[摘" "要]" "目的：探討Celect和Denali兩種傘狀濾器在下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis， DVT）患者中的臨床應(yīng)用，分析兩種濾器應(yīng)用中的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)因素。方法：收集2015年1月─2022年1月南通大學(xué)附屬醫(yī)院收治的221例急性下肢DVT患者的資料，置入Celect濾器的123例為A組，置入Denali濾器的98例為B組，觀察下腔靜脈濾器有無(wú)傾斜、移位、斷裂、有無(wú)新發(fā)肺動(dòng)脈栓塞、下腔靜脈栓塞及下腔靜脈穿孔的發(fā)生率。結(jié)果：A組患者濾器傾斜角度＞15°有29例（23.6%），B組4例（4.1%）。A組患者下腔靜脈穿孔0級(jí)118例，Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)2例，未發(fā)生Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)穿孔；B組下腔靜脈穿孔0級(jí)97例，Ⅰ級(jí)1例，未發(fā)生Ⅱ～Ⅳ級(jí)穿孔。所有患者進(jìn)行了濾器取出操作，9例患者因?yàn)V器傾斜導(dǎo)致回收鉤貼壁，回收鉤包埋于下腔靜脈內(nèi)膜下，運(yùn)用了附加取出技術(shù)，其中A組6例（4.89%），B組3例（3.06%）；221例患者均無(wú)新發(fā)肺動(dòng)脈栓塞、濾器斷裂、濾器移位及下腔靜脈栓塞。結(jié)論：Celect較Denali濾器鉤端易包埋于腔靜脈內(nèi)膜下，易發(fā)生傾斜，增加回收難度，Celect及Denali兩種下腔靜脈濾器在肺動(dòng)脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)可控后應(yīng)盡早將其取出。

[關(guān)鍵詞]" "腔靜脈濾器；深靜脈血栓；濾器傾斜

[中圖分類號(hào)]" "R654.4" " " " " " " "[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]" "B" " " " " " " "[文章編號(hào)]" "1674-7887（2024）05-0492-04

靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism， VTE）包括肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism， PE）和下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis， DVT），急性期下肢DVT脫落可引起肺栓塞[1]，下腔靜脈濾器用于預(yù)防下肢DVT脫落發(fā)生潛在致命的肺栓塞[2]。濾器種類較多，形態(tài)各異，Celect及Denali是臨床常用的傘形濾器，兩款濾器設(shè)計(jì)形態(tài)、釋放和取出方式類似，濾器置入下腔靜脈后有傾斜、斷裂、下腔靜脈穿孔等可能[3]。但有關(guān)兩種傘型濾器臨床實(shí)際應(yīng)用對(duì)比的報(bào)道較少，本研究對(duì)南通大學(xué)附屬醫(yī)院收治的221例DVT患者臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在評(píng)估兩種傘形濾器在臨床應(yīng)用中的安全性及相關(guān)并發(fā)癥，為濾器的臨床選擇提供依據(jù)。

1" "資料與方法

1.1" "一般資料" "收集2015年1月─2022年1月南通大學(xué)附屬醫(yī)院介入與血管外科收治的因急性下肢DVT成功置入并取出濾器的221例患者的資料，所有患者均經(jīng)下肢多普勒血管超聲、D-二聚體及數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography， DSA）下肢靜脈造影檢查確診，將采用Celect下腔靜脈濾器置入的123例設(shè)為A組，采用Denali下腔靜脈濾器置入的98例為B組。兩組患者臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見(jiàn)表1。研究方案通過(guò)南通大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（審查編號(hào)：2023-K038-01）。

1.2" "手術(shù)方法

1.2.1" "濾器置入" "濾器置入適應(yīng)證：（1）存在抗凝禁忌者；（2）髂、股靜脈內(nèi)有游離血栓；（3）急性DVT患者擬置入導(dǎo)管溶栓或行血栓清除者。排除濾器置入禁忌證[4]：（1）慢性DVT；（2）淺靜脈血栓形成等。221例患者均選擇經(jīng)健側(cè)股靜脈入路，將濾器置入右腎靜脈開(kāi)口下緣1.5 cm的下腔靜脈內(nèi)。A組置入Celect濾器（美國(guó)COOK公司，IGTCFS-65-2-UNI-CELECT），B組選擇Denali濾器（美國(guó)巴德公司，DL950F），見(jiàn)圖1。

1.2.2" "濾器取出" "所有患者經(jīng)右側(cè)頸靜脈穿刺置入8 F血管鞘（日本泰爾茂公司），5 F豬尾導(dǎo)管（美國(guó)CORDIS公司）至下腔靜脈正側(cè)或斜位造影（造影劑為上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)的碘美普爾），觀察下腔靜脈有無(wú)血栓形成，濾器有無(wú)傾斜、移位和斷裂，濾器回收鉤有無(wú)貼壁。濾器偏離置入時(shí)位置＞2 cm為濾器移位，濾器縱軸與下腔靜脈縱軸之間形成的夾角為濾器傾斜角度，以15°作為傾斜角的截止角度[5]，下腔靜脈穿孔分為0～Ⅳ級(jí)[6]。髂股靜脈及下腔靜脈造影證實(shí)無(wú)游離的新鮮血栓，引入鵝頸式抓捕套件（美國(guó)EV3公司，GN2000）配合10 F Fustar可調(diào)彎導(dǎo)管（深圳先健科技有限公司）取出濾器。鵝頸式抓捕難以取出濾器，則加用導(dǎo)絲輔助導(dǎo)管、導(dǎo)絲限定或?qū)Ыz成袢等輔助方法取出濾器。

1.2.3" "術(shù)后處理" "兩組患者術(shù)后觀察24～48 h，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，復(fù)查血常規(guī)無(wú)異常，予以出院。

1.3" "統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" "將數(shù)據(jù)輸入SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，定量資料滿足正態(tài)性經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)后，以ｘ±s表示，兩樣本均數(shù)比較用t或t′檢驗(yàn)；定性資料以頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" "結(jié)" " " 果

所有患者均行濾器取出操作，兩種濾器傾斜角度、濾器體內(nèi)留置時(shí)間、濾器穿孔情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見(jiàn)表2。A組中有6例（4.89%）患者因?yàn)V器傾斜導(dǎo)致回收鉤貼壁，回收鉤包埋于下腔靜脈內(nèi)膜下，運(yùn)用附加取出技術(shù)，其中3例（2.44%）附加使用導(dǎo)絲、1例（0.81%）使用導(dǎo)絲配合5 F單彎導(dǎo)管、2例（1.63%）使用導(dǎo)絲成袢圈套技術(shù)（Loopwire）取出，見(jiàn)圖2；B組中3例（3.06%）患者因?yàn)V器傾斜導(dǎo)致回收鉤貼壁，運(yùn)用了Loopwire技術(shù)取出，檢查濾器結(jié)構(gòu)完整無(wú)斷裂。兩組未采用附加取出技術(shù)的患者手術(shù)時(shí)間及患者X線曝光劑量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見(jiàn)表3。采用附加取出技術(shù)的A組6例及B組3例患者手術(shù)時(shí)間及患者X線曝光劑量均高于未采用附加技術(shù)患者，見(jiàn)表3～4。

221例患者均無(wú)新發(fā)PE、濾器斷裂、濾器移位及下腔靜脈栓塞?；颊咦≡浩陂g檢查腎小球?yàn)V過(guò)率，出院后給予利伐沙班抗凝治療，平均隨訪20.5個(gè)月，隨訪期間未出現(xiàn)下肢血栓復(fù)發(fā)。

3" "討" " " 論

DVT臨床常見(jiàn)，是全世界第三大最常見(jiàn)的死亡原因[7]，下腔靜脈濾器能有效防止下肢DVT或盆腔靜脈血栓脫落至肺動(dòng)脈，臨床上Celect及Denali濾器均為傘形結(jié)構(gòu)，Celect濾器由4條帶固定錨的主分支用于固定濾器，8條次分支用于輔助濾器居中，傘頂單層攔截血栓；Denali濾器由上部和上部之間的12個(gè)交替支柱組成較低的水平，這種雙層設(shè)計(jì)增加了濾器穩(wěn)定性，減少濾器的傾斜。濾器傾斜，可能會(huì)增加回收的復(fù)雜性，導(dǎo)致血管破裂、內(nèi)膜撕脫等并發(fā)癥發(fā)生[8]。

濾器的傾斜影響因素可能與濾器的置入途徑如置入時(shí)的操作手法、下腔靜脈迂曲、回收時(shí)間窗、濾器設(shè)計(jì)、下腔靜脈處于動(dòng)態(tài)環(huán)境有關(guān)[9]。當(dāng)濾器傾斜角＞15°時(shí)會(huì)降低其對(duì)血栓的攔截率，影響回收率[5， 8]。本研究中傾斜角度＞15°中Celect濾器有29例（23.6%），Denali濾器有4例（4.1%），Celect濾器較Denali濾器易發(fā)生傾斜，與張歡等[10]報(bào)道的結(jié)果一致。本研究患者濾器均經(jīng)股靜脈植入，M.F.GONG等[11]報(bào)道經(jīng)頸靜脈植入錐形濾器40例患者中，無(wú)1例患者濾器傾斜角度gt;10°，而經(jīng)股靜脈144例患者中有18例（12.5%）gt;10°?？梢?jiàn)經(jīng)股靜脈較頸靜脈植入濾器易發(fā)生濾器傾斜。李亮等[12]提出通過(guò)對(duì)濾器推送桿塑形來(lái)減少釋放濾器的傾斜角度，但需要醫(yī)師有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。Celect及Denali下腔靜脈濾器均有無(wú)損球形回收鉤，Celect濾器回收鉤較Denali濾器細(xì)、銳（圖1），Celect濾器傾斜，回收鉤緊貼下腔靜脈壁后易包埋于下腔靜脈內(nèi)膜下，增加了濾器回收難度。本研究A組有6例（4.89%）患者因?yàn)V器傾斜導(dǎo)致回收鉤貼壁，回收鉤包埋于下腔靜脈內(nèi)膜下，其中3例（2.44%）附加使用導(dǎo)絲、1例（0.81%）使用導(dǎo)絲配合5 F單彎導(dǎo)管、2例（1.63%）使用Loopwire技術(shù)取出；B組中3例（3.06%）患者因?yàn)V器傾斜導(dǎo)致回收鉤貼壁，運(yùn)用Loopwire技術(shù)取出。Loopwire技術(shù)在嚴(yán)重傾斜下腔靜脈濾器回收中較有優(yōu)勢(shì)[13]。

下腔靜脈濾器穿孔的發(fā)生率為0%～41%，尤其是錐形濾器[14]，本研究穿孔患者均無(wú)明顯癥狀及嚴(yán)重并發(fā)癥，Denali濾器下腔靜脈穿孔分級(jí)及發(fā)生例數(shù)較Celect低。此外，下腔靜脈濾器穿孔程度可能和濾器留置時(shí)間有關(guān)[9]。S.S.YANG等[15]隨訪了置入Celect濾器的26例患者，中位間隔時(shí)間為14個(gè)月（1～137個(gè)月），Ⅰ級(jí)穿孔3例（12%），Ⅱ級(jí)穿孔11例（42%），Ⅲ級(jí)穿孔12例（46%）。本研究Celect濾器平均留置時(shí)間為（57.64±23.73） d（10～134 d），較S.S.YANG等[15]報(bào)道的留置時(shí)間短，下腔靜脈各級(jí)穿孔程度明顯減輕。石浩釩等[16-17]也認(rèn)為濾器穿孔與置入濾器類型無(wú)關(guān)，與下腔靜脈直徑及濾器留置時(shí)長(zhǎng)有關(guān)。Denali濾器錨鉤方向是向上的，錨鉤尖端的外側(cè)面與靜脈壁平行，錨鉤的固定靠在靜脈壁，因此Denali濾器抗穿透性較Celect濾器發(fā)生率少。K.HAN等[18]報(bào)道Celect及Denali兩種濾器各入組68例前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中，置入2個(gè)月后濾器回收，并未發(fā)現(xiàn)濾器移位，而Celect濾器較Denali濾器更易傾斜及穿孔，與本研究結(jié)果一致。221例患者采用Celect和Denali植入后均未發(fā)生胸悶氣促、胸痛、咯血等PE癥狀。

綜上所述，Celect及Denali兩種下腔靜脈濾器均可有效預(yù)防PE，Celect較Denali濾器易發(fā)生傾斜、穿孔，Celect濾器鉤端較Denali濾器細(xì)銳，易包埋于腔靜脈內(nèi)膜下，增加了濾器回收難度，同時(shí)增加了取出濾器操作過(guò)程中總體手術(shù)時(shí)間及患者的X線曝光劑量，另外下腔靜脈濾器穿孔程度和濾器留置時(shí)間有關(guān)，在PE風(fēng)險(xiǎn)可控后應(yīng)盡早取出。

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[收稿日期] 2024-02-25