[摘要]本文報道1例以意識障礙伴左側(cè)肢體無力為主要癥狀的高齡多基礎(chǔ)疾病的急性缺血性腦卒中（acuteischemicstroke，AIS）患者的臨床表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸，為臨床上治療高齡AIS后意識障礙及出血性轉(zhuǎn)化防治提供參考。

[關(guān)鍵詞]醒腦陰陽透刺法；急性缺血性腦卒中；替羅非班

[中圖分類號]R743.33；R245.31[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.32.033

急性腦梗死又稱急性缺血性腦卒中（acuteischemicstroke，AIS），是常見的腦血管急癥、神經(jīng)系統(tǒng)急癥，多發(fā)于高齡人群，而意識障礙是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，嚴重的意識障礙可導致患者預后不良，甚至危及生命。臨床應用靜脈溶栓（intravenousthrombolysis，IVT）后可出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化（hemorrhagictransformation，HT），應用替羅非班后也可出血，影響患者預后。對高齡AIS患者，由于其血管彈性差，并可能存在多種慢性基礎(chǔ)病，多因素作用下可致HT發(fā)生風險漸增。目前治療AIS后急性意識障礙及HT防治尚無標準的臨床治療方案。故臨床上尋找防治AIS后HT及改善意識障礙的治療手段是十分必要的。本文報道1例以意識障礙伴左側(cè)肢體無力為主要癥狀的高齡多基礎(chǔ)疾病的AIS患者的治療及轉(zhuǎn)歸。

1病例資料

患者，女，81歲，高血壓、房顫。2023年10月11日因突發(fā)AIS收住貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，入院時患者意識障礙，呈嗜睡狀，呼之不應，左側(cè)肢體無力，咳嗽，咯白色稀痰，面白唇暗，肢體軟癱，手足不溫，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉緩滑。查體：血壓153/86mmHg（1mmHg=0.133kPa），呼吸頻率132～163次/min；心率125次/min，心律不齊，心音強弱不等，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。?？撇轶w：神志嗜睡，雙側(cè)瞳孔對光反射存在，壓眶有反應，四肢肌張力減弱，左側(cè)上肢、下肢肌力1級，右側(cè)肢體肌力4級；左側(cè)指鼻試驗、誤指試驗、跟膝脛試驗不能完成，四肢腱反射（+），左側(cè)巴彬斯基征、查多克征、奧本海姆征（+），腦膜刺激征陰性。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NationalInstituteofHealthStrokeScale，NIHSS）評分25分。血常規(guī)檢查示：白細胞計數(shù)12.56×109/L，中性粒細胞百分比87.60%，血小板計數(shù)346×109/L；D-二聚體9.22mg/L。心電圖檢查示：心房顫動伴快速心室率165次/min。頭顱MRI+MRA+DWI檢查示：雙側(cè)小腦半球急性期梗死，右側(cè)范圍較大。左側(cè)枕葉軟化灶并膠質(zhì)增生。T2/flair腦白質(zhì)高信號（Fazekas評分1級），見圖1?？紤]雙側(cè)額部硬膜下積液。腦萎縮，部分空泡蝶鞍?？紤]雙側(cè)大腦后動脈重度狹窄-閉塞，右側(cè)大腦前動脈A1段、雙側(cè)椎動脈V4重度狹窄可能，右側(cè)頸內(nèi)動脈C3～C5段、右側(cè)大腦中動脈M1輕-中度狹窄可能。右側(cè)大腦中動脈分支減少。

中醫(yī)治療上予醒腦陰陽透刺法，5次/周，并辨證取穴配極泉、尺澤、委中、印堂、足三里等。采用以下操作步驟進行治療：患者取仰臥位，首先進行局部皮膚的常規(guī)消毒。采用斜刺法對水溝穴進行針刺，針尖朝向鼻中隔方向，深度0.3～0.5寸，運用重雀啄手法，直至患者眼球濕潤或出現(xiàn)流淚反應。再進行透刺操作，包括少海穴透至曲池穴、內(nèi)關(guān)穴透至外關(guān)穴、陽陵泉穴透至陰陵泉穴、懸鐘穴透至三陰交穴。對發(fā)病15d以內(nèi)的患者，先采用直刺法對雙側(cè)的少海、內(nèi)關(guān)、陽陵泉、懸鐘穴進行針刺，深度0.5～1.0寸，并結(jié)合捻轉(zhuǎn)提插瀉法進行治療。當針刺得氣后，繼而透刺至對應的曲池、外關(guān)、陰陵泉、三陰交穴，旨在通過透刺法保持較長時間進而作用較大范圍，有利于激發(fā)經(jīng)氣加快功能恢復。印堂平刺0.5寸，極泉斜刺0.5寸，尺澤、委中、足三里直刺1寸，采用捻轉(zhuǎn)提插瀉法。

S20160055，生產(chǎn)單位：BoehringerIngelheimPharmaGmbH&CO.KG.公司，規(guī)格：50mg）30mgIVT（首推3ml/min，剩余1h滴完）。丁苯酞氯化鈉注射液（批準文號：國藥準字H20100041，生產(chǎn)單位：石藥集團恩必普藥業(yè)有限公司，規(guī)格：100ml）100ml靜脈滴注bid靜脈滴注，改善腦側(cè)支循環(huán)。阿托伐他汀鈣片（批準文號：國藥準字H20163270，生產(chǎn)單位：樂普制藥科技有限公司，規(guī)格：20mg）20mg每晚口服，調(diào)脂穩(wěn)斑。琥珀酸美托洛爾緩釋片（批準文號：國藥準字H20213593，生產(chǎn)單位：合肥合源藥業(yè)有限公司，規(guī)格：47.5mg）47.5mg/d口服穩(wěn)定心律，注射用哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉（批準文號：國藥準字H19990187，生產(chǎn)單位：海南通用三洋藥業(yè)有限公司，規(guī)格：2.25g）4.5gq12h抗感染等?；颊呷芩ê?h仍呈嗜睡狀，呼之可應，可簡單對答，可自主睜眼，NIHSS評分18分；因患者高齡，溶栓后肢體功能、NIHSS評分改善不明顯，予鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（批準文號：國藥準字H20183517，生產(chǎn)單位：四川美大康佳樂藥業(yè)有限公司，規(guī)格：100ml）以3ml/h持續(xù)泵入48h抗血小板治療、減小腦梗死區(qū)域，停用替羅非班前6h橋接阿司匹林腸溶片（批準文號：國藥準字J20171021，生產(chǎn)單位：BayerHealthCareManufacturing公司，規(guī)格∶100mg）100mg/d口服抗血小板聚集；停用替羅非班后復查頭顱CT示：①右側(cè)小腦半球、枕葉、丘腦多發(fā)腦梗死；②左側(cè)枕葉軟化灶；③腦白質(zhì)脫髓鞘改變；④雙側(cè)額部硬膜下積液；⑤腦萎縮。

2023年10月18日，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后患者神志清楚，咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力4級。NHISS評分10分。2023年10月22日，復查D-二聚體3.30mg/LFEU；血常規(guī)：血小板計數(shù)177×109/L；頭顱CT示：①考慮右側(cè)小腦半球、枕葉、丘腦多發(fā)亞急性期腦梗死。②腦萎縮；部分性空泡蝶鞍。③雙側(cè)額頂部硬膜下積液。④雙側(cè)額部硬膜下積液。⑤腦白質(zhì)脫髓鞘改變。⑥左側(cè)枕葉軟化灶，見圖2。AIS第12天，頭顱CT檢查結(jié)果未提示HT，排除相關(guān)禁忌證，采用利伐沙班片（批準文號：國藥準字H20213184，生產(chǎn)單位：浙江金華康恩貝生物制藥有限公司，規(guī)格：10mg）15mg/d口服抗凝，停用阿司匹林腸溶片。

2023年10月24日，患者左側(cè)肢體無力好轉(zhuǎn)。查體：神清，四肢肌張力減弱，左上肢、下肢肌力4級，右側(cè)肢體肌力正常，左側(cè)指鼻試驗、誤指試驗、跟膝脛試驗完成欠準確，余同前。NHISS評分7分。患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。

2討論

AIS是常見的腦血管急癥、神經(jīng)系統(tǒng)急癥，由于各種腦血管病理性改變導致的腦部血液供應障礙，使腦組織發(fā)生缺血和缺氧，最終致局部腦組織壞死而迅速出現(xiàn)一系列神經(jīng)功能損害的一類臨床綜合征。目前AIS主要治療方法有IVT、血管內(nèi)治療、抗血小板聚集治療，關(guān)鍵在于開通閉塞血管、恢復血流以挽救缺血半暗帶。

腦卒中在全球范圍內(nèi)造成沉重的疾病負擔，在中國，它不僅是導致死亡的首要原因，也是導致成年人殘疾的主要原因，腦卒中以其高發(fā)病率、高復發(fā)率、高死亡率、高致殘率和高經(jīng)濟負擔五大特征對公共衛(wèi)生構(gòu)成巨大挑戰(zhàn)[1]。研究顯示超過80%的腦梗死病例出現(xiàn)在老年人群中，且高齡腦梗死患者與人口老齡化呈正相關(guān)，約30%的腦梗死患者超過80歲[2]。高齡（即年齡≥80歲）腦梗死患者發(fā)病常具有神經(jīng)功能缺損癥狀重、房顫比例高、合并基礎(chǔ)病、危險因素及并發(fā)癥多的臨床特征[3]。意識障礙是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，也是急診室最常見的3種意識障礙原因之一；35%的缺血性卒中患者在發(fā)病24h內(nèi)發(fā)生意識障礙，而超過1/3的大面積腦梗死患者在起病時已發(fā)生意識障礙[4]。嚴重的意識障礙可導致腦卒中的預后不良，甚至危及患者生命。臨床為達血管再通效果，常使用溶栓或血管內(nèi)治療，但可能出現(xiàn)血管再通后轉(zhuǎn)歸不良、HT等不良反應。相較于<80歲的患者，高齡AIS患者血管彈性減弱，伴有多種基礎(chǔ)病，IVT治療后出現(xiàn)顱內(nèi)出血的風險更高，預后更差，病死率更高。而采用替羅非班治療常見的不良反應為出血和血小板減少[5]。

腦梗死患者出現(xiàn)意識障礙，主要由腦干中的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受到嚴重損傷或大腦皮質(zhì)遭受廣泛的損害進而影響大腦的正常功能所致[6]。且與最初腦卒中嚴重程度和心房顫動有關(guān)，心源性腦梗死的發(fā)生率是動脈粥樣硬化性的3.2倍[4]。目前西醫(yī)治療急性意識障礙主要采用對因、對癥處理及藥物促醒、高壓氧或神經(jīng)刺激技術(shù)等，中醫(yī)治療包括中醫(yī)藥治療及針刺治療如醒腦開竅針刺法等，尚無標準的臨床治療方案[7]。HT是AIS中最易致死的并發(fā)癥之一，其機制通常是血-腦脊液屏障的破壞和再灌注損傷引起外周血細胞的滲漏[8]。高血壓、房顫、大面積AIS、IVT和抗凝治療均可增加中老年患者AISHT的風險[9]。而高齡患者重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinanttissueplasminogenactivator，rt-PA）溶栓后發(fā)生HT的獨立危險因素包含糖尿病、房顫、發(fā)病至溶栓的時間及入院時NIHSS評分[10]。

臨床上對HT常個體化治療，而對AIS患者防治HT則重在控制相關(guān)危險因素。及時復查顱腦CT或MRI，以便采取有效預防措施或調(diào)整治療方案，降低HT發(fā)生率。只要符合rt-PA溶栓指征，高齡已不再是IVT的禁忌證[5]。中國高齡患者使用0.6mg/kg劑量同樣可達到國際標準劑量0.9mg/kg的療效[11]。而rt-PA治療AIS在改善神經(jīng)功能的同時，也增加HT風險。rt-PA治療AIS患者的HT發(fā)生率為23.9%[12]；而合并房顫患者的HT發(fā)生率為45.0%[13]。對處于溶栓時間窗內(nèi)的AIS患者，專家共識認為使用替羅非班作為IVT輔助治療是合理的，且與單用IVT藥物相比，聯(lián)合用藥可減小顱內(nèi)病灶體積，更好地改善神經(jīng)功能缺損癥狀[5]。rt-PA聯(lián)合小劑量替羅非班治療AIS是安全、有效的，可在不增加不良反應的基礎(chǔ)上，進一步提高NIHSS評分、日常生活活動能力評分及臨床療效[14]。

AIS屬于中醫(yī)“中風”范疇，該例患者因風、火、痰、虛、瘀等病理因素致陰陽氣機失調(diào)，氣血逆亂，上擾腦竅，致腦竅閉阻、神明失守而發(fā)病。其病變在腦，涉及心、肝、脾、腎等臟腑。

醒腦陰陽透刺法由醒腦法及陰陽透刺法組成，其根據(jù)“醒腦開竅”和中醫(yī)的“陰陽平衡”理論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學康復理論﹣腦梗死后肢體癱瘓分期理論形成的一種針法，以醒腦開竅、調(diào)和陰陽、補益肝腎、疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀立法取穴，主穴以督脈、陰陽經(jīng)穴為主，選取水溝、內(nèi)關(guān)透刺外關(guān)，少海透刺曲池，懸鐘透刺三陰交，陽陵泉透刺陰陵泉[15]。《素問·陰陽應象大論》記載“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰”[16]。根據(jù)該理論，腦梗死急性期上肢取陰經(jīng)透陽經(jīng)，下肢取陽經(jīng)透陰經(jīng)。研究顯示陰陽經(jīng)穴透刺較獨取陽明經(jīng)穴更能有效改善患者運動能力，降低其痙攣程度[17]。

醒腦陰陽透刺法發(fā)揮神經(jīng)保護作用可通過降低血清中的一氧化氮（nitricoxide，NO）含量與提高血清中的鈣離子濃度，減少NO引起的神經(jīng)毒性，防止鈣超載現(xiàn)象，阻斷或減弱腦缺血引發(fā)的級聯(lián)反應，改善腦部的血液循環(huán)，進而減少腦梗死面積及腦組織損傷，從而促進患者神經(jīng)缺損的恢復。朱廣旗等[18]通過應用醒腦陰陽透刺法治療AIS，發(fā)現(xiàn)其療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法、單純藥物治療，可有效減少神經(jīng)功能缺損，改善臨床神經(jīng)癥狀，提高生活質(zhì)量，總有效率高達95%。一項Meta分析顯示針灸治療卒中后意識障礙患者較西醫(yī)常規(guī)治療的療效顯著，可明顯改善格拉斯哥昏迷指數(shù)評分，提高清醒率及有效率，減少意識恢復時間[19]。而醒腦開竅針刺法結(jié)合IVT治療AIS有著獨到之處。宋揚揚[20]通過動物實驗及臨床研究證實醒腦開竅早期針刺可提高AIS患者IVT的療效及安全性，降低HT風險。且早期針刺可通過促血管新生途徑顯著減輕腦梗死IVT后腦水腫和HT[21]。醒腦開竅針刺法聯(lián)合rt-PA較單用rt-PA治療AIS療效更顯著，可降低溶栓后HT風險，更有效改善神經(jīng)功能和日常生活活動能力，有較好的安全性及遠期療效[22]。

本病例采用醒腦陰陽透刺法，根據(jù)辨證取穴，配伍極泉、尺澤、委中、印堂、足三里。印堂為督脈之穴，可通督醒神；極泉、尺澤、委中為“醒腦開竅針刺法”之輔穴，合用可疏通經(jīng)絡(luò)，促進肢體氣血運行和功能恢復。極泉穴屬心經(jīng)，針刺可調(diào)神定智、疏通經(jīng)絡(luò)，且瀉心陰起始穴可治療卒中后肢體功能障礙；尺澤乃肺經(jīng)合穴，委中乃膀胱經(jīng)合穴，兩穴一上一下、一陰一陽，刺之可激發(fā)兩經(jīng)經(jīng)氣，調(diào)節(jié)陰陽，疏筋通絡(luò)。水溝穴是常用的“急救要穴”，屬督脈，督脈入絡(luò)腦，且為陽脈之海，刺之可調(diào)督脈之陽氣而醒腦神、開清竅。內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)之絡(luò)穴，又為手厥陰經(jīng)通陰維脈之穴，與三焦經(jīng)相表里，可通調(diào)上焦、中焦、下焦之氣，故針刺該穴可調(diào)節(jié)兩經(jīng)經(jīng)氣及氣血。《針灸甲乙經(jīng)》認為：“人失智，內(nèi)關(guān)主之”[23]。故內(nèi)關(guān)穴能調(diào)“神”。足太陰與足厥陰、少陰交會穴之三陰交，可聯(lián)絡(luò)此三經(jīng)氣血以調(diào)補肝腎、健脾益氣。同時，水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交可湊“大醒腦”之效。外關(guān)穴為三焦經(jīng)絡(luò)穴，三焦為原氣之別始；又為八脈交會穴，通陽維脈，陽維脈通一身之陽氣，調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血。內(nèi)關(guān)透刺外關(guān)，可醒腦開竅、益氣活血，連接兩經(jīng)氣血，增強兩穴功效?！饵S帝名堂灸經(jīng)》提出“十經(jīng)氣血，皆出于井，而入于合”[23]。合穴深入臟腑，可調(diào)節(jié)全身氣血。陽明經(jīng)多氣多血，曲池為大腸經(jīng)合穴，可行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)和協(xié)調(diào)陰陽，刺之可治卒中之中經(jīng)絡(luò)及中臟腑。少海為心經(jīng)合穴，少海透曲池可通暢氣血，疏利關(guān)節(jié)。陰陵泉為脾經(jīng)合穴，是脾經(jīng)經(jīng)氣匯聚之處。筋會、膽經(jīng)合穴之陽陵泉，其經(jīng)脈循行從頭走足，且膽經(jīng)為少陽樞機，與腦的聯(lián)系較為密切。通過陽陵泉透刺陰陵泉可從陽引陰，從陰引陽，調(diào)和氣血，促進陰陽的平衡，又可健脾化痰、疏通經(jīng)絡(luò)。脾胃乃氣血生化之源、氣機升降樞紐，而足三里為胃經(jīng)合穴、胃下合穴，可調(diào)和氣血、強健脾胃。且內(nèi)關(guān)配伍足三里，兩者一陰一陽，一升一降，為調(diào)節(jié)氣機、醒神開竅之要穴。委中為膀胱下合穴，可治療半身不遂。膽經(jīng)之懸鐘穴為髓會，腦為髓海，懸鐘透刺三陰交可生髓醒腦、健脾及補肝腎。針刺足三里、懸鐘可補髓海之不足，有效恢復神經(jīng)功能。諸穴合用共湊醒腦開竅、補益肝腎、調(diào)和陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀之效。

綜上，對本例多基礎(chǔ)疾病的高齡AIS患者予醒腦陰陽透刺法，結(jié)合rt-PA溶栓后使用小劑量替羅非班治療及西醫(yī)基礎(chǔ)治療后，患者神志轉(zhuǎn)清，神經(jīng)功能缺損癥狀好轉(zhuǎn)，復查頭顱CT結(jié)果均未提示HT，并于AIS第12天啟動抗凝治療。提示醒腦陰陽透刺法治療高齡AIS意識障礙患者及防治HT具有良好療效。本例為個案，后期需進一步驗證其療效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–05–21）

（修回日期：2024–10–16）