【摘要】目的 比較關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定（ARIF）與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）治療脛骨平臺(tái)骨折患者的效果，為臨床治療提供參考。方法 選取2021年1月至2023年1月嘉峪關(guān)市中醫(yī)醫(yī)院收治的68例脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)治療術(shù)式不同分為ORIF治療組和ARIF治療組，每組34例。ORIF治療組患者采用ORIF治療，ARIF治療組患者采用ARIF治療。比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)、視覺(jué)模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分、美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 ARIF治療組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于ORIF治療組，術(shù)中出血量少于ORIF治療組，切口長(zhǎng)度小于ORIF治療組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于ORIF治療組（均P<0.05）。術(shù)后3 d，兩組患者VAS疼痛評(píng)分均降低，且ARIF治療組術(shù)后1、3 d均低于ORIF治療組（均P<0.05）。術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，兩組患者疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈膝畸形、穩(wěn)定性的HSS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。術(shù)后3個(gè)月，

兩組患者各項(xiàng)HSS評(píng)分均升高（均P<0.05）。結(jié)論 ARIF與ORIF均可有效改善脛骨平臺(tái)骨折患者膝關(guān)節(jié)功能，但與ORIF相比，ARIF治療創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)小，可作為臨床首選治療方案。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定；切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定；脛骨平臺(tái)骨折；膝關(guān)節(jié)功能

【中圖分類號(hào)】R683.42 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.21.0061.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.21.018

脛骨平臺(tái)骨折是一種由直接或間接暴力損傷引起的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型，約占全部骨折的1%，且多伴有半月板、交叉韌帶等周圍附屬結(jié)構(gòu)損傷，一定程度上會(huì)破壞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，甚至可造成膝關(guān)節(jié)功能障礙[1]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）是脛骨平臺(tái)骨折主要治療術(shù)式，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，且臨床應(yīng)用存在一定局限性[2]。近年來(lái)，關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位內(nèi)固定（ARIF）憑借創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰等優(yōu)勢(shì)在治療脛骨平臺(tái)骨折中逐漸應(yīng)用，且經(jīng)臨床證實(shí)其可更精準(zhǔn)地恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，有利于術(shù)后康復(fù)[3-4]。基于此，本研究比較ARIF與ORIF治療脛骨平臺(tái)骨折患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2023年1月嘉峪關(guān)市中醫(yī)醫(yī)院收治的68例脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)治療術(shù)式不同分為ORIF治療組和ARIF治療組，每組34例。 ORIF治療組患者中男性21例，女性13例；年齡20～56歲，平均年齡（39.04±6.20）歲；

BMI 18～28 kg/m2，平均BMI（24.85±1.33）kg/m2；致傷原因：交通傷17例，暴力砸傷13例，其他4例； Schatzker分型[5]：Ⅰ型10例，Ⅱ型16例，Ⅲ型8例。 ARIF治療組患者中男性20例，女性14例；年齡22～59歲，平均年齡（39.42±6.25）歲； BMI 18～29 kg/m2，平均BMI（24.93±1.40）kg/m2；致傷原因：交通傷18例，暴力砸傷14例，其他2例； Schatzker分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型15例，

Ⅲ型10例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)嘉峪關(guān)市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合脛骨平臺(tái)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；⑵Schatzker分型為Ⅰ～Ⅲ型；⑶閉合性骨折，且符合內(nèi)固定手術(shù)指征[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷者；⑵存在血管系統(tǒng)損傷（如凝血功能障礙、大出血傾向）者；⑶存在嚴(yán)重感染者；⑸存在嚴(yán)重內(nèi)科疾病（如高血壓、糖尿病等）者。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施手術(shù)，患者取仰臥位，進(jìn)行常規(guī)鋪巾、消毒、麻醉。 ARIF治療組患者采用ARIF治療：于膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、外側(cè)切口入路，常規(guī)插入膝關(guān)節(jié)鏡，全面探查骨折部位及半月板等損傷情況，若患者存在半月板損傷，可采用半月板修整術(shù)。切開(kāi)干骺端骨折線，在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)容物進(jìn)行反復(fù)沖洗，將骨折端的積血、骨痂等殘留物全部清除后，復(fù)位骨折端，于骨折塌陷處作1.0 cm×1.5 cm小骨窗。針對(duì)Schatzker Ⅰ～Ⅱ型骨折，可利用復(fù)位鉗將內(nèi)陷的關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，待關(guān)節(jié)軟骨面平整后，使用2～3枚克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，隨后使用脛骨近端鋼板微創(chuàng)固定；針對(duì)Ⅲ型骨折，可在脛骨上端皮質(zhì)骨開(kāi)窗，選擇適當(dāng)?shù)闹武摪骞潭?。針?duì)骨缺損嚴(yán)重患者使用同種異體骨填充。經(jīng)關(guān)節(jié)鏡和X線片檢查再次確認(rèn)復(fù)位無(wú)誤后，關(guān)節(jié)內(nèi)放置引流條，并逐層縫合切口。

ORIF治療組患者采用ORIF治療：于脛骨近端前外側(cè)作長(zhǎng)7.5～15 cm縱行切口，依次切開(kāi)皮膚及皮下組織，暴露骨折端。反復(fù)沖洗，清除關(guān)節(jié)及骨折端殘留的積血及骨痂。直視下復(fù)位骨折斷端，選擇合適解剖鋼板并加用螺釘固定，關(guān)節(jié)內(nèi)放置引流條，關(guān)閉切口。

兩組患者術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)抗感染、抗凝處理，并抬高患肢，負(fù)壓引流48～72 h，定期復(fù)查X線片，根據(jù)患者耐受情況逐步開(kāi)展肢體康復(fù)鍛煉，并隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴手術(shù)指標(biāo)。觀察并記錄兩組患者手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。⑵視覺(jué)模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分[6]。于術(shù)后1、 3 d，采用VAS疼痛評(píng)分評(píng)估兩組患者疼痛程度，滿分10分，分值越高提示患者疼痛越劇烈。

⑶并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察并記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)

×100%。⑷美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分[7]。于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月，采用HSS評(píng)分評(píng)估兩組患者膝關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈膝畸形、穩(wěn)定性6個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)滿分30分、 22分、 18分、 10分、 10分、 10分，分值越高提示患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 ARIF治療組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于ORIF治療組，術(shù)中出血量少于ORIF治療組，切口長(zhǎng)度小于ORIF治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者VAS疼痛評(píng)分比較 術(shù)后3 d，兩組患者VAS疼痛評(píng)分均降低，且ARIF治療組術(shù)后1、 3 d均低于ORIF治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ARIF治療組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于ORIF治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者HSS評(píng)分比較 術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，兩組患者疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈膝畸形、穩(wěn)定性的HSS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。術(shù)后3個(gè)月，兩組患者各項(xiàng)HSS評(píng)分均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

隨著工業(yè)化進(jìn)程的加快，越來(lái)越多的交通事故和工傷導(dǎo)致脛骨平臺(tái)骨折的發(fā)生率大幅升高，膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍韌帶、神經(jīng)組織豐富，一定程度上增加脛骨平臺(tái)骨折的治療難度，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙[8]。目前，解剖學(xué)復(fù)位、恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能是臨床治療脛骨平臺(tái)骨折的關(guān)鍵，而常規(guī)ORIF術(shù)式雖具有一定的療效，但術(shù)中為擴(kuò)大視野可能需切斷半月板和周圍韌帶，患者受創(chuàng)傷大，且手術(shù)部位感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，進(jìn)而對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和預(yù)后造成不利影響[9]。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)因其視野清晰、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)被應(yīng)用于骨外科手術(shù)中，且得到醫(yī)生及患者的認(rèn)可。付玉平等[10]研究表明采用ARIF治療脛骨平臺(tái)骨折患者，較采用常規(guī)ORIF術(shù)式者，能獲得更準(zhǔn)確的復(fù)位關(guān)節(jié)面，且可治療部分合并的關(guān)節(jié)面塌陷、半月板及韌帶損傷。鄭博等[11]研究也表明，ARIF治療SchatzkerⅡ～Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折在膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分上與ORIF術(shù)式無(wú)明顯差別，但在減少失血量、提高復(fù)位程度及減少住院時(shí)間上均具有優(yōu)越性。本研究結(jié)果顯示，ARIF治療組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于ORIF治療組，術(shù)中出血量少于ORIF治療組，切口長(zhǎng)度小于ORIF治療組；術(shù)后3 d，兩組患者VAS疼痛評(píng)分均降低，且ARIF治療組術(shù)后1、3 d均低于ORIF治療組。分析原因?yàn)椋珹RIF借助關(guān)節(jié)鏡行關(guān)節(jié)骨折復(fù)位、植骨和固定，具有精確的解剖復(fù)位特點(diǎn)，可準(zhǔn)確探查骨折部位及周圍組織解剖結(jié)構(gòu)，且術(shù)中操作無(wú)須大面積剝離關(guān)節(jié)周圍組織，可減少創(chuàng)傷，最大限度地維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有利于術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，兩組患者疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈膝畸形、穩(wěn)定性的HSS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3個(gè)月，兩組患者各項(xiàng)HSS評(píng)分均升高。這提示ARIF與ORIF術(shù)式在改善脛骨平臺(tái)骨折患者膝關(guān)節(jié)功能方面療效相當(dāng)，均能較好地維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。本研究結(jié)果還顯示，ARIF治療組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于ORIF治療組，進(jìn)一步說(shuō)明ARIF治療脛骨平臺(tái)骨折安全性較好。這可能與ARIF術(shù)式能徹底清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、碎骨塊，減少因摩擦導(dǎo)致的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生有關(guān)。

綜上所述，ARIF與ORIF均可有效改善脛骨平臺(tái)骨折患者膝關(guān)節(jié)功能，但與ORIF相比，ARIF治療創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)小，可作為臨床首選治療方案。

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1作者簡(jiǎn)介：李勇，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：骨科-運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究。