[摘" "要]" "目的：分析替牙期或恒牙早期前牙埋伏阻生行正畸治療的臨床效果。方法：選擇前牙區(qū)埋伏阻生牙患者40例，利用錐形束CT（cone beam computed tomography， CBCT）對其口腔頜面部掃描及三維重建，通過影像學(xué)和臨床判斷設(shè)計阻生牙的萌出路徑，轉(zhuǎn)口腔頜面外科開窗，在裸露的牙面上粘結(jié)舌側(cè)鏈行正畸牽引。牽引結(jié)束后拍攝CBCT，對影像資料進行測量，分析阻生牙及對側(cè)同名牙治療前后牙體長度的變化。結(jié)果：32例阻生牙牽引至正常位置，牙體穩(wěn)定、牙髓活力及牙周組織正常。牽引成功的阻生前牙牙體長度增長量為（2.05±1.60） mm，顯著大于對側(cè)同名牙（0.99±1.25） mm（P＜0.05），牽引前及治療后阻生牙的長度均顯著小于對側(cè)同名牙（均P＜0.001）。結(jié)論：正畸牽引能促進阻生牙發(fā)育，但和正常萌出的牙齒還有差距。

[關(guān)鍵詞]" "阻生牙；正畸牽引；舌側(cè)鏈

[中圖分類號]" "R783.5" " " " " " " "[文獻標(biāo)志碼]" "B" " " " " " " "[文章編號]" "1674-7887（2024）02-0187-04

阻生牙是指由于鄰牙、骨或軟組織的阻礙，沒有足夠的空間而只能部分萌出或完全不能萌出的牙齒。在阻生牙部位往往出現(xiàn)牙間隙，缺牙區(qū)對頜牙伸長以及鄰近牙移位，從而導(dǎo)致關(guān)系紊亂[1]。阻生牙常會因為占據(jù)了鄰牙的生長發(fā)育空間導(dǎo)致鄰牙牙根吸收，也有可能繼發(fā)炎癥、囊腫。早期正畸牽引阻生牙有助于維持正常牙弓形態(tài)、建立正常關(guān)系和保持牙槽骨高度。牽引阻生牙一般通過外科手術(shù)開窗后在牙面上粘結(jié)托槽或成品牽引鉤，再通過口內(nèi)固定或活動矯治器彈力牽引導(dǎo)萌[2]，此種牽引方法不利于牽引方向的及時調(diào)整及復(fù)診加力，矯治器的異物感較強，患者進食和說話均受影響[3]。本研究旨在阻生前牙的正畸治療中，直接在外科暴露的牙面上粘結(jié)舌側(cè)鏈，指導(dǎo)患者自行牽引，減少患者的不適感，便于牽引方向的調(diào)整。

1" "臨床資料

1.1" "研究對象" "選取2017年5月—2021年7月至南通市口腔醫(yī)院口腔正畸科門診就診未正常萌出的前牙阻生患兒40例，男女不限，年齡8～14歲，治療前拍攝錐形束CT（cone beam computed tomography， CBCT）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）攝片示阻生牙牙根發(fā)育基本正常，無明顯彎曲、吸收等狀況，根尖周圍牙槽骨無感染及囊腫形成。無法正常萌出，需外科開窗牽引。（2）無牙周組織疾病，全身狀況良好，無嚴重全身疾病。依從性好，能保持口腔衛(wèi)生。（3）無正畸或正頜治療史。本研究已獲得南通市口腔醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（通口腔倫審-PJ2018-009-03）。

1.2" "治療方法" "正畸治療前均嚴格檢查口腔整體狀況，取模型，拍攝CBCT及側(cè)位片，拍攝面相及口內(nèi)數(shù)碼照片，制定詳細的矯治計劃，患兒家長認可矯治方案并簽署知情同意書。經(jīng)臨床檢查結(jié)合影像資料對阻生牙定位，由口腔頜面外科和正畸科醫(yī)師共同分析制定牽引路徑，經(jīng)外科局麻下翻瓣或切除牙齦暴露一部分阻生牙牙冠，去除萌出道上的骨質(zhì)，酸蝕牙面，隔濕和干燥后在牙面上粘結(jié)舌側(cè)鏈，囑患者牽引方向和力度，2～3周復(fù)診1次，不適隨診。每次復(fù)診記錄暴露在口腔內(nèi)牽引鏈圈的個數(shù)，鏈圈數(shù)量增多，就說明牽引有效，牙齒在逐漸移動。每隔3個月左右拍攝牙片，觀察埋伏牙的位置，確定牽引效果，并以此判斷是否需要調(diào)整牽引方向。此期主要是牽引埋伏牙暴露于口腔內(nèi)，牽引后牙弓內(nèi)有可能會出現(xiàn)擁擠、不齊等。視患者的替牙情況再決定后續(xù)牙列排齊的矯治時機。

1.3" "測量項目" "CT圖像的處理和數(shù)字化CT圖像儲存格式為Dicom3.0醫(yī)學(xué)數(shù)字圖像通訊標(biāo)準(zhǔn)格式。將數(shù)據(jù)輸入Invivo5軟件讀取成像，以Y.KIM等[4]的測量方法，在阻生牙和同名牙唇舌向最寬處的矢狀位的圖像[5-6]上通過尖牙牙尖點或切牙切端中點到根尖點連線測量牙體的長度（圖1）。

1.4" "統(tǒng)計學(xué)方法" "測量項目2周后由同一人再次測量，經(jīng)檢驗結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義后取均值。數(shù)據(jù)以±s表示，采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，阻生前牙牽引前后及同名牙的牙根長度的變化采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" "結(jié)" " " 果

經(jīng)舌側(cè)鏈牽引后，32例導(dǎo)萌成功，牙體無松動，牙髓活力及牙周組織正常。8例患兒無法配合，患兒及家長決定中止治療。其中牽引成功的阻生牙體長度增長量顯著大于對側(cè)同名牙（P＜0.05），見表1，說明及時的干預(yù)有利于促進牙根更好的發(fā)育。牽引前及治療后阻生牙的長度均顯著小于對側(cè)同名牙（P＜0.001），見表1。說明阻生牙先天發(fā)育不足，正畸牽引改善了牙齒的生長，但和自然生長的牙齒還有一定差距。典型病例見圖2。

3" "討" " " 論

最常見的阻生牙為上下頜第三磨牙，一般患病率為25%～50%，不同種族患病率不同；其次為上頜阻生尖牙[7]，患病率為1%～3%，女性多于男性；在上頜前牙區(qū)，上頜阻生切牙的發(fā)病率僅次于阻生尖牙[8-9]，患病率為0.06%～0.20%。阻生牙的病因：（1）遺傳因素，由于人類的進化，頜骨退化與牙量退化不一致，導(dǎo)致骨量相對小于牙量；某些遺傳性疾病也會導(dǎo)致牙齒阻生[10]。（2）環(huán)境因素：①額外牙或牙瘤[11]，通常發(fā)生在前頜骨，是上頜中切牙阻生的主要原因[12]；②前頜骨發(fā)育不足導(dǎo)致萌出路徑太窄或其他牙頜不調(diào)導(dǎo)致牙弓長度不足，引起牙齒萌出間隙不足；③乳牙期外傷或外科手術(shù)導(dǎo)致的黏連；④鄰牙根的錯誤引導(dǎo)，如側(cè)切牙錐行畸形常合并上頜尖牙阻生。

發(fā)生阻生牙的部位往往會出現(xiàn)牙間隙，缺牙區(qū)對頜牙伸長以及領(lǐng)近牙移位，鄰牙牙根吸收等并發(fā)癥。阻生牙自身在頜骨內(nèi)也可發(fā)生牙根外吸收、骨質(zhì)黏連、牙槽骨吸收，外傷時該區(qū)易發(fā)生牙槽骨骨折[13-14]；阻生牙還會壓迫神經(jīng)引起相應(yīng)的神經(jīng)癥狀，還可能成為感染病灶。本研究表明牽引前的阻生牙牙體長度顯著小于對側(cè)同名牙，說明因為生長環(huán)境的問題限制了埋伏阻生牙牙根的正常發(fā)育，所以對于發(fā)生在上頜唇側(cè)倒置或斜型阻生中切牙和阻生尖牙，明確診斷后應(yīng)即時治療，有助于其牙根的長度與形態(tài)發(fā)育[15]。臨床上往往因為發(fā)現(xiàn)不及時，攝片時阻生牙在牙槽骨內(nèi)“游弋”到更遠的異常位置，甚至影響了其他牙齒的萌出，增加了矯治難度及治療周期。本研究結(jié)果顯示牽引后的牙齒增長量大于對側(cè)同名牙，治療后牙體長度小于對照牙，說明牽引能極大地促進牙根發(fā)育，但無法達到自然萌出牙齒的長度，所以阻生牙總的治療原則還是早發(fā)現(xiàn)早治療[16]。有必要對幼兒及青少年和家長進行口腔基本知識的早期宣教，以盡早發(fā)現(xiàn)問題，以免錯過治療時機，有患者因為發(fā)現(xiàn)時牙根已經(jīng)吸收或牙根彎曲嚴重不具備牽引條件而不得不拔除。阻生牙在牙槽骨中多存在三維空間矢狀面、冠狀面和垂直面上的位置異常。治療時需有良好的三維空間構(gòu)象，在初期設(shè)計導(dǎo)出路徑及后期復(fù)診時要時刻關(guān)注阻生牙在牙槽骨內(nèi)三維空間位置上的移動情況，移動時如影響鄰牙應(yīng)及時調(diào)整牽引力方向[17-18]，保證阻生牙正確順暢移動和鄰牙健康。外科手術(shù)開窗后在阻生牙處粘結(jié)的牽引附件一般選擇托槽、舌側(cè)扣或成品牽引鉤。牽引附件配合口內(nèi)活動或固定矯治器進行彈力牽引。這種常規(guī)操作方法牽引方向單一，改變方向需要重新更換矯治器，方向改變的幅度有限。本研究選擇舌側(cè)鏈，在口腔臨床醫(yī)師的指導(dǎo)下，患者通過鏈條可以自行牽引，方向更易把控，口內(nèi)異物感小，操作便捷。阻生牙牽引力量應(yīng)持續(xù)輕柔，不超過100 g[19]，以免引起附著齦喪失、齦退縮以及邊緣牙槽骨吸收。常規(guī)牽引方法只能保持一個力度，而用舌側(cè)鏈患者自行牽引，患者可以根據(jù)牽引中牙齒疼痛度的反饋自行調(diào)整牽引力度，使牙齒能更穩(wěn)定地移動，如移動中干擾了鄰牙也能及時發(fā)現(xiàn)。舌側(cè)鏈牽引還有個優(yōu)勢就是對支抗的控制，常規(guī)牽引的支抗設(shè)計極為關(guān)鍵，如支抗設(shè)計不正確會引起支抗牙被壓低、扭轉(zhuǎn)或傾斜等不良反應(yīng)[20]，最終導(dǎo)致牽引失敗。而用舌側(cè)鏈自行牽引則無需額外考慮支抗的問題。

綜上所述，前牙的埋伏阻生會影響牙齒的正常發(fā)育，早期的正畸牽引對最終的牙根生長更有利。利用舌側(cè)鏈對阻生牙進行牽引，更舒適，方向和力度更易把控，對口腔臨床上阻生牙的牽引提供了一定的參考。同時阻生牙發(fā)現(xiàn)的時機、明確的診斷、外科手術(shù)前精準(zhǔn)的定位、合適的治療方法、患兒及家長良好的配合是正畸牽引成功的關(guān)鍵。當(dāng)然，阻生牙牽引需要口腔正畸醫(yī)師根據(jù)患者的實際情況來進行綜合考慮。本次研究所選取的病例也有一定的局限性，因此對阻生牙行正畸牽引仍有待進一步的探索和研究。

[參考文獻]

[1]" "趙志河. 口腔正畸學(xué)[M]. 7版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2020：234-235.

[2]" "王賀. 正畸聯(lián)合牙槽外科治療埋伏阻生牙的臨床效果研究[J]. 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2020， 42（1）：34-35.

[3]" "IHDE S， PALKA L. Anchorage possibilities in case of a unilateral maxillary defect using the concept of Strategic Implant[J]. Natl J Maxillofac Surg， 2018， 9（2）：235-239.

[4]" "KIM Y， PARK J U， KOOK Y A. Alveolar bone loss around incisors in surgical skeletal Class III patients[J]. Angle Orthod， 2009， 79（4）：676-682.

[5]" "徐志明， 李媛， 吳可， 等. 少年期上中切牙冠根指標(biāo)的錐體束CT研究[J]. 口腔醫(yī)學(xué)， 2019， 39（1）：30-34.

[6]" "仲偉潔， 潘永初， 張衛(wèi)兵， 等. Dolphin三維影像處理技術(shù)實現(xiàn)埋伏牙可視化的臨床應(yīng)用研究[J]. 口腔醫(yī)學(xué)， 2014， 34（6）：441-443.

[7]" "徐楠， 李愛霞， 馬冉， 等. 上頜埋伏尖牙的常見位置及臨近切牙牙根的吸收情況[J]. 河南醫(yī)學(xué)研究， 2019， 28（11）：1952-1954.

[8]" "劉憲光， 張君， 李成龍， 等. 558例多生牙臨床特點的回顧性分析[J]. 山東大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）， 2017， 55（3）：121-124.

[9]" "MILOGLU O， CAKICI F， CAGLAYAN F， et al. The prevalence of root dilacerations in a Turkish population[J]. Med Oral Patol Oral Cir Bucal， 2010， 15（3）：e441-e444.

[10]" "威廉·R 普羅菲特， 亨利·W 菲爾茲， 布倫特·E 拉爾森， 等. 當(dāng)代口腔正畸學(xué)[M]. 6版. 王林， 嚴斌， 譯. 南京： 江蘇鳳凰科學(xué)技術(shù)出版社， 2021：127-128.

[11]" "TAN C， EKAMBARAM M， YIU C K Y. Prevalence， characteristic features， and complications associated with the occurrence of unerupted permanent incisors[J]. PLoS One， 2018， 13（6）：e0199501.

[12]" "AYERS E， KENNEDY D， WIEBE C. Clinical recommendations for management of mesiodens and unerupted permanent maxillary central incisors[J]. Eur Arch Paediatr Dent， 2014， 15（6）：421-428.

[13]" "SUN Y， ZHANG J， QIAN N Y， et al. Comparison of the osteogenic differentiation of orofacial bone marrow stromal cells prior to and following marsupialization in patients with odontogenic cyst[J]. Mol Med Rep， 2018， 17（1）：988-994.

[14]" "ZHANG Y， GU Y， LEE H M， et al. Design， synthesis and biological activity of new polyenolic inhibitors of matrix metalloproteinases： a focus on chemically-modified curcumins[J]. Curr Med Chem， 2012， 19（25）：4348-4358.

[15]" "ANDRADE I Jr， PASCHOAL M A， SANTOS T O. Spontaneous eruption of severely impacted teeth： the report of two cases[J]. J Clin Exp Dent， 2019， 11（5）：e491-e495.

[16]" "何武成， 程磊， 顧郁嘉， 等. 伴囊腫的上頜埋伏阻生中切牙早期引流助萌治療[J]. 口腔醫(yī)學(xué)研究， 2017， 33（3）：278-281.

[17]" "SHIMOO Y， UESUGI T， HIRUTA M， et al. Extraction of maxillary impacted teeth with simultaneous immediate full mouth loading using long implant： a case report[J]. Bull Tokyo Dent Coll， 2020， 61（2）：135-143.

[18]" "SEEHRA J， YAQOOB O， PATEL S， et al. National clinical guidelines for the management of unerupted maxillary incisors in children[J]. Br Dent J， 2018， 224（10）：779-785.

[19]" "SHI X R， XIE X Y， QUAN J K， et al. Evaluation of root and alveolar bone development of unilateral osseous impacted immature maxillary central incisors after the closed-eruption technique[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop， 2015， 148（4）：587-598.

[20]" "PEREIRA I F， SANTIAGO F Z M， SETTE-DIAS A C， et al. Taking advantage of an unerupted third molar： a case report[J]. Dental Press J Orthod， 2017， 22（4）：97-101.

[收稿日期] 2023-08-22