【摘要】 過敏性疾病的發(fā)病率呈上升趨勢，多系統(tǒng)過敏性疾病往往共同并發(fā)于同一患者身上，如何高質(zhì)高效、合理規(guī)范地進行綜合診療十分重要。多學科診療為復雜難治的過敏性疾病共病和多病提供了新的解決途徑，是對傳統(tǒng)分科診療模式的有效補充，也是過敏性疾病診療發(fā)展的趨勢。目前國內(nèi)外有關過敏性疾病共病和多病多學科診療還處于探索階段，尚未形成成熟的體系和運行模式。文章結合中山大學附屬第三醫(yī)院過敏性疾病專家團隊的臨床探索和實踐經(jīng)驗，從實施目標、組織結構、基本要求、運行模式、步驟流程、制度保障、質(zhì)量控制等方面闡述過敏性疾病共病和多病多學科診療體系的構建與實施，從而提高過敏性疾病共病和多病多學科診療的水平。

【關鍵詞】 過敏；過敏性疾病共病和多?。欢鄬W科診療；過敏管理

Multi-disciplinary diagnosis and treatment mode for allergic comorbidity and multimorbidity： take the Department of Allergy of the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University as an example

ZHOU Qilin1，3*， TAN Jingqian2*， SU Jing1，3， CHENG Yun1，3， XIONG Guowei1，3， ZHOU Min1，3， ZHENG Rui1，2，3， ZHANG Kun1，3，4，

DAI Min1，3，4， ZHANG Pingping1，3，5， LI Yating1，3，5， HUANG Xuekun1，2，3， SHI Zhaohui1，2，3， ZHANG Yana1，2，3， GAN Zhaoyu1，3，6， TAO Jin1，3，7， XU Chengfang1，3，8， ZHOU Yuqi1，3，9， FENG Peiying1，3，10， CHEN Zhuanggui1，3，5， YANG Qintai1，2，3

（1.Department of Allergy， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat?sen University， Guangzhou 510630， China ；2.Department of Otolaryngology， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat?sen University， Guangzhou 510630， China； 3.Key Laboratory of Airway Inflammatory Disease Research and Innovative Technology Translation， Guangzhou 510630， China ；4.Department of Traditional Chinese Medicine， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat?sen University， Guangzhou 510630， China； 5.Department of Pediatrics， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat?sen University， Guangzhou 510630， China； 6. Department of Psychiatry， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat?sen University， Guangzhou 510630， China； 7.Department of Gastroenterology， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat?sen University， Guangzhou 510630， China；8. Department of Gynecology and Obstetrics， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat?sen University， Guangzhou 510630， China；9.Department of Respiratory and Intensive Care， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat?sen University， Guangzhou 510630， China；10.Department of Dermatology and Cosmetic Surgery， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat?sen University， Guangzhou 510630， China）

Co-first authors： ZHOU Qilin， TAN Jingqian

Corresponding author： YANG Qintai， E-mail： yangqint@mail.sysu.edu.cn

【Abstract】 The incidence of allergic diseases is gradually increasing， and multi-system allergic diseases often co-occur in the same patient. It is very important to conduct comprehensive diagnosis and treatment with high quality， high efficiency， reasonable and standardized. The multi-disciplinary diagnosis and treatment provides a new way to solve the complicated and difficult comorbidities of allergic comorbidity and multimorbidity， which is an effective supplement to the traditional diagnosis and treatment mode， and is also the development trend of the diagnosis and treatment of allergic diseases. At present， the multi-disciplinary treatment of allergic comorbidity and multimorbidity is still in the exploratory stage at home and abroad， and has not yet formed a mature system or a operation mode. Based on the clinical exploration and practical experience of allergic disease expert team of the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， this paper expounds the construction and implementation of the multi-disciplinary treatment system for allergic comorbidity and multimorbidity from the aspects of implementation objectives， organizational structure， basic requirements， operation mode， procedure， system guarantee， quality control and so on. Establishing a standardized， mature and perfect multi-disciplinary treatment system for allergic comorbidity and multimorbidity and ensuring its effective operation and implementation will help to improve the level of multi-disciplinary diagnosis and treatment for allergic comorbidity and multimorbidity.

【Key words】 Allergy； Allergic comorbidity and multimorbidity； Multi-disciplinary diagnosis and treatment；

Allergy management

過敏性疾病是由變應原刺激機體產(chǎn)生異常免疫反應而引發(fā)的疾病。在過去的幾十年中，過敏性疾病的發(fā)病率顯著上升，影響了全球30%～40%的人口［1］，在世界范圍內(nèi)造成重大的疾病負擔［2］。自2007年以來，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）已經(jīng)將過敏性疾病列入21 世紀重點防治的三大疾病之一。常見的過敏性疾病包括過敏性哮喘（allergic asthma，AA）、過敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）、特應性皮炎（atopic dermatitis，AD）、過敏性結膜炎（allergic conjunctivitis，AC）、食物過敏（food allergy，F(xiàn)A）和藥物過敏（drug allergy，DA），此外還有血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹、濕疹、嗜酸性粒細胞增多、昆蟲過敏、過敏性休克等，涉及過敏科、呼吸科、耳鼻咽喉頭頸外科、皮膚科、眼科、消化內(nèi)科等諸多學科［3-4］。此外，過敏性疾病往往不是單一存在而是共同并發(fā)的，這類患者常出現(xiàn)多個器官和系統(tǒng)的受累情況。

研究表明，過敏性疾病通常遵循皮膚-胃腸道-呼吸道的空間演變，這種現(xiàn)象被定義為“特應性進行”［5］。AD是一種慢性、復發(fā)性的皮膚病，其特征是慢性皮膚屏障損傷、皮膚炎癥、濕疹和瘙癢［6］，約60%的患病兒童在出生后的第1年發(fā)生AD［7］。原發(fā)性FA是一種IgE介導的對食物的免疫反應［8］，有研究者指出西方飲食模式的全球化可能與過敏性疾病的增加有關［9］，F(xiàn)A通常發(fā)生在嬰兒期和兒童早期［10］。AA和AR通常與環(huán)境有著復雜的關系，如空氣質(zhì)量、氣候變化和花粉季節(jié)等［11-12］，

兩者在兒童群體通常起病較晚［13］。此外，AD患者AA和AR的發(fā)病率顯著增加［13］。上述研究提示不少相互影響或相互加重的過敏性疾病可發(fā)生于同一患者，這種情況被稱之為過敏性疾病共病和多?。╝llergic comorbidity and multimorbidity），以此描述多種過敏性疾病由于病因和（或）發(fā)病機制相關的原因容易同時發(fā)生于同一患者的臨床現(xiàn)象，過敏性疾病共病和多病不同于合并癥的概念［14］，但鑒于目前醫(yī)院學科的分化，大多數(shù)患者仍然需要按不同的過敏癥狀到不同的臨床?？凭驮\，各學科醫(yī)師常常不能對疾病進行全方位的診療，缺乏全面的臨床決策方法，這給過敏性疾病的管理造成極大不利，且增加了醫(yī)療費用，也難以達到最優(yōu)的診療效果［15］。

隨著醫(yī)學各學科的不斷發(fā)展，越來越多的臨床醫(yī)師認識到，在面對疑難且復雜病例時“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的單學科診療方式存在著不可忽視的片面性。近年來，多學科診療（multi-disciplinary diagnosis and treatment，MDT）成為醫(yī)學研究熱點，并成為復雜病例的重要診療方式。MDT模式以患者為中心，組織相關學科專家對患者病情進行討論，從而制定科學、合理、規(guī)范的最佳治療方案。國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《三級醫(yī)院評價標準（2022年版）》明確了MDT的重要性，指出MDT是醫(yī)療質(zhì)量和安全的核心組成部分。因此，規(guī)范MDT流程和實施高質(zhì)量的 MDT 已成為三級醫(yī)院建設的重中之重［16］。區(qū)別于腫瘤患者，過敏性疾病患者多于門診接受診療。多學科綜合門診指由3個或以上?？疲ú话粚？葡碌亩鄠€亞?？疲┽槍μ囟膊∵M行MDT的門診形式，其為患者提供了規(guī)范化、個體化、高質(zhì)量、持續(xù)性的綜合治療方案，如何將多學科綜合門診用于過敏性疾病，構建一套過敏性疾病MDT的實施方案和管理辦法，對于提高過敏性疾病臨床診治水平，改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。經(jīng)過2年余的實戰(zhàn)經(jīng)驗，我院在過敏性疾病共病和多病的多學科綜合門診協(xié)作診療的實施上頗有成效，經(jīng)統(tǒng)計，2021年8月至2023年10月，該門診已為221例過敏性疾病共病和多病患者提供了MDT服務，在隨訪調(diào)查中MDT的成效和滿意度均超過85%，本文就我院過敏性疾病共病和多病MDT模式的流程和管理進行總結，為進一步推廣應用提供參考。

1 多學科綜合門診在過敏性疾病管理中的作用

多學科綜合門診致力于為過敏性疾病患者提供全面的醫(yī)療決策支持和健康管理方案。其核心目標是通過整合不同醫(yī)學領域的專業(yè)知識和技能，從明確診斷到制定個體化治療方案的過程，為患者提供全方位服務［17］。這不僅包括了對過敏性疾病的精準診斷，還涵蓋了為患者提供最佳治療方案、管理診療過程中的并發(fā)癥、提供健康生活指導以及制定長期隨訪方案，旨在有效地改善患者的癥狀和生活質(zhì)量。此外，多學科綜合門診通過整合醫(yī)療資源，促進了臨床跨學科的交流與融合，為不同學科、不同醫(yī)院的醫(yī)師提供了一個交流學習的平臺，從而提高其醫(yī)學專業(yè)水平和學術水平。這種模式不僅提升了門診的診療水平，還促進了醫(yī)療服務質(zhì)量的整體提升。

2 過敏性疾病共病和多病多學科綜合門診配置

2.1 組織架構

過敏性疾病共病和多病多學科綜合門診團隊成員組成包括MDT首席專家、MDT主席、核心團隊成員、擴展團隊成員和協(xié)調(diào)員，有條件的單位可增設 1名相對固定的MDT秘書。核心成員包括過敏科醫(yī)師或有過敏性疾病相關臨床診療經(jīng)驗的耳鼻咽喉頭頸外科、兒科、皮膚科、呼吸與危重癥醫(yī)學科、消化內(nèi)科的醫(yī)師，擴展成員即患者個體化治療所需的相關專業(yè)人員，包括護理、中醫(yī)針灸科、精神心理科、營養(yǎng)科、康復科、婦產(chǎn)科等。

2.2 團隊成員基本要求

MDT首席專家由同行認可的、經(jīng)驗豐富的過敏科專家擔任；MDT主席由擁有過敏性疾病領域單病種豐富診療經(jīng)驗的專家擔任。兩者一般由主任醫(yī)師擔任，可由多名符合上述條件的專家輪流擔任。

MDT團隊成員由首席專家確定，應以副高級及以上職稱且工作經(jīng)驗豐富的醫(yī)務人員為主，且應具備團隊精神，有良好的過敏性疾病診治技術基礎，能夠及時掌握本領域的最新進展和診療指南。

MDT團隊應至少設立1名協(xié)調(diào)員，一般由過敏科的中級及以上職稱醫(yī)務人員擔任。協(xié)調(diào)員負責協(xié)調(diào)MDT全過程事宜，包括患者的預約、資料審核、整理需討論的病例材料、安排討論順序、發(fā)布通知，記錄MDT 決策執(zhí)行情況及評價，以及協(xié)助MDT團隊向患者及家屬反饋診治方案。

2.3 硬件設施

設有過敏科MDT辦公室，便于各科醫(yī)師近距離討論。會議室配備投影設備，用于匯報會診病例相關資料。

3 過敏性疾病多學科綜合門診的實施方案

3.1 MDT疾病范圍

AA、AR、AD、AC、FA或其他過敏性疾病。

3.2 MDT適用情況

MDT適用于以下3種情況：①診斷尚不明確，需要多個?？乒餐\治的特定疾?。虎诓∏閺碗s，合并多系統(tǒng)疾病，需要多個?？茀f(xié)調(diào)會診的患者；③經(jīng)?？贫啻沃委熜Ч患训幕颊?。

3.3 MDT時間安排

多學科綜合門診應在固定的時間、地點開展診療活動。會議時間應安排在工作時間中的固定時間，每周1次或每2周1次，每次3 h，地點為MDT會議室。

3.4 MDT流程

3.4.1 MDT前準備

1）評估：患者于過敏科門診就診，主管醫(yī)師評估多學科會診的必要性，確定需要參加MDT后，申請會診的主管醫(yī)師在《多學科團隊協(xié)作診療（MDT）知情同意書》注明需邀請會診的學科。

2）知情同意：申請會診的主管醫(yī)師與患者進行談話，告知MDT細節(jié)，患者同意后簽署《多學科團隊協(xié)作診療（MDT）知情同意書》、自費項目同意書（歸檔）。

3）申請：主管醫(yī)師填寫《過敏科多學科診療申請表》。

4）預約登記：患者憑《多學科團隊協(xié)作診療（MDT）知情同意書》和《過敏科多學科診療申請表》前往過敏科MDT 辦公室預約登記，填寫《過敏科MDT預約登記表》。

5）資料準備：主管醫(yī)師填寫《多學科協(xié)作診療（MDT）病例介紹》，準備及打印相關的臨床資料，并匯總提交給協(xié)調(diào)員。

6）會議安排：由過敏科協(xié)調(diào)員匯總多學科會診申請，按照會診申請時間的先后排序病例，協(xié)調(diào)會診時間、地點及會診專家，確定好細節(jié)并提前2～3 d通知患者和參會人員，做好會場準備（落實會議室，準備好內(nèi)網(wǎng)電腦、投影）。

3.4.2 MDT過程

1）現(xiàn)場簽到：打印出勤簽到表格，由參與會診的專家簽到。

2）會診過程：MDT首席專家或MDT主席負責主持會診，安排人員匯報病例、記錄討論意見。

3）專家會診意見收集：發(fā)放《多學科協(xié)作診療（MDT）病例介紹》給會診專家，主管醫(yī)師負責記錄及完善《多學科協(xié)作診療（MDT）討論原始記錄表》和《多學科協(xié)作診療（MDT）專家意見表》；通過MDT明確診斷，從治療原則、患者需求、經(jīng)濟適用、依從性等多層面確定MDT治療方案，同時確定隨訪時間。

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3.4.3 MDT后工作

1）患者及家屬會談：由主管醫(yī)師向患者及家屬反饋MDT 診療意見，若MDT存在不同意見，則整理綜合意見后與患者及家屬充分溝通不同治療方案的利弊，征求患者及家屬意見以確定實施MDT治療方案。

2）方案實施：主管醫(yī)師在獲得患者及家屬的知情同意后，開始執(zhí)行治療方案。

3）整理記錄資料：匯總MDT病例臨床資料，存檔保存。

4）追蹤MDT治療方案的落實情況和執(zhí)行效果：跟蹤隨訪，對患者初步治療效果進行評估，若治療效果佳則可延續(xù)之前方案或進行適當調(diào)整，若治療效果不佳則判斷是否需要再次進行MDT以重新制定治療方案。完成《多學科綜合門診自查表》，每年做好MDT的執(zhí)行、運行、效果評價總結報告。

5）定期自查：專科每月對開展MDT情況進行自查，每次抽查3～5例患者的會診資料，及時記錄發(fā)現(xiàn)的問題并提出整改措施。檢查內(nèi)容包括管理資料是否齊全、診療程序是否完善、參與MDT人員簽到表及討論記錄是否完備，是否出具了MDT意見。根據(jù)自查結果進行反思總結，對程序不完善、落實不到位的部分進行完善和整改。

4 結語與展望

1993年英國的醫(yī)療機構已經(jīng)將MDT應用于社區(qū)的醫(yī)療保健中，隨后MDT被廣泛應用于腫瘤的治療。MDT 顯著提高了結腸癌、食管癌、乳腺癌患者的生存率［18-21］，并且提高了患者的生活質(zhì)量，國內(nèi)外學者普遍認可MDT在腫瘤診療過程中的應用價值［22-23］。與國際相比，我國對MDT的應用尚在起步階段，以單病種實證研究為主，但近幾年來，通過不斷地學習與鉆研，我國MDT研究發(fā)文量持續(xù)增長［24］，MDT的應用也日漸完善，覆蓋的學科范圍也逐步擴大，并且在腫瘤以外學科的診療中同樣擔負著重要的作用。MDT模式的本質(zhì)就是通過橫向的學科整合為患者量身定制個體化的治療方案，可以在最短時間內(nèi)獲取最大化的醫(yī)療資源，為患者提供最優(yōu)的診療方案［25］。

近幾十年來，過敏性疾病的發(fā)病率持續(xù)增加，影響了全球約20%的人口［26］。各類過敏性疾病可視為單一疾病，但他們的共病性或多病性是一種普遍現(xiàn)象。一些前瞻性隊列研究顯示過敏性疾病共病和多病主要見于兒童早期患者［27］。我院過敏科團隊進行的一項廣州地區(qū)過敏性疾病患者的橫斷面調(diào)查顯示，患有2種及以上過敏性疾病者占46.5%，其中AR是最常見的共病疾病，其次是AR和AA［28］。過敏性疾病共病和多病可被視為一種特殊的臨床表型，由于癥狀多樣，患者往往輾轉于不同的臨床專科，這給患者就診帶來了極大的不便，而且由于各?？漆t(yī)師關注的重點不同，也容易造成漏診，不利于對患者實施綜合治療和管理，影響了患者的預后。此外，多科室反復就診等原因也間接增加了疾病造成的社會經(jīng)濟負擔。 因此有必要針對過敏性疾病共病和多病開展MDT。

山東大學齊魯醫(yī)院于2018年成立了過敏性疾病MDT中心。在國外，過敏性疾病的MDT主要針對的是重癥、難治性哮喘患者，能有效降低急性發(fā)作概率［29］。無論是在國內(nèi)還是國外，過敏性疾病MDT仍需要不斷的探索與發(fā)展。

我院過敏科是匯聚耳鼻咽喉頭頸外科、兒科、皮膚科、呼吸科、消化內(nèi)科、中醫(yī)科、針灸科等相關臨床科室的專家骨干于一體的多學科共建的大平臺學科，根據(jù)研究結果和臨床實踐，本團隊創(chuàng)新性地提出了“過敏的5A分級診療”新理念，5個A代表 5種常見的過敏性疾病，即AR、AC、AA、AD、FA，按過敏性疾病共病和多病的“A”級數(shù)實施不同的診療模式：①1A級，即患者僅患有單一器官的過敏性疾病，可予以個體化?？浦委?。②2A級，通常采用MDT的方式對同時患有2個器官過敏性疾病的患者進行治療。這種多學科且中西醫(yī)團隊協(xié)作的方式能夠全面且有針對性地為患者制定最佳的個體化治療方案，減少患者奔走于多個科室以及治療的等待時間，在增加療效的同時還可以顯著減少治療費用。③3A級或以上，當患者同時患有3個或更多器官的過敏性疾病時，通常會優(yōu)先組織疑難或者特別疑難病例討論，實施MDT或多醫(yī)院會診（multi-hospital treatment，MHT）［28］。MDT在過敏性疾病共病和多病中的應用有著重要的意義，可對過敏病因進行深入探查，以盡早明確診斷并制定全面、科學、系統(tǒng)的治療方案，大大提高了診療質(zhì)量，為患者提供一站式的診療服務和健康管理，減少患者在掛號時的選擇困難及就診時的無效往返，同時實現(xiàn)診斷更加準確、治療更為精準的高質(zhì)量診療模式［30］。

研究顯示，多數(shù)患者對MDT門診的需求強烈、就診過程滿意［31］，為此，醫(yī)院需要擴大MDT門診的宣傳范圍，提高患者的知曉度。進一步推動MDT在過敏性疾病多病和共病診療中的應用，可提升臨床醫(yī)師對過敏性疾病多病和共病的認知水平，同時也增強了患者的MDT觀念。建立切合我國現(xiàn)階段實際情況的過敏性疾病多病和共病MDT模式，分享本團隊的經(jīng)驗，對于推動相關診療模式的建立和臨床研究具有重要的參考價值。為了進一步促進MDT在過敏性疾病多病和共病中的發(fā)展，未來應發(fā)展線上線下融合的MDT模式，滿足公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的要求［32］，也有助于打破地域限制，使得更多患者從中獲益。

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（責任編輯：洪悅民）