[摘" "要]" "目的：回顧南通大學(xué)附屬醫(yī)院心臟瓣膜中心經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement， TAVR）的臨床數(shù)據(jù)，總結(jié)手術(shù)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。方法：2020年10月—2023年6月在本中心接受TAVR手術(shù)患者28例，收集患者的病史、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)以及輔助檢查等臨床資料，對(duì)手術(shù)成功率、并發(fā)癥、院內(nèi)結(jié)果以及6個(gè)月隨訪結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：28例患者中男女各14例，平均年齡（75.54±6.08）歲，其中重度主動(dòng)脈瓣狹窄22例，重度單純主動(dòng)脈瓣反流6例，美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)平均積分為（4.05±3.48）分，手術(shù)成功率為96.43%，因Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯植入永久起搏器5例（17.86%）；術(shù)中中度瓣周漏3例（10.71%），其中采用球囊后擴(kuò)張1例，采用“瓣中瓣”技術(shù)2例使瓣膜反流顯著減輕；發(fā)生瓣膜跳脫1例（3.57%），植入第2個(gè)瓣膜使其錨定于升主動(dòng)脈；術(shù)中心包填塞3例（10.71%），2例予心包置管、魚精蛋白中和肝素后出血終止；另1側(cè)發(fā)生瓣環(huán)撕脫轉(zhuǎn)行開胸手術(shù)后死亡；半年隨訪期間1例患者因重度貧血再次入院，所有患者生活質(zhì)量顯著提高。結(jié)論：TAVR治療重度主動(dòng)脈瓣狹窄或反流具有良好的有效性和安全性。

[關(guān)鍵詞]" "經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；主動(dòng)脈瓣狹窄；主動(dòng)脈瓣反流；手術(shù)安全性；手術(shù)有效性

[中圖分類號(hào)]" "Ｒ541.4" " " " " " " "[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]" "A" " " " " " " "[文章編號(hào)]" "1674-7887（2024）02-0117-05

Analysis of the efficacy and safety regarding transcatheter aortic valve replacement from

a single clinical center*

SU Yamin1**， GENG Haihua1， LI Xiaofei1， FAN Mengkang1， LU Xiaochen1， HUANG Rong1， CAO Xiang2， LIU Kun2， XUE Qun2， YOU Qingsheng2， YU Xiaohong1， SHENG Hongzhuan1***" " " " （1Department of Cardiology， 2Department of Cardiac Surgery， the Affiliated Hospital of Nantong University， Jiangsu 226001）

[Abstract]" "Objective： To sum up the procedural experience through analyzing the clinical data regarding transcatheter aortic valve replacement（TAVR） in our center. Methods： From October 2020 to June 2023， 28 patients were treated by TAVR procedure in the Valvular Heart Disease Center， the Affiliated Hospital of Nantong University. The clinical data such as medical history， laboratory tests and auxiliary examinations were collected. The procedural success rate， procedural complications， in-hospital results and 6-month follow-up results were retrospectively analyzed. Results： The mean age of the 28 patients with 14 females and 14 males respectively was （75.54±6.08） years， including 22 patients with severe aortic stenosis and 6 patients with pure severe aortic regurgitation. The Society of Thoracic Surgeons average score was 4.05±3.48， and the procedural success rate was 96.43%. There were 5 patients（17.86%） implanted permanent pacemaker implantation due to degree Ⅲ atrioventricular block. Moderate para-valvular leakage occurred in 3 patients（10.71%） during the operation， in which 1 case underwent post-balloon dilation and 2 cases underwent \"valve-in-valve\" technique to significantly reduce valve regurgitation. 1 patient（3.57%） suffered from the valve jumping， and the second valve was implanted to fix the first one at the ascending aorta. Pericardial tamponade occurred in 3 patients（10.71%）， in which 2 patients survived because that the hemorrhage was terminated after pericardial catheterization and protamine neutralization of heparin， while the third one left suffered from the aorticannulus avulsion and died after conversion to thoracotomy. During the 6 months follow-up， 1 patient was re-hospitalized due to the severe anemia. The life quality of all patients was significantly improved. Conclusion： TAVR processes favourable efficacy and safety in the treatment of severe aortic valve stenosis or regurgitation.

[Key words]" "transcatheter aortic valve replacement; aortic stenosis; aortic regurgitation; procedural safety; procedural efficacy

隨著人口老齡化進(jìn)程的加劇，主動(dòng)脈瓣疾病患者越來越多。既往外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（surgical aortic valve replacement， SAVR）是根治嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣疾病患者的唯一選擇。2002年，A.CRIBIER等[1]完成首例人體經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement， TAVR），開啟了治療嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis， AS）的新篇章。最初，TAVR主要應(yīng)用于不適合SAVR治療的高危嚴(yán)重AS患者[2]，隨著20余年來器械的更新迭代及循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的積累，TAVR已成為老年嚴(yán)重AS患者的一線治療方法[3]以及嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流（aortic regurgitation， AR）的新選擇[4-5]。然而，TAVR技術(shù)難度大，并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，適時(shí)回顧本中心數(shù)據(jù)，分析TAVR手術(shù)的療效及安全性，總結(jié)臨床實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)和不足，將有助于進(jìn)一步提高TAVR手術(shù)的治療效果。

1" "對(duì)象與方法

1.1" "研究對(duì)象" "2020年10月—2023年6月選擇在南通大學(xué)附屬醫(yī)院心臟瓣膜中心行TAVR治療的患者28例。重度AS的入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀性重度AS；（2）平均跨瓣壓差＞40 mmHg；（3）有效瓣口面積＜1.0 cm2；（4）瓣口前向最大血流速度≥4 m/s[3]。重度AR的入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床癥狀明顯；（2）術(shù)前超聲心動(dòng)圖提示重度AR，縮流頸寬度≥6 mm，壓差半降時(shí)間（pressure half time， PHT）＜200 ms，有效反流口面積（effective regurgitant orifice area， EROA）≥30 mm2，反流量≥60 mL/次[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)熱或合并未控制的感染性疾??；（2）合并肥厚型梗阻性心肌病；（3）左心室內(nèi)血栓形成；（4）1個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死；（5）嚴(yán)重出血傾向，不能耐受抗血小板藥物治療；（6）多排螺旋CT血管造影（computed tomography angiography， CTA）顯示主動(dòng)脈根部結(jié)構(gòu)不宜TAVR手術(shù)。所有入選患者均經(jīng)過優(yōu)化藥物治療，同時(shí)完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、CT等檢查。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2" "手術(shù)方法" "所有患者術(shù)前均行主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈及心臟多排螺旋CTA，評(píng)估患者的心臟、主動(dòng)脈根部、冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈及股動(dòng)脈等解剖情況，作為患者篩選、瓣膜型號(hào)選擇及血管入路評(píng)估的主要依據(jù)。術(shù)中采用靜脈復(fù)合麻醉，常規(guī)放置食管超聲導(dǎo)管，Seldinger′s技術(shù)穿刺股動(dòng)脈、股靜脈，主入路股動(dòng)脈預(yù)埋兩枚交叉垂直的Proglide血管縫合器，豬尾導(dǎo)管經(jīng)輔入路股動(dòng)脈完成主動(dòng)脈根部造影，如需冠脈保護(hù)則穿刺橈動(dòng)脈，經(jīng)橈動(dòng)脈放置冠脈指引導(dǎo)管，預(yù)埋冠脈導(dǎo)絲及支架。X線透視下將臨時(shí)起搏電極送至右室心尖部，Amplatz左冠導(dǎo)管輔助直頭導(dǎo)絲跨越主動(dòng)脈瓣，豬尾導(dǎo)管輔助下置換為塑形超硬導(dǎo)絲，沿超硬導(dǎo)絲送入瓣膜輸送系統(tǒng)，如通過困難可予Snare圈套器輔助，快速起搏下（120～180次/min）釋放瓣膜至工作區(qū)，造影確認(rèn)瓣膜位置合適后完全釋放瓣膜。術(shù)中肝素初始計(jì)量100 U/kg，手術(shù)每延長(zhǎng)1 h追加肝素1 000 U，監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間，使其維持在250～350 s。術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林（100 mg，1次/d）和P2Y12受體抑制物（氯吡格雷75 mg，1次/d）。根據(jù)病情給予他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、口服抗凝藥、硝酸酯類等藥物。

1.3" "研究終點(diǎn)及相關(guān)定義" "主要研究終點(diǎn)是手術(shù)成功率，根據(jù)瓣膜學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟（valve academic research consortium， VARC）-3[6]的標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)成功定義為患者離開手術(shù)室時(shí)無死亡，器械進(jìn)入及輸送成功，傳輸系統(tǒng)回收成功，人工瓣膜正確定位至合適的解剖位置，無需因器械、主要血管、入路或心臟結(jié)構(gòu)并發(fā)癥進(jìn)行手術(shù)或介入干預(yù)。次要終點(diǎn)是記錄患者心肌梗死和冠脈阻塞、急性腦卒中、中度以上瓣膜反流、永久起搏器植入、大出血、心包填塞等相關(guān)信息。完成患者TAVR術(shù)后6個(gè)月隨訪。

1.4" "統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" "采用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）描述，連續(xù)變量以■±s表示。手術(shù)前后資料若符合正態(tài)分布，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，否則采用非參數(shù)檢驗(yàn)，分類數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" "結(jié)" " " 果

2.1" "基線臨床資料" "28例患者均為退行性主動(dòng)脈瓣病變，男女各14例，年齡63～86歲，平均（75.54±6.08）歲，平均體質(zhì)量（60.36±12.58） kg，平均身高（162.46±7.12） cm，其中重度AS 22例，重度單純AR 6例。28例患者中既往高血壓病史19例（67.86%），合并糖尿病6例（21.43%），冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（以下簡(jiǎn)稱冠心?。?例（32.14%），心房顫動(dòng)7例（25.00%），4例（14.29%）為二葉式主動(dòng)脈瓣。美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（Society of Thoracic Surgeons， STS）評(píng)分平均為（4.05±3.48）分；歐洲心血管手術(shù)危險(xiǎn)評(píng)分（European System for Cardiac Operative Risk EvaluationⅡ， EuroSCOREⅡ）平均為（4.00±3.39）分；紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York Heart Association， NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)5例（17.86%），Ⅲ級(jí)17例（60.71%），Ⅳ級(jí)6例（21.43%）。

2.2" "TAVR手術(shù)情況" "28例患者均經(jīng)股動(dòng)脈途徑植入瓣膜，失敗1例，手術(shù)成功率96.43%。28例患者共植入31枚人工瓣膜，選用國(guó)產(chǎn)自膨式瓣膜26例，包含啟明VenusA瓣膜13枚，沛嘉TaurusOne瓣膜15枚，微創(chuàng)VitaFlow瓣膜1枚；選用球囊擴(kuò)張式瓣膜2例，為科凱KOKAVAVLE瓣膜。28例患者選擇23 mm瓣膜9例，24 mm瓣膜1例，26 mm瓣膜12例，29 mm瓣膜3例，31 mm瓣膜2例，32 mm瓣膜1例。冠脈保護(hù)2例；術(shù)中出現(xiàn)中度瓣周漏3例（10.71%），采用球囊后擴(kuò)張1例，置入第2枚瓣膜（“瓣中瓣”技術(shù)）2例，瓣膜反流均顯著減輕。1例（3.57%）患者瓣膜跳脫至升主動(dòng)脈，置入第2枚瓣膜同時(shí)將滑脫瓣膜固定。5例患者（17.86%）出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（術(shù)中1例，術(shù)后4例），均置入永久起搏器。出現(xiàn)心包填塞3例（10.71%），立即予心包置管、自體血液回輸、魚精蛋白中和肝素，2例抽出約300 mL血液后出血終止，考慮與心室內(nèi)超硬導(dǎo)絲相關(guān)，1例診斷為主動(dòng)脈瓣環(huán)撕裂，心包內(nèi)出血量大，中轉(zhuǎn)行開胸手術(shù)后死亡。

2.3" "院內(nèi)及隨訪結(jié)果" "28例患者住院期間死亡1例，其余臨床癥狀均明顯改善。22例重度AS患者術(shù)畢即刻主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差明顯下降[（86.14±24.42） mmHg vs （14.91±17.31） mmHg， P＜0.001]，出院前經(jīng)胸復(fù)查超聲心動(dòng)圖，左心房直徑（left atrial diameter， LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter， LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter， LVESD）較術(shù)前明顯減?。≒＜0.05），左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction， LVEF）較術(shù)前有增加趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。排除1例死亡，5例重度單純AR患者術(shù)后AR降至輕度，出院前LVEDD較術(shù)前明顯減小（P＜0.05），LAD、LVESD呈減小趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。LVEF呈減少趨勢(shì)，因反流明顯減輕，患者心力衰竭癥狀明顯改善，見表1。半年隨訪期間，1例患者因重度貧血再次入院，治療后好轉(zhuǎn)，所有患者心功能明顯改善，生活質(zhì)量顯著提高。

3" "討" " " 論

AS是全球最常見的瓣膜疾病之一，嚴(yán)重AS（主動(dòng)脈瓣口面積＜1.0 cm2）的發(fā)病率在75歲及以上人群中高達(dá)2%～4%[7]。內(nèi)皮受損引發(fā)炎癥反應(yīng)和脂質(zhì)浸潤(rùn)是AS發(fā)病的關(guān)鍵因素，一旦發(fā)病機(jī)制被激活，幾乎所有患者的瓣葉將發(fā)生組織鈣化，終末期導(dǎo)致嚴(yán)重的AS。鈣化性瓣膜病與年齡、男性、血清低密度脂蛋白膽固醇、高血壓、吸煙以及糖尿病等存在關(guān)聯(lián)，二葉式主動(dòng)脈瓣是AS常見的解剖危險(xiǎn)因素。本中心TAVR患者中4例為二葉式主動(dòng)脈瓣，大部分患者有高血壓病史，往往合并冠心病、糖尿病、血脂異常等代謝性疾病，提示控制心血管危險(xiǎn)因素，改善生活方式，有助于預(yù)防和延緩主動(dòng)脈瓣疾病進(jìn)展。

TAVR首先被應(yīng)用于不適合SAVR治療的高危AS患者。此后，隨機(jī)對(duì)照研究[8-9]證明在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低的癥狀性AS患者中，TAVR的療效亦不劣于SAVR。目前指南[10]推薦，年齡＞80歲的重度AS患者，TAVR優(yōu)于SAVR；對(duì)年齡65～80歲癥狀性嚴(yán)重AS患者，不管外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，TAVR仍被認(rèn)可為Ⅰ類推薦。本中心TAVR手術(shù)患者平均年齡為（75.54±6.08）歲，STS平均分?jǐn)?shù)為（4.05±3.48）分，手術(shù)成功率96.43%，半年隨訪顯示TAVR手術(shù)效果良好，對(duì)于年齡＜65歲、STS分?jǐn)?shù)＜8分的年輕非高危重度AS患者，仍優(yōu)先推薦SAVR手術(shù)，合理選擇治療策略將為AS患者帶來更優(yōu)的臨床預(yù)后。

中重度AR人群患病率約0.5%[11]，其中部分患者因禁忌或高風(fēng)險(xiǎn)而喪失外科手術(shù)機(jī)會(huì)，僅接受抗心力衰竭藥物治療。TAVR有望降低該類患者的死亡率，提高其生活質(zhì)量。然而，中重度AR患者往往主動(dòng)脈瓣環(huán)增大，缺乏鈣化錨定點(diǎn)，為了增加徑向支撐力，瓣膜往往需oversize 15%～20%，這增加了瓣膜脫位、瓣環(huán)破裂的風(fēng)險(xiǎn)，本中心1例死亡患者即為重度單純AR患者，瓣膜釋放時(shí)發(fā)生瓣環(huán)破裂、心包填塞。因此，建議盡可能選擇帶有裙邊的TAVR瓣膜，以增加瓣膜與主動(dòng)脈瓣環(huán)錨定區(qū)的摩擦力，同時(shí)應(yīng)在竇管交界區(qū)及升主動(dòng)脈尋找額外錨定平面。目前，新一代設(shè)備，尤其是帶有定位件的器械，提高了TAVR治療AR的安全性和可行性[12-13]。

TAVR圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，須謹(jǐn)慎對(duì)待。心包填塞是TAVR術(shù)中常見的災(zāi)難性事件之一，常與臨時(shí)起搏電極導(dǎo)致右心穿孔、加硬導(dǎo)絲穿破左心室、主動(dòng)脈瓣環(huán)及根部破裂等相關(guān)。本中心發(fā)生心包填塞3例，其中2例考慮與心室壁薄及加硬導(dǎo)絲張力過大相關(guān)，經(jīng)心包置管、魚精蛋白中和肝素及自體血液回輸?shù)戎委熀蟪鲅Ｖ梗A(yù)后良好；另1例患者為瓣環(huán)破裂，出血量大，中轉(zhuǎn)行開胸手術(shù)后死亡。TAVR術(shù)中一旦發(fā)生循環(huán)崩潰，應(yīng)立即行心臟超聲檢查，發(fā)現(xiàn)心包填塞后仔細(xì)分析原因，盡快心包置管引流，予魚精蛋白中和肝素及自體血液回輸，小穿孔多可緩解，如出血量大，循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，建議先予循環(huán)支持，再行外科開胸手術(shù)。冠脈阻塞極其兇險(xiǎn)，病死率極高，預(yù)判及預(yù)處理最為重要，術(shù)前須充分評(píng)估。對(duì)冠脈開口下緣至瓣環(huán)平面的垂直距離＜10 mm、瓣葉長(zhǎng)度gt;冠脈開口水平患者行冠狀動(dòng)脈保護(hù)（預(yù)埋導(dǎo)絲、球囊或支架，必要時(shí)放置“煙囪”支架）[14]。冠脈阻塞風(fēng)險(xiǎn)高的患者應(yīng)適度減小瓣膜直徑，允許一定程度的瓣周漏、跨瓣壓差。中重度瓣周漏對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后存在不利影響，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估主動(dòng)脈根部解剖，包括主動(dòng)脈瓣環(huán)形態(tài)、鈣化程度及分布等。本中心3例患者出現(xiàn)中度瓣周漏，1例瓣膜未完全膨脹，采用球囊后擴(kuò)張，2例瓣膜裙邊進(jìn)入心腔，血液通過支架網(wǎng)孔反流，采用“瓣中瓣”技術(shù)植入第2枚瓣膜后反流顯著減輕。此外，瓣膜定位不佳可予抓捕器牽拉調(diào)整，處理效果不佳的中重度瓣周漏可選擇外科手術(shù)[15-16]。房室傳導(dǎo)阻滯多發(fā)生在TAVR術(shù)后1周內(nèi)，預(yù)防措施包括避免瓣膜支架植入太深（＞6 mm），避免選擇直徑過大的瓣膜，對(duì)已存在右束支傳導(dǎo)阻滯的患者選用球囊擴(kuò)張瓣膜等[17-18]，新一代球囊擴(kuò)張瓣膜起搏器植入比例明顯降低[19]?？傊?，“防患于未然”仍是TAVR并發(fā)癥防治最重要的策略，術(shù)者須謹(jǐn)慎對(duì)待，術(shù)前精細(xì)評(píng)估，周詳規(guī)劃，做好并發(fā)癥處理的準(zhǔn)備。

TAVR徹底改變了主動(dòng)脈瓣疾病患者的治療策略及管理，本中心數(shù)據(jù)顯示了TAVR手術(shù)良好的安全性和有效性。及時(shí)分析手術(shù)結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)有助于促進(jìn)技術(shù)進(jìn)步，減少并發(fā)癥，提高TAVR治療效果。

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[收稿日期] 2023-11-24