Research progress on nutritional support for patients undergoing radical cystectomy

PENG Yaoyao1，GUO Danhong1，CHEN Yicheng1，GAO Fengbin1，CHENG Linan2*1.Sir Run Run Shaw Hospital，Zhejiang University School of Medicine，Zhejiang 310016 China;2.School of Nursing，Wenzhou Medical University*Corresponding Author CHENG Linan，E-mail：chenglinan182@163.com

Keywords radical cystectomy;nutritional management;multimodal nutritional support;postoperative rehabilitation;review

摘要 對(duì)根治性膀胱切除術(shù)病人的營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀、營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀及重要性、營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)定、營(yíng)養(yǎng)支持模式（腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、免疫營(yíng)養(yǎng)、加速康復(fù)外科及預(yù)康復(fù)方案中的營(yíng)養(yǎng)支持）進(jìn)行述評(píng)，以期加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)根治性膀胱切除術(shù)病人營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的重視，為臨床構(gòu)建并優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)管理方案提供參考。

關(guān)鍵詞 根治性膀胱切除術(shù);營(yíng)養(yǎng)管理;多模式營(yíng)養(yǎng)支持;術(shù)后康復(fù);綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.21.011

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，病死率在我國(guó)全身惡性腫瘤中居前5位［1］。根治性全膀胱切除術(shù)（radical cystectomy，RC）是高危非肌層浸潤(rùn)性及肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式［2］。該手術(shù)創(chuàng)傷大、極復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)高且涉及泌尿、消化兩大系統(tǒng)，盡管近年來(lái)在麻醉方案、手術(shù)方式和圍術(shù)期護(hù)理方面有了明顯改善，但老年虛弱人群術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍為20%～64%［3］，且術(shù)后恢復(fù)及生存質(zhì)量相對(duì)較差。此外，16%～55%的膀胱癌病人因機(jī)體能量消耗過(guò)大，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝異常而面臨營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致術(shù)后高并發(fā)癥發(fā)生率及不良預(yù)后［4］。因此，營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題作為影響RC病人預(yù)后且可改變的潛在危險(xiǎn)因素之一，已被學(xué)者廣泛關(guān)注。合理的營(yíng)養(yǎng)支持可有效解決病人的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善病人預(yù)后［5］，雖然國(guó)內(nèi)已開(kāi)始注重營(yíng)養(yǎng)支持的潛在作用，但針對(duì)根治性膀胱切除術(shù)的營(yíng)養(yǎng)支持研究現(xiàn)狀及管理方案沒(méi)有明確的方向，缺乏系統(tǒng)的規(guī)范和指導(dǎo)?，F(xiàn)針對(duì)RC病人營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀、營(yíng)養(yǎng)管理研究進(jìn)展（包括營(yíng)養(yǎng)支持途徑、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)選擇對(duì)病人的預(yù)后影響）進(jìn)行述評(píng)，以期為RC病人制定營(yíng)養(yǎng)管理方案提供參考。

1 RC病人的營(yíng)養(yǎng)支持

膀胱癌病人機(jī)體能量消耗過(guò)多，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝異常。據(jù)報(bào)道，21%～55% RC病人術(shù)前有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，28%的病人有中重度營(yíng)養(yǎng)不良［4］。早在1987年，Mohler 等［6］通過(guò)對(duì)33例RC病人進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良病人的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率和轉(zhuǎn)往重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）的發(fā)生率更高。RC營(yíng)養(yǎng)不良病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加了22%，高達(dá)15%病人由于營(yíng)養(yǎng)缺乏而發(fā)生感染［4］。國(guó)內(nèi)對(duì)RC病人營(yíng)養(yǎng)狀況研究表明，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況較差的病人，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，尤其是感染相關(guān)并發(fā)癥且病人預(yù)后較差［7］。營(yíng)養(yǎng)支持是指在標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)之外提供營(yíng)養(yǎng)，目的是改善或維持營(yíng)養(yǎng)攝入、預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良和平衡分解代謝，從而維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，以降低病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率或死亡率［8］?！吨袊?guó)成人患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用指南（2023版）》［9］建議，對(duì)所有住院病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定，以發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人，再由專業(yè)人員進(jìn)行進(jìn)一步的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，并制定適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)管理計(jì)劃，給予2qW9TBkZYJN6xzdCt/MwgrNbabzjlYuhF4fjaIP7Hos=個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持。合理的營(yíng)養(yǎng)支持可降低病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)病人早日活動(dòng)，減輕疼痛程度，縮短住院時(shí)間［5］。但營(yíng)養(yǎng)狀況良好的個(gè)體也可能由于手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)或術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法維持口服攝入而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良［4，10］。因此，有必要在圍術(shù)期盡早給予RC病人營(yíng)養(yǎng)支持。

2 營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)定

營(yíng)養(yǎng)管理的目標(biāo)是識(shí)別有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人并提供足夠的支持，讓病人攝入足夠的蛋白質(zhì)和能量，以實(shí)現(xiàn)合成代謝和維持身體成分組成。營(yíng)養(yǎng)管理的3個(gè)步驟，即營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定）、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)（包括干預(yù)后監(jiān)測(cè)），已得到國(guó)內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)專家一致認(rèn)可［11］。全球營(yíng)養(yǎng)不良領(lǐng)導(dǎo)倡議（Global Leadership Initiative on Malnutrition，GLIM）診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（Nutritional Risk Screening 2002，NRS-2002）為一級(jí)推薦［12］，并明確表示，營(yíng)養(yǎng)不良的診斷包括“營(yíng)養(yǎng)篩查”和“診斷評(píng)定”兩個(gè)步驟［13］，再依據(jù)病人個(gè)體化需求結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室等指標(biāo)為其制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃及開(kāi)具營(yíng)養(yǎng)用藥提供營(yíng)養(yǎng)支持，即使用NRS2002篩查出陽(yáng)性病人，由營(yíng)養(yǎng)支持小組（醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、藥師）成員單獨(dú)或合作完成營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，給病人制訂精確的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。營(yíng)養(yǎng)篩查主要采用營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具?！都咏?rùn)性膀胱癌治療指南》指出［14］，營(yíng)養(yǎng)不良的高危膀胱切除術(shù)病人術(shù)前應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)咨詢，以優(yōu)化術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況。因缺乏共識(shí)性RC病人營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估的最佳工具［15］，雖然營(yíng)養(yǎng)不良和肌肉儲(chǔ)備的減少已被證明對(duì)RC病人有不良影響，致其預(yù)后較差，但仍沒(méi)有得到較好解決。RC病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估基本分為三大類：人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)［肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）］、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血清清蛋白、前清蛋白、C反應(yīng)蛋白）和綜合性評(píng)價(jià)方法，包括 NRS-2002、主觀全面評(píng)估（Subjective Global Assessment，SGA）、整體營(yíng)養(yǎng)狀況主觀評(píng)估（Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）、老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（Geriatric Nutritional Risk Index，GNRI），控制狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)分（Controlling Nutritional Status Score，CONUT）、中性粒-淋巴細(xì)胞比值、預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)等。綜上分析，國(guó)內(nèi)多采用NRS-2002［16-17］、PG-SGA［18］、預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)［19］、中性粒-淋巴細(xì)胞比值［20］、清蛋白、C反應(yīng)蛋白、BMI等。國(guó)外多采用NRS-2002［21］、GNRI［22］ 、CONUT［23］、PG-SGA［15］、預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)［24］及單一指標(biāo)，尤其是炎癥指標(biāo)［25］評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況。雖然國(guó)內(nèi)外研究已關(guān)注營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（如炎癥指標(biāo)）和營(yíng)養(yǎng)的關(guān)系，但基于營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指導(dǎo)下的營(yíng)養(yǎng)管理方案較少。研究表明，NRS-2002是唯一對(duì)手術(shù)病人有效的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，也是唯一以臨床結(jié)局改善為判斷標(biāo)準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具［26］。因此，針對(duì)RC臨床評(píng)估的必要性和復(fù)雜性，應(yīng)結(jié)合全球營(yíng)養(yǎng)管理指南共識(shí)及RC病人個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估情況，規(guī)范化使用營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，從而給予精準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)支持策略。

3 營(yíng)養(yǎng)支持模式

對(duì)RC病人營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的關(guān)注引起系列營(yíng)養(yǎng)支持方案被廣泛應(yīng)用。早在20世紀(jì)70年代，有研究者給予RC病人術(shù)后全腸外營(yíng)養(yǎng)支持（toal parenteral nutrition，TPN），隨后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）、免疫營(yíng)養(yǎng)（immunonutrition，IMN）等方式也被廣泛應(yīng)用于臨床。隨著加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的不斷發(fā)展，單一的營(yíng)養(yǎng)支持已不能滿足臨床需求，多模式營(yíng)養(yǎng)干預(yù)已廣泛應(yīng)用于RC病人，其中人們較為關(guān)注和有成效的是ERAS方案中的營(yíng)養(yǎng)支持以及預(yù)康復(fù)方案中的營(yíng)養(yǎng)支持。

3.1 TPN

TPN即通過(guò)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)來(lái)提供營(yíng)養(yǎng)支持，常用于RC病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后TPN可減少分解代謝，改善氮平衡，降低病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。在不考慮營(yíng)養(yǎng)狀況、胃腸功能、經(jīng)濟(jì)成本和感染相關(guān)并發(fā)癥的情況下，TPN最先被納入RC病人的營(yíng)養(yǎng)支持方案中，并逐漸成為術(shù)后護(hù)理常規(guī)。研究證實(shí)，術(shù)后給予病人TPN可縮短術(shù)后住院時(shí)間，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響很小［6］。薈萃分析表明，術(shù)后給予病人TPN可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但對(duì)死亡率影響不大［27］。由此可見(jiàn)，RC病人在很大程度上受益于TPN，但對(duì)降低術(shù)后死亡率及縮短住院時(shí)間頗有爭(zhēng)議。有研究表明，TPN可能與免疫系統(tǒng)損傷、高血糖、腸黏膜萎縮和導(dǎo)管相關(guān)血流性感染有關(guān)［28］。有研究發(fā)現(xiàn)，RC病人術(shù)后TPN與較高的并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)，尤其是感染相關(guān)并發(fā)癥，病人胃腸道恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間也未縮短，且使用TPN的成本較高［28］。但也有學(xué)者對(duì)其提出疑問(wèn)，認(rèn)為在該研究中74例接受TPN的病人只有11例病人存在營(yíng)養(yǎng)不良，這可能是由于未基于營(yíng)養(yǎng)狀況提供TPN不能令真正營(yíng)養(yǎng)不良的病人受益，以及經(jīng)口進(jìn)食已將分解代謝降到最低，掩蓋了有限和短暫的TPN的效果。2016年，Vidal等［29］對(duì)RC病人進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪表明，與單純口服營(yíng)養(yǎng)相比，術(shù)后TPN組病人的癌癥特異性和總生存率均沒(méi)有差異，且生活質(zhì)量沒(méi)有區(qū)別，但單純口服營(yíng)養(yǎng)組病人在術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月的腸道功能較好，說(shuō)明TPN對(duì)病人遠(yuǎn)期腸道功能有負(fù)面影響。另一項(xiàng)針對(duì)泌尿外科大手術(shù)的系統(tǒng)綜述表明，考慮到TPN的風(fēng)險(xiǎn)以及短期內(nèi)對(duì)病人缺乏任何益處，除非手術(shù)后延遲給予EN超過(guò)5～7 d，否則不常規(guī)給予病人TPN［30］。此外，研究指出在不關(guān)注病人營(yíng)養(yǎng)狀況的情況下提供TPN，可能對(duì)病人的結(jié)局產(chǎn)生不良影響，如可通過(guò)改變單核細(xì)胞腫瘤壞死因子受體活性對(duì)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生負(fù)面影響，從而增加感染發(fā)生率［29］?！稓W洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)指南》［31］指出在不關(guān)注營(yíng)養(yǎng)狀況的情況下給予病人營(yíng)養(yǎng)支持，無(wú)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的病人并不能從中明顯受益。術(shù)后給予病人TPN，尤其是不以營(yíng)養(yǎng)評(píng)估為基礎(chǔ)，可能會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是感染相關(guān)并發(fā)癥，此外對(duì)腸道恢復(fù)也有負(fù)面影響，增加醫(yī)療支出?，F(xiàn)有研究不推薦TPN作為術(shù)后常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持，但病人術(shù)后若因發(fā)生腸梗阻，不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，或一些病人（半）饑餓持續(xù)7～10 d，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，以防止長(zhǎng)期蛋白質(zhì)、能量不足，帶來(lái)嚴(yán)重不良反應(yīng)。目前，尚缺乏基于營(yíng)養(yǎng)評(píng)估下的營(yíng)養(yǎng)支持，是否只有營(yíng)養(yǎng)不良的RC病人能真正受益于TPN還有待進(jìn)一步證實(shí)。

3.2 EN

EN即食物通過(guò)消化道進(jìn)行吸收，主要包括口服強(qiáng)化食品，如高蛋白質(zhì)食品、蛋白粉等，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（oral nutritional supplements，ONS）、免疫營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（immunonutrition supplements，INS），要素飲食（elemental diet，ED）以及使用鼻胃管、鼻空腸管等進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)（enteral feeds），可用于病人的術(shù)前、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持。通過(guò)口服攝入或鼻空腸管腸內(nèi)喂養(yǎng)的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ early enteral nutrition，EEN）作為胃腸道病人術(shù)后恢復(fù)的一部分已被證明是安全有效的，且因可避免導(dǎo)管相關(guān)性感染，保護(hù)腸黏膜完整性，降低成本而被廣泛使用，但RC病人因其手術(shù)復(fù)雜性，手術(shù)需要尿路轉(zhuǎn)移、輸尿管腸吻合等，臨床醫(yī)生在實(shí)施術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)稍顯謹(jǐn)慎。當(dāng)病人處于手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)，蛋白質(zhì)需求明顯升高以滿足機(jī)體的傷口愈合及免疫調(diào)節(jié)。1986年，McArdle等［32］研究表明，對(duì)于接受化療的膀胱癌病人，圍術(shù)期ED可預(yù)防急性期放射損傷，即使存在新鮮腸吻合的情況下，在術(shù)后24 內(nèi)通過(guò)空腸造瘺管喂養(yǎng)也是安全可行的，且有助于促進(jìn)正氮平衡和腸鳴音的早期恢復(fù)。60%的泌尿科醫(yī)生采用傳統(tǒng)的腸道休息和腸道恢復(fù)后口服喂養(yǎng)策略，18.5%的人常規(guī)使用腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN），6.5%的人常規(guī)使用EN，盡管29%的醫(yī)生認(rèn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是最好的喂養(yǎng)方案［33］。2006年，Maffezzini等［34］學(xué)者的前瞻性研究表明，通過(guò)空腸造瘺管的術(shù)后早期人工喂養(yǎng)對(duì)RC病人的腸功能恢復(fù)、術(shù)后清蛋白消耗和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)影響，但能令病人耐受，未增加并發(fā)癥發(fā)生率。2016年，Deibert 等［35］研究發(fā)現(xiàn)，早期喂養(yǎng)組（術(shù)后第1、2天開(kāi)始流質(zhì)飲食，以后常規(guī)飲食）與傳統(tǒng)護(hù)理組（腸道功能恢復(fù)后開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食）病人的總體并發(fā)癥相似，腸梗阻發(fā)生率和腸功能恢復(fù)時(shí)間無(wú)明顯差異，表明早期飲食耐受性良好，未對(duì)病人產(chǎn)生不良影響。薈萃分析表明，EEN與TPN相比，可減少整體并發(fā)癥和感染性并發(fā)癥［28］，且EEN節(jié)省成本，但EEN在死亡率、術(shù)后腸梗阻發(fā)生率、住院時(shí)間或恢復(fù)正常飲食時(shí)間方面沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)。盡管現(xiàn)有的研究未完全表明早期EN可降低病人的并發(fā)癥發(fā)生率，但病人表示，可以耐受且不會(huì)對(duì)腸道有不良影響、不增加腸梗阻等發(fā)生率，這足以說(shuō)明EN在降低病人醫(yī)療支出基礎(chǔ)上改善其營(yíng)養(yǎng)狀況的優(yōu)勢(shì)。

3.3 IMN

IMN是一種對(duì)腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的免疫、代謝和炎癥變化具有重要調(diào)節(jié)作用的靶向性營(yíng)養(yǎng)治療，涉及特定的底物，如omega-3脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺和核苷酸等，能夠上調(diào)宿主的免疫反應(yīng)，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，改善術(shù)后蛋白質(zhì)合成。國(guó)外常用的免疫營(yíng)養(yǎng)制劑是IMPACT（雀巢）方案（富含精氨酸、核苷酸及omega-3脂肪酸），其他方案在此基礎(chǔ)上加入β-羥基和β-甲基丁酸鹽或維生素A。自20世紀(jì)90年代以來(lái)，IMPACT已被多個(gè)國(guó)家廣泛使用，2008年在我國(guó)獲批為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但使用率不高，2022年重新獲批為特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品，更名為速熠素?？诜r(shí)機(jī)方面，臨床多使用術(shù)前口服IMN的方法，時(shí)間為術(shù)前5 d至術(shù)后3～4 周不等，其中術(shù)前5～7 d口服IMN是常見(jiàn)方案，術(shù)后口服IMN時(shí)間5 d至4周不等，術(shù)后7～14 d最常見(jiàn)［5］。歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)指南［31］建議，對(duì)于接受重大癌癥手術(shù)的營(yíng)養(yǎng)不良病人，需在術(shù)前或術(shù)后提供ONS，并在術(shù)前5～7 d給予IMN口服補(bǔ)充劑。研究發(fā)現(xiàn)，病人術(shù)前口服IMN依從性為71%～92%，術(shù)后依從性為80%左右［5］。Lyon等［36］研究表示，IMN攝入不完全的原因是病人服用后有較強(qiáng)的飽腹感、惡心以及忘記服用。 圍術(shù)期IMN可以降低術(shù)后短期及長(zhǎng)期并發(fā)癥發(fā)生率、感染率和住院時(shí)間［5，37］。Bertrand等［37］研究顯示，RC病人術(shù)前7 d口服IMPACT，每天3盒，病人術(shù)后7 d并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，尤其是術(shù)后麻痹性腸梗阻、腎盂腎炎發(fā)生率明顯降低，術(shù)后抗生素使用率也較低，術(shù)后住院時(shí)間也較短，但還需統(tǒng)計(jì)學(xué)支持。2016年的1個(gè)試點(diǎn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)于術(shù)前、術(shù)后5 d分別讓病人口服IMN以及標(biāo)準(zhǔn)的ONS［38］。結(jié)果顯示，接受IMN的病人術(shù)后90 d并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，感染性并發(fā)癥下降了39%，且首次切口后3 h中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值較低，術(shù)后第2天骨髓源性抑制細(xì)胞總數(shù)較少（P< 0.001）。二次分析發(fā)現(xiàn)，IMN組病人術(shù)前T輔助細(xì)胞Th1-Th2平衡（P=0.027）的有利變化，術(shù)后第2天白細(xì)胞介素（IL-6）水平降低43%。此外，IMN組病人的血漿精氨酸水平從基線值到術(shù)后2 d保持穩(wěn)定，而ONS組病人術(shù)后2 d下降26%（P=0.000 3），IMN組病人術(shù)后14 d 的肌肉損失有減少的趨勢(shì)。故圍術(shù)期IMN可令病人耐受且能降低病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間及再入院率。IMN因其富含氨基酸，既可滿足病人的營(yíng)養(yǎng)需求，調(diào)節(jié)一系列代謝反應(yīng)，減少術(shù)后骨骼肌的丟失，又能調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，降低病人術(shù)后炎癥指標(biāo)水平。

3.4 ERAS方案中的營(yíng)養(yǎng)支持

ERAS是指應(yīng)用一系列循證優(yōu)化的圍術(shù)期干預(yù)措施，以平穩(wěn)恢復(fù)機(jī)體功能、減少疼痛反應(yīng)、焦慮和術(shù)后并發(fā)癥，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的。自20世紀(jì)90年代末ERAS應(yīng)用于結(jié)直腸外科并逐漸發(fā)展成熟，隨著在歐美等國(guó)家的實(shí)踐和推廣，已逐步應(yīng)用在普外科、骨科、婦科及泌尿外科等學(xué)科，也取得了較好的實(shí)踐效果。ERAS的核心機(jī)制之一是腸道功能的快速恢復(fù)，方案優(yōu)化了術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的要素，包括取消機(jī)械腸道準(zhǔn)備、縮短術(shù)前禁食時(shí)間、術(shù)前碳水化合物負(fù)荷、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)后早期活動(dòng)及盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食等，以加快術(shù)后腸蠕動(dòng)并減少術(shù)后并發(fā)癥。RC病人的ERAS指南中早已明確營(yíng)養(yǎng)管理的重要性，2013年針對(duì)RC病人的ERAS指南提出應(yīng)給予所有非糖尿病病人術(shù)前碳水負(fù)荷，且盡早在術(shù)后4 h開(kāi)始口服營(yíng)養(yǎng)。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述研究表明，ERAS方案、營(yíng)養(yǎng)支持、嚼口香糖對(duì)病人的身心健康均有好處［39］。Khaleel等［40］基于ERAS方案的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前應(yīng)用免疫營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（pre-INS）的病人術(shù)后TPN輸注率和術(shù)后感染率明顯降低，但其他結(jié)果沒(méi)有明顯差異。此外，pre-INS組病人的ERAS方案依從性明顯高于對(duì)照組，可見(jiàn)將營(yíng)養(yǎng)管理與ERAS相結(jié)合提高了病人對(duì)ERAS方案的依從性，兩者相輔相成，良性循環(huán)，改善了臨床結(jié)局。Patel等［41］基于ERAS方案，將歷史對(duì)照組與術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持方案（術(shù)前5 d口服IMN，術(shù)前一晚口服碳水化合物-麥芽糊精）組對(duì)比發(fā)現(xiàn)，病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、感染并發(fā)癥發(fā)生率及30 d內(nèi)再入院率均相似，但術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持組的腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯早于對(duì)照組。研究顯示，遵守ERAS協(xié)議的營(yíng)養(yǎng)管理在一定程度上降低了病人的住院時(shí)間，且沒(méi)有增加30 d再入院率［42］。《中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)指南》明確提出，營(yíng)養(yǎng)不良病人圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持可降低感染及肺感染性并發(fā)癥發(fā)生率，但需要注意的是只有提供充足的能量和蛋白質(zhì)（＞60%能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量）才能真正讓病人受益，改善臨床結(jié)局。由此可見(jiàn)，將ERAS與營(yíng)養(yǎng)支持相結(jié)合，術(shù)前提供免疫補(bǔ)充劑，可為RC病人提供充足的能量及蛋白質(zhì)以應(yīng)對(duì)腫瘤的分解代謝及即將面臨的手術(shù)應(yīng)激，術(shù)后早期攝入充足蛋白質(zhì)，可避免瘦體重組織的丟失。此外，早期腸內(nèi)喂養(yǎng)可促進(jìn)腸道功能的早期恢復(fù)，降低TPN輸注率及感染的發(fā)生率，降低病人的住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用。

3.5 預(yù)康復(fù)方案中的營(yíng)養(yǎng)支持

預(yù)康復(fù)是指癌癥診斷和急性治療開(kāi)始之間發(fā)生的連續(xù)護(hù)理過(guò)程，主要包括生理和心理評(píng)估，識(shí)別損傷并提供有針對(duì)性的干預(yù)措施，從而改善病人的健康狀況。雖然尚未被視為標(biāo)準(zhǔn)治療，但許多國(guó)家已經(jīng)認(rèn)識(shí)到預(yù)康復(fù)在RC病人術(shù)后更快恢復(fù)日常生活中的價(jià)值［43］。RC病人預(yù)康復(fù)計(jì)劃的組成成分有很大的異質(zhì)性，但大多數(shù)包括運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和支持，有些還將生活方式改變納入其中。由于急性期蛋白質(zhì)的合成及參與免疫功能和傷口愈合蛋白質(zhì)的合成，特別在癌癥等應(yīng)激狀態(tài)下蛋白質(zhì)需求升高。歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)推薦健康成年人應(yīng)該從正常飲食中獲得1.0～1.2 g/（kg·d）蛋白質(zhì)；有營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年人至少應(yīng)得到1.2～1.5 g/（kg·d），對(duì)有嚴(yán)重疾病的病人攝入量應(yīng)該更高［31］。根據(jù)個(gè)人情況，所有老年人每天都要進(jìn)行身體活動(dòng)或鍛煉（阻力訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)）?？紤]到低功能儲(chǔ)備與術(shù)后不良結(jié)局間的強(qiáng)烈關(guān)聯(lián)，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)和功能優(yōu)化的多模式干預(yù)是加快病人恢復(fù)的重要策略，尤其是對(duì)那些虛弱的病人。研究表明，對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)不良的RC病人術(shù)前7～10 d實(shí)施充分喂養(yǎng)，可改善病人營(yíng)養(yǎng)情況［43-44］。術(shù)前多模式體育鍛煉、支持性營(yíng)養(yǎng)照護(hù)可在術(shù)后提高早期活動(dòng)、自我效能及生活質(zhì)量方面發(fā)揮重要作用，但未能發(fā)現(xiàn)其在縮短術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率方面的效果。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)與運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的多模式干預(yù)方法提高了病人術(shù)前的體能儲(chǔ)蓄以應(yīng)對(duì)手術(shù)的應(yīng)激狀態(tài)，運(yùn)動(dòng)可以對(duì)抗肌肉萎縮，協(xié)同病人保持較好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促使病人更快地恢復(fù)。

4 小結(jié)

營(yíng)養(yǎng)不良可增加RC病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，故為營(yíng)養(yǎng)不良的RC病人提供科學(xué)、合理的營(yíng)養(yǎng)支持與其手術(shù)治療效果和遠(yuǎn)期生存質(zhì)量密切相關(guān)，是疾病綜合治療中必不可少的一環(huán)。標(biāo)準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)管理策略是營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，即對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定后給予個(gè)體化精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)支持。目前，全球推薦NRS-2002對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)、GNRI也在RC病人中使用較廣泛。但近期全球腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)為統(tǒng)一營(yíng)養(yǎng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)而制定的GLIM標(biāo)準(zhǔn)尚未見(jiàn)到在RC病人中的應(yīng)用，需要開(kāi)展進(jìn)一步的研究支持。圍術(shù)期RC病人的營(yíng)養(yǎng)支持包括術(shù)前給予ONS和IM及術(shù)后早期給予TPN和EN。此外，將營(yíng)養(yǎng)管理與ERAS和預(yù)康復(fù)相結(jié)合。前移營(yíng)養(yǎng)支持節(jié)點(diǎn)，并延遲至出院后階段，增強(qiáng)了營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)的協(xié)同作用，降低分解代謝的同時(shí)促進(jìn)合成代謝，從而讓病人有足夠的能量供應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)早日康復(fù)。術(shù)后合理的早期EN被認(rèn)為是安全的且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，多數(shù)醫(yī)生也同意這一觀點(diǎn)，但實(shí)施時(shí)還是略顯謹(jǐn)慎，常遵循傳統(tǒng)的腸道恢復(fù)后經(jīng)口進(jìn)食或給予TPN，但若EN不能滿足病人需求，或發(fā)生嚴(yán)重腸梗阻等并發(fā)癥，早期TPN還是有效的。ERAS和營(yíng)養(yǎng)管理相結(jié)合符合目前指南的推薦，且重視和強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)管理的重要性可提高病人ERAS方案的依從性，規(guī)范化進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理，促進(jìn)病人早日恢復(fù)。盡管臨床采取了多種營(yíng)養(yǎng)支持手段，但目前仍缺乏基于營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的RC病人標(biāo)準(zhǔn)化的營(yíng)養(yǎng)支持方案，且缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持需要在統(tǒng)一的、特異的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估基礎(chǔ)和標(biāo)準(zhǔn)化的管理方案上繼續(xù)深入研究，從而讓營(yíng)養(yǎng)不良的RC病人受益，有效地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高病人生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2024-04-16；修回日期：2024-10-10）

（本文編輯張建華）