[摘" "要]" "目的：比較單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)治療兒童急性闌尾炎的效果。方法：回顧性分析2022年1—9月于南通大學(xué)附屬醫(yī)院小兒外科收治的急性闌尾炎患兒的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法分為傳統(tǒng)多孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)（conventional three-incision laparoscopic appendectomy， CLA）組（30例）和單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)（single-incision laparoscopic appendectomy， SILA）組（30例），對兩組患兒的術(shù)前一般資料、術(shù)后恢復(fù)情況及隨訪結(jié)果進行比較。結(jié)果：兩組患兒在性別、年齡、BMI、WBC計數(shù)、CRP等術(shù)前一般資料，術(shù)后疼痛評分、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率及住院總費用等方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）；SILA組手術(shù)時長較CLA組略高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；SILA孔組的術(shù)后外觀滿意度明顯優(yōu)于CLA組（P＜0.05）。結(jié)論：SILA與CLA臨床療效等同，在外觀滿意度上更具優(yōu)勢，是治療兒童急性闌尾炎更為理想的手術(shù)方法。

[關(guān)鍵詞]" "急性闌尾炎；單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)；三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)；兒童

[中圖分類號]" "R726.1" " " " " " " "[文獻標志碼]" "A" " " " " " " "[文章編號]" "1674-7887（2024）02-0150-04

To compare the efficacy of single-incision laparoscopy and traditional laparoscopy in the treatment of acute appendicitis in children*

JI Tianyi1**， QIU Sitong1， CAO Guofeng2， ZHOU Yan2， QIAN Neng2， CHEN Yuehua2， YIN Qiyou2， JI Linghua2***" " " " （1Medical College of Nantong University， Jiangsu 226001; 2Department of Pediatric Surgery， the Affiliated Hospital of Nantong University）

[Abstract]" "Objective： To compare the efficacy of single-incision laparoscopic surgery and traditional three-incision laparoscopic surgery in the treatment of acute appendicitis in children. Methods： The clinical data of patients with acute appendicitis admitted to the Department of Pediatric Surgery， the Affiliated Hospital of Nantong University from January to September 2022 were retrospectively analyzed. According to different surgical methods， the patients were divided into conventional three-incision laparoscopic appendectomy（CLA） group（30 cases） and single-incision laparoscopic appendectomy（SILA） group（30 cases）. Results： There was no significant difference in gender， age， BMI， white blood cell count， CRP and other preoperative general data between the two groups. There were no significant differences in postoperative pain score， length of hospital stay， incidence of complications and total cost of hospitalization between the two groups. The operation time of the SILA group was slightly longer than that of the CLA group， but the difference was not statistically significant. The postoperative appearance satisfaction of the SILA group was significantly better than that of the CLA group（Plt;0.05）. Conclusions： Compared with CLA， SILA has the same clinical efficacy and has more advantages in appearance satisfaction. SILA is an ideal surgical method for the treatment of acute appendicitis in children.

[Key words]" "acute appendicitis; single-incision laparoscopic appendectomy; three-incision laparoscopic appendectomy; child

急性闌尾炎是兒童常見的急腹癥，隨著年齡增長其發(fā)病率逐漸增高，6～12歲達到高峰。闌尾切除術(shù)是治療急性闌尾炎最有效的方法。自1983年K.SEMM[1]首次介紹了傳統(tǒng)三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)（conventional three-incision laparoscopic appendectomy， CLA）以來，該技術(shù)經(jīng)過多次改進，目前已成為開腹闌尾切除術(shù)的替代方案。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，在過去的十余年，單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)（single-incision laparoscopic appendectomy， SILA）的應(yīng)用越來越受到關(guān)注。然而部分兒外科醫(yī)師對接受SILA持猶豫態(tài)度。根據(jù)國際兒科內(nèi)窺鏡手術(shù)組（International Pediatric End-osurgery Group， IPEG）成員的一項調(diào)查[2]，不熟練、資源不足和不相信該技術(shù)的優(yōu)點是未采用SILA最多的因素。多項薈萃分析[3-4]比較了SILA和CLA在兒童中的應(yīng)用，表明SILA不具有優(yōu)越性，主要與較高的切口感染率和較長的手術(shù)時間等因素有關(guān)。但隨著手術(shù)技術(shù)的進步以及美容需求的提高，SILA越來越被兒童患者及其家屬所接受。本研究采用回顧性研究方法比較兩種手術(shù)方式對兒童急性闌尾炎的治療效果。

1" "資料與方法

1.1" "一般資料" "選取2022年1—9月期間于南通大學(xué)附屬醫(yī)院小兒外科采用SILA和CLA治療急性闌尾炎患兒作為研究對象。在研究過程中，向每位患兒及其家屬詳細介紹研究內(nèi)容，并取得其知情同意。納入標準：（1）年齡gt;3～lt;14歲；（2）病程時間lt;72 h，有典型的右下腹疼痛及右下腹固定壓痛，血常規(guī)提示W(wǎng)BC計數(shù)升高，腹部CT有闌尾炎影像學(xué)表現(xiàn)。術(shù)后病理提示闌尾炎。排除標準：（1）術(shù)中證實復(fù)雜性急性闌尾炎：闌尾穿孔、局部膿腫或彌漫性腹膜炎；（2）合并其他疾病的患兒；（3）既往有腹部手術(shù)病史者。

1.2" "手術(shù)方法" "所有患兒均遵循相同的術(shù)前方案：禁食6～8 h，使用相同的抗生素預(yù)防治療，排尿排空膀胱。所有SICA和CLA均由同一位經(jīng)驗豐富的腹腔鏡外科醫(yī)師完成。手術(shù)均采用靜脈吸入復(fù)合麻醉，依據(jù)患兒就家屬要求選擇SICA或CLA。

1.2.1" "SILA" "患兒平臥位，氣管插管靜脈吸入復(fù)合麻醉后，消毒鋪巾。消毒臍窩，縱行切開臍部2 cm左右（圖1A）。皮下游離后鈍性打開臍環(huán)，置入5 mm Trocar，建立二氧化碳氣腹，氣腹壓力為10 mmHg，插入腹腔鏡觀察整個腹腔。于臍部6點及9點方向各置入一5 mm Trocar（5 mm，施愛德）（圖1B）。體位改頭低腳高左側(cè)臥位，暴露盲腸和闌尾區(qū)域。術(shù)中使用的器械包括抓鉗、分離鉗、剪刀、超聲刀等。找到闌尾后首先松解與周圍的黏連，然后解剖闌尾系膜，超聲刀離斷。闌尾根部用一次性使用圈套器（60 cm，華利康）結(jié)扎兩道（圖1C）。闌尾切除后殘端電灼。闌尾取出步驟：拔出臍部正中的Trocar，擴大該戳孔，置入直徑10 mm的微創(chuàng)外科專用切除組織取出器（HSD-60，迪克），將闌尾置入取物袋后拉出體外。關(guān)閉臍部3個戳孔，間斷縫合皮膚（圖1D～E）。

1.2.2" "CLA" "（1）Trocar位置的選擇：臍部放置一10 mm Trocar，左中腹部平臍位置及反麥氏點各放置一5 mm Trocar。（2）闌尾取出步驟：將常規(guī)的取物袋自臍部Trocar置入腹腔內(nèi)，將闌尾放入取物袋后直接從臍部戳孔拉出體外。（3）余操作與SILA相同。

1.3" "觀察指標" "統(tǒng)計兩組患兒的一般資料，包括性別、年齡、BMI、發(fā)病至手術(shù)時間以及術(shù)前的WBC計數(shù)和CRP水平等。統(tǒng)計兩組患兒手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、腹腔殘余感染、腸梗阻）發(fā)生情況、術(shù)后病理、術(shù)后24 h疼痛評分、住院時間、住院總費用、術(shù)后3個月的外觀滿意度評分等。

其中，術(shù)后疼痛評分采用NRS（numerical rating scale）疼痛評分系統(tǒng)外觀滿意度調(diào)查采用在成人中得到驗證的患者瘢痕評估問卷（patient scar assess-ment questionnaire， PSAQ）[5-6]，在術(shù)后3個月對≥12歲的患兒或lt;12歲患兒父母進行問卷調(diào)查。通過對瘢痕感覺、顏色、與周圍皮膚匹配以及整體外觀等方面的滿意度來進行評估，共有9個問題，每個問題都有4個回答。

1.4" "統(tǒng)計學(xué)方法" "采用SPSS 27.0統(tǒng)計軟件包分析，計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗，對于性別、有無術(shù)后并發(fā)癥此類分類變量采取χ2檢驗，對于年齡、BMI、WBC計數(shù)、CRP、發(fā)病至手術(shù)時間、手術(shù)時間、住院時間、住院費用、疼痛評分、術(shù)后切口外觀滿意度此類數(shù)值變量采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" "結(jié)" " " 果

2.1" "一般資料比較" "共60例患兒入組，其中SILA組和CLA組各30例。兩組患兒在年齡、性別分布、BMI、入院時WBC計數(shù)、CRP及發(fā)病至手術(shù)時間等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2" "術(shù)后資料比較" "兩組患兒均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)多孔或開放手術(shù)者。SILA組的平均手術(shù)時長略高于CLA組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患兒術(shù)后疼痛評分、住院時間及住院總費用等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）。但在術(shù)后外觀滿意度評分方面SILA組明顯優(yōu)于CLA組（Plt;0.05），見表2。SILA組術(shù)后無并發(fā)癥（切口感染、腹腔殘余感染、腸梗阻）發(fā)生，CLA組術(shù)后切口感染1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。

3" "討" " " 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，單孔腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用越來越受到關(guān)注。但早期報道表明SILA增加了術(shù)后切口感染的風險并使得手術(shù)時間延長，這似乎是部分兒外科醫(yī)師不采用SILA最主要的因素[3-4]。既往研究[7]表明，兒童SILA的術(shù)后切口感染率約3%。進一步研究[8]顯示，術(shù)后切口感染的風險和術(shù)中操作密切相關(guān)，SILA中將闌尾自臍部戳孔拉出體外完成手術(shù)，術(shù)后切口感染率會明顯升高。本研究中兩組患兒均采用體內(nèi)闌尾切除后經(jīng)取物袋取出的方法，結(jié)果顯示僅有CLA組的1例患者出現(xiàn)術(shù)后切口感染，兩組術(shù)后切口感染率遠低于文獻[7]報道。可能和以下因素有關(guān)：（1）術(shù)中采取了傷口保護措施，避免了闌尾組織與切開的接觸；（2）精細的臍部切口縫合技術(shù)，關(guān)閉臍部死腔；（3）術(shù)后規(guī)范的切口換藥處理；（4）研究的樣本量偏小。

B.S.RICH等[2]研究顯示，對兒童采用腹腔鏡手術(shù)會導(dǎo)致低溫和高碳酸血癥，相對較長的手術(shù)時間可能會加重這種情況。前瞻性研究[7， 9-10]報道，SILA比CLA需要更長的手術(shù)時間。本研究中，SILA組的平均手術(shù)時長略高于CLA組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。主要原因為：首先，作為一種較新的技術(shù)，SILA可能有一個陡峭的學(xué)習曲線[11]。SILA將3個Trocar集中于臍部，使三角定位關(guān)系丟失，體內(nèi)和體外器械的碰撞變得頻繁，大大增加了操作難度。本研究使用Trocar兩短一長明顯減少了器械在體外的碰撞。此外，克服了陡峭的學(xué)習曲線也有利于減少手術(shù)時間。其次，在具體手術(shù)過程中，本研究選擇了超聲刀分離闌尾系膜、圈套器結(jié)扎闌尾根部，盡量簡化手術(shù)操作，從而縮短了手術(shù)時間。最后，本研究在病例選擇上排除了需要放置引流的闌尾穿孔合并腹膜炎病例。在解剖明確的情況下，SILA和CLA在操作上無明顯區(qū)別。僅當手術(shù)困難時，如盲腸后闌尾或炎癥嚴重的病例，CLA組能更便利地進行游離操作。

單孔腹腔鏡技術(shù)將3個戳孔集中在臍部，顯著增加了臍部的創(chuàng)傷，這增加了術(shù)后筋膜減弱或缺損導(dǎo)致切口戳孔疝發(fā)生率上升的機會。本研究中，SILA組無戳孔疝的發(fā)生。但本研究的病例數(shù)少且隨訪時間短，亦缺乏長期隨訪的數(shù)據(jù)，這是未來研究的重點。

本研究兩種方法的住院時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。然而，與國外類似的研究[7]相比，本研究的住院時間更長一些。這很可能與本地區(qū)的醫(yī)療環(huán)境有關(guān)?；純杭覍俣嘞Ｍ_保出院后不會出現(xiàn)并發(fā)癥而延長了住院時間。R.BERGHOLZ等[12]研究認為，SILA在患兒恢復(fù)完全體力活動和重返學(xué)校所需的天數(shù)方面具有優(yōu)勢，這將減輕疾病和住院對患兒造成的長期消極心理影響。該指標可能比單純的住院時間更有臨床意義，但本研究缺乏了該指標的隨訪結(jié)果。有研究[13-14]采取使用額外鎮(zhèn)痛藥物的次數(shù)來評估疼痛的程度，結(jié)果顯示兩種技術(shù)之間沒有明顯差異。而本研究中，兩組患兒術(shù)后均未使用額外的鎮(zhèn)痛藥物，因此采用NRS評分法在闌尾炎術(shù)后進行疼痛評估，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后24 h的疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究中盡管兩組病例的手術(shù)方法存在差異，但兩組手術(shù)耗材以及術(shù)后藥物的選用都基本相同。因此，SILA組并未顯著增加醫(yī)療費用，兩組住院費用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此外，兩組患者住院時間差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義，表明SILA術(shù)后恢復(fù)速度與CLA一致。

隨著社會的發(fā)展，人們對于美學(xué)的要求越來越高。手術(shù)瘢痕可能會隨著兒童的成長而增大。因此，在兒童人群中，SILA在術(shù)后具有更好地美學(xué)效果[15]。但N.M.CHANDLER等[16]評估了術(shù)后瘢痕，發(fā)現(xiàn)SILA和CLA治療的結(jié)果相似。然而，美容仍然是主觀的，沒有明確的統(tǒng)一標準。本研究采用了在成人中得到驗證的PSAQ問卷，在術(shù)后3個月對患者及其家屬進行外觀滿意度調(diào)查。結(jié)果顯示，SILA組有著更好的外觀滿意度。

綜上所述，SILA在兒童中是安全可行的，在術(shù)后疼痛評估、住院時間、住院費用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面與CLA差異無統(tǒng)計學(xué)意義。通過前期的訓(xùn)練，克服陡峭的學(xué)習曲線后，SILA的手術(shù)時間與CLA相近。與CLA相比，SILA術(shù)后獲得了更高地外觀滿意度。但本研究也存在著一些局限性。首先，這是一項回顧性研究，而不是隨機對照試驗。其次，納入的病例數(shù)量較少，且為單中心研究，需要進行更大樣本和多中心研究獲得更加客觀的結(jié)果。最后，對于兒童患者，比較發(fā)病至重返學(xué)校所需的天數(shù)比住院時間更有實際意義。在未來的臨床研究中，擬將這項指標納入評估體系中。

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[收稿日期] 2024-01-05