作者簡(jiǎn)介：羅心怡，女，本科，助教，研究方向：口腔醫(yī)學(xué)。E-mail：1817910202@qq.com

通信作者：羅新年，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：口腔醫(yī)學(xué)。E-mail：275806704@qq.com

摘 "要：逆行性種植體周圍炎（Retrograde peri-implantitis，RPI）是指在種植體植入術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)疼痛、腫脹、叩痛、瘺管等臨床癥狀的一類根尖周病變。鉺激光（Erbium yttrium-aluminium-garnet laser，Er∶YAG）能在種植體周圍炎治療中發(fā)揮有效的機(jī)械清潔作用，明顯改善種植體周軟組織的齦溝出血指數(shù)、探診深度等，同時(shí)促進(jìn)軟硬組織的愈合和再生。目前，關(guān)于Er∶YAG在RPI的臨床研究較少，本文結(jié)合近年來國內(nèi)外研究文獻(xiàn)，對(duì)Er∶YAG在RPI的預(yù)防及治療中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)結(jié)果表明，Er∶YAG在RPI早期預(yù)防中的應(yīng)用主要是種植位點(diǎn)保存、即刻種植以及鄰牙顯微根尖手術(shù)。Er∶YAG在RPI的治療中也有廣闊的應(yīng)用，主要用于根尖病變處理、牙槽骨修整術(shù)、引導(dǎo)性骨再生以及術(shù)區(qū)殘余細(xì)菌的清理等方面。

關(guān)鍵詞：鉺激光；逆行性種植體周圍炎；骨愈合

中圖分類號(hào)：R783.4 " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A " "文章編號(hào)：1001-5779（2024）10 -1078 -06

DOI ： 10.3969/j.issn.1001-5779.2024.10.019

Application of erbium yttrium-aluminium-garnet laser in the prevention and treatment of retrograde peri-implantitis

LUO Xin-yi1， LUO Xin-nian2

（1.Department of Stomatology， Gannan Health Vocational College； 2.Department of Stomatology，Ganzhou People's Hospital，Ganzhou， Jiangxi 341000）

Abstract "： Retrograde peri-implantitis （RPI） refers to a type of periapical disease with clinical symptoms such as pain， swelling， percussion and fistula in the short term after implant implantation. Erbium yttrium-aluminium-garnet laser （Er∶YAG） can play an effective mechanical cleaning role in the treatment of peri-implantitis. It can significantly improve the sulcus bleeding index and probing depth of peri-implant soft tissues， and promote the healing and regeneration of soft and hard tissues. At present， there are few clinical studies on Er∶YAG in RPI. This review critically examines the utilization of Er∶YAG in the prevention and treatment of RPI， synthesizing recent research literature from both domestic and international sources， with the objective of introducing innovative perspectives for clinical diagnosis and management of RPI. The literature review showed that the application of Er∶YAG in the early prevention of retrograde peri-implantitis， mainly included implant site preservation， immediate implant and endodontic microsurgery. Er∶YAG has also been widely used in the treatment of RPI， mainly for apical lesion treatment， alveolar bone dressing， guided bone regeneration and residual bacteria cleaning in the surgical area.

Key words "： "Erbium yttrium-aluminium-garnet laser； Retrograde peri-implantitis； Bone healing

口腔種植已成為牙列缺損、牙列缺失的主要臨床修復(fù)方式，盡管具有良好的可預(yù)測(cè)性和較高的臨床成功率，特別是在種植術(shù)后早期階段，然而在種植修復(fù)的過程中常存在各種并發(fā)癥并最終導(dǎo)致種植失?。?］。逆行性種植體周圍炎又稱為種植體根尖病變，是一種具有臨床癥狀的根尖周射線可透性病變，在種植體植入后短期內(nèi)根尖區(qū)骨結(jié)合失敗而冠方骨結(jié)合正常的一類病變。最早于1992年MCALLISTER B S等［2］報(bào)道了2例由細(xì)菌殘留在拔牙窩中引起的逆行性種植體周圍炎病例。種植體根尖病變作為導(dǎo)致種植失敗的一個(gè)重要原因，越來越引起口腔種植醫(yī)師們的高度關(guān)注。目前關(guān)于種植體根尖病變的臨床研究報(bào)道有限，本文通過對(duì)逆行性種植體周圍炎的鉺激光治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，希望為逆行性種植體周圍炎的Er∶YAG治療提供臨床新思路、新理念。

1 "逆行性種植體周圍炎（Retrograde peri-implantitis，RPI）

1.1 流行病學(xué)特點(diǎn) "目前，關(guān)于RPI發(fā)病率的大樣本量的臨床研究報(bào)告尚少。QUIRYNEN M等［3］回顧性分析了426例上頜種植體和113例下頜種植體患者臨床資料，其中上頜7例種植體患者（1.6%）和下頜3例種植體患者（2.7%）出現(xiàn)了RPI。DI MURRO B等［4］對(duì)1 749例種植體患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)20年的臨床觀察評(píng)估，發(fā)現(xiàn)只有6例患者出現(xiàn)RPI，患病率為0.34%。ZHOU W等［5］將種植體植入在曾接受過牙髓治療的鄰牙區(qū)域，研究結(jié)果顯示RPI發(fā)病率為7.8%。LEFEVER D等［6］研究發(fā)現(xiàn)，種植位點(diǎn)拔除的患牙既往存在牙髓治療或根尖周病變，種植體出現(xiàn)RPI的概率為13.6%，種植位點(diǎn)鄰牙存在根尖周病變，種植體出現(xiàn)RPI的概率為25%。

1.2 致病機(jī)制 "RPI病因尚不清楚，大量研究表明其主要與細(xì)菌感染相關(guān)，尤其是已發(fā)生牙髓炎癥、牙周炎癥的鄰近天然牙通過骨髓腔傳播細(xì)菌，最終導(dǎo)致種植體根尖區(qū)發(fā)生炎癥［3，5-8］。此外，種植位點(diǎn)感染［8-10］、植入物表面污染［11-12］、鉆孔過程中骨骼過熱［12-13］、種植體過長(zhǎng)、殘留根碎片或異物存在、上頜竇內(nèi)感染［13］、全身系統(tǒng)疾病等因素也與RPI的發(fā)生相關(guān)。SUSSMAN H I［14］提出了2種可能導(dǎo)致RPI病變的感染途徑：從種植體到牙齒（Ⅰ型），即在種植體鉆孔過程中直接或間接損傷相鄰牙齒，導(dǎo)致鄰牙牙髓失活，感染種植體，影響骨結(jié)合；從牙齒到種植體（Ⅱ型），即在種植體植入不久后，由于鄰牙手術(shù)損傷牙髓或先前存在的根尖周病變被重新激活，導(dǎo)致種植體根尖周感染從而影響骨整合。

1.3 診斷依據(jù) "RPI的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。臨床表現(xiàn)通常為種植術(shù)區(qū)黏膜疼痛、腫脹，以及鄰近天然牙叩痛。部分患者可在種植位點(diǎn)頰舌側(cè)黏膜發(fā)現(xiàn)與種植體根尖相通的瘺管，癥狀的嚴(yán)重程度因炎癥時(shí)期不同而存在差異。影像學(xué)檢查早期階段常顯示種植體其他部位骨結(jié)合正常，種植體邊緣無骨吸收，而根尖區(qū)域呈現(xiàn)暗影，因此在RPI早期種植體無明顯松動(dòng)。如果炎癥未及時(shí)處理，則可能沿其他途徑擴(kuò)散至種植體的頸部，出現(xiàn)溢膿、種植體松動(dòng)等，導(dǎo)致種植體周圍炎，最終出現(xiàn)種植失?。?5］。

2 "鉺激光（Erbium yttrium-aluminium-garnet laser，Er∶YAG）在RPI預(yù)防及治療中的應(yīng)用

2.1 Er∶YAG作用機(jī)制 "Er∶YAG即摻鉺釔鋁石榴石激光，是新一代水動(dòng)力生物激光系統(tǒng)，其作用波長(zhǎng)為2 940 nm［16］，與水、羥基磷灰石的波長(zhǎng)接近，因此口腔軟硬組織中的水、羥基磷灰石對(duì)Er∶YAG的吸收程度最高。與機(jī)械清創(chuàng)、手術(shù)治療等傳統(tǒng)方式相比，Er∶YAG治療種植體根尖病變具有明顯的優(yōu)勢(shì)（表1）。其安全、高效、精準(zhǔn)、無痛的特點(diǎn)［17］被廣泛應(yīng)用于種植體周圍炎的臨床治療，無論是單獨(dú)使用還是與其他技術(shù)聯(lián)合使用，均顯示出良好的治療效果［18］。

1 臨床治療種植體根尖病變的方法比較

2.1.1 抗菌作用 "Er∶YAG對(duì)RPI具有較強(qiáng)的抗菌作用。Er∶YAG能通過汽化細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)液，破壞其細(xì)胞壁，減少種植體周圍致病菌數(shù)量。Er∶YAG還可照射到肉眼無法觀察的細(xì)小區(qū)域，使術(shù)中鈦表面微生物維持在較低水平［19］。LARSEN O I等［20］研究發(fā)現(xiàn)，Er∶YAG較殼聚糖刷和鈦刮匙對(duì)牙齦卟啉單胞菌菌株污染的種植體周圍進(jìn)行凈化的潛力更強(qiáng)。賈永娜等［21］通過設(shè)置不同能量參數(shù)的Er∶YAG治療種植體周圍炎，發(fā)現(xiàn)第8周時(shí)微生物變化差異明顯，且隨著激光能量的增加殺菌能力增強(qiáng)。

2.1.2 消融生物膜 "Er∶YAG在非接觸模式下對(duì)軟組織［22-23］和硬組織［24-25］特別是菌斑生物膜［26］清除效果明顯，甚至可以清潔普通手工機(jī)械無法觸及的種植區(qū)域［27］。EICK S等［28］研究發(fā)現(xiàn)Er∶YAG與傳統(tǒng)清創(chuàng)方式（鈦刮匙、光動(dòng)力療法、鈦刮匙結(jié)合光動(dòng)力療法）相比，在清除鈦表面上細(xì)菌生物膜的效果具有明顯優(yōu)勢(shì)，并且觀察到在經(jīng)Er∶YAG處理的鈦表面上成骨細(xì)胞樣細(xì)胞的黏附率高于無任何細(xì)菌的原始測(cè)試樣本。Er∶YAG用于種植體周炎患者的治療時(shí)，通過激光照射種植體表層，可有效去除玷污層，達(dá)到徹底消毒、滅菌效果，促進(jìn)種植體周圍軟硬組織愈合，明顯改善種植體周軟組織健康指標(biāo)例如齦溝出血指數(shù)、探診出血、探診深度、附著水平等［29-30］。

2.1.3 降低熱損傷 "Er∶YAG是一種能夠在局限的淺層組織內(nèi)發(fā)揮作用，而不對(duì)深層或者術(shù)區(qū)以外組織造成熱損傷的低強(qiáng)度激光。Er∶YAG能被生物膜較好地吸收，并且在低能量水平下不影響種植體表面性能［28］。HAKKI S S等［31］研究發(fā)現(xiàn)，Er∶YAG治療種植體周圍炎時(shí)，在水的冷卻作用下使植體表面溫度低于初始溫度，且激光能量從100 mJ提高到200 mJ，提示水冷可顯著降低激光產(chǎn)生熱損傷的風(fēng)險(xiǎn)。Er∶YAG與組織接觸時(shí)，高能量的水分子產(chǎn)生熱機(jī)械效應(yīng)，能夠使水分子短時(shí)間內(nèi)吸收能量對(duì)口腔黏膜進(jìn)行切割，同時(shí)水的汽化進(jìn)一步避免激光產(chǎn)生熱損傷。TANIGUCHI Y等［32］認(rèn)為在近接觸模式下用水噴霧在脈沖能量下使用Er∶YAG照射不會(huì)造成損傷，并且對(duì)清創(chuàng)微結(jié)構(gòu)植入物表面效果較好。

2.2 Er∶YAG激光在RPI預(yù)防中的應(yīng)用 "Er∶YAG在RPI的早期預(yù)防中的應(yīng)用主要是在種植位點(diǎn)保存、即刻種植以及鄰牙顯微根尖手術(shù)。通過Er∶YAG照射可有效清除種植位點(diǎn)及鄰牙菌斑，控制炎癥。

2.2.1 種植位點(diǎn)保存 "在即刻種植位點(diǎn)進(jìn)行感染的預(yù)防及控制，是進(jìn)行種植修復(fù)的必要條件。微創(chuàng)拔牙后使用Er∶YAG輔助清創(chuàng)，可高效清除根尖殘留的肉芽組織，刺激新骨生長(zhǎng)，促進(jìn)拔牙窩愈合，為延期種植提供條件。KUSEK E R［33］研究發(fā)現(xiàn)對(duì)即刻種植患者利用Er∶YAG處理拔牙后被根尖病變感染的截骨部位細(xì)菌明顯減少。孫鳳穎［34］對(duì)18例根尖感染無法保留者，在拔牙時(shí)使用Er∶YAG刮除牙槽窩內(nèi)炎性組織并進(jìn)行位點(diǎn)保存術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在術(shù)后第8周拔牙窩可見新骨形成，其中骨鈣素和核因子κB基因表達(dá)上調(diào)，骨愈合效果較好。

2.2.2 即刻種植 "微創(chuàng)拔牙后，使用Er∶YAG照射處理種植體窩洞，可有效降低脂多糖等內(nèi)毒素，從而達(dá)到清除玷污層的效果，減輕種植體周圍的炎癥反應(yīng)，顯著提高即刻種植體的臨床遠(yuǎn)期成功率。GHANE H K等［35］回顧性分析了245顆種植體的感染床在Er∶YAG照射下進(jìn)行了凈化和準(zhǔn)備，種植體的總存活率為96.3%，Er∶YAG照射有助于在感染部位立即植入種植體。MONTOYA-SALAZAR V等［36］進(jìn)行了一項(xiàng)為期3年的前瞻性研究，將18顆單個(gè)即刻植入物放置在激光處理的牙拔除后感染部位，在12個(gè)月和24個(gè)月時(shí)種植體存活率均為100%，在36個(gè)月時(shí)種植體存活率為94.44%。

2.2.3 鄰牙根尖手術(shù) "在種植手術(shù)同期進(jìn)行鄰牙根尖手術(shù)中，術(shù)中使用Er∶YAG照射輔助進(jìn)行種植位點(diǎn)旁鄰近天然牙的顯微根尖外科手術(shù)，可徹底清除鄰牙根尖區(qū)域病變，從而防止種植位點(diǎn)出現(xiàn)感染，消除RPI發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)。Er∶YAG所產(chǎn)生的類似局麻的效果，可達(dá)到無痛切割的效果，顯著減少術(shù)區(qū)出血、術(shù)后腫痛、瘢痕形成等并發(fā)癥。KOCAMAN G等［37］使用Er∶YAG切開根尖軟組織，發(fā)現(xiàn)使用Er∶YAG可有效降低術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間。TRIPATHI P B等［38］研究發(fā)現(xiàn)，Er∶YAG可靶向作用于血紅蛋白與黑色素，配合嚴(yán)密縫合能使創(chuàng)口愈合后的美觀性能更好。

2.3 Er∶YAG在RPI治療中的應(yīng)用 "Er∶YAG在RPI的治療中有著更廣闊的應(yīng)用前景，主要用于根尖病變處理、牙槽骨修整術(shù)、引導(dǎo)性骨再生以及術(shù)區(qū)殘余細(xì)菌的清理等方面。

2.3.1 根尖病變處理 "種植體周圍炎的致病微生物是以厭氧菌為主，種植體表面帶螺紋的特殊結(jié)構(gòu)易導(dǎo)致細(xì)菌聚集，傳統(tǒng)器械難以進(jìn)入特殊解剖部位，Er∶YAG能高效精準(zhǔn)清除種植體表面的菌斑及牙石。此外，應(yīng)用Er∶YAG配合顯微鏡進(jìn)行軟組織切割，能夠顯著減少瘢痕組織形成［39］，有效改善創(chuàng)口愈合的美觀程度。Er∶YAG輔助處理RPI時(shí)，徹底祛凈種植體根端、牙槽窩內(nèi)炎性肉芽組織，同期取下的根尖骨窗經(jīng)消毒清理后可混合骨替代材料用于骨增量手術(shù)中，顯著提高了成骨效果，促進(jìn)種植位點(diǎn)骨愈合與重建。

2.3.2 骨成形術(shù) "與骨鑿、骨銼、高速渦輪機(jī)等傳統(tǒng)骨修整方式相比，Er∶YAG非接觸式的手術(shù)形式無須在手術(shù)過程中施加壓力，減少了對(duì)口腔硬組織的間接損傷，可很大程度上提高患者舒適度。DE OLIVEIRA G J等［40］利用牛下頜骨樣品進(jìn)行骨切割的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，相比使用高速渦輪機(jī)、水激光截骨，Er∶YAG在截骨術(shù)后骨組織熱損傷程度最低。KANAZIRSKI N等［41］對(duì)豬頜骨進(jìn)行截骨術(shù)，組織學(xué)評(píng)估結(jié)果顯示，使用Er∶YAG能有效減少旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)中形成的涂片層厚度，使骨與種植體的接觸得到改善，獲得更好的初級(jí)穩(wěn)定性，促進(jìn)骨整合加速。

2.3.3 引導(dǎo)性骨再生 "使用Er∶YAG照射治療RPI時(shí)，能夠?qū)ΨN植術(shù)區(qū)黏膜進(jìn)行精準(zhǔn)切割，周緣組織熔融碳化少［42］，沒有骨組織碎屑，在激光照射后有利于骨組織愈合，而且能夠使創(chuàng)口保持清潔，促進(jìn)血凝塊形成和穩(wěn)固，降低術(shù)中術(shù)后出血、感染的風(fēng)險(xiǎn)。BAEK K W等［43］研究表明，Er∶YAG可以減少術(shù)區(qū)出血，有助于周圍軟組織愈合，促進(jìn)骨整合。DE OLIVEIRA G J等［40］研究表明，Er∶YAG照射后還可觀察到清晰銳利的牙槽骨邊緣，周圍組織形成不規(guī)則的骨截面，出現(xiàn)獨(dú)特的微孔結(jié)構(gòu)將有助于纖維蛋白黏附，加速骨愈合與重建，提高治療效果。OHSUGI Y等［44］研究也顯示，Er∶YAG有利于成骨細(xì)胞中增殖分化基因表達(dá)，且被照射的骨表面產(chǎn)生特征性的微結(jié)構(gòu)能夠加速早期新骨的形成，促進(jìn)種植體周圍組織的愈合過程。

3 "小結(jié)

Er∶YAG的照射使用一方面使得種植位點(diǎn)、鄰牙感染區(qū)域的菌斑得以有效清除，減少細(xì)菌再黏附，抑制感染發(fā)生，消除種植體周圍袋，為種植位點(diǎn)、鄰牙根尖新骨的形成提供了相對(duì)封閉的環(huán)境；另一方面可加速血液循環(huán)，刺激成骨細(xì)胞形成，減輕炎癥反應(yīng)，有利于新骨再生、傷口愈合，從而提高骨愈合效果，恢復(fù)組織原有結(jié)構(gòu)。Er∶YAG在RPI預(yù)防及治療中的臨床應(yīng)用，有助于保留存在根尖病變的鄰近天然牙，提高RPI治愈率，同時(shí)顯著提高RPI患者種植體的長(zhǎng)期穩(wěn)定性，提高種植體的遠(yuǎn)期成功率。將Er∶YAG照射應(yīng)用于逆行性種植體周炎的預(yù)防及治療，可獲得良好的臨床效果，值得推廣。但對(duì)于利用Er∶YAG輔助治療二壁、三壁骨缺損的作用效果還有待于進(jìn)一步探討。由于Er∶YAG作用波長(zhǎng)不同、使用參數(shù)不同，要確定哪種Er∶YAG最適用于RPI的治療還需要大樣本臨床隨機(jī)對(duì)照研究。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷發(fā)展，未來可通過數(shù)字化手段、口腔種植機(jī)器人輔助精確應(yīng)用Er∶YAG，實(shí)現(xiàn)激光治療的遠(yuǎn)程操縱，前景廣闊。

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（收稿：2023 - 08 - 15） （修回：2024 - 01 - 26）

（責(zé)任編輯：尹丹）