[摘 " 要] " 目的：探討老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折圍術(shù)期口服強骨膠囊聯(lián)合漸進式運動療法的早期臨床療效，及其在應(yīng)用過程中產(chǎn)生的并發(fā)癥的防治。方法：對2019年1月—2021年12月收治的56例老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者行手術(shù)治療的早期臨床療效進行回顧性分析，其中單純手術(shù)24例為對照組，圍術(shù)期口服強骨膠囊并實施漸進式運動療法32例為觀察組。結(jié)果：56例患者獲隨訪（7.5±1.1）個月。觀察組患者術(shù)后1個月開始，疼痛視覺模擬量表評分、髖關(guān)節(jié)Harris評分和Barthel評分均優(yōu)于對照組（均Plt;0.05），但隨著時間的延長，評分差異逐漸縮小，基本維持穩(wěn)定，末次隨訪差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組患者下地完全負重時間短于對照組（Plt;0.05）；兩組患者骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），頸干角均有輕度丟失，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），末次隨訪觀察組骨密度優(yōu)于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論：老年骨質(zhì)疏松性骨折在接受手術(shù)治療的同時予口服強骨膠囊并配合漸進式運動療法能顯著提高早期臨床療效，增強骨密度，改善生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] " 骨質(zhì)疏松；股骨粗隆間骨折；強骨膠囊；運動療法；老年人

[中圖分類號] " R683.42 " " " " " " " [文獻標志碼] " A " " " " " " " [文章編號] " 1674-7887（2024）01-0037-04

Functional outcome of perioperative strong bone capsule combined with exercise therapy for femoral intertrochanteric fracture in the elderly*

NI Xiaohui1**， ZHANG Zhiyong1， CHEN Aihua1， LIU Xiaoqing1， XIA Yaqing1， CAI Baisheng1， QIAO Quangen2， WANG Haigang2， GAO Jun2， SHEN Shouwei2*** " " " "（1Department of Orthopedics， Yancheng City Dafeng People′s Hospital， Jiangsu 224100;

2Department of Surgery， Tongchuan City Yijun Traditional Chinese′s Hospitale）

[Abstract] " Objective： To investigate the early functional outcome of perioperative oral strong bone capsule combined progressive exercise therapy for osteoporotic femoral intertrochanteric fracture in the elderly. Methods： From January 2019 to December 2021， 56 elderly patients with osteoporotic femoral intertrochanteric fracture who received surgery were retrospectively analyzed. Among the patients， 32 ones treated by perioperative oral strong bone capsules combined progressive exercise therapy additionally， and the other 24 patients received operation simply， as control group. The pain visual analogue scale， modified Barthel score， bone density， fracture healing time， postoperative weight loading time and the Harris standard of the hip joint of two groups were analyzed and compared. Results： All patients were followed up prospectively for（7.5±1.1） months. From 1 month after surgery， the visual analogue scale， hip Harris score and Barthel score of the treatment group were improved significantly than the control group（all Plt;0.05）， but the difference gradually narrowed and vanished at the last follow-up（Pgt;0.05）. Although the complete weight bearing time of treatment group was shorter than that of the control group（Plt;0.05）， there is no difference in fracture healing time（Pgt;0.05）. Little loss of femoral neck angle existed in both groups， but had no significant difference（Pgt;0.05）. Bone density of treatment group was significantly improved than control group（Plt;0.05）. Conclusion： Osteoporotic fractures in the elderly， when treated with oral strong bone capsules and combined with progressive exercise therapy， can significantly improve the early clinical efficacy， enhance bone mineral density， and improve the quality of life.

[Key words] " osteoporosis; femoral intertrochanteric fracture; strong bone capsule; progressive exercise therapy; elderly

老年人多合并骨質(zhì)疏松，在如跌倒等輕微外力下即可發(fā)生脆性骨折。股骨粗隆間骨折是最常見的脆性骨折類型之一，一旦發(fā)生所帶來的功能受限常引起較多致命的并發(fā)癥，如靜脈血栓、褥瘡、呼吸泌尿系統(tǒng)感染等[1]。隨著人口老齡化，老年股骨粗隆間骨折的發(fā)病率逐年增加，早期手術(shù)治療是國內(nèi)外專家的共識[2-3]。然而，老年人往往身體虛弱，生理功能和儲備均有不同程度的下降，特別是骨質(zhì)疏松的病理狀態(tài)，極大影響了手術(shù)療效。因此，對于老年股骨粗隆間骨折的診治應(yīng)采取更為系統(tǒng)全面的治療方案來提升臨床療效。強骨膠囊，其主要成分為骨碎補總黃酮，用于防治骨質(zhì)疏松癥、骨量減少，是2017年《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》中醫(yī)中藥治療部分首推中成藥。臨床實踐[4]表明，中醫(yī)藥聯(lián)合運動療法對骨折患者療效確切，兩者聯(lián)合能起到協(xié)同作用，提高治療效果，促進功能恢復(fù)。針對骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者，鹽城市大豐人民醫(yī)院在圍術(shù)期采取口服強骨膠囊聯(lián)合漸進式運動療法，取得較為滿意的臨床效果。

1 " 資料與方法

1.1 " 一般資料 " 回顧性分析2019年1月—2021年12月間鹽城市大豐人民醫(yī)院收治并行股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的老年患者56例，根據(jù)治療方法分為兩組。采用常規(guī)股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation， PFNA）內(nèi)固定24例為對照組，PFNA內(nèi)固定的同時接受口服強骨膠囊和漸進式運動療法32例為觀察組。入選標準：資料完整并能得到隨訪進行功能評估的患者。致傷原因：摔傷48例，車禍8例。兩組患者的年齡、性別、側(cè)別、BMI、骨折的Evans分型情況、骨質(zhì)疏松程度及合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病情況見表1。本研究獲鹽城市大豐人民醫(yī)院倫理委員會討論通過[批號：倫研批第（13）2019]，所有患者對治療方案知情同意。

1.2 " 治療方法

1.2.1 " 術(shù)前準備 " 所有患者術(shù)前需完成攝X線片和CT、骨密度測定等檢查，入院后評估下肢深靜脈血栓風險并進行相應(yīng)預(yù)防措施干預(yù)，積極控制血糖、血壓等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。

1.2.2 " 治療方法 " 兩組患者均在完善的術(shù)前準備后早期行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)。觀察組患者入院后即予強骨膠囊（北京岐黃制藥有限公司，規(guī)格：0.25 g），3次/d，1粒/次，餐后服用，維持3個月。制定3個月時長的漸進式運動方案：入院當天開始踝泵運動3次/d，10 min/次，股四頭肌等長收縮鍛煉3次/d，10 min/次，直至手術(shù)當天；術(shù)后3 d內(nèi)繼續(xù)踝泵功能及股四頭肌鍛煉，增加臥位上肢牽引軀干鍛煉，3次/d，30個/次，牽引幅度軀干離床30°內(nèi)；術(shù)后3 d～1周內(nèi)上肢牽引軀干幅度增至60°；1周后繼續(xù)踝泵及上肢引體運動，股四頭肌收縮鍛煉改為直腿抬高運動，3次/d，每次10個起，逐步增至20個且滯空時間至3～5 s；2周后繼續(xù)上肢運動，開始空中踩單車運動，3次/d，10 min/次，逐漸延長至耐受；術(shù)后3周攝X線片復(fù)查后在助行器輔助下下地行走，持續(xù)上肢及下肢耐受量鍛煉；運動量視個體差異進行微調(diào)，患者出院后的運動評估與調(diào)整在出院時指定固定診療組成員進行電話、線上或醫(yī)院平臺預(yù)約上門隨訪。

1.2.3 " 療效評價 " 術(shù)后2周、1個月及末次隨訪進行疼痛視覺模擬量表評分法（visual analogue scale， VAS）評分、髖關(guān)節(jié)功能Harris評分、Barthel評分；記錄兩組患者下地時間及完全負重時間；術(shù)后每個月攝X線片檢查，評估骨折愈合情況，測量股骨頸干角以判斷骨折復(fù)位維持情況；末次隨訪行骨密度測定。

1.3 " 統(tǒng)計學(xué)方法 " 數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件處理，定量資料采用配對t檢驗，定性資料采用χ2檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 " 結(jié) " " "果

獲得隨訪的56例患者，隨訪時間7～9個月，平均（7.5±1.1）個月；兩組患者在術(shù)后2周疼痛VAS評分、髖關(guān)節(jié)功能Harris評分、Barthel評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后1個月，觀察組評分明顯優(yōu)于對照組（Plt;0.05），而隨著術(shù)后時間延長，評分差異逐漸縮小，基本維持穩(wěn)定，末次隨訪差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。觀察組下地負重時間短于對照組（P＞0.05）；所有患者均獲一期骨折愈合，兩組平均骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，患者頸干角均有輕度丟失，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，未發(fā)生復(fù)位嚴重丟失或內(nèi)固定失效需翻修手術(shù)者；末次隨訪觀察組骨密度優(yōu)于對照組（Plt;0.05），見表3。

3 " 討 " " "論

老年人易發(fā)生骨代謝障礙，主要是骨吸收和骨形成的失衡，繼而骨密度減少罹患原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，其中老年女性的發(fā)病率大于男性[5]。目前臨床上對于股骨粗隆間骨折患者首選治療方案為閉合復(fù)位內(nèi)固定治療，以微創(chuàng)的術(shù)式達到良好的骨折復(fù)位與早期的固定穩(wěn)定性。然而，因老年人疏松的骨骼質(zhì)量，對內(nèi)固定把持力弱，早期負重或不恰當?shù)墓δ苠憻挄l(fā)骨折移位、內(nèi)固定失效[6]。隨著骨科內(nèi)固定器械的改進，從動力髖螺釘系統(tǒng)和動力髁螺釘系統(tǒng)到股骨近端抗旋髓內(nèi)釘系統(tǒng)等，以及手術(shù)方案的革新探索，如閉合復(fù)位的微創(chuàng)術(shù)式或人工髖關(guān)節(jié)置換等，大大提高了股骨粗隆間骨折手術(shù)的成功率[7]。但是，迄今為止針對老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折仍無完美的內(nèi)固定方案。隨著科學(xué)系統(tǒng)、個性化醫(yī)療理念的普及，越來越多的臨床醫(yī)師開始重視老年患者骨密度的改善和運動能力的恢復(fù)與提升。

目前治療骨質(zhì)疏松癥的策略很多，但藥物治療仍發(fā)揮主導(dǎo)作用，主要的抗骨質(zhì)疏松藥物包括雙膦酸鹽[8]、地諾單抗、激素替代療法、降鈣素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑和雷奈酸鍶等。這些西藥單獨或聯(lián)合應(yīng)用已被臨床證實能有效改善骨質(zhì)疏松及相關(guān)癥狀，但藥物依從性、藥物相關(guān)不良事件和經(jīng)濟原因限制了廣泛應(yīng)用。近年來隨著中醫(yī)藥長期療效和價格成本優(yōu)勢受到越來越多的重視，傳統(tǒng)中藥被用來治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥在中醫(yī)學(xué)理論中被認為是“痹證”、“骨痿”范疇，主要由腎精虧虛、腎陽衰敗所致[9]?！端貑枴分姓撌隽四I與骨的對應(yīng)關(guān)系，“腎者，其育在骨”，“腎主身之骨髓”，“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”，因此中藥從“補腎填精、溫補腎陽”入手，治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥[10]。中藥骨碎補具有補腎強骨、續(xù)傷止痛的功效，強骨膠囊以其提取物骨碎補總黃酮入藥，被WHO推薦為治療骨質(zhì)疏松癥代表性中成藥[11]。笪巍偉等[12]的動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，強骨膠囊能增加去勢后小鼠雌激素E2水平，上調(diào)軟骨和成骨細胞活性，減緩去勢后骨量丟失的進展，增強去勢小鼠骨折部位的愈合及力學(xué)性能。系統(tǒng)的臨床研究[10， 13]證實強骨膠囊聯(lián)合碳酸鈣D3可增加骨形成、抑制骨吸收，提高了老年性骨質(zhì)疏松癥患者髖部的骨密度；強骨膠囊配合運動療法治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥也取得了良好的臨床效果。

老年患者發(fā)生髖部骨折后，會對其生理、心理帶來極大的沖擊，加之固有的“骨折后需靜養(yǎng)”的思維，往往主動活動的意愿不強，會導(dǎo)致肌力下降、深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬等。但現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認為，早期適當?shù)倪\動能促進血液循環(huán)、血腫和組織水腫的消除，降低壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率，改善患者生理機能、緩解軀體疼痛、增強康復(fù)信心。S.L.MITCHELL等[14]研究發(fā)現(xiàn)股骨粗隆間骨折術(shù)后患者進行系統(tǒng)性股四頭肌力量鍛煉，其活動能力評分及健康狀態(tài)顯著優(yōu)于常規(guī)康復(fù)者。然而，在骨折早期施行運動療法需綜合考慮個體差異，確保運動療法的安全性，制定有針對性和系統(tǒng)性的運動處方，通過循序漸進的訓(xùn)練方式逐步增加患者的活動關(guān)節(jié)和運動量，使機體功能的全方位恢復(fù)[15]。邵偉忠等[16]發(fā)現(xiàn)股骨粗隆間骨折術(shù)后患者采用骨折治療和運動康復(fù)一體化治療，能顯著減輕疼痛、減少并發(fā)癥發(fā)生率、縮短骨折愈合時間與住院時間。王剛等[17]對53例股骨粗隆間骨折行PFNA內(nèi)固定后進行12周漸進抗阻運動訓(xùn)練，縮短了骨折愈合時間，改善了髖關(guān)節(jié)功能，提高了日常獨立生活能力。

本研究對老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者進行PFNA內(nèi)固定術(shù)的圍術(shù)期即給予強骨膠囊口服聯(lián)合漸進式運動療法，在術(shù)后1個月左右較對照組臨床效果顯著。雖然觀察組下地完全負重時間短于對照組，但兩組患者的骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于兩組患者均未被允許早期下地負重，所以未發(fā)生嚴重的骨折復(fù)位丟失或內(nèi)固定失效現(xiàn)象。在骨折完全愈合后，觀察組患者骨密度優(yōu)于對照組，但髖關(guān)節(jié)功能及日常生活能力接近，表明強骨膠囊聯(lián)合運動療法能顯著改善老年骨質(zhì)疏松，而在日常需求下的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)主要依賴于骨折的愈合。

本研究不足之處在于，回顧性研究其科學(xué)性不如前瞻性研究，且兩組患者對診療方案理解度和實施過程中依從度的不均一性難免會對結(jié)果產(chǎn)生偏倚，以及骨質(zhì)疏松癥需要長期治療，單純口服強骨膠囊的獲益－風險平衡需要系統(tǒng)評估。

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[收稿日期] 2023-08-07