[摘要]"目的"對比分析不同免疫炎癥參數(shù)對重癥社區(qū)獲得性肺炎（severe"community-acquired"pneumonia，SCAP）不良結局的預測價值。方法"選取2021年5月至2024年4月鄭州大學第二附屬醫(yī)院收治的196例重癥肺炎患者作為研究對象，根據(jù)28d住院結局分為預防良好組（n=107）與預后不良組（n=89），收集實驗室指標并計算中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil-to-lymphocyte"ratio，NLR）、NLR與血紅蛋白比值（NLR"to"hemoglobin"ratio，NLR/Hb）等炎癥指標。采用Logistic回歸分析SCAP預后不良的獨立危險因素，并構建回歸模型。使用受試者操作特征曲線評價NLR/Hb對SCAP發(fā)生預后不良的診斷效能。結果"預防良好組患者住院期間NLR均高于預后不良組。預防良好組血紅蛋白（hemoglobin，Hb）均高于預后不良組，且入院患者的Hb值整體呈下降趨勢。預防良好組患者住院期間血小板計數(shù)（platelet，PLT）值整體呈升高趨勢，預后不良組則呈下降趨勢。NLR/Hb"7d在多模型的多因素Logistic回歸分析表現(xiàn)的最為穩(wěn)定（Plt;0.001）。將有差異的指標納入多因素Logistic回歸模型中，結果顯示NLR/Hb"7d、D-二聚體、有創(chuàng)機械通氣是預后不良的危險因素，血小板計數(shù)7d是預后不良的保護因素（Plt;0.05）。結論"臨床動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)十分必要，NLR/Hb有望成為判斷重癥肺炎患者預后不良的有效指標。

[關鍵詞]"重癥肺炎；中性粒細胞；淋巴細胞；血紅蛋白

[中圖分類號]"R563""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.35.011

Correlational"analysis"of"immune-inflammatory"markers"with"the"clinical"outcomes"of"severe"pneumonia

JI"Penglei，"GAO"Weiwei，"LI"Jialin，"LIU"Daijian，"WANG"Yulin

Department"of"Respiratory"and"Critical"Care"Medicne，"the"Second"Affiliated"Hospital"of"Zhengzhou"University，"Zhengzhou"450000，"Henan，"China

[Abstract]"Objective"To"compare"and"analyze"the"predictive"value"of"different"immune-inflammatory"parameters"for"adverse"outcomes"in"severe"community-acquired"pneumonia"（SCAP）."Methods"A"total"of"196"severe"pneumonia"patients"admitted"to"the"Second"Affiliated"Hospital"of"Zhengzhou"University"from"May"2021"to"April"2024."Patients"were"divided"into"good"prognosis"group"（n=107）"and"poor"prognosis"group"（n=89）"based"on"the"28-day"hospital"outcome."Laboratory"indicators"were"collected"and"inflammatory"indices"such"as"neutrophil-to-lymphocyte"ratio"（NLR）"and"NLR"to"hemoglobin"ratio"（NLR/Hb）"were"calculated."Logistic"regression"analysis"was"used"to"identify"independent"risk"factors"for"poor"prognosis"in"SCAP"and"to"construct"a"regression"model."The"diagnostic"efficacy"of"NLR/Hb"for"adverse"outcomes"in"SCAP"was"evaluated"using"the"receiver"operating"characteristic"curve."Results"NLR"during"hospitalization"in"good"prognosis"group"was"higher"than"that"in"poor"prognosis"group."Hemoglobin"（Hb）"in"good"prognosis"group"was"higher"than"that"in"poor"prognosis"group，"and"Hb"value"of"admitted"patients"generally"showed"a"downward"trend."platelet"（PLT）"count"in"good"prognosis"group"showed"an"overall"upward"trend"during"hospitalization，"while"poor"prognosis"group"showed"a"downward"trend."NLR/Hb"at"day"7"showed"the"most"stable"significance"in"multi-model"multi-factor"Logistic"regression"analysis"（Plt;0.001）."The"indicators"with"differences"were"included"in"multi-factor"Logistic"regression"model."NLR/Hb"at"day"7，"D-dimer，"and"invasive"mechanical"ventilation"were"risk"factors"for"poor"prognosis，"and"platelet"count"at"day"7"was"a"protective"factor"for"poor"prognosis"（Plt;0.05）."Conclusion"Dynamic"monitoring"of"blood"routine"is"very"necessary"in"clinical"practice，"and"NLR/Hb"is"expected"to"become"an"effective"indicator"for"judging"the"poor"prognosis"of"severe"pneumonia"patients.

[Key"words]"Severe"pneumonia;"Neutrophils;"Lymphocytes;"Hemoglobin

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired"pneumonia，CAP）是呼吸科常見的一種感染性疾病，發(fā)病率在感染性疾病中居首位，是導致全世界全年齡段死亡的主要感染性疾病[1-2]。重癥社區(qū)獲得性肺炎（severe"community-acquired"pneumonia，SCAP）是CAP進一步惡化，病情發(fā)展迅速、病死率高[3]。目前臨床上常用的SCAP評估方法均存在一定局限性[4]。研究表明免疫與炎癥的失調在重癥肺炎的發(fā)生、發(fā)展中具有至關重要的作用[5-6]。近年來炎癥指標在判斷重癥肺炎預后中的作用倍受關注[7–9]。這些炎癥指標可分為兩類：一類是血常規(guī)和其他臨床指標，另一類為通過血常規(guī)結果計算得出的，如中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil-to-lymphocyte"ratio，NLR）、中性粒細胞與血小板比值（neutrophil-to-platelet"ratio，NPR）等。本研究旨在評估上述指標在預測SCAP住院患者臨床結局中的預后價值，為臨床醫(yī)生做出精準臨床決策提供參考。

1""對象與方法

1.1""研究對象

選取2021年5月至2024年5月鄭州大學第二附屬醫(yī)院收治的重癥肺炎患者196例作為研究對象。根據(jù)28d的轉歸分為預后良好組（n=107）及預后不良組（n=89），其中預后不良組包括院內死亡或病情加重，其余病情好轉者歸于預后良好組。納入標準：①年齡≥18歲；②診斷符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》[10]中的重癥肺炎。③簽署知情同意書。排除標準：①住院時間lt;1周及臨床資料不完整；②患有可能影響血小板計數(shù)（platelet，PLT）、中性粒細胞、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平等的因素或基礎疾病，包括血液系統(tǒng)疾病、嚴重的肝腎功能障礙、嚴重自身免疫缺陷、器官移植史、長期應用免疫抑制劑、惡性腫瘤、重度創(chuàng)傷等疾??；③合并其他局部或全身感染性疾病者，且對檢查結果造成影響。本研究經(jīng)鄭州大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理審批號：KY2024159）。

1.2""研究方法

收集一般臨床資料及實驗室檢查指標，包括年齡、"性別、身高、體質量、體質量指數(shù)（body"mass"index，BMI）、是否合并基礎疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病、腦血管病、肺部疾?。⑽鼰熓?、是否行有創(chuàng)機械通氣、1周內血常規(guī)、肝腎功能、D-二聚體、感染標志物、C反應蛋白（C-reactive"protein，CRP）、乳酸脫氫酶（lactate"dehydrogenase，LDH）、白細胞介素（interleukin，IL）、痰培養(yǎng)等檢查結果。

1.3""炎性指標

NLR、NPR、全身免疫炎癥指數(shù)（systemic"immune"inflammation"index，SII），系統(tǒng)炎癥反應指數(shù)（system"inflammation"response"index，SIRI）及NLR與血紅蛋白比值（NLR"to"hemoglobin"ratio，NLR/Hb）。

1.4""統(tǒng)計學方法

采用SPSS"26.0、MedCalc"22.021、R"4.2.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。依據(jù)研究結果篩選出影響重癥肺炎預后的因素，納入具有統(tǒng)計學意義的因素進行"Logistic"回歸分析，繪制受試者操作特征（receiver"operating"characteristic，ROC）曲線，計算曲線下面積（area"under"the"curve，AUC）、約登指數(shù)、敏感度及特異性，評估其預測效能。運用DeLong檢驗用于不同AUC的差異。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2""結果

2.1""兩組患者的一般資料比較

兩組患者的年齡、性別、BMI、吸煙史、基礎疾病、胸腔積液、小劑量糖激素應用比較差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。兩組患者的機械通氣入院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表1。

2.2""兩組患者的觀察指標比較

預后良好組患者住院期間的NLR均高于預后不良組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）?；颊叩腍b值整體呈下降趨勢，預后良好組患者均高于預后不良組。預后良好組患者住院期間PLT值整體呈升高趨勢，預后不良組呈下降趨勢。見表2。

2.3""Logistic回歸分析

將單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的因素納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，NLR/Hb"7d（OR=1.049，95%CI："1.019～1.079，P=0.001）、D-二聚體（OR=1.057，95%CI："1.015～"1.101，P=0.007）、機械通氣（OR=3.320，95%CI："1.403～"7.856，P=0.006）是預后不良的獨立危險因素，NLR/Hb"7d最穩(wěn)定。血小板計數(shù)7d（OR=0.991，95%CI：0.983～0.999，P=0.040）是預后不良的保護因素。

2.4""NLR、NLR/HB、NPR、PLT、NPR/HB等指標診斷效能的ROC曲線分析

NLR"1d"AUC值為0.596，DeLong檢驗提示NLR"3d、NLR"5d、NLR"7d"AUC值大于初入院的NLR"AUC值，NLR/Hb的AUC值大于NLR"7d"AUC值。PLT"7d的AUC值為0.749，NPR/Hb7d"AUC值為0.798，NPR7d的AUC值為0.781，其余AUC值比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。NLR/Hb"7d與Logistic回歸方程間的AUC值差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.793，P=0.005），見表3。

2.5""相關指數(shù)與重癥肺炎預后危險性的亞組分析

以出院結局作為因變量，以NLR/Hb"7d、PLT"7d為自變量進行亞組分析，針對年齡、性別、BMI、吸煙史、肺部基礎疾病、糖尿病、冠心病、高血壓、IL-6、CRP等進行分層分析和交互作用。NLR/Hb"7d、PLT"7d等按照最佳截距值進行分組，年齡、BMI、IL-6、CRP各自按照中位數(shù)進行分組。結果提示上述指標在各個亞組均與預后不良呈強相關（Plt;0.01），且在亞組中均未見交互作用（P交互gt;0.05）。

3""討論

研究表明動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)這種易于使用、廉價、可重復的指標有助于識別預后不良的易感人群[11]。本研究收集患者1周內的血液檢驗結果，監(jiān)測入院NLR"1d的AUC值較小，其在預測重癥肺炎結局的診斷效能隨著治療的進行而提升，既往研究也證實中性粒細胞減少延遲和淋巴細胞減少導致免疫應答失衡，引起局部免疫微環(huán)境紊亂及組織損傷[12-13]。此外，預后不良患者的Hb水平下降更嚴重，可能是感染得不到控制引起的骨髓抑制和全身性炎癥引起免疫細胞活化、多種細胞因子的形成，導致炎癥性貧血的發(fā)生。而貧血本身就與肺炎的重癥率和死亡率相關聯(lián)[14-15]。也有研究提出NLR與貧血相關，NLR高的患者Hb水平降低[16]。高NLR和低Hb提示機體處于一種炎癥失衡的狀態(tài)，預示著重癥肺炎患者結局不良。本研究進一步分析NLR/Hb指標并驗證其在重癥肺炎患者受試期的診斷價值，比較NLR/Hb"7d和NLR"7d對重癥肺炎預后不良診斷價值，差異有統(tǒng)計學意義。故在動態(tài)監(jiān)測患者病情方面，NLR/Hb較NLR更有優(yōu)勢。

血小板具有識別病原體、分泌趨化因子、抗菌蛋白等作用，與機體的免疫作用密切相關[17]。隨著病情進展，預后不良患者的血小板呈進行性下降，過度炎癥反應導致血小板被大量激活和持續(xù)消耗超過機體代償能力，提示肺出現(xiàn)嚴重的損傷[18]。中性粒細胞的增加和血小板的減少可能與潛在的細胞因子釋放導致的過度炎癥和促凝血狀態(tài)有關，研究表明NPR可作為重癥肺炎預后價值的指標[7]。本研究中，NPR對重癥肺炎預后的診斷價值并不優(yōu)于單獨PLT，雖然NPR/Hb的AUC值較大，但在調整相關因素后，其表現(xiàn)的穩(wěn)定性不佳。

D-二聚體作為一種纖維蛋白或纖維蛋白原的小片段降解產(chǎn)物，它的升高提示纖溶系統(tǒng)亢進和凝血功能異常。研究表明D-二聚體與肺炎的嚴重程度及不良結局相關[19]。另有Meta分析顯示D-二聚體的升高具有預測肺炎患者多種不良結局的能力，有助于早期識別預后不良風險高的患者[20]。有創(chuàng)機械通氣作為臨床上一種有效手段治療難以糾正的呼吸衰竭，在有效改善患者氧合和通氣狀況的同時或可造成多種并發(fā)癥。本研究結果表明有創(chuàng)機械通氣可作為重癥肺炎患者預后不佳的獨立危險因素，與既往研究結果一致[21-22]。因此臨床工作者需結合患者的病情，決定有創(chuàng)機械通氣的時機和持續(xù)時間。

在一項關于判斷肺炎預后的多中心回顧性研究中，高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等基礎疾病的發(fā)病率在死亡組升高，年齡、IL-6與肺炎患者的預后不良密切相關[23]。另有研究表明NLR受年齡、性別等因素的影響[24]。本研究進行亞群分析驗證NLR/Hb、PLT是否受相關因素的影響，結果顯示NLR/Hb、PLT在不同亞組中均表現(xiàn)出與不良結局的強相關性，且無明顯交互作用。

綜上所述，臨床動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)十分必要，NLR/Hb有望成為預測重癥肺炎患者預后不良的有效指標。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] CILLóNIZ"C，"TORRES"A，"NIEDERMAN"M"S."Management"of"pneumonia"in"critically"ill"patients[J]."British"Med"J，"2021，"375："e065871.

[2] 李鴻茹，"林曉紅，"林丹，"等."重癥社區(qū)獲得性肺炎患者預后危險因素分析[J]."中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，"2018，"17（5）："450–455.

[3] NAIR"G"B，"NIEDERMAN"M"S."Updates"on"community"acquired"pneumonia"management"in"the"ICU[J]."Pharmacol"Therapeut，"2021，"217："107663.

[4] VIASUS"D，"RIO-PERTUZ"G"D，"SIMONETTI"A"F，"et"al."Biomarkers"for"predicting"short-term"mortality"in"community-acquired"pneumonia："A"systematic"review"and"Meta-analysis[J]."J"Infection，"2016，"72（3）："273–282.

[5] LOUGHRAN"A"J，"ORIHUELA"C"J，"TUOMANEN"E"I."Streptococcus"pneumoniae："Invasion"and"inflammation[J]."Microbiol"Spect，"2019，"7（2）："1128.

[6] WANG"J"L，"CHEN"X，"XU"Y，"et"al."The"associations"of"serum"IL-37"with"the"severity"and"prognosis"in"patients"with"community-acquired"pneumonia："A"retrospective"cohort"study[J]."Front"Immunol，"2021，nbsp;12："636896.

[7] LóPEZ-ESCOBAR"A，"MADURGA"R，"CASTELLANO"J"M，"et"al."Hemogram"as"marker"of"in-hospital"mortality"in"COVID-19[J]."J"Investigat"Med，"2021，"69（5）："962–969.

[8] VELAZQUEZ"S，"MADURGA"R，"CASTELLANO"J"M，"et"al."Hemogram-derived"ratios"as"prognostic"markers"of"ICU"admission"in"COVID-19[J]."BMC"Emerg"Med，"2021，"21："89.

[9] ABEID"S"T，"MEZEDAWEE"A"A"S，"ALAM"Y"S"J."Exploring"the"influence"of"neutrophil-lymphocyte"ratio"on"outcome"prediction"of"severely-ill"patients"with"COVID-19[J]."Wiadomosci"Lekarskie"（Warsaw，"Poland："1960），"2022，"75（12）："2926–2932.

[10] 中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）[J]."中華結核和呼吸雜志，"2016，"39（4）："253–279.

[11] BOTO?"I"D，"PANTI?"C，"BODOLEA"C，"et"al."The"dynamics"of"the"neutrophil-to-lymphocyte"and"platelet-"to-lymphocyte"ratios"predict"progression"to"septic"shock"and"death"in"patients"with"prolonged"intensive"care"unit"stay[J]."Medicina，"2022，"59（1）："32.

[12] TEKIN"A，"WIREKO"F"W，"GAJIC"O，"et"al."The"neutrophil/lymphocyte"ratio"and"outcomes"in"hospitalized"patients"with"community-acquired"pneumonia："A"retrospective"cohort"study[J]."Biomedicines，"2024，"12（2）："260.

[13] 任超，"姚詠明."新型冠狀病毒肺炎：重癥肺炎與免疫紊亂[J]."中國實用內科雜志，"2022，"42（3）："177–181，"209.

[14] WEISS"G，"GANZ"T，"GOODNOUGH"L"T."Anemia"of"inflammation[J]."Blood，"2019，"133（1）："40–50.

[15] VERONESE"N，"SEGALA"F"V，"CARRUBA"L，"et"al."Anemia"as"a"risk"factor"for"disease"progression"in"patients"admitted"for"COVID-19："Data"from"a"large，"multicenter"cohort"study[J]."Sci"Rep，"2023，"13："9035.

[16] ALSHUWEISHI"Y，"ALFAIFI"M，"ALMOGHRABI"Y，"et"al."A"retrospective"analysis"of"the"association"of"neutrophil–lymphocyte"ratio"（NLR）"with"anemia"in"the"saudi"population[J]."Medicina，"2023，"59（9）："1592.

[17] PORTIER"I，"CAMPBELL"R"A."Role"of"platelets"in"detection"and"regulation"of"infection[J]."Arterioscleros"Thromb"Vasc"Biol，"2021，"41（1）："70–78.

[18] 毛依陽，"錢素云，"高恒妙，"等."血小板參數(shù)變化與重癥社區(qū)獲得性肺炎患兒預后的相關性分析[J]."中國小兒急救醫(yī)學，"2024，"31（2）："120–125.

[19] CERDA-MANCILLAS"M"C，"SANTIAGO-GERMáN"D，"ANDRADE-BRAVO"B，"et"al."D-dimer"as"a"biomarker"of"severity"and"adverse"outcomes"in"patients"with"community"acquired"pneumonia[J]."Arch"Med"Res，"2020，"51（5）："429–435.

[20] LI"J，"ZHOU"K，"DUAN"H，"et"al."Value"of"D-dimer"in"predicting"various"clinical"outcomes"following"community-"acquired"pneumonia："A"network"Meta-analysis[J]."PLoS"One，"2022，"17（2）："e0263215.

[21] FERRER"M，"TRAVIERSO"C，"CILLONIZ"C，"et"al."Severe"community-acquired"pneumonia："Characteristics"and"prognostic"factors"in"ventilated"and"non-ventilated"patients[J]."PLoS"One，"2018，"13（1）："e0191721.

[22] 劉曉峰，"魏維，"龍懷聰."249例老年重癥肺炎臨床特征及Barthel指數(shù)對預后的價值分析[J]."國際呼吸雜志，"2022，"42（16）："1215–1219.

[23] GUO"W，"LI"X，"DING"C，"et"al."Development"and"validation"of"a"scoring"system"to"predict"the"mortality"of"hospitalized"patients"with"SARS-CoV-2"omicron："A"nationwide，"multicentre"study[J]."BMC"Pulmonary"Med，"2024，"24："312.

[24] WANG"J，"ZHANG"F，"JIANG"F，"et"al."Distribution"and"reference"interval"establishment"of"neutral-to-lymphocyte"ratio"（NLR），"lymphocyte-to-monocyte"ratio"（LMR），"and"platelet-to-lymphocyte"ratio"（PLR）"in"Chinese"healthy"adults[J]."J"Clin"Lab"Anal，"2021，"35（9）："e23935.

（收稿日期：2024–09–07）

（修回日期：2024–11–02）