創(chuàng)面開放和糞便殘留等因素的影響，可能會誘發(fā)局部感染，同時肛門周圍的神經(jīng)比較豐富，加之排便時的刺激，則容易出現(xiàn)疼痛，這些因素也同時導(dǎo)致了部分患者術(shù)后創(chuàng)面愈合慢、病程長，嚴(yán)重影響到患者日常生活和工作。因此，改善患者術(shù)后癥狀，促進創(chuàng)面快速且高效愈合對于肛腸科醫(yī)生來說顯得十分必要和緊迫，而中醫(yī)藥熏洗在促進肛瘺術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)、改善臨床癥狀方面具有獨特優(yōu)勢。

鄭雪平教授行醫(yī)30余年，長期任全國肛腸醫(yī)療中心主任和中國高等教育學(xué)會肛腸分會副會長，為國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)丁氏痔科醫(yī)術(shù)的代表性傳承人，南京市名中醫(yī)。他在肛瘺術(shù)后創(chuàng)面治療方面擁有豐富的經(jīng)驗，運用中藥外治法治療肛周疾病療效顯著。現(xiàn)將鄭教授運用中藥熏洗坐浴促進肛瘺術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)的經(jīng)驗介紹如下。

1 肛瘺術(shù)后的病因病機

肛瘺在中醫(yī)上被稱作“肛漏”，我國對“瘺”的記載最早可見于《山海經(jīng)·中山經(jīng)》：“食者不痛，可以為瘺。”而“肛瘺”病名最早則出現(xiàn)在《外證醫(yī)案匯編》?！侗静菥V目》言：“漏屬濕熱與虛?！薄逗娱g六書》云：“蓋風(fēng)熱不散……令肛門腫滿，結(jié)如梅李，乃變?yōu)榀??！薄锻庾C醫(yī)案匯編》云：“肛漏者，皆屬肝脾腎三陰氣血不足。足三陰、任、督之脈，皆走前后二陰之間。肺與大腸相表里，肛者肺之使也，大腸之門戶……始因醇酒辛辣，醉飽入房，疾奔久坐，靜脈橫解，臟腑受傷?！庇纱丝梢?，肛瘺患者多因飲食不節(jié)、嗜食辛辣、肥甘厚味、勞累久坐等引起。飲食失調(diào)，導(dǎo)致脾失運化、胃失腐熟，則脾胃虛弱，水濕不化，郁積體內(nèi)，久之化為濕熱，而濕熱趨下，隨氣機流動，易滯留于肛門處。濕熱內(nèi)生，長期不化，則釀生熱毒，灼傷血絡(luò)，故肛瘺的主要病因病機為濕、熱、毒。

肛瘺術(shù)后歸屬于中醫(yī)“潰瘍”范疇，即張仲景所言“金刃所傷”?！蹲C治準(zhǔn)繩·跌仆損傷》言：“打仆、金刃損傷……所以損傷一癥，專從血論，但須分其有瘀血停積與亡血過多之證。又察其所傷，有上下輕重淺深之異，經(jīng)絡(luò)氣血多少之殊?！蓖ㄟ^對臨床經(jīng)驗和醫(yī)學(xué)經(jīng)典的綜合分析，鄭雪平教授認(rèn)為肛瘺術(shù)后與肛瘺的致病因素聯(lián)系緊密，以濕、熱、毒為病機關(guān)鍵，常致創(chuàng)面不斂。又常因金刃刀具損傷局部血肉，造成瘀血停留，與患者體內(nèi)殘留的濕、熱、毒邪雜合，最終形成濕、熱、瘀、毒滯留局部。縱觀肛瘺術(shù)后發(fā)病全程，肛瘺術(shù)后的發(fā)生發(fā)展以濕熱為主，盡管手術(shù)治療切除了瘺管亦或是只刮除了瘺管內(nèi)的肉芽組織及壞死組織，但整體病機不變。

2 燥濕、清熱、活血、收斂法合用

在長期的臨床實踐及研究中，鄭雪平教授在運用肛瘺術(shù)后的中藥熏洗方等方面經(jīng)驗極為豐富。鄭老師認(rèn)為肛瘺術(shù)后病機中，以濕、熱、毒、瘀為主，術(shù)后的患者更是由于金刃所傷，導(dǎo)致局部血肉受損。濕、熱、毒、瘀膠結(jié)于創(chuàng)面，其治療當(dāng)燥濕、清熱、活血、收斂相結(jié)合才能達到良好的效果，其中燥濕清熱為首；收斂是治療的核心，應(yīng)貫穿始終；而活血祛瘀生新是提高療效的關(guān)鍵。

2.1 清熱解毒，燥濕消腫為先 肛瘺以濕熱為主，濕熱內(nèi)生，與熱毒結(jié)聚于肛門，手術(shù)中僅清理了膿腔、切除了瘺管，濕熱之本仍存。故術(shù)后早期，濕、熱、毒未盡，當(dāng)以實則治其標(biāo)，所以鄭教授認(rèn)為早期當(dāng)以清熱解毒，燥濕消腫作為肛瘺術(shù)后創(chuàng)面治療的核心。并且在肛瘺的發(fā)病過程中，常濕、熱相兼為患。同時，肛門局部氣機阻滯，血瘀日久，亦可化熱。故臨床常選擇蒲公英、紫花地丁等以達清熱解毒之功。另外，鄭教授認(rèn)為濕邪易兼夾他邪為患，導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面難以愈合。同時，濕邪易阻遏氣機，阻礙氣血運行?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言：“氣傷痛，形傷腫?！睔鈾C運行不暢，氣血無以運行則致使津、血等有形之邪阻滯，引發(fā)水腫，影響術(shù)后傷口恢復(fù)，所以燥濕是術(shù)后治療的常法，故臨床常選用苦參、黃芩、黃柏、白礬等清熱燥濕的藥物。

2.2 生肌斂瘡為要，酌用活血之品 肛瘺術(shù)后創(chuàng)面皮膚和經(jīng)絡(luò)因手術(shù)受損，脈道受損則血溢脈外而成瘀血?！陡登嘀髋啤吩唬骸梆鲅蝗?，新血不生?！倍峨y經(jīng)·二十二難》又言：“血主濡之?！毖撼溆?，滋潤濡養(yǎng)全身，維持形體、經(jīng)絡(luò)的正常生理功能。若肛瘺術(shù)后創(chuàng)面局部瘀血留滯，致氣血運行不暢，經(jīng)絡(luò)不通，新血不生，則會導(dǎo)致創(chuàng)面局部氣血不榮，新肉不生，傷口愈合緩慢。同時肛瘺生于魄門，為糟粕所出之處，故稱粕門，清為陽而魄為陰，肛門為陰之末端，又謂之下極，因位置相對偏遠，坐臥時壓迫，加之肛門為足太陽經(jīng)分部，太陽經(jīng)屬多血少氣之經(jīng)，氣血難以到達，導(dǎo)致此處瘡面生長較緩慢，故臨床常選用斂瘡生肌之藥物以促進創(chuàng)面愈合，如：地榆、白蘞、血竭等。鄭教授認(rèn)為，在臨床治療時應(yīng)根據(jù)患者具體癥狀辨證施治，若血瘀明顯者，多表現(xiàn)為創(chuàng)面疼痛、紅腫等，則加入適當(dāng)活血化瘀之品，臨床上鄭教授常用藥對川芎-當(dāng)歸。川芎-當(dāng)歸是臨床常用的活血化瘀藥對，功善活血行氣、祛瘀生新。其中，川芎性辛溫，為“血中之氣藥”。當(dāng)歸養(yǎng)血活血，推動血液運行，二者合用行氣活血祛瘀，可行一身之氣血，改善局部血液循環(huán)^［2］。

3 肛瘺術(shù)后熏洗方的組方及用法

3.1 術(shù)后熏洗方組方 鄭教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗自擬“肛瘺術(shù)后熏洗方”用于治療肛瘺術(shù)后創(chuàng)面，方藥如下：白礬50 g，苦參30 g，鹽黃柏30 g，蒲公英30 g，紫花地丁30 g，五倍子30 g，烏梅30 g，石榴皮30 g，炒桃仁30 g。方中白礬、苦參、鹽黃柏為君藥，藥性趨下，清熱燥濕，濕熱祛則疾病除?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，苦參、黃柏具有一定的抗炎、抗菌作用^［3-4］。而白礬則被廣泛用于皮膚病的治療?，F(xiàn)代研究^［5］表明白礬能吸收細(xì)胞水分，減少炎癥滲出物的數(shù)量，同時與血清蛋白結(jié)合，形成非親水性蛋白化合物，使創(chuàng)面干燥，促進創(chuàng)面修復(fù)。方中蒲公英、紫花地丁清熱解毒，以加強君藥清熱之效。紫花地丁有清熱解毒消腫之功，常用來治療紅腫、熱痛，而蒲公英可治愈一切疔瘡之紅、腫、熱毒諸癥，效果頗佳?，F(xiàn)代研究表明^［6-7］，兩者均具有具有抑菌、抗炎等藥理作用。其中蒲公英對大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等均有效^［8］，二者配伍使用，可起清熱、散火、解毒、消腫之用。地榆、白蘞、血竭活血生肌斂瘡，助君藥以收斂，共為臣藥。實驗研究表明，地榆中所含的酚酸類化合物具有促進創(chuàng)面修復(fù)的作用^［9］，白蘞外用能提升大鼠血清中溶菌酶含量以達到抗菌的目的，并促進創(chuàng)面組織修復(fù)，血竭能有效減少肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面分泌物，促進創(chuàng)面愈合^［10］。方中桃仁起活血化瘀之功，做為佐使藥，以增加臨床綜合療效。桃仁質(zhì)潤，祛瘀行滯之中兼以濡潤故而不傷陰血，現(xiàn)代藥理研究表明^［9］，桃仁具有明顯的抗凝血、抑制血小板聚集等作用。以上諸藥合用，共奏清熱燥濕、解毒活血、收斂生肌之功。臨證治療時，也需要注意辨證施治，如傷口局部疼痛劇烈、腫脹，屬瘀血造成者，可加用川芎、當(dāng)歸等。

3.2 肛瘺術(shù)后熏洗方用法 吳師機《理瀹駢文》^［11］中指出：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳。”鄭教授針對肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的病機特點，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，主張運用中藥熏洗坐浴法治療本病。中醫(yī)外治法物美價廉，療效頗佳。其促使藥物直接通過皮膚和黏膜吸收，達到與內(nèi)治法相同的效果，避免了對肝臟的影響和胃腸道反應(yīng)^［12］。中藥熏洗療法，是指利用中藥煎湯，對肌膚及創(chuàng)面加以熏蒸、淋洗的治療手段，它通過皮膚和粘膜直接作用于身體，通過藥物和熱量促進血液循環(huán)，能提升療效，從而預(yù)防并治療疾病^［13］。而對于肛瘺術(shù)后患者，由于術(shù)后創(chuàng)面開放，中藥熏洗同時能減少細(xì)菌滋生，降低傷口感染可能，加快創(chuàng)面愈合^［14］。

鄭教授認(rèn)為煎煮藥物時需選擇適宜的水溫，應(yīng)以患者自身能夠忍受的最高溫度為宜，避免溫度過高刺激或燙傷局部皮膚，坐浴時間則10～15min最佳。適當(dāng)?shù)难礈囟燃皶r間，可使肛門周圍的毛細(xì)血管舒張，回流更加通暢，更好地發(fā)揮藥效。

4 典型病案

安某，男，37歲。患者2022年11月8日主因“肛門腫痛1月”入院。完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌后于2022年11月10日在椎管內(nèi)麻醉下行“肛門瘺管切除術(shù)”，后患者一般狀況良好，予以安排出院，出院后繼續(xù)門診換藥。

2022年11月28日初診：肛瘺術(shù)后半月余，患者訴排便時肛門部傷口疼痛，余無明顯不適，二便調(diào)暢；肛門部傷口愈合一般，創(chuàng)面顏色淡紅，可見滲液，周圍有黃色濃稠分泌物附著。根據(jù)患者目前情況，為輔助創(chuàng)面快速且良好愈合，鄭教授確立“清熱燥濕，斂瘡活血生肌”為主要治法，具體組方為：苦參30 g，黃柏30 g，黃芩30 g，蒲公英30 g，紫花地丁30 g，石榴皮30 g，馬齒莧30 g，白礬40 g，三棱30 g，莪術(shù)30 g。14劑，每日1劑，水煎外用。

2022年12月7日二診：肛瘺術(shù)后1月，患者訴肛門疼痛不明顯，偶感肛門部瘙癢，創(chuàng)面色鮮紅，可見少量滲液，未見明顯膿性分泌物流出，創(chuàng)面面積較前明顯縮小，于原方基礎(chǔ)上去蒲公英及紫花地丁，加用蛇床子30 g，14劑，每日1劑，水煎外用。

2022年12月28日三診：肛瘺術(shù)后1月余，中藥熏洗坐浴1月后，現(xiàn)肛門創(chuàng)面色鮮紅，無分泌物，肛外傷口愈合接近正常皮膚組織，指診肛內(nèi)傷口平整，退指無血染。患者現(xiàn)術(shù)后創(chuàng)面愈合尚可，繼續(xù)外用上述方劑2周鞏固治療。

術(shù)后半年后回訪，患者訴肛門處偶有疼痛，除此之外，無其他不適。囑其注意生活起居，清淡飲食。應(yīng)避免久坐，保持大便通暢，防止病情復(fù)發(fā)。

按：本例患者平素飲食不節(jié)，好食高粱厚味，使脾失健運，濕熱內(nèi)生，術(shù)后濕熱未盡，余毒未清，故見滲液及黃色膿性分泌物，又因氣血運行不暢，創(chuàng)面失養(yǎng)，故創(chuàng)面色淡紅。初診方中苦參、黃柏、黃芩、蒲公英、紫花地丁、馬齒莧清熱解毒燥濕，白礬、石榴皮收濕斂瘡，三棱、莪術(shù)活血止痛。復(fù)診時，患者肛門創(chuàng)面膿性分泌物不明顯，濕熱已解，則去蒲公英、紫花地丁；但仍有少量滲液且自覺肛周瘙癢，故加用蛇床子燥濕止癢?？v觀治療全程，鄭雪平教授以清熱燥濕、斂瘡活血生肌為主要治法，通過中藥熏洗坐浴，促進了患者術(shù)后創(chuàng)面的愈合。

5 小結(jié)

中藥熏洗坐浴對肛瘺術(shù)后傷口的修復(fù)有特殊的療效，通過中藥熏洗適當(dāng)?shù)慕槿耄梢赃_到止痛、減少創(chuàng)面分泌物、加速傷口愈合的目的，并且具有操作簡便、使用方便、易于接受等優(yōu)點。鄭教授認(rèn)為肛瘺術(shù)后創(chuàng)面病機是以濕、熱、毒、瘀為主，同時由于肛門部位置特殊性，使創(chuàng)面不斂，臨證治法為清熱解毒、燥濕收斂、活血止痛，標(biāo)本兼顧，在臨床上結(jié)合中醫(yī)辨證論治，根據(jù)患者臨證表現(xiàn)進行肛瘺術(shù)后熏洗方加減，臨床療效明顯。

參考文獻：

［1］安阿玥.肛腸病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：32-38.

［2］邢越洋，王深，張宏旭，等.基于“去宛陳莝”理論探析慢性腎臟病中活血藥物的應(yīng)用［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2023，32（2）：4-6.

［3］盧迎宏，王丹，井海云.苦參堿對oxLDL誘導(dǎo)的血管平滑肌細(xì)胞炎癥反應(yīng)及增殖凋亡的影響及分子機制研究［J］.中國免疫學(xué)雜志，2018，34（4）：537-543.

［4］何巧玉，劉靜，李春霞，等.基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)和指紋圖譜的黃柏質(zhì)量標(biāo)志物預(yù)測分析［J］.中草藥x9Ob2T8oWFtYvwBl7MuiyCv1uZz1Ky+FhSnpRyPzUrw=，2021，52（16）：4931-4941.

［5］馬浩文，趙啟苗，單國順，等.白礬炮制歷史沿革及現(xiàn)代研究概況［J］.中國現(xiàn)代中藥，2021，23（3x9Ob2T8oWFtYvwBl7MuiyCv1uZz1Ky+FhSnpRyPzUrw=）：562-566.

［6］程麗麗.紫花地丁藥理作用的研究現(xiàn)狀［C］.中國商品學(xué)會第16屆學(xué)術(shù)論壇論文集，2015：6.

［7］聶文佳，徐帥師，張詠梅.蒲公英有效成分及其藥理作用研究進展［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2020，22（7）：140-145.

［8］朱前恒，羅娟娟，李加林，等.地榆中酚酸類化合物對小鼠燙傷創(chuàng)面的影響［J］.廣東化工，2021，48（21）：20-22.

［9］湯佩佩，郭曉芳，白明，等.白蘞外用對瘡瘍模型的影響［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2012，27（3）：702-705.

［10］以敏，鄧家剛，郝二偉，等.桃仁提取物對不同病因所致大鼠血液循環(huán)障礙的影響［J］.中草藥，2013，44（7）：858-862.

［11］金松今，張紅英，樸惠順，等.桃仁乙醇提取物對小鼠出血時間和凝血時間的影響［J］.延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)報，2010，33（2）：98-99.

［12］王世霞，陳永樂，王亞儒，等.清熱解毒洗劑加減對熱毒熾盛型肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合的療效研究［J］.四川中醫(yī)，2018，36（5）：111-113.

［13］徐向，王琛，陸金根.中藥治療肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的機制研究進展［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報，2020，26（12）：167-170.

［14］王鳳飛，黎帥，李瑩，等.中藥坐浴促進肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的用藥規(guī)律數(shù)據(jù)挖掘研究［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2021，17（4）：152-155.

（收稿日期：2024-05-21）