摘要：彭教授認為營衛(wèi)不和是皮膚病、風濕病、肺病3種疾病的關鍵，因此異病同治，臨床廣泛運用玉屏風桂枝二陳湯加減，構成其系列方：皮膚方、關節(jié)方、咳嗽方。以調(diào)和營衛(wèi)、健脾理氣為主，輔以潤膚止癢或祛風除濕或宣肺止咳之藥，臨證多能取得良好的效果。

關鍵詞：彭江云；營衛(wèi)氣化；異病同治；玉屏風桂枝二陳湯；臨證經(jīng)驗

中圖分類號：R255.6

文獻標志碼：A

文章編號：1007-2349（2024）10-0001-05

彭江云教授系云南吳佩衡扶陽學術流派代表性傳承人、云嶺名醫(yī)，云南省名中醫(yī)，擅長應用中醫(yī)藥治療風濕病，善用經(jīng)方，不薄時方，臨床療效顯著。通過多年臨床經(jīng)驗積累，彭教授主張從營衛(wèi)氣化論治皮膚病、風濕病及肺病，自擬“玉屏風桂枝二陳湯系列方（皮膚方、關節(jié)方、咳嗽方）”廣泛用于三種病的臨床治療，療效顯著。

1 營衛(wèi)氣化失調(diào)是疾病發(fā)生之機

彭教授臨證時，常提及中醫(yī)要注重“整體觀念”及“審證求因”，“證同治亦同，證異治亦異”，“證”是決定治法方藥的最可靠依據(jù)。然而，準確地辨證，需要做到審證求機。通過四診獲取信息，從復雜的各種征象中，分析、歸納出疾病的病變機理，根據(jù)此階段的病機，從此入手，決定治法方藥，解決患者的疾病。因此，不同的疾病，若出現(xiàn)相同的病理變化時，可采取相同的治法。在治療風濕病、皮膚病、肺系疾病時，彭教授提到三種疾病雖然病名、癥狀不同，但與中醫(yī)之營衛(wèi)氣化失和密切相關。

營衛(wèi)無具體形態(tài)，無法在解剖上取證，但在《內(nèi)經(jīng)·靈樞》曰：“谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)”。意指營衛(wèi)二氣均來源于后天脾胃運化水谷精微所化生的精氣，它們是氣血功能的外在體現(xiàn)，因此也常稱之為衛(wèi)氣、營血^［1］?！夺t(yī)宗金鑒》中論述“營即血中之精粹也，衛(wèi)即氣中悍者也，以其定位之體而言，則曰氣血，以其流行之用而言，則曰營衛(wèi)?！备鶕?jù)以上論述，營衛(wèi)可理解為相對存在的氣血功能^［2］。張景岳又將兩者的作用——互根互用、相互依賴的關系加以闡明，“衛(wèi)主氣而在外，然亦何嘗無血，榮主血而在內(nèi)，然何嘗無氣。故榮中未必無衛(wèi)，衛(wèi)中未必無榮，但行于內(nèi)者稱之為榮，行于外者稱之為衛(wèi)，此人身陰陽之道，分之則二，和之則一而已?！毙l(wèi)在外，具有溫煦、防御，內(nèi)和于營之功能；營在內(nèi)，有化生血液、滋養(yǎng)機體，且外和于衛(wèi)，此謂營衛(wèi)和諧，在體內(nèi)保持動態(tài)平衡狀態(tài)，人體也才能維持正常的生理功能，不易患病^［3］。那么，營衛(wèi)失衡便會出現(xiàn)病理狀態(tài)。以往提到營衛(wèi)不和，經(jīng)常想到的是外感表證和內(nèi)傷雜病的自汗證。但對其加深認識后，發(fā)現(xiàn)“營衛(wèi)不和”不僅僅局限于上述兩個疾病，常見關節(jié)疼痛的風濕病、皮膚病、肺系疾病，也與營衛(wèi)氣化失和相關。

1.1 營衛(wèi)失和與風濕病 《素問·痹論篇》曰：“營衛(wèi)之氣亦令人痹乎 ？”清代林珮琴在《類證治裁·痹證論治》給出了答案：“諸痹，良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！睜I衛(wèi)乃身之藩籬，是抵御外邪的第一道防線。營衛(wèi)失和，則腠理不固，外邪乘襲肌表，閉阻經(jīng)脈，氣血凝滯，發(fā)為風濕痹證。由此可見，風濕病的發(fā)生，以營衛(wèi)不和為關鍵^［4］。張仲景提出，治療痹病的關鍵是“營衛(wèi)和則愈”^［5］。

1.2 營衛(wèi)失和與肺系疾病 肺主氣、司呼吸，主宣發(fā)肅降。它可將營衛(wèi)之氣宣發(fā)布散至肌表，發(fā)揮其衛(wèi)外防御功能，同時也可將營衛(wèi)之氣肅降至胸腹、肓膜之里，發(fā)揮內(nèi)在的防御與平衡作用。換言之，若營衛(wèi)之氣能正常地升降和合，肺氣自無宣而不發(fā)、肅而不降之理，也不出現(xiàn)咳喘之癥^［6］。兩者相輔相成、相互影響，和則無病，逆則影響肺氣出現(xiàn)肺系疾病。因此，在治療肺系疾病時從調(diào)和營衛(wèi)出發(fā)，可取得良好療效。

1.3 營衛(wèi)失和與皮膚病 《靈樞·本臟》中提到“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也……衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣。”營氣化生血液，進入 脈中，循行以滋養(yǎng)四末、皮膚及臟器^［7］。營衛(wèi)氣化功能正常，皮毛才能獲得營養(yǎng)和能量。因此，營衛(wèi)失和、營衛(wèi)氣化失常是皮膚病的基本病機。從另外一個角度思考，肺主皮毛，肺與營衛(wèi)相互影響，營衛(wèi)失和，致肺宣發(fā)肅降功能失常，皮毛失于津液、氣血的濡養(yǎng)，必會出現(xiàn)病理狀態(tài)。因此，治療皮膚病，恢復營衛(wèi)氣化功能，使皮損局部氣血津液恢復正常，是治療的關鍵。

2 從免疫學層面分析營衛(wèi)失和與3種疾病的關系

人體的免疫功能包括：免疫防御、免疫監(jiān)視、免疫耐受和免疫調(diào)節(jié)。識別和清除外來入侵的病原體，即免疫防御功能；若識別和清除體內(nèi)發(fā)生突變的細胞，為免疫監(jiān)視；只清除體內(nèi)的“非己”成分或有害成分，這就靠免疫耐受。這與我們中醫(yī)學談及的營衛(wèi)功能相類似，有異曲同工之處。當邪氣侵襲機體，人體正氣奮起抵抗，此時衛(wèi)氣發(fā)揮主要作用，這與免疫防御功能相似；而營氣運行脈內(nèi)，發(fā)揮制約平衡及監(jiān)視衛(wèi)氣作用，這樣才能維持穩(wěn)態(tài)，猶如免疫調(diào)節(jié)的功能^［8］。人體免疫功能正常，可避免細菌、病毒等微生物對人體的侵犯，同時對人體已經(jīng)突變、衰老的細胞給予清除，維持內(nèi)環(huán)境平衡，身體才能保持健康。在中醫(yī)學，營衛(wèi)功能正常，相互協(xié)調(diào)是人體正氣內(nèi)存、臟腑功能正常、維持人體身體健康的必要條件。相反，營衛(wèi)失調(diào)，氣血兩虛，衛(wèi)表不固，易致外邪侵入，發(fā)生疾病狀態(tài)。

風濕病、皮膚病、肺系疾病的發(fā)生與免疫功能異常有相關性，西醫(yī)在治療時，會加用調(diào)節(jié)免疫的藥，但在中醫(yī)理論指導下，我們主要運用調(diào)和營衛(wèi)藥物來維持免疫平衡，增強抵抗力，治療疾病的根本^［9-10］。

基于上述理論分析，彭江云教授認為營衛(wèi)不和是風濕病、皮膚病及肺系疾病發(fā)生的主要病機，因此異病同治，采取相同的治療。選用玉屏風桂枝二陳湯為基礎方，在此基礎上再根據(jù)疾病表現(xiàn)的不同，加減運用。比如加蛇床子、地膚子、凌霄花、白蘚皮、積雪草、白花蛇舌草、昆明山海棠等治療皮膚??；加羌活、秦艽、獨活、牛膝、青風藤、海桐皮、海風藤治療關節(jié)疾?。患有尤?、百部、桔梗、板藍根、前胡治療久咳患者^［11］。

3 3方的由來

“玉屏風散”由黃芪、防風、白術組成，出自元·朱丹溪的《丹溪心法》，是扶正固本的經(jīng)典方，可強衛(wèi)氣，具有益氣固表作用，《成方便讀》：“大凡表虛不能衛(wèi)外者，皆當先建立中氣，故以白術之補脾建中者為君，以脾旺則四臟之氣皆得受蔭，表自固而邪不干；而復以黃芪固表益衛(wèi)，得防風之善行善走者，相畏相使，其功益彰，則黃芪自不慮其固邪，防風亦不慮其散表，此散中寓補，補內(nèi)兼疏，顧名思義之妙，實后學所不及耳?！爆F(xiàn)代藥理研究該方對細胞免疫、體液免疫均有作用，可增強免疫力^［12-14］。

“桂枝湯”為益陰和陽、調(diào)和營衛(wèi)之主方，來源于《傷寒論》。桂枝辛溫助衛(wèi)祛邪，芍藥酸寒斂陰和營，二者一散一收以調(diào)和營衛(wèi)；生姜辛散、大棗甘平，二者一走一守，佐桂枝、芍藥調(diào)和營衛(wèi)。甘草與桂枝辛甘化陽，芍藥與甘草，酸甘化陰，共同構成了調(diào)和營衛(wèi)之功。

“二陳湯”健脾化痰、理氣和中，出自《太平惠民和劑局方》，續(xù)養(yǎng)后天之本，充養(yǎng)營衛(wèi)氣血。

在臨床彭教授將三方合為基礎方：炙黃芪、炒白術、防風、桂枝、炒白芍、陳皮、法夏、茯苓、甘草、生姜、大棗。通過加減藥物，構成玉屏風桂枝二陳湯系列方：皮膚方、關節(jié)方、咳嗽方。在調(diào)節(jié)營衛(wèi)、健脾理氣的基礎上潤膚止癢或祛風除濕或宣肺止咳，臨床應用靈活、廣泛，療效顯著。

4 典型病案

4.1 病案1 患者女，48 歲，四肢多關節(jié)腫痛反復發(fā)作5年。初診日期：2022年6月20日?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手指關節(jié)、雙踝關節(jié)腫痛，活動不利，服止痛藥可減輕，未系統(tǒng)診治。2019年1月因病情反復，至本科住院診斷為類風濕關節(jié)炎（RA），具體用藥患者敘述不清，未規(guī)范服藥?，F(xiàn)病情復發(fā)再次就診。刻下見：雙手指、雙腕、雙肘、雙膝、雙踝關節(jié)腫痛，活動不利，雙手晨僵，遇冷加重，乏力、汗多，怕風怕冷，納眠差，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈沉細。中醫(yī)診斷：痹證，證屬風寒濕痹。治以祛風散寒、除濕止痛，方予玉屏風桂枝二陳湯加減（關節(jié)方）。藥物組成：炙黃芪30 g，桂枝15 g，炒白芍15 g，防風15 g，細辛3 g，川芎15 g，羌活15 g，淫羊藿15 g，薏苡仁15 g，陳皮15 g，法夏15 g，茯苓20 g，生姜15 g，大棗10 g，甘草6 g。5劑，日1劑，水煎服。

2022年7月5日二診：患者訴服藥后乏力、怕風怕冷及出汗減輕，但仍感四肢關節(jié)疼痛，活動不利。舌淡紅，苔薄白，脈沉細。繼用上方，加青風藤10 g，羌活15 g，秦艽15 g，牛膝15 g，10劑，日1劑，水煎服。

2022年8月2日三診：患者訴服藥后四肢關節(jié)疼痛減輕，活動尚可，精神明顯好轉(zhuǎn)。繼用原方鞏固治療。按：患者四肢關節(jié)疼痛歸屬“痹證”范疇。中年女性，長期不規(guī)律治療，正氣虧虛，衛(wèi)外不固，感受外邪，痹阻肢體經(jīng)絡關節(jié)，使氣血運行不暢，不通則痛，故出現(xiàn)四肢多關節(jié)腫痛，且遇寒加重。衛(wèi)陽不足，則汗出惡風、怕冷。舌淡紅、苔薄白、脈沉細為風寒濕邪之證。故治以祛風除濕、散寒止痛，方用玉屏風桂枝二陳湯加減，固護衛(wèi)陽、調(diào)和營陰，因此服藥后出汗減少，怕風減輕。但四肢關節(jié)疼痛仍無改善，加大祛風除濕藥力量以通絡止痛。三診時患者疼痛有所減輕，繼用原方鞏固治療以調(diào)和營衛(wèi)，增強免疫力。

4.2 病案2 患者女性，55歲。初診日期：2023年1月12日。主訴：咳嗽反復發(fā)作3年，再發(fā) 1月?；颊呓?年反復出現(xiàn)咳嗽、痰白，服各種感冒藥（具體敘述不清），癥狀可減輕。但天氣變化時易反復發(fā)作。外院就診，診斷“慢性支氣管炎”。近1月因受涼咳嗽再發(fā)，痰白量多易咯，伴惡寒，肢體酸痛，無汗，服“感冒疏風丸、風寒感冒顆粒”，癥狀無緩解?，F(xiàn)癥見：咳嗽，痰白易咯，咽癢即咳，惡風寒，全身酸痛，汗多，乏力，腹脹納呆，眠可，大便溏稀，小便調(diào)，舌淡胖苔薄白微膩，脈細。中醫(yī)診斷：咳嗽——痰濕兼表證。治法：解表散寒，調(diào)和營衛(wèi)，化痰止咳。處方：玉屏風桂枝二陳湯加減（咳嗽方）。藥物組成：炙黃芪30 g，炒白術15 g，防風15 g，桂枝15 g，炒白芍15 g，陳皮10 g，法半夏15 g，茯苓30 g，細辛6 g，紫菀10 g，炙冬花15 g，炙麻黃15 g，杏仁10 g，百部10 g，前胡10 g，生姜10 g，大棗10 g，甘草10 g。5劑，水煎內(nèi)服，每劑煎3次，每日服3次。

2023年1月22日二診：患者訴咳嗽、咳痰明顯減輕，出汗減少，怕風、全身酸痛緩解，時有咽癢，飲食可，眠可，二便調(diào)，舌淡苔微膩，脈細。診斷：咳嗽，肺脾氣虛。治法：益氣固表，調(diào)和營衛(wèi)，化痰止咳。方藥如下：炙黃芪30 g，炒白術30 g，防風15 g，桂枝15 g，白芍15 g，陳皮10 g，法半夏15 g，茯苓30 g，炙紫菀10 g，炙冬花15 g，杏仁10 g，百部10 g，前胡10 g，苡仁30 g，大棗10 g，生姜10 g，甘草10 g。5劑，水煎內(nèi)服，每劑煎4次，每日服3次。

按：患者病久，肺脾氣虛，故見乏力、腹脹、便溏之象；脾虛則痰濕內(nèi)生，上干于肺，肺失宣降而咳，且痰多；肺衛(wèi)不強，腠理不固，故汗出怕風；且因營衛(wèi)不和，陰陽不調(diào)，疾病反復發(fā)作。衛(wèi)陽不固，易受外邪侵襲，出現(xiàn)惡寒、身痛、咽癢之風寒表證。舌脈為其佐證，證屬肺脾氣虛，外感風寒，予玉屏風桂枝二陳湯加減，玉屏風益肺健脾固表，桂枝湯解表散寒、調(diào)和營衛(wèi)以祛外邪，二陳湯燥濕化痰、理氣和胃以絕生痰之源；細辛、炙麻黃辛溫散寒解表；杏仁、百部、紫菀、款冬花、前胡宣肺化痰止咳。二診時表證已解，繼用上方，但減細辛、炙麻黃，調(diào)和營衛(wèi)，增強免疫力。

4.3 病案3 患者，男，62歲。2022年3月15日初診。主訴：顏面、頸部、腹部、雙手指、雙上臂皮膚變黑、腫脹變硬2年。患者2020年無明顯誘因出現(xiàn)顏面、雙手指皮膚腫脹發(fā)緊，在當?shù)鼐驮\，未予明確診斷，間斷服私人藥物治療。逐漸出現(xiàn)頸部、腹部、雙上臂皮膚變黑、變硬。今日至本科就診，現(xiàn)癥見：顏面、頸部、腹部、雙手指、雙上臂皮膚變黑、腫脹變硬，雙手握拳困難，雷諾征，天冷時明顯，時有咳嗽，無明顯胸悶氣促，時返酸，怕冷，納少，眠可，大便時干時稀，小便正常。查體：顏面皮膚變黑，稍變硬，無鼻翼變尖、口唇變薄，張口不受限，頸部、腹部皮膚變暗、稍變硬，見“椒鹽征”，雙上臂、雙手背、雙手指腫脹、皮膚變黑、變硬，雙手指活動受限，雙手雷諾征陽性。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦滑。查ANAS示：滴度1：1000，抗Scl-70抗體+++，余陰性。肝腎功、補體、免疫球蛋白、血常規(guī)、CRP、ESR正常。胸部CT示：雙肺下葉纖維條索影?；颊呔芙^行胃腸鏡檢查。西醫(yī)診斷“系統(tǒng)性硬皮癥”。中醫(yī)診斷：皮痹；辨證：營衛(wèi)瘀滯證。治以調(diào)和營衛(wèi)，活血化瘀。方選玉屏風桂枝二陳湯加味（皮膚方）。方藥如下：炙黃芪60 g，炒白術30 g，防風15 g，桂枝15 g，白芍15 g，陳皮10 g，法半夏15 g，茯苓30 g，積雪草30 g，炒青蒿30 g，當歸20 g，燙水蛭10 g，姜黃30 g。7劑，水煎內(nèi)服，每劑煎3次，每日服3次。

2022年3月25日二診?；颊咴V服藥后雙手腫脹感、活動不利稍有減輕，其余癥狀無明顯改變。繼上方加附片30 g，予15劑。2022年6月2日三診，患者顏面、頸部、腹部皮膚顏面晦暗但有光澤，較前稍變軟，雙上臂、雙手腫脹、變硬未再進展，雙手活動稍受限，無明顯怕冷，無返酸，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈滑。患者訴服中藥時癥狀減輕，停藥不適，二診方在家服完15劑后因路程遠，又在當?shù)卣臻_15劑服用。彭教授繼用上方，僅把附片用量加至60 g，予15劑。之后因疫情未復診，電話隨訪，患者訴頸部、腹部皮膚稍變軟，雙手腫脹感減輕，繼續(xù)服用上方中藥。

按：系統(tǒng)性硬化癥（systemic sclerosis，SSc）是一類以皮膚增厚變硬為突出表現(xiàn)的系統(tǒng)性自身免疫性疾病。除皮膚受累外，也可影響內(nèi)臟（肺、心血管、腎臟、消化道等）。2018年5月該病被列入中國第一批罕見病目錄。SSc發(fā)生內(nèi)臟損害預后不佳，但影響皮膚改變（腫脹、硬化、萎縮），致關節(jié)活動受限，也會很大程度威脅患者的生活質(zhì)量^［15］。此病無論中醫(yī)、西醫(yī)改變皮膚纖維化很困難，皮膚硬化難于逆轉(zhuǎn)。彭教授從營衛(wèi)不和論治該病，從二者功能考慮，衛(wèi)氣有護衛(wèi)肌表、滋養(yǎng)腠理，衛(wèi)氣和則皮膚和柔、腠理致密。營守內(nèi)，由水谷精微中純而清的精粹部分構成，滋養(yǎng)全身。營衛(wèi)相和，人體臟腑功能正常，皮膚滋潤。從西醫(yī)角度，SSc為免疫系統(tǒng)紊亂的疾病，該方具體調(diào)節(jié)免疫作用。因此，用該方調(diào)和營衛(wèi)，使氣血流暢，陰陽調(diào)和，皮膚潤澤。使異常的免疫耐受功能恢復正常。這也體現(xiàn)彭教授曾提過治療免疫系統(tǒng)疾病，需辨病與辨證相結合，選用具體免疫調(diào)節(jié)功能的中藥處方再加上患者當下的證型，病證相合，可達事半功倍之效。該硬皮病患者初診時營衛(wèi)不和、瘀血阻滯，故調(diào)和營衛(wèi)、活血化瘀，用桂枝湯益陰和陽、調(diào)和營衛(wèi)，玉屏風散扶正固本，二陳湯理氣健脾和胃，加積雪草解毒消腫，現(xiàn)代研究有抑制纖維增生，抗皮膚纖維化。炒青蒿養(yǎng)陰透熱，防止溫陽活血的同時燥性太過，同時現(xiàn)代研究有抗炎、調(diào)節(jié)免疫之功。姜黃破血行氣、通經(jīng)止痛，燙水蛭破血逐瘀、當歸補血活血，三者共達活血化瘀、溫經(jīng)通絡止痛之功。2診時患者雙手腫脹感稍減輕，提示治療方向正確，彭教授繼用該方，只加附片，以溫陽扶正，陽氣堅固致密，百病不生，激發(fā)正常的免疫功能。之后患者長期服用該方，雖然病情緩慢減輕，但未再迅速進展，提示治療有效。

5 小結

彭江云教授選用玉屏風桂枝二陳湯為基礎方治療看似毫無關系的風濕病、皮膚病及肺系疾病，但實則三者有共同的病機——營衛(wèi)失和，正體現(xiàn)了中醫(yī)的異病同治理論，并取得滿意療效。該合方的應用，既體現(xiàn)了經(jīng)方的靈活性，又擴大了仲景方的使用范圍，使經(jīng)方推廣于臨床多種疾病的治療。

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（收稿日期：2023-12-19）