[摘要]目的系統(tǒng)描述和分析影響糖尿?。╠iabetesmellitus，DM）患者足部自我護(hù)理行為的主要因素。方法計(jì)算機(jī)檢索PubMed、WebofScience、EMbase、CochraneLibrary、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普數(shù)字法和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中有關(guān)DM患者足部自我護(hù)理行為影響因素的觀察性研究。檢索時(shí)限為建庫至2024年7月。由兩名研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對檢索文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行篩選、資料提取及質(zhì)量評價(jià)。采用Stata17.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入17篇文獻(xiàn)。Meta分析結(jié)果顯示，良好足部自我護(hù)理與教育程度、病程、居住地、高血壓、胰島素使用、健康教育、定期復(fù)查、規(guī)律用藥和自我監(jiān)測血糖有關(guān)。結(jié)論DM患者足部自我護(hù)理的影響因素較多，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)相關(guān)因素早期識別低水平足部自我護(hù)理行為并進(jìn)行干預(yù)，促進(jìn)患者臨床結(jié)局正向發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]糖尿??；足部自我護(hù)理；影響因素；Meta分析

[中圖分類號]R473.5[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.32.016

Influencingfactorsoffootself-carebehaviorindiabeticpatients：AMeta-analysis

ZHENGMinyao1，CHUXin2，HEYan1，LINana1

1.SchoolofNursing，ChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine，Chengdu610075，Sichuan， China;2.DepartmentofNursing，AffiliatedHospitalofChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine，Chengdu610072，Sichuan，China

[Abstract]ObjectiveTosystematicallydescribeandanalyzethemajorfactorsinfluencingdiabetesmellitus（DM）patients’footself-carebehaviors.MethodsAcomputer-basedsearchwasconductedtoretrieveobservationalstudiesonfactorsinfluencingDMpatients’footself-carebehaviorsfromdatabasesincludingPubMed，WebofScience，EMbase，CochraneLibrary，CNKI，WanFang，VIP，CBMDatebase.ThesearchwaslimitedtoarticlespublisheduptoJuly2024.Twoseparateresearchersconductedanindependentreview，dataextraction，andqualityassessmentoftheretrievedarticles，applyingbothinclusionandexclusioncriteria.Subsequently，aMeta-analysisfocusingontheinfluencingfactorswasperformedutilizingStata17.0software.ResultsAtotalof17articlesmetthecriteriaandwereincludedinthestudy.TheMeta-analysisresultsshowedthatgoodfootself-carewasassociatedwitheducationlevel，diabetesduration，placeofresidence，hypertension，insulinuse，healtheducation，regularfollow-upvisits，medicationadherence，andself-monitoringofbloodglucose.ConclusionTherearemultiplefactorsinfluencingDMpatients’footself-care.Healthcareproviderscanidentifylowlevelsoffootself-carebehaviorsearlybasedonrelevantfactorsandinterveneaccordinglytopromotepositiveclinicaloutcomesforpatients.

[Keywords]Diabeticfoot;Footself-care;Influencingfactors;Meta-analysis

糖尿病足潰瘍（diabeticfootulcers，DFUs）是糖尿?。╠iabetesmellitus，DM）患者遠(yuǎn)離踝關(guān)節(jié)的皮膚及深部組織的破壞，常伴合并不同程度的下肢感染和動脈閉塞，嚴(yán)重者可累及肌肉和骨組織，是DM患者最常見的慢性并發(fā)癥[1]。全球范圍內(nèi)DFUs患病率為5%～10%，發(fā)病率為6.3%。中國的DFUs發(fā)病率為4.1%，是導(dǎo)致DM患者殘疾、死亡和生活質(zhì)量下降的主要原因[2-3]。全球因DM導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用從2007年的2320億美元增至2021年的9660億美元，并預(yù)計(jì)未來將繼續(xù)增長。DFUs作為DM重要的并發(fā)癥之一，治療費(fèi)用占據(jù)相當(dāng)大的比例[4]。DFUs防治指南建議貫徹預(yù)防為主、專業(yè)化診治和多學(xué)科協(xié)作可有效降低DFUs的發(fā)生、發(fā)展，提高治愈率，降低截肢率和醫(yī)療費(fèi)用[5]。日常足部自我護(hù)理和臨床足部檢查是低成本、簡單有效的初級預(yù)防DFUs等并發(fā)癥措施，75%～80%的風(fēng)險(xiǎn)DFUs患者可通過足部自我護(hù)理行為有效預(yù)防DFUs發(fā)生并降低截肢發(fā)生率，加速足部傷口自然愈合過程[6]。本研究主要通過Meta分析DM患者足部護(hù)理行為相關(guān)因素的現(xiàn)有數(shù)據(jù)，為未來減少DFUs不可逆結(jié)局提供臨床干預(yù)。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)篩選及資料提取

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、WebofScience、EMbase、theCochraneLibrary、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中有關(guān)DM患者足部自我護(hù)理行為影響因素的觀察性研究。檢索時(shí)限為建庫至2024年7月，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索詞包括“糖尿病足潰瘍”“糖尿病足”“糖尿病足壞疽”“糖尿病足部”“自我護(hù)理”“自我護(hù)理管理”“自我管理”“危險(xiǎn)因素”“相關(guān)因素”“影響因素”“病因”“原因”“預(yù)測因素”“風(fēng)險(xiǎn)因素”；英文檢索詞包括“DiabeticFoot”“DiabeticFeet”“FootUlcer，Diabetic”“SelfCare”“Self-Care”“selfcarepractice”“footcarepractices”“riskfactor”“influencefactor*”“relevantfactor*”“relatedfactor*”“predict*factor”“cause”“reason”。納入標(biāo)準(zhǔn)：①世界衛(wèi)生組織推薦的DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②研究類型為橫斷面研究、隊(duì)列研究及病例對照研究；③結(jié)局指標(biāo)為足部自我護(hù)理行為及相關(guān)因素；④中文或英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表；②數(shù)據(jù)有誤；③無法獲取全文；④綜述、會議摘要等。將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote21.0，由兩名研究者根據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立閱讀標(biāo)題與摘要進(jìn)行初篩，剔除后再次全文閱讀，最終確定納入文獻(xiàn)并提取數(shù)據(jù)交叉核對；若遇分歧則邀第3名研究者介入裁決。提取作者、研究對象、評估工具、影響因素等信息。

1.2文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

由兩名經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的研究者基于統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)。橫斷面研究采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量研究機(jī)構(gòu)（AgencyforHealthcareResearchandQuality，AHRQ）推薦的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]，總計(jì)11個(gè)條目，滿分11分。0～3分為低質(zhì)量，4～7分為中質(zhì)量、8分及以上為高質(zhì)量。隊(duì)列研究和病例對照研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawascale，NOS）進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)[9]，總計(jì)8個(gè)條目，滿分9分。0～3分為低質(zhì)量，4～6分為中質(zhì)量、7分及以上為高質(zhì)量。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata17.0軟件對納入文獻(xiàn)的影響因素進(jìn)行Meta分析，效應(yīng)量采用OR及95%CI表示。采用Q檢驗(yàn)和I2值進(jìn)行異質(zhì)性分析，若異質(zhì)性較小（I2<50%且P>0.1），使用固定效應(yīng)模型；若異質(zhì)性較大（I2≥50%且P≤0.1），使用隨機(jī)效應(yīng)模型。對比兩種模型合并結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，對無法合并效應(yīng)量的研究作描述性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Egger’s和Begg’s測試檢驗(yàn)潛在發(fā)表偏倚。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索文獻(xiàn)1031篇，最終納入17篇[10-26]，其中中文6篇[21-26]，英文11篇[10-20]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。發(fā)表時(shí)間為2004—2024年，納入文獻(xiàn)的樣本量為60～4841例，累計(jì)13660例。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

隊(duì)列研究使用NOS進(jìn)行評價(jià)，1篇[14]隊(duì)列研究文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)得分7分。使用AHRQ推薦的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對橫斷面研究進(jìn)行評價(jià)，16篇[10-13，15-26]橫斷面研究文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)得分7～9分。

2.3納入文獻(xiàn)的Meta分析結(jié)果

2.3.1人口學(xué)因素9項(xiàng)研究[10-11，13，16-19，21，24]報(bào)道性別與DM足部護(hù)理行為有關(guān)，各研究間異質(zhì)性較大（I2=86.0%，P<0.001），使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示合并女性與良好足部護(hù)理行為的相關(guān)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.23，95%CI：0.88～1.70，P=0.230）。2項(xiàng)研究[22-23]報(bào)道教育程度的相關(guān)性，異質(zhì)性較?。↖2=0，P=0.970），使用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示合并教育水平與良好足部護(hù)理行為的關(guān)聯(lián)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.92，95%CI：1.82～4.70，P<0.001）。4項(xiàng)研究[12，16，23，25]報(bào)道了居住地與足部護(hù)理行為的相關(guān)性，異質(zhì)性較小（I2=0，P=0.500），使用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示合并城市與良好足部護(hù)理行為的相關(guān)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.25，95%CI：1.58～3.19，P<0.001），見表2。

2.3.2生理健康因素2項(xiàng)研究[11，20]報(bào)道體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex，BMI）與DM足部護(hù)理行為的關(guān)聯(lián)性，對BMI的肥胖、超重與健康間的優(yōu)勢比進(jìn)行亞組分析，總體各研究間異質(zhì)性較小（I2=0，P=0.910），使用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示合并BMI的不同水平與良好足部護(hù)理行為的相關(guān)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.96，95%CI：0.72～1.26，P=0.750）。

2.3.3疾病因素2項(xiàng)研究[12，16]報(bào)道DM家族史與足部護(hù)理行為的相關(guān)性，異質(zhì)性較大（I2=88.2%，P<0.001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示合并家族史與良好足部護(hù)理行為的關(guān)聯(lián)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.77，95%CI：0.43～17.88，P=0.290）。3項(xiàng)研究[21-23]報(bào)道DM病程是足部護(hù)理行為的影響因素，異質(zhì)性較大（I2=63.7%，P=0.060），使用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示合并DM病程與良好足部護(hù)理行為有關(guān)聯(lián)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.95，95%CI：1.09～3.48，P=0.020）。4項(xiàng)研究[11，15-16，20]報(bào)道高血壓與足部護(hù)理行為的相關(guān)性，異質(zhì)性較?。↖2=60%，P=0.390），使用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示合并高血壓患者是良好足部護(hù)理行為的相關(guān)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.40，95%CI：1.12～1.74，P<0.001）。5項(xiàng)研究[10，12-13，15-16]報(bào)道其他合并癥與足部護(hù)理行為的相關(guān)性，異質(zhì)性較大（I2=51.4%，P=0.080），使用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示其他合并癥與良好足部護(hù)理行為的關(guān)聯(lián)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.09，95%CI：0.75～1.56，P=0.660）。

2.3.4用藥情況4項(xiàng)研究[10，12-13，19]報(bào)道胰島素使用與足部護(hù)理行為的相關(guān)性，異質(zhì)性可接受（I2=30.8%，P=0.230），使用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示合并胰島素使用是良好足部護(hù)理行為的相關(guān)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.34，95%CI：1.05～1.71，P=0.030）。2項(xiàng)研究[22-23]報(bào)道規(guī)律用藥對足部護(hù)理行為的影響，異質(zhì)性較小（I2=0，P=0.960），使用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示合并規(guī)律服用降糖藥是預(yù)測良好足部護(hù)理行為的重要相關(guān)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.80，95%CI：1.83～4.28，P<0.01）。

2.3.5其他管理因素5項(xiàng)研究[14，21-23，26]報(bào)道健康教育與足部護(hù)理行為的關(guān)聯(lián)性，異質(zhì)性較大（I2=96.6%，P<0.001），選用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示接受健康教育與良好足部護(hù)理行為的相關(guān)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.57，95%CI：1.36～4.85，P<0.001）。3項(xiàng)研究[21-23]報(bào)道定期復(fù)查足部是足部護(hù)理行為的相關(guān)因素，異質(zhì)性可接受（I2=45.5%，P=0.16），使用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示合并定期復(fù)查與良好足部護(hù)理行為存在關(guān)聯(lián)性且影響較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=4.86，95%CI：3.85～6.13，P<0.001）。2項(xiàng)研究[16，19]報(bào)道自我監(jiān)測血糖與足部護(hù)理行為的相關(guān)性，異質(zhì)性較?。↖2=0，P=0.560），使用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示合并在家自我監(jiān)測血糖與良好足部護(hù)理行為的相關(guān)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.77，95%CI：1.19～2.65，P=0.050）。

2.4敏感性分析及發(fā)表偏倚

對比兩種效應(yīng)模型的結(jié)果顯示，足部護(hù)理行為的各因素合并效應(yīng)量差異不大，說明結(jié)果較穩(wěn)定。采用Egger’s及Begg’s檢驗(yàn)對含5篇及以上等納入文獻(xiàn)的女性、其他合并癥和健康教育的影響因素進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，存在發(fā)表偏倚的可能性較?。≒>0.05），見表3。

3討論

本研究結(jié)果顯示，教育程度和良好足部護(hù)理行為有相關(guān)性，這與Xu等[27]研究結(jié)果相似。但本研究僅納入有相同基線的2篇[22-23]文獻(xiàn)進(jìn)行分析，教育程度較高的患者可能對DM足部護(hù)理知識豐富，展現(xiàn)出對足部自我護(hù)理的高度執(zhí)行力。較長病程與良好足部護(hù)理行為的關(guān)聯(lián)性與既往研究結(jié)果一致[28]。農(nóng)村居住患者的足部護(hù)理行為較居住城市者差，這與Pouwer等[29]研究結(jié)果相似，可能由區(qū)域的社會經(jīng)濟(jì)特征、健康信念或衛(wèi)生保健等差異所致。合并高血壓患者與良好足部護(hù)理行為有關(guān)聯(lián)。研究顯示高血壓是DFUs的危險(xiǎn)因素[30]，合并高血壓的DM患者檢查DFUs的主動性更強(qiáng)。自我監(jiān)測血糖和使用胰島素的患者可提高DM患者的良好足部護(hù)理行為，這與Afaya等[31]研究結(jié)果相似，可歸因于自我監(jiān)測血糖和使用胰島素增強(qiáng)DM患者的自我管理能力，提高對足部的敏感性和治療依從性。定期復(fù)查和規(guī)律用藥與既往研究結(jié)果相似，說明DM患者意識到治療的重要性，且自我保健意識較強(qiáng)，了解自身疾病外在日常生活中實(shí)踐良好的足部護(hù)理行為[32]。接受過足部健康教育的患者與良好足部護(hù)理行為有強(qiáng)關(guān)聯(lián)性，與既往研究結(jié)果一致[33-34]。

女性和良好足部護(hù)理行為無相關(guān)性，與既往研究結(jié)果[35-38]部分一致。本研究BMI和良好足部自我護(hù)理行為無相關(guān)性，但BMI與DFUs有相關(guān)性，可歸因于納入研究的評價(jià)工具不同所致[39]。伴其他合并癥的DM患者與良好足部自我護(hù)理行為無關(guān)聯(lián)性，與田彥等[40]研究結(jié)果相似，因DM病情不同所致，DM合并癥不僅有心血管疾病，還發(fā)生神經(jīng)病變等并發(fā)癥，可導(dǎo)致疾病身體因素的限制使足部自我護(hù)理行為不佳。

因本研究數(shù)據(jù)無法合并DM足部自我護(hù)理知識與實(shí)踐行為的關(guān)系，故未進(jìn)行影響因素分析，有研究表明兩者間存在正相關(guān)性[41]；也有研究發(fā)現(xiàn)DM足部自我護(hù)理與年齡、家庭和社會支持系統(tǒng)、疾病威脅感知及自我護(hù)理信心緊密相關(guān)[42-44]。

本研究存在一定局限性：①納入的研究設(shè)計(jì)主要為橫斷面研究，僅1篇文獻(xiàn)為隊(duì)列研究，論據(jù)不夠全面；②單項(xiàng)研究的樣本量差異較大，存在樣本代表性不足的問題；③納入統(tǒng)計(jì)分析方法大部分為Logistic回歸分析，可能無法充分結(jié)合復(fù)雜數(shù)據(jù)中的交互作用；④各文獻(xiàn)的結(jié)局評估方法不統(tǒng)一，可影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。未來需在研究設(shè)計(jì)、樣本量、統(tǒng)計(jì)分析方法、評估工具等多方面進(jìn)行優(yōu)化和完善，得出更加準(zhǔn)確的結(jié)論。綜上所述，良好足部護(hù)理行為與教育程度、DM病程、城市、合并高血壓、使用胰島素、接受健康教育、定期復(fù)查、規(guī)律用藥、自我監(jiān)測血糖有相關(guān)性。DM患者足部自我護(hù)理的影響因素較多，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)相關(guān)因素早期識別低水平足部自我護(hù)理行為并進(jìn)行干預(yù)，積極改善患者的健康狀況，促進(jìn)患者的臨床結(jié)局正向發(fā)展。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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