摘 要 黃褐斑（melasma）是一種在育齡期女性中高發(fā)的皮膚病，由于其造成患者面容較大改變，會(huì)對(duì)患者精神狀況和生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響。因此，在黃褐斑診治過程中，監(jiān)測(cè)患者病情變化、及時(shí)評(píng)估患者生活質(zhì)量對(duì)于調(diào)整患者治療方案，提高患者皮損改善程度和滿意度尤為重要。目前，臨床上尚缺乏治療黃褐斑的有效方法和療效評(píng)估，臨床試驗(yàn)中也需要統(tǒng)一的客觀量表評(píng)估療效。本文參考《中國(guó)黃褐斑診療專家共識(shí)（2021版）》，對(duì)常用評(píng)估工具的使用方法和優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行梳理，以便臨床工作人員更好地選擇與使用這些黃褐斑評(píng)估工具。

關(guān)鍵詞 黃褐斑 皮損嚴(yán)重程度 評(píng)估工具 生活質(zhì)量評(píng)估

中圖分類號(hào)：R758.42 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2024）21-0013-05

引用本文 石馨玙， 王瑞平. 黃褐斑皮損嚴(yán)重程度和治療效果評(píng)估工具[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（21）： 13-17.

基金項(xiàng)目：上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生行業(yè)臨床研究專項(xiàng)（202240371）；上海申康醫(yī)院發(fā)展中心第二輪促進(jìn)市級(jí)醫(yī)院臨床技能與臨床創(chuàng)新三年行動(dòng)計(jì)劃——研究型醫(yī)師創(chuàng)新轉(zhuǎn)化能力培訓(xùn)項(xiàng)目（SHDC2022CRS053）；上海市皮膚病醫(yī)院引進(jìn)人才科研基金項(xiàng)目（2021KYQD01）；上海人才發(fā)展基金資助項(xiàng)目（2021SHRCFZ01）；上海申康醫(yī)院發(fā)展中心促進(jìn)市級(jí)醫(yī)院臨床技能與臨床創(chuàng)新三年行動(dòng)計(jì)劃（2023—2025年）CRU協(xié)同數(shù)據(jù)質(zhì)量提升項(xiàng)目（SHDC2024CRX032）；上海市皮膚病醫(yī)院IIT基金項(xiàng)目（LCIIT-2023-14）

Tools to assess the severity of skin lesions caused by melasma and its efficacy

SHI Xinyu1， WANG Ruiping2

（1. School of Medicine， Tongji University， Shanghai 200070， China； 2. Clinical Research Innovation Center， Shanghai Skin Disease Hospital， Shanghai 200443， China）

ABSTRACT Melasma is a skin disease that occurs frequently in women of childbearing age and has a greater impact on the mental condition and quality of life of patients due to the large changes in their facial appearance. Therefore， it is particularly important to monitor disease progression and assess their quality of life in time in the process of melasma diagnosis and treatment for the adjustment of treatment plans and the improvement of their skin lesion and treatment satisfaction. Currently， there is a lack of effective methods and efficacy evaluation for the treatment of melasma and the standardized objective scales are necessary for evaluating the efficacy of various interventions in clinical trials. This article systematically reviews the methods， advantages， and disadvantages of commonly used assessment tools based on the 2021 Chinese Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Melasma， so as to assist clinical practitioners in better selecting and utilizing these evaluation tools.

KEY WORDS melasma； the severity of skin lesions； evaluation tools； quality of life assessment

黃褐斑（melasma）是一種慢性、獲得性面部色素增加性皮膚病，臨床表現(xiàn)為對(duì)稱分布于面頰、前額及下頜深淺不一、邊界不清的淡褐色或深褐色斑片[1]。黃褐斑影響患者外在容貌表現(xiàn)，具有易復(fù)發(fā)，難治愈特點(diǎn)，對(duì)患者的精神狀況與生活質(zhì)量有較大的影響。據(jù)統(tǒng)計(jì)，亞洲育齡期女性黃褐斑患病率高達(dá)30%[2]。臨床診斷和治療過程中，準(zhǔn)確掌握黃褐斑皮損嚴(yán)重程度的變化情況有助于隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者病情變化，及時(shí)調(diào)整患者治療和用藥方案。目前，黃褐斑仍尚缺乏有效的治療方法，準(zhǔn)確而可靠的患者皮損嚴(yán)重程度和臨床治療效果測(cè)量對(duì)于藥物研發(fā)臨床試驗(yàn)和患者治療效果前后比較至關(guān)重要。

1 黃褐斑皮損色素沉著評(píng)價(jià)

1.1 色素沉著主觀評(píng)價(jià)

1.1.1 黃褐斑面積和嚴(yán)重指數(shù)（melasma area and severity index， MASI）

MASI由Kimbrough-Green等[3]于1994年提出，其是通過醫(yī)生面部視診進(jìn)行主觀評(píng)估，評(píng)估的3個(gè)維度為黃褐斑面積、顏色深度和顏色均勻性，并將面部分為前額（forehead， F）、右面頰（right malar， MR）、左面頰（left malar， ML）、下頜（chin， C）4個(gè)區(qū)域，分別賦予30%、30%、30%和10%的權(quán)重。根據(jù)色素斑累及這4個(gè)區(qū)域面積的百分比，分別計(jì)算黃褐斑受累面積評(píng)分（A）：1分為<10%，2分為10%～29%，3分為30%～49%，4分為50%～69%，5分為70%～89%，6分為90%～100%。顏色深度（D）和均勻性（H）評(píng)分，計(jì)為0～4分：0=無，1=輕微，2=中度，3=明顯，4=最大限度。MASI總分是顏色深度（D）和均勻性（H）分?jǐn)?shù)之和乘以每個(gè)區(qū)域黃褐斑受累面積評(píng)分（A）和權(quán)重，最后將4個(gè)面部區(qū)域評(píng)分相加得總分。如圖1所示，MASI=前額[0.3×A（D+H）]+右面頰[0.3×A（D+H）]+左面頰[0.3×A（D+H）]+下頜[0.1×A（D+H）]。MASI得分最小0分，最大為48分，得分越高，患者的黃褐斑面積和嚴(yán)重程度越高。

2011年一項(xiàng)研究對(duì)MASI的信度和效度進(jìn)行了評(píng)估，并提出改良MASI（modifi ed MASI， mMASI）[4]。該研究認(rèn)為受累面積（A）與顏色深度（D）已可評(píng)估黃褐斑嚴(yán)重程度，且顏色均勻性（H）的評(píng)估缺乏可靠性，去除均勻度不會(huì)改變信度和效度測(cè)量。修改后的mMASI=前額0.3AD+右面頰0.3AD+左面頰0.3AD+下頜0.1AD。總分最大為24分，最小為0，得分越高，患者的黃褐斑面積和嚴(yán)重程度越高。

1.1.2 醫(yī)生整體評(píng)價(jià)（physician’s global assessment， PGA）

PGA是臨床常用的對(duì)治療后色素沉著嚴(yán)重程度變化的主觀評(píng)估方法。如表1所示，根據(jù)患者色斑治療后的殘余情況，計(jì)分0～6分。0分為完全清除或僅殘留極少的色素沉著，1分為基本被清除，2分為明顯改善，3分為中度改善，4分為輕度改善，5分為無改善，6分為較治療前加重。

1.1.3 黃褐斑嚴(yán)重程度量表（melasma severity scale， MSS）

MSS是一個(gè)4級(jí)評(píng)分系統(tǒng)。MSS量表將黃褐斑的嚴(yán)重程度評(píng)定為：0級(jí)（黃褐斑病變幾乎相當(dāng)于周圍正常皮膚或殘留色素沉著最少）；1級(jí)（輕微，比周圍正常皮膚稍深）；2級(jí)（中度，比周 圍正常皮膚顏色加深程度中等）；3級(jí)（嚴(yán)重，顯著深于周圍正常皮膚）[5]（表2）。

1.2 色素沉著的客觀評(píng)價(jià)

1.2.1 Lab色度測(cè)定

黑色素、血紅蛋白、膽紅素和胡蘿卜素是皮膚顏色的主要發(fā)色團(tuán)。它們對(duì)光的吸收方式不同，血紅蛋白主要吸收光譜的綠色區(qū)域，而黑色素吸收所有波長(zhǎng)的光?；谏鲜鲈?，通過色度儀可以測(cè)定皮膚顏色，并將顏色記錄在以L*（明暗）軸、a*（紅-綠）軸和b*（藍(lán)-黃）軸為界的三維顏色空間中，從而為黃褐斑顏色狀況提供客觀的定量評(píng)價(jià)。在L*a*b*值中，L*值與個(gè)體色素沉著水平相關(guān)；a*值可用來描述紅斑或皮膚發(fā)紅；b*值可用來描述色素沉著和曬黑。通過比較治療前后L*a*b*值，還可以評(píng)估黃褐斑治療效果，監(jiān)測(cè)患者病情變化情況。

1.2.2 面部圖像分析

VISIA（visual imaging skin analysis， 視覺成像皮膚分析）皮膚圖像檢測(cè)儀采用不同光源拍攝面部超高像素影像，定量分析不同層次的色素及血管。該儀器通過標(biāo)準(zhǔn)白光、紫外光、正交偏振光觀察皮膚表面色斑、紫外線色斑以及真皮層肉眼不可見的棕色斑、深層血管。分析結(jié)果以臉部照片、特征計(jì)數(shù)、絕對(duì)分值、百分比值的方式呈現(xiàn)。特征計(jì)數(shù)是指所選區(qū)域內(nèi)所見的皮膚皮損的數(shù)量，絕對(duì)分值是指皮膚問題的大小密度的分值，百分位數(shù)指測(cè)試者的狀態(tài)在同性別、同年齡段、同皮膚類型中皮膚特征比排序，比值越高說明與同類型人相比皮膚狀態(tài)越好。絕對(duì)分值常用于臨床研究，而臉部照片和百分位數(shù)較為直觀易懂，便于讓醫(yī)生和患者更為直觀地了解病情[6]。

1.2.3 皮膚黑色素指數(shù)（melanin index， MI）和紅色素指數(shù)（erythema index， EI）

皮膚MI和EI是用于評(píng)估皮膚色素和紅斑（皮膚發(fā)紅）程度的兩個(gè)常見指標(biāo)[7]。MI用于量化皮膚中黑色素含量，其測(cè)量通常基于皮膚對(duì)特定波長(zhǎng)光的反射率，反射率越低，表示黑色素含量越高。MI=（反射光的強(qiáng)度在某一特定波長(zhǎng)）/（反射光的強(qiáng)度在另一特定波長(zhǎng)）。一般情況下，MI值越高，表示皮膚中黑色素含量越高。EI用于評(píng)估皮膚的紅斑程度。EI的測(cè)量基于皮膚對(duì)紅光和綠光的反射率。EI=（反射光的強(qiáng)度在紅光波長(zhǎng)）/（反射光的強(qiáng)度在綠光波長(zhǎng)）。通常情況下，EI值越高，表示皮膚的紅斑程度越高。MI和EI可以為黃褐斑皮損嚴(yán)重程度提供定性指標(biāo)。

1.2.4 反射式共聚焦顯微鏡（reflectance confocal microscopy， RCM）

RCM可提供皮膚的高分辨率圖像，展示表皮及真皮層黑素?cái)?shù)量及形態(tài)，從而對(duì)黃褐斑的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估[8]。

2 治療效果評(píng)估

2.1 黃褐斑生活質(zhì)量量表（melasma quality of life scale， MELASQOL）

MELASQOL于2003年由Balkrishnan等[9]發(fā)布。該量表是一個(gè)專門針對(duì)黃褐斑的評(píng)估量表，由10個(gè)問題組成，用于評(píng)估黃褐斑對(duì)患者情緒狀態(tài)、社會(huì)人際關(guān)系和日常活動(dòng)的影響?；颊呖梢愿鶕?jù)自己的感受，從1分（完全不影響）到7分（一直在受影響）進(jìn)行打分。MELASQOL得分范圍為10～70分，分值越高，患者生活質(zhì)量受影響越嚴(yán)重（表3）。

2.2 皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（dermatology life quality index， DLQI）

DLQI由Finlay等[10]于1994年發(fā)布，適用于16歲以上人群。如表4所示，DLQI共10個(gè)問題，每個(gè)問題均采用4級(jí)計(jì)分法?；颊吒鶕?jù)自身情況進(jìn)行打分，0分=無，1分=輕微，2分=比較明顯，3分=比較嚴(yán)重?？偟梅址秶?～30分，分值越高，患者生活質(zhì)量越差。根據(jù)總得分情況，DLQI得分0～1分為“無影響”，2～5分為“輕度影響”，6～10分為“中度影響”，11～20分為“重度影響”，21～30分為“極嚴(yán)重影響”。

2.3 患者滿意度自評(píng)

通過問卷形式調(diào)查患者對(duì)治療效果的滿意度，結(jié)果分為非常滿意（改善>75%）、滿意（改善50%～75%）、一般（改善25%～49%）、不滿意（改善<25%）4級(jí)。

3 應(yīng)用舉例

假定一名28歲育齡期女性黃褐斑患者。如圖2所示，該患者的皮損為面頰及前額深淺不一、界限清晰的深褐色斑片，下頜部無皮損。醫(yī)生使用評(píng)估工具，對(duì)患者進(jìn)行如下評(píng)分：

MASI評(píng)分：患者前額見直徑不超過1.5 cm（H=2分）輕度色素沉著（D=2分），左面頰見直徑超過2 cm（H=3分）的中度色素沉著（D=3分），右面頰見直徑超過2 cm（H=3分）中度色素沉著（D=3分），下頜為正常皮膚未見色素斑（0分）；前額皮損面積為20%（A=2分），左面頰、右面頰皮損面積均為50%（A=4分），再分別乘以各自系數(shù)，MASI總分=0.3×2×（2+2）+0.3×4×（3+3）+0.3×4×（3+3）+0=16.8分。

MSS評(píng)分：患者黃褐斑皮損處顯著深于周圍正常皮膚，MSS評(píng)分為4分。

VISIA計(jì)分：患者左側(cè)面部VISIA紅區(qū)絕對(duì)值為28.92，右側(cè)面部紅區(qū)絕對(duì)值為29.13，百分值為50%。左側(cè)面部棕色斑絕對(duì)值為41.85，右側(cè)面部棕色斑絕對(duì)值為43.03，百分值為30%。

4 工具的評(píng)價(jià)

MASI是評(píng)估黃褐斑嚴(yán)重程度的最常用工具，MASI綜合考慮了黃褐斑的面積、色素沉著程度和均勻度，提供的評(píng)估結(jié)果更全面。MASI為黃褐斑嚴(yán)重程度提供了一個(gè)可量化的標(biāo)準(zhǔn)，廣泛應(yīng)用于不同患者之間的比較、同一患者治療前后的比較以及不同研究之間的數(shù)據(jù)比較和分析。但MASI評(píng)分依賴于臨床醫(yī)生的主觀判斷，尤其是顏色均勻度的評(píng)估難以統(tǒng)一，不同醫(yī)生之間可能存在評(píng)分不一致的問題[11]。此外，MASI的計(jì)算相對(duì)復(fù)雜，需要一定的經(jīng)驗(yàn)和進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)于非專業(yè)人員可能不容易掌握。

PGA是一個(gè)醫(yī)生主觀評(píng)分工具，通常采用簡(jiǎn)單的評(píng)分系統(tǒng)，有助于醫(yī)生在繁忙的臨床工作中快速獲取患者的病情信息。PGA不僅考慮病情的嚴(yán)重程度，還評(píng)估改善程度，從而更全面地反映患者的整體病情狀態(tài)。然而，PGA的主觀性較強(qiáng)，不同的醫(yī)生可能對(duì)同一患者的病情有不同的評(píng)估結(jié)果。此外，采用簡(jiǎn)單的評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，缺乏具體的量化指標(biāo)，可能導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果在不同研究之間缺乏可比性。

MSS通常用于臨床研究，為疾病的嚴(yán)重程度提供了具有臨床意義的參考。該量表簡(jiǎn)潔，醫(yī)生和患者都很好理解。同樣，由于其主觀性較強(qiáng)，不適用于不同研究之間的量化比較。同時(shí)其對(duì)色素沉著的狀況進(jìn)行了簡(jiǎn)化，不適用于全面了解皮損的具體情況。

MELASQOL是專門針對(duì)黃褐斑對(duì)生活質(zhì)量影響的量表，適用于18歲以上及65歲以下的女性患者。量表設(shè)計(jì)考慮了黃褐斑患者可能面臨的各種生活場(chǎng)景，如皮膚狀態(tài)的外觀、社交尷尬、情緒沮喪等，因此具有較高的針對(duì)性和實(shí)用性。盡管MELASQOL關(guān)注了黃褐斑對(duì)患者生活質(zhì)量的多個(gè)方面，但可能未能涵蓋所有可能的影響因素。例如，患者的職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭支持等因素可能同樣重要，但在量表中未充分體現(xiàn)。量表的設(shè)計(jì)未能針對(duì)某些特定群體（如老年人、男性患者等）存在的特殊需求進(jìn)行定制。

DLQI是目前國(guó)際上應(yīng)用最廣泛的皮膚病生活質(zhì)量評(píng)估通用量表，適用于黃褐斑、銀屑病、白癜風(fēng)、痤瘡等多種皮膚疾病。DLQI量表綜合了患者心理、生理、社交等多方面特征，使醫(yī)生對(duì)患者生活質(zhì)量有一個(gè)全面了解。但由于黃褐斑皮損的特殊性，其對(duì)患者生活的影響更多在心理而非身體方面，二者在評(píng)估中的權(quán)重需要被調(diào)整。

VISIA皮膚檢測(cè)是目前臨床和研究常用的黃褐斑嚴(yán)重程度評(píng)估工具，其信度和效度已被多項(xiàng)研究證實(shí)[12]。通過高清皮膚影像和定量分析，可以幫助醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)黃褐斑，評(píng)估治療效果，制定個(gè)性化治療方案。同時(shí)，VISIA也為患者提供了直觀的皮膚狀況展示，增強(qiáng)了醫(yī)患溝通效果，支持科研和臨床研究。

5 結(jié)語(yǔ)

黃褐斑嚴(yán)重程度及生活質(zhì)量評(píng)估工具在疾病治療過程中發(fā)揮著重要作用。這些評(píng)估工具不僅可以幫助醫(yī)生準(zhǔn)確評(píng)估病情嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療方案，還能監(jiān)測(cè)病情變化，評(píng)估治療效果。同時(shí)，有效而可靠的結(jié)果測(cè)量對(duì)于進(jìn)行藥物開發(fā)臨床試驗(yàn)時(shí)治療結(jié)果的評(píng)估和比較至關(guān)重要。建議皮膚科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中靈活綜合運(yùn)用這些工具，以優(yōu)化黃褐斑診療措施，提升患者的生活質(zhì)量。

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