[摘要]"感染性壞死性胰腺炎（infected"necrotizing"pancreatitis，INP）是一種嚴(yán)重的胰腺炎并發(fā)癥，病死率較高。本文總結(jié)INP領(lǐng)域的最新研究進(jìn)展，特別關(guān)注手術(shù)干預(yù)的適應(yīng)證、時(shí)機(jī)及選擇標(biāo)準(zhǔn)的變化，并探討這些變化對(duì)患者預(yù)后的影響。通過系統(tǒng)分析近年來的研究成果，評(píng)估不同手術(shù)方法的有效性和安全性，為臨床實(shí)踐提供參考，并展望未來治療策略的發(fā)展方向。

[關(guān)鍵詞]"感染性壞死性胰腺炎；胰腺外科；微創(chuàng)階梯式治療

[中圖分類號(hào)]"R657.5""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.36.023

感染性壞死性胰腺炎（infected"necrotizing"pancreatitis，INP）表現(xiàn)為胰腺及周圍組織壞死并繼發(fā)感染。約1/3的中重度急性胰腺炎患者出現(xiàn)感染壞死，死亡率高達(dá)15%～35%[1-2]。本文探討INP的干預(yù)策略及不同手術(shù)方法的應(yīng)用，并分析手術(shù)的最新進(jìn)展及其對(duì)患者預(yù)后的影響。

1""手術(shù)干預(yù)時(shí)間選擇

根據(jù)亞特蘭大分類，壞死性胰腺炎包括胰腺急性壞死性積聚和胰腺包裹性壞死（walled-off"pancreatic"necrosis，WOPN）[3]。胰腺急性壞死性積聚通常在病程前4周內(nèi)出現(xiàn)，分布不均，無包圍壁。WOPN則一般在4周后出現(xiàn)，具有包圍壁。目前國(guó)際指南建議以臨床表現(xiàn)作為診斷感染、啟動(dòng)干預(yù)和開始抗生素治療的主要依據(jù)，并將確認(rèn)感染的WOPN作為明確的干預(yù)指征[4-5]。關(guān)于干預(yù)時(shí)機(jī)目前仍有爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，延遲引流在開放手術(shù)時(shí)代用于預(yù)防并發(fā)癥，而在微創(chuàng)手術(shù)時(shí)代已不再必要[6]。2015年的國(guó)際調(diào)查中，45%的胰腺專家表示確診感染性胰腺炎及胰周壞死后立即進(jìn)行導(dǎo)管引流[7]。美國(guó)消化病學(xué)會(huì)2020年臨床實(shí)踐指南建議急性階段前2周內(nèi)應(yīng)避免胰腺清創(chuàng)；發(fā)病后2～4周，懷疑或確認(rèn)感染性壞死且保守治療無效者應(yīng)考慮導(dǎo)管引流[8]。最新研究表明，與即時(shí)引流相比，延遲引流結(jié)合抗生素治療可減少干預(yù)次數(shù)[9]。

2""INP的手術(shù)干預(yù)

INP的治療從傳統(tǒng)的開放性手術(shù)轉(zhuǎn)向以保守治療為主的階梯式治療。階梯式治療由荷蘭胰腺研究團(tuán)隊(duì)于2006年首次提出[10]；其核心策略是先采用經(jīng)皮或內(nèi)窺鏡下經(jīng)胃穿刺引流術(shù)，對(duì)72h內(nèi)病情無改善的患者，升級(jí)至微創(chuàng)手術(shù)干預(yù)，必要時(shí)最后行開腹清除術(shù)。該策略可顯著降低主要并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，2013年被納入國(guó)際胰腺病學(xué)協(xié)會(huì)/美國(guó)胰腺協(xié)會(huì)的急性胰腺炎循證治療指南，并被視為INP的首選治療方案[5，"11-12]。

本文主要討論穿刺引流術(shù)、視頻輔助腹膜后壞死組織清除術(shù)（video-assisted"retroperitoneal"debridement，VARD）、經(jīng)皮竇道鏡壞死物清除術(shù)（sinus"tract"endoscopy，STE）、經(jīng)胃壞死清除術(shù)（endoscopic"transgastric"necrosectomy，ETN）、開腹胰腺壞死組織清除術(shù)等。

2.1""穿刺引流術(shù)

超過1/3的患者在接受穿刺引流術(shù)后病情可得到緩解，僅需對(duì)胰管斷裂的患者或引流管放置14d內(nèi)壞死組織減少lt;75%的患者進(jìn)一步治療[13-15]。若在放置引流管后72h內(nèi)未見臨床改善，應(yīng)進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查以評(píng)估引流管位置[15]。若引流管位置不佳或有額外可引流積液，應(yīng)考慮再次穿刺引流；如穿刺引流不可行，則進(jìn)一步治療。

2.1.1""經(jīng)皮穿刺引流術(shù)"""經(jīng)皮穿刺引流術(shù)（percutaneous"catheter"drainage，PCD）是最早用于治療INP的微創(chuàng)技術(shù)之一，也是國(guó)際指南推薦的階梯式治療首選方法，通常在WOPN（gt;4周）進(jìn)行[5-6，"8，"16]。PCD操作簡(jiǎn)便，幾乎可進(jìn)入腹腔任一部位，對(duì)較大的壞死腔，內(nèi)鏡引流與PCD雙模式引流也是一種可選方案[11，"14，"17]。

PCD的主要缺點(diǎn)是易堵塞，需持續(xù)沖洗。目前缺少引流管口徑的對(duì)比研究。PCD的常見并發(fā)癥包括胰皮瘺和胰腸瘺，占并發(fā)癥的51.5%，最嚴(yán)重的并發(fā)癥為局部敗血癥和血管損傷導(dǎo)致的大出血[18-19]。研究表明僅行穿刺引流治療的患者比接受壞死組織切除術(shù)的患者更易發(fā)展為慢性胰腺炎[20]。

2.1.2""內(nèi)鏡下經(jīng)胃穿刺引流術(shù)""對(duì)壞死腔位于胃后壁的患者，內(nèi)鏡下經(jīng)胃穿刺引流術(shù)（endoscopic"transluminal"drainage，ETD）是首選的有效治療方法，也是內(nèi)鏡治療INP的第一步[12，"19，"21]。內(nèi)鏡超聲定位后經(jīng)胃壁進(jìn)入壞死腔，行清創(chuàng)和沖洗后放置鼻胰導(dǎo)管或塑料或金屬支架以維持引流[22]。目前關(guān)于支架選擇的國(guó)際指南尚未達(dá)成一致意見。歐洲胃腸內(nèi)視鏡學(xué)會(huì)指南建議塑料和金屬支架均可作為首選[23]；美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)指南則更傾向于金屬支架為首選[8]。

與PCD相比，ETD具有更高的穿刺成功率。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)研究顯示，ETD的臨床穿刺成功率可達(dá)100%[24]。此外，研究表明ETD相較于PCD，器官衰竭和胰管瘺的發(fā)生率更低[22]。ETD的缺點(diǎn)是通常需多次干預(yù)，特別是在壞死組織密集的情況下[25]。

2.2""VARD

多數(shù)情況下PCD作為其他干預(yù)措施的初始步驟，其引流管的置入位置對(duì)后續(xù)治療選擇具有重要影響[8，"12，"26]。若選擇經(jīng)腹膜后路徑進(jìn)行引流，可為后續(xù)的VARD提供便利。在引流管上方切開約5cm的肋下或肋間切口，沿引流管路徑進(jìn)入壞死區(qū)，避免損傷周圍重要器官（如結(jié)腸、腎臟、脾血管等）[12，"19，"27]；進(jìn)入壞死腔后，先采用抽吸和沖洗方法清除壞死組織，再在視頻輔助下抓取、去除殘留的松散壞死組織。手術(shù)結(jié)束時(shí)，應(yīng)在遠(yuǎn)離切口處放置一根或多根引流管，以防止切口瘺的發(fā)生[9，"19]。

VARD的優(yōu)點(diǎn)是便捷，通常一次手術(shù)即可徹底清除壞死組織[28]；局限性在于需要足夠?qū)挸ǖ母鼓ず笸?，以確保腔鏡及分離鉗安全到達(dá)壞死區(qū)域[27]。研究表明轉(zhuǎn)為開放手術(shù)的最常見原因是壞死位于中心并延伸至腸系膜根部，因此VARD更適合處理側(cè)面壞死[28]。VARD的缺點(diǎn)是存在較高的胰瘺風(fēng)險(xiǎn)，且由于手術(shù)切口屬于感染傷口，可能導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)[12]。

2.3""STE

進(jìn)行STE時(shí)需選擇一個(gè)可有效覆蓋整個(gè)壞死腔的切入點(diǎn)，通常最佳切入點(diǎn)位于壞死區(qū)域的一端，以確保清創(chuàng)過程中充分接觸并處理整個(gè)腔隙[27]。清除壞死組織時(shí)應(yīng)將黏附較牢固的壞死組織留待灌洗時(shí)處理，以避免出血遮擋視野，從而增加清創(chuàng)難度[12，"29]。如果在清創(chuàng)過程中出現(xiàn)大量難以控制的出血，則需轉(zhuǎn)為開放手術(shù)處理[13]。

與VARD相比，STE的主要優(yōu)勢(shì)在于其更微創(chuàng)，允許通過腹膜、肋間和小引流窗口進(jìn)行手術(shù)，這在減少切口并發(fā)癥方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。但STE也伴有較高的胰瘺風(fēng)險(xiǎn)，且由于使用的器械相對(duì)較小，通常需多次手術(shù)才能徹底清除壞死組織，手術(shù)過程較為煩瑣[12，"27，"29]。

2.4""ETN

當(dāng)明確存在經(jīng)胃進(jìn)入壞死腔的路徑且大部分壞死組織與后胃相連，或患者存在腸瘺或極高的外胰瘺風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，ETN是首選治療方法[19，"26]。對(duì)胰尾斷裂的患者，外科經(jīng)胃內(nèi)壞死清除術(shù)（surgical"transgastric"necrosectomy，STN）可比依賴支架的內(nèi)鏡引流術(shù)提供更持久的引流，并可顯著降低胰瘺風(fēng)險(xiǎn)[30]。與內(nèi)鏡ETN相比，STN可在術(shù)中提供更廣泛的清創(chuàng)、保留內(nèi)引流的優(yōu)勢(shì)——減少胰瘺風(fēng)險(xiǎn)，并可同時(shí)進(jìn)行其他腹腔內(nèi)手術(shù)，如膽囊切除術(shù)，以避免多次手術(shù)[12]。雖然腹腔鏡下STN有助于避免一些固有的外科風(fēng)險(xiǎn)，如傷口感染。研究表明與開放式STN相比，腹腔鏡治療的患者再入院率更高[31]。但STN需面對(duì)因腹部手術(shù)、胰腺炎引發(fā)的炎癥或其他因素導(dǎo)致的復(fù)雜腹腔內(nèi)環(huán)境問題[12]。

2.5""經(jīng)腹腔開放性壞死切除術(shù)

研究表明經(jīng)腹腔開放性壞死切除術(shù)的死亡率達(dá)40%[32]；而結(jié)合推遲干預(yù)和術(shù)前引流等先進(jìn)的管理原則，可將死亡率降低至2%～10%[33-34]。研究表明微創(chuàng)階梯治療組與開放手術(shù)組的總體死亡率相當(dāng)，但開放手術(shù)組的新發(fā)多臟器功能衰竭、糖尿病和腹壁疝的發(fā)生率更高[13]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)腹腔開放性壞死切除術(shù)的使用已明顯減少，但對(duì)微創(chuàng)引流效果不佳的多發(fā)性壞死或位于腸系膜底部的小而有癥狀的WOPN，開放式經(jīng)腹膜途徑的壞死組織切除術(shù)仍具有一定臨床價(jià)值[8，"35-36]。

3""術(shù)后并發(fā)癥的管理

在治療INP的過程中，患者可能出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，包括出血、消化道瘺及胰腺功能障礙等。盡管微創(chuàng)階梯式治療在預(yù)防重大腹部手術(shù)及其相關(guān)并發(fā)癥（如需重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)的多臟器功能衰竭）方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，但開腹手術(shù)在某些情況下仍展現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

3.1""出血

研究表明INP治療中的出血并發(fā)癥發(fā)生率約為15%[34，"37-38]。最常見的出血部位位于脾動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈。盡管多數(shù)出血可通過血管栓塞處理，但死亡率仍較高，約為14%[39]。在微創(chuàng)手術(shù)中，術(shù)中出血相對(duì)較少但難以管理，嚴(yán)重的動(dòng)脈出血可能需要填塞或轉(zhuǎn)為開放手術(shù)來進(jìn)行有效控制[2，"35，"40]。因此，在進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)前，若CT報(bào)告顯示W(wǎng)OPN區(qū)域內(nèi)存在動(dòng)脈病變（如假性動(dòng)脈瘤或顯著不規(guī)則血管），則建議進(jìn)行預(yù)防性栓塞，以降低大出血風(fēng)險(xiǎn)，確保治療安全。與預(yù)期相反，雖然開放手術(shù)術(shù)后的出血發(fā)生率高于微創(chuàng)手術(shù)，但僅有9%的開放手術(shù)患者因出血接受干預(yù)，而微創(chuàng)手術(shù)患者為19%[38]。

3.2""消化道瘺

消化道瘺是嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥之一，涉及胰腺、結(jié)腸、空腸、回腸、十二指腸或胃。術(shù)后胃腸道瘺的發(fā)生率約為20%，這類患者通常伴有更高的器官功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)、感染性壞死的發(fā)生率及需手術(shù)干預(yù)的概率，且病程較長(zhǎng)[34，41]。研究表明86%的胃腸道瘺患者需進(jìn)行干預(yù)以緩解癥狀，平均需接受3.5次干預(yù)，包括手術(shù)、經(jīng)皮干預(yù)和（或）內(nèi)鏡干預(yù)的組合。在胰腺瘺發(fā)生率方面，開放手術(shù)為73%，而微創(chuàng)手術(shù)為66%[38]。治療策略通常為全腸外營(yíng)養(yǎng)和輸注胰腺分泌抑制劑如奧曲肽等保守治療，嚴(yán)重時(shí)需手術(shù)處理。

3.3""胰腺功能不全

在并發(fā)癥的研究中，36%的患者出現(xiàn)胰腺內(nèi)分泌功能不全，約19%的患者出現(xiàn)外分泌功能不全[40，"42-43]。內(nèi)分泌功能不全的患者在發(fā)病過程中更易發(fā)生器官衰竭和感染性壞死，且胰腺壞死程度更嚴(yán)重；而外分泌功能不全的患者更易發(fā)展為腎功能衰竭和心血管衰竭。術(shù)后約1/2的患者可出現(xiàn)內(nèi)分泌和外分泌功能不全，但診斷時(shí)間較長(zhǎng)，因此需長(zhǎng)期隨訪觀察確認(rèn)患者是否需干預(yù)治療[43-45]。關(guān)于微創(chuàng)階梯式治療是否可減少新發(fā)糖尿病尚存在爭(zhēng)議。研究指出微創(chuàng)手術(shù)有助于降低新發(fā)糖尿病的發(fā)生率[13]；而另一項(xiàng)研究表明，開放手術(shù)組與微創(chuàng)手術(shù)組在胰腺內(nèi)分泌功能不全方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且微創(chuàng)組患者胰島素使用率高于開放組，這一差異在1年的隨訪中仍存在[38]。

4""小結(jié)與展望

盡管微創(chuàng)階梯式治療在INP的管理中獲得廣泛認(rèn)可，但對(duì)最佳手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)仍缺乏明確的共識(shí)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，未來的研究應(yīng)關(guān)注確定安全有效的早期干預(yù)時(shí)機(jī)。這一策略旨在縮短胰腺壞死的進(jìn)程，減少術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性研究也尤為重要，旨在預(yù)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。新興技術(shù)的有效性和安全性尚需通過前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。未來的研究應(yīng)著重于以上方面，為臨床決策提供更可靠的科學(xué)依據(jù)，從而進(jìn)一步改善INP患者的生存率和生活質(zhì)量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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