摘要：《醫(yī)門(mén)擥要》系明代醫(yī)家蘭茂所著《滇南本草》的附卷，全書(shū)分為上下兩卷，上卷論脈學(xué)，淺顯明透，下卷論方證，治法詳盡。其中下卷方證篇涵蓋了中暑、傷風(fēng)、便秘、保產(chǎn)、遺精等內(nèi)婦外兒多個(gè)學(xué)科的病證治法和方藥。文章通過(guò)總結(jié)歸納《醫(yī)門(mén)擥要》中遺精的概念、辨證、治法和方藥，探討蘭茂先生治療遺精的學(xué)術(shù)思想，以期為遺精的臨床診治提供更多的思路和方法。

關(guān)鍵詞：蘭茂；醫(yī)門(mén)擥要；遺精；心腎不交

中圖分類號(hào)：R249

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-2349（2024）10-0028-04

蘭茂，字廷秀，云南省嵩明縣楊林鎮(zhèn)人，為明代著名的醫(yī)藥學(xué)家。《醫(yī)門(mén)擥要》乃蘭茂所著《滇南本草》的附卷篇，二者可為蘭茂醫(yī)藥學(xué)著作之姊妹篇^［1］?！兜崮媳静荨分饕涊d云南地方藥材的功效及主治，為我國(guó)現(xiàn)存較為完整的地方性本草專著，早于李時(shí)珍《本草綱目》142年。《醫(yī)門(mén)擥要》分為上卷和下卷，上卷主要論述四診和左右寸關(guān)尺各部脈的主病、病源及治法，下卷主要論述內(nèi)、婦、外、兒等多個(gè)學(xué)科的病證、治法和方藥。二者皆為蘭茂先生的代表性著作，對(duì)研究蘭茂先生的學(xué)術(shù)思想提供了充足的依據(jù)。

遺精是指不在性交或手淫的情況下發(fā)生精液頻繁遺泄，有生理性和病理性的不同。其中UVTqjIgh9UFtR9CBndEpQQ==睡眠中因夢(mèng)而遺的為夢(mèng)遺；無(wú)夢(mèng)而遺，甚則清醒時(shí)精液遺泄為滑精^［2］。中醫(yī)對(duì)遺精的認(rèn)識(shí)由來(lái)已久，在《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》本神第八：“恐懼而不解則傷精，精傷則骨酸痿厥，精時(shí)自下”中，古人已經(jīng)認(rèn)識(shí)到恐懼不止可以導(dǎo)致遺精的發(fā)生。漢末醫(yī)家張仲景在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》“夫失精家少腹弦急……男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝加龍骨牡蠣湯主”中認(rèn)為遺精是乃虛勞所致，并以桂枝加龍骨牡蠣湯治療遺精，為后世遺精的治療提供了很好的思路。隋朝醫(yī)家巢元方在《諸病源候論·失精候》中記載：“腎與膀胱合……傷損腎氣，則表里俱虛，不收制于精，故失精也”提出遺精的原因是腎氣受損，腎精不固。元代醫(yī)家李東垣《脾胃論·胃虛元?dú)獠蛔阒T病所生論》“……且冬陽(yáng)氣伏藏于水土之下，如非常泄精，陽(yáng)氣已竭……”指出脾胃虛弱，元?dú)獠蛔?，可?dǎo)致遺精，治療也多從脾腎論治，先后天同補(bǔ)，如黃芪人參湯。元代醫(yī)家朱丹溪《丹溪心法》認(rèn)為：遺精主要是熱邪所擾，多以青黛、海石、黃柏治之；精滑主要是濕熱所困，治之以黃柏、知母降火，牡蠣粉、蛤粉燥濕。

蘭茂先生承先賢思想，結(jié)合自身的實(shí)踐經(jīng)歷，形成了自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想，對(duì)遺精的認(rèn)識(shí)頗為深刻，對(duì)遺精的病因病機(jī)、證型、治法方藥進(jìn)行了全面的總結(jié)，并對(duì)遺精時(shí)有夢(mèng)和無(wú)夢(mèng)的病因病機(jī)和治法作出明確的區(qū)分，以示后學(xué)，以明醫(yī)理。

1 病因病機(jī)

蘭茂在《醫(yī)門(mén)擥要》中認(rèn)為：遺精可以分為夢(mèng)遺和精滑，夢(mèng)遺即有夢(mèng)而遺，精滑即無(wú)夢(mèng)而遺。前者是由于思慮過(guò)多所致，思慮過(guò)多，煎熬心陰，心虛不足，心火旺盛，不能攝腎而夢(mèng)遺；后者是由于欲望太過(guò)，損傷腎精，腎精不固而陰精滑泄而出。但遺精總的原因，皆在心腎。心為君火，腎為相火，心火炎于上，相火熾于下，心腎不交，精不能固，則發(fā)為遺精。心藏神，腎藏精，神能統(tǒng)精，精能生神，精神互用失常，亦發(fā)遺精。

2 辨證分型

2.1 心腎不交證 蘭茂先生認(rèn)為：心為君火，腎為相火，心為精之主宰，心神正常，腎必有所感應(yīng)，腎主藏精功能正常，則精之藏泄有度，不至于遺精。人體機(jī)能的協(xié)調(diào)，有賴于臟腑間升降有常，相互制約。五行之中，心屬于火，腎屬于水，火性炎上，大有燎原之勢(shì)，需要腎水上升滋心陰，以制心火，心火得以約則火勢(shì)不過(guò)，心神得養(yǎng)，可統(tǒng)攝百官，主宰五臟六腑。腎水寒冷，如千里冰封，故需心火下炎，以暖腎水。腎水得心火溫暖，則固攝有常，腎精得藏。若水火升降失常，則水火無(wú)所制約，心火亢盛，擾亂神明，心神不安，主不明則十二官危；腎水冰冷，陽(yáng)氣不足，固攝失常，泄下無(wú)度。腎藏精的功能不為心神所主宰，腎精藏泄失司，心腎不交，則遺精頻發(fā)，此為遺精之根本。中醫(yī)男科泰斗李曰慶教授認(rèn)為：在遺精的患者中，心腎不交最為常見(jiàn)，并以瀉南補(bǔ)北法治療遺精，療效卓著^［3］，值得參考。

2.2 腎陰不足證 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治；陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”，陰陽(yáng)相互對(duì)立制約，以達(dá)到一個(gè)平衡的狀態(tài)，則機(jī)體正常。腎受心之主宰而能藏精，腎中亦分陰陽(yáng)，腎水屬陰，相火屬陽(yáng)，只有腎水與相火相互平衡，腎的固攝與排泄功能才會(huì)正常。蘭茂先生認(rèn)識(shí)到當(dāng)腎水不足之時(shí)，腎中陰陽(yáng)失去平衡，腎陰不能制相火，導(dǎo)致相火偏亢，熏蒸精室，擾動(dòng)精液離位而頻頻遺精。

2.3 脾腎兩虛證 腎為先天之本，藏先天之精和后天之精；脾胃為后天之本，化生后天之精。人之伊始，得益于父母生殖之精而化生為先天之精，先天之精逐漸充盛，促使脾胃功能日趨完善，而后能食。脾胃通過(guò)攝取飲食中的水谷精微物質(zhì)，從而化生后天之精，以濡養(yǎng)機(jī)體和充養(yǎng)先天之精。先天促后天，后天養(yǎng)先天，二者相互為用，不可分離。若腎陰不足，相火偏亢，先天之本有傷，必?fù)p及后天之本，脾胃之陰亦虛，則脾胃不能正?；戎?，難以充養(yǎng)先天之精，則后天之精中不得和先天之精俱藏于腎中，而發(fā)生遺泄。曹繼剛教授在遺精的治療中，尤為注重脾腎的生理功能，同時(shí)注重心肝^［4］，可見(jiàn)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了先后天的重要性。

2.4 中氣下陷證 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》：“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道……”脾主升清，一方面，將飲食中的水谷精微物質(zhì)，上輸于肺，肺朝百脈，再將精微物質(zhì)輸送到全身；另一方面，將人體的清氣上升至顱腦清竅，讓人保持頭腦清醒。蘭茂先生認(rèn)為：若不重視調(diào)補(bǔ)，讓醉飽勞倦等損傷脾胃，脾胃受損，脾氣不行，中氣下陷，精氣隨之而下泄，可誘發(fā)遺精。王西禹^［5］就是從脾胃內(nèi)傷，中氣下陷論治遺精，運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯加減治療，收效良多。此外，中氣下陷之證，除遺精外，還可見(jiàn)靜脈性陽(yáng)痿、泄利無(wú)度、脫肛、陰挺、胃下垂等病，皆可從脾胃論治。

2.5 濕熱擾精證 蘭茂先生在遺精的診治中，認(rèn)為濕熱也是一個(gè)重要因素。濕熱大多是由機(jī)體功能太過(guò)而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，可因多食助濕生熱之品，或因久居潮濕悶熱之地，皆屬實(shí)邪范疇。二者可單獨(dú)致病，也常相互兼夾，治療總以祛邪為主。濕熱之邪產(chǎn)生之后，因濕邪重著，易侵襲身體下部，火熱之邪亦夾雜而下，二者相合而為病，擾動(dòng)精室，精室不寧，則發(fā)遺精。

3 治則治法

蘭茂先生認(rèn)為：心腎不交為遺精之根本，故總的治療原則主張保心滋腎，交通心腎，以遺精方主之。保心者清上炎之心火，使其不過(guò)，且引心火下潛，以暖腎水；滋腎者滋腎水，養(yǎng)腎陰，使腎水上升，以制心火。心腎升降有常，相互交通，則遺精可愈。陳建設(shè)等^［6］從心腎不交論治遺精，運(yùn)用補(bǔ)腎瀉心方治療效果顯著，優(yōu)于西藥治療。劉偉等^［7］運(yùn)用封髓丹加減治療心腎不交型遺精，亦是取得了很好的效果。此外，治療用藥還需分清寒熱，因寒因熱而治之。辨證偏寒者，以溫?zé)崴幬餃刂?；辨證偏熱者，以寒涼藥物清之。

3.1 有夢(mèng)而遺：清心火，瀉相火 有夢(mèng)而遺，乃是思慮過(guò)多，損傷心陰，陰虛陽(yáng)旺，則心火亢盛。心為君火，君火旺，可引動(dòng)相火隨之而行，擾動(dòng)精室，腎精不固而遺泄。治療當(dāng)以清心火為主，輔以瀉相火，佐以安神定志，蘭茂以清心丸治之。心為君主之官，心火清，則相火亦隨之減弱；相火瀉，精室安寧，不為火熱所擾，則精可安；佐以安神定志之品，以安心神，以寧思慮。

3.2 無(wú)夢(mèng)而遺：補(bǔ)益心腎 無(wú)夢(mèng)而遺，乃多欲而致腎精不固，蘭茂認(rèn)為，此皆由于心腎虧虛，治宜補(bǔ)益，以養(yǎng)腎精為主，用人參固水丸治之。但臨證時(shí)尚氣血陰陽(yáng)之分，治療不可一概而論，腎氣虧虛者，氣的固攝作用減弱，氣不攝精，治療應(yīng)當(dāng)補(bǔ)腎益氣為主。金保方教授^［8］運(yùn)用健脾益腎、補(bǔ)氣固精法治療遺精，方選水陸二仙丹合四君子湯加味，服藥3周，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。腎水不足者，相火得不到制約，擾動(dòng)精室，治療應(yīng)當(dāng)滋腎水，養(yǎng)腎陰為主。陳天安^［9］運(yùn)用針灸配合六味地黃丸治療31例腎陰不足患者，取得了良好的效果。腎陽(yáng)不足者，命門(mén)火衰，機(jī)體失于溫煦，精滑清冷，治療應(yīng)當(dāng)以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主。賴建平等^［10］運(yùn)用加味金貴腎氣湯治療腎陽(yáng)不足遺精的患者，具有很好的臨床療效。

3.3 益氣健脾 脾胃為后天之本，脾胃運(yùn)化失常，則升降失度，水谷精微不布。治當(dāng)以益氣健脾，蘭茂先生治以歸脾湯加味，健脾胃之氣，運(yùn)水谷精微，脾胃運(yùn)化、升降有常，則可補(bǔ)先天之不足，提下陷之中氣。先后天精氣充足，相互補(bǔ)充，后天之精氣得以同先天之精氣俱藏于腎中，則遺精可治。脾胃正氣充足，該升則升，該降則降，則不至下陷矣。張正則等^［11］以蘭茂先生之法，用歸脾湯加減治療遺精，標(biāo)本兼施，諸癥告愈。

3.4 清熱利濕 另有濕熱擾動(dòng)精室，不可不查，蘭茂先生治之以清熱利濕法，用萆薢分清飲導(dǎo)濕去熱，熱隨濕去，水清而精自固矣。秦國(guó)政教授^［12］認(rèn)為，濕熱下注，精關(guān)失固，會(huì)gE3qm1RSJQXW5jA3bP1JqQ==導(dǎo)致遺精，治療亦用清熱利濕，通利精關(guān)為主。黃政德教授^［13］仿蘭茂先生清熱利濕法，運(yùn)用四妙丸治療濕熱型遺精，取得顯著效果。

4 方劑簡(jiǎn)析

遺精方為治療遺OaUqPYd64J2A/ZipRkd/tQ==精之主方，由蘭茂所創(chuàng)。通過(guò)分析遺精方，可以窺探蘭茂先生治療遺精遣方用藥的思想，學(xué)而用之，可以拓寬我輩治療遺精的用藥思路。

4.1 藥物組成 熟地五錢(qián)，凈棗皮二錢(qián)，淮藥二錢(qián)，浙冬二錢(qián)，鱉甲二錢(qián)，蓮須一錢(qián)，芡實(shí)二錢(qián)，苡仁二錢(qián)，鎖陽(yáng)二錢(qián)，金櫻一錢(qián)，桑螵蛸一錢(qián)，燈心草，姜引。

4.2 藥物分析 熟地：《中藥大辭典》記載：“歸肝、腎經(jīng)，補(bǔ)血滋陰，益精填髓。主治血虛萎黃，眩暈心悸，月經(jīng)不調(diào)，崩漏不止，肝腎陰虧，潮熱盜汗，遺精陽(yáng)痿……”^［14］。凈棗皮：即山茱萸，《中藥大辭典》記載：“歸肝、腎經(jīng)，補(bǔ)益肝腎，收斂固澀。主治頭暈?zāi)垦?，耳鳴耳聾，腰膝酸軟，遺精滑精……”^［14］。淮藥：《中藥大辭典》記載：“歸脾、肺、腎經(jīng)，補(bǔ)脾，養(yǎng)肺固腎，益精。主治脾虛泄瀉，食少浮腫，肺虛咳喘，消渴，遺精……”^［14］。浙冬：《中藥大辭典》記載：“歸肺、胃、心經(jīng)，滋陰潤(rùn)肺，益胃生津，清心除煩”^［14］。鱉甲：《中藥大辭典》記載：“歸肝、腎經(jīng)，滋陰清熱，潛陽(yáng)熄風(fēng)，軟堅(jiān)散結(jié)”^［14］。蓮須：《中藥大辭典》記載：“歸腎、肝經(jīng)，清心益腎，澀精止遺。主治遺精……”^［14］。芡實(shí)：《中藥大辭典》記載：“歸脾、腎經(jīng)，固腎澀精，補(bǔ)脾止瀉。主治遺精……”^［14］。苡仁：《中藥大辭典》記載：“歸脾、胃、肺經(jīng)，利濕健脾，舒經(jīng)除痹，清熱排膿”^［14］。鎖陽(yáng)：《中藥大辭典》記載：“歸肝、腎、大腸經(jīng)，補(bǔ)腎陽(yáng)，益精血，潤(rùn)腸。主治腎虛陽(yáng)痿，遺精早泄……”^［14］。金櫻：《中藥大辭典》記載：“歸脾、腎、膀胱經(jīng)，固精，縮尿，澀腸，止帶。主治遺精，滑精……”^［14］。桑螵蛸：《中藥大辭典》記載：“歸肝、腎、膀胱經(jīng)，固精縮尿，補(bǔ)腎助陽(yáng)。主治遺精，早泄……”^［14］。燈芯草：《中藥大辭典》記載：“歸心、肺、小腸、膀胱經(jīng)，利水通淋，清心降火”^［14］。

4.3 方義分析 遺精方中，以熟地、燈芯草為君藥。熟地滋腎水、養(yǎng)腎陰，腎水足則可上濟(jì)心火；燈芯草清心降火，心火降則可暖腎水，心腎相交，水火既濟(jì)，則精可固。山茱萸、金櫻子、芡實(shí)、蓮須為臣藥。山茱萸助君藥以滋腎陰，制相火，心腎相交，相火不過(guò)旺，則無(wú)以擾動(dòng)精室，且山茱萸味酸，酸性收斂，斂遺泄之精。金櫻子、芡實(shí)二藥合用，又稱為“水陸二仙丹”，可補(bǔ)腎固精以助君藥，腎精固則遺精自止。蓮須清心益腎，使心火不至于太過(guò)，神明則安，且降上炎之心火入腎水中，合熟地，使水火升降有常，心腎相通。鎖陽(yáng)、桑螵蛸、山藥、苡仁、鱉甲、浙冬共為使藥。《景岳全書(shū)》曰：“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升，而源泉不絕”，反佐以鎖陽(yáng)、桑螵蛸，一方面可補(bǔ)腎陽(yáng)、固腎精，另一方面可合他藥，陽(yáng)中求陰，使陰陽(yáng)平衡。遺精之人，陰精素虛，故佐以滋陰之鱉甲、浙冬以補(bǔ)虧空之陰精。山藥、苡仁健脾利濕，脾氣健，則氣血津液有源，可補(bǔ)遺泄所造成的不足；濕氣化，則可防釀生濕熱，擾動(dòng)精室。再以生姜為引，益胃生津。合而用之，全方共奏保心滋腎，交通心腎之效，心腎相交，則遺精可治。

5 小結(jié)

蘭茂先生是一位偉大是醫(yī)藥學(xué)家，不僅識(shí)得滇南奇花異草，臨床水平也是高屋建瓴，獨(dú)樹(shù)一幟。對(duì)遺精的認(rèn)識(shí)，頗有見(jiàn)地，關(guān)注到了心、腎在遺精過(guò)程中的重要作用，既知道心腎不交為遺精之根本，又認(rèn)識(shí)到相火旺盛、脾虛下陷、痰火濕熱等也是遺精發(fā)病的重要因素。同時(shí)蘭茂先生還關(guān)注到遺精時(shí)有夢(mèng)和無(wú)夢(mèng)的區(qū)別，病因不同，治法各異。在治療上，蘭茂先生更是分證論治，抓住病根，對(duì)癥下藥，用藥不拘泥于補(bǔ)益，該清則清，該瀉則瀉。蘭茂先生對(duì)遺精獨(dú)到的見(jiàn)解，可以給后世提供一個(gè)很好的診治思路。通過(guò)對(duì)蘭茂先生診治遺精的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納、總結(jié)，以窺蘭茂先生之學(xué)術(shù)思想，傳而承之，學(xué)而用之，以期提高吾輩臨床水平。

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（收稿日期：2024-03-12）