Influencing factors of intraoperative pressure injury in patients undergoing orthopedic surgery and its predictive value of operation time and temperature changes

YU Yamei，WANG Yuan，LI JingleiBeijing Tsinghua Changgung Hospital，Beijing 102218 ChinaCorresponding Author YU Yamei，E-mail：mm18701325961@163.com

Keywords operation time;temperature changes;orthopedic surgery;pressure injury;risk factors;predictive value

摘要 目的：探討骨科手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷的影響因素及手術(shù)時(shí)間、體溫變化對(duì)骨科手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法：采用便利抽樣法選取2021年1月—2022年1月在北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院手術(shù)室手術(shù)的骨科病人160例為研究對(duì)象，采用一般資料問卷收集病人基礎(chǔ)信息，統(tǒng)計(jì)術(shù)中出現(xiàn)壓力性損傷的病例數(shù)，進(jìn)行單因素、多因素Logistic回歸分析，確定骨科手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并采用受試者工作特征曲線（ROC）分析手術(shù)時(shí)間、體溫變化對(duì)骨科手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效能。結(jié)果：37例病人術(shù)中出現(xiàn)壓力性損傷，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，BMI值大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)體溫變化大、局部皮膚潮濕、未評(píng)估壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)、未使用減壓敷料是骨科手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P<0.05）；手術(shù)時(shí)間ROC曲線下面積（AUC）為0.845［95%CI（0.824，0.933）］，截?cái)嘀禐?.85 h，約登指數(shù)為0.711，靈敏度、特異度分別為0.809，0.902；體溫變化AUC為0.814［95%CI（0.772，0.854）］，截?cái)嘀禐?.52 ℃，約登指數(shù)為0.699，靈敏度、特異度分別為0.817，0.882。結(jié)論：骨折手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生是多因素作用的結(jié)果，手術(shù)時(shí)間較體溫變化對(duì)骨科手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)效能更好。

關(guān)鍵詞 手術(shù)時(shí)間；體溫變化；骨科手術(shù)；壓力性損傷；危險(xiǎn)因素；預(yù)測(cè)價(jià)值

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.21.031

壓力性損傷是骨科手術(shù)病人高發(fā)的并發(fā)癥，因局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓，引起的皮膚破損或壞死［1］。骨科手術(shù)病人術(shù)中肢體活動(dòng)受限，導(dǎo)致局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓，并發(fā)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)極大［2］。楊英等［3］研究顯示，骨科手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率達(dá)5.25%，其發(fā)生是多因素共同參與的病理生理過程。壓力性損傷的發(fā)生不僅會(huì)加重骨科手術(shù)病人的痛苦程度，還可能影響手術(shù)效果，導(dǎo)致病人術(shù)后康復(fù)進(jìn)程緩慢，故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防護(hù)理［4］。既往圍繞骨科手術(shù)病人壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及危險(xiǎn)因素開展了大量研究［5-7］，部分文獻(xiàn)也提及了手術(shù)時(shí)間、術(shù)中低體溫對(duì)術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的影響，但并未形成一致觀點(diǎn)，且缺乏對(duì)其具體預(yù)測(cè)效能的分析，不足以為臨床壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)提供確切的參考。本研究就骨科手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷形成的危險(xiǎn)因素實(shí)施調(diào)查，并將手術(shù)時(shí)間、體溫變化對(duì)骨科手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法選取 2021年1月—2022年1月在北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院手術(shù)室手術(shù)的骨科病人160例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）骨科收治的擇期手術(shù)病人；2）首次手術(shù)病人；3）術(shù)前皮膚完整，無壓力性損傷發(fā)生；4）術(shù)前Waterlow壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分>10分；5）認(rèn)知、溝通能力正常；6）自愿加入研究，已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并嚴(yán)重皮膚??；2）合并嚴(yán)重感染或水腫；3）局部燒傷病人；4）既往有精神疾病史；5）臨床資料缺失病人。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，批號(hào)：2023〔016〕A1。

1.2 方法

1.2.1 壓力性損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防與護(hù)理專家共識(shí)》［8］的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷病人是否出現(xiàn)術(shù)中壓力性損傷，即術(shù)后48～72 h發(fā)生于手術(shù)部位的任何與壓力相關(guān)的組織損傷，分為Ⅰ～Ⅵ期。Ⅰ期：受壓處皮膚完整，但有指壓不褪色紅斑；Ⅱ期：皮層部分破損或缺失；Ⅲ期：全層皮膚缺失或破損，可見脂肪、肉芽組織，有肌肉、筋膜等暴露；Ⅳ期：全層皮膚或組織缺失，骨、筋膜、韌帶等暴露；Ⅴ期：出現(xiàn)壓力性損傷但不可分期；Ⅵ期：組織深部出現(xiàn)損傷。統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)壓力性損傷的病例數(shù)，分為發(fā)生組、未發(fā)生組。

1.2.2 調(diào)查工具

采用研究小組自行設(shè)計(jì)的一般資料問卷調(diào)查病人基礎(chǔ)信息，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、骨折部位、手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間、空腹時(shí)間、手術(shù)體溫變化（術(shù)中體溫均值-術(shù)前體溫）、局部皮膚潮濕、術(shù)中出血量、壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況、減壓敷料使用。

1.2.3 資料收集方法

研究小組采用口頭問詢、資料查閱兩種方式收集資料。術(shù)前1 d，護(hù)理人員根據(jù)一般資料問卷中調(diào)查項(xiàng)目向病人提問，根據(jù)病人回答填寫性別、年齡、BMI，調(diào)查結(jié)束由病人自行核查錄入信息是否準(zhǔn)確；術(shù)后3 d內(nèi)，由2名研究人員查閱病人病歷、手術(shù)記錄單、護(hù)理記錄單等資料，獲取骨折部位、手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間等信息，經(jīng)2名研究人員一同核查，將信息錄入一般資料問卷。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用二分類Logistic回歸分析，繪制受試者工作特征曲線（ROC）評(píng)價(jià)手術(shù)時(shí)間、體溫變化對(duì)術(shù)中壓力性損傷的預(yù)測(cè)效能。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨科手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生影響因素的單因素分析

單因素分析顯示，骨科手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的影響因素有年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體溫變化、局部皮膚潮濕、術(shù)中出血量、壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、減壓敷料使用（均P<0.05），見表1。

2.2 骨科手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

選擇術(shù)中壓力性損傷（未發(fā)生=0，發(fā)生=1）作為因變量，將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量納入多因素Logistic回歸方程，變量賦值如下。年齡：<60歲=0，≥60歲=1；BMI：原值輸入；手術(shù)時(shí)間：原值輸入；手術(shù)體溫變化：原值輸入；局部皮膚潮濕：否=0，是=1；術(shù)中出血量：原值輸入；壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)：已評(píng)估=0，未評(píng)估=1；減壓敷料使用：有=0，無=1。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，骨科手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素有BMI、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體溫變化、局部皮膚潮濕、未評(píng)估壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)、未使用減壓敷料（P<0.05），見表2。

2.3 手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體溫變化預(yù)測(cè)骨科手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

2.3.1 手術(shù)時(shí)間預(yù)測(cè)骨科手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

繪制手術(shù)時(shí)間預(yù)測(cè)骨科手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線，計(jì)算ROC曲線下面積（AUC），AUC為0.845［95%CI（0.824，0.933）］，截?cái)嘀禐?.85 h，約登指數(shù)為0.711，靈敏度、特異度分別為0.809，0.902，見圖1。

2.3.2 手術(shù)體溫變化預(yù)測(cè)骨科手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

繪制體溫變化預(yù)測(cè)骨科手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線，AUC為0.814［95%CI（0.772，0.854）］，截?cái)嘀禐?.52 ℃，約登指數(shù)為0.699，靈敏度、特異度分別為0.817，0.882，見圖2。

3 討論

3.1 骨科手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生受多因素影響

3.1.1 BMI

本研究結(jié)果顯示，BMI是骨科手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素，BMI越大，病人并發(fā)術(shù)中壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)越大。因骨科手術(shù)時(shí)間普遍偏長(zhǎng)，局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓，壓迫點(diǎn)供血受到不同程度影響，而BMI偏大的骨科手術(shù)病人皮下脂肪較厚，肌肉組織彈性較差，加之手術(shù)過程中皮層擠壓作用較強(qiáng)，機(jī)體耗氧量大，極易造成局部缺血缺氧，皮膚破損或壞死風(fēng)險(xiǎn)增大，可誘發(fā)壓力性損傷。曾偉芬等［9］研究顯示，BMI>24 kg/m2是中老年骨科手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷形成的危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)論一致，但該研究明確了BMI識(shí)別術(shù)中壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的臨界值，提示臨床應(yīng)將偏胖或肥胖手術(shù)病人作為壓力性損傷預(yù)防的重點(diǎn)對(duì)象。郭莉等［10］則認(rèn)為BMI>24 kg/m2或BMI<18.5 kg/m2均屬于術(shù)后壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)論不同。該研究指出，BMI<18.5 kg/m2病人偏瘦，受壓部位、骨突出部位缺乏脂肪或肌肉組織的支撐，缺乏有效的緩沖介質(zhì)，加之持續(xù)受壓，極易引起壓力性損傷。

3.1.2 局部皮膚潮濕

本研究發(fā)現(xiàn)，局部皮膚潮濕是骨科手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素，提示存在局部皮膚潮濕的骨科手術(shù)病人并發(fā)術(shù)中壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)更大。術(shù)中液體外滲對(duì)局部皮膚有刺激作用，可引起皮膚微環(huán)境變化，即局部皮膚濕度增大，導(dǎo)致角質(zhì)層強(qiáng)度下降、皮膚摩擦系數(shù)增大。骨科手術(shù)中持續(xù)的壓力、剪切力作用可能抑制毛細(xì)血管灌注量，導(dǎo)致局部皮膚血液循環(huán)受阻，病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大。武亮等［11］調(diào)查顯示，術(shù)前皮膚潮濕是術(shù)中壓力性損傷形成的危險(xiǎn)因素，與本研究提出局部皮膚潮濕因素略有不同，但其作用機(jī)制基本一致，即受壓部位微環(huán)境變化誘發(fā)壓力性損傷，能側(cè)面支持本研究結(jié)論。

3.1.3 未評(píng)估壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)

本研究結(jié)果顯示，未評(píng)估壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)是骨科手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素。壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是骨科手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷預(yù)防護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，能有效識(shí)別術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素，實(shí)現(xiàn)對(duì)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的分級(jí)，有助于實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理，可為術(shù)中壓力性損傷預(yù)防提供證據(jù)支持，以強(qiáng)化預(yù)防效果。竇莉等［12］針對(duì)骨折手術(shù)病人實(shí)施壓力性損傷預(yù)警管理，采用Braben量表評(píng)價(jià)病人并發(fā)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別病人實(shí)施顏色標(biāo)識(shí)、分級(jí)管理，結(jié)果顯示，干預(yù)組病人壓力性損傷發(fā)生率低于對(duì)照組，肯定了壓力性損傷預(yù)警管理的有效性，從反面論證了本研究結(jié)論的成立。

3.1.4 未使用減壓敷料

本研究結(jié)果顯示，未使用減壓敷料是骨科手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素，表明減壓敷料的使用能降低術(shù)中壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。郭楊等［13］研究顯示，使用預(yù)防性敷料是骨科手術(shù)病人壓力性損傷的保護(hù)因素，提示使用預(yù)防性敷料病人并發(fā)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)小于未使用病人，能為本研究結(jié)論提供支持；預(yù)防性敷料的使用能緩解骨科手術(shù)病人受壓部位皮膚壓力，改善局部細(xì)胞缺血、缺氧狀況，能及時(shí)、有效吸收皮膚分泌物，有助于維持機(jī)體微環(huán)境，使皮膚pH值、溫度保持在正常范圍內(nèi)，進(jìn)而降低壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，相關(guān)研究顯示，不同敷料預(yù)防壓力性損傷的效果各異［14］，臨床應(yīng)根據(jù)病人情況科學(xué)選取敷料，并及時(shí)使用。

3.2 手術(shù)時(shí)間、體溫變化對(duì)骨科手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有預(yù)測(cè)價(jià)值

3.2.1 手術(shù)時(shí)間對(duì)骨科手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

多因素Logistic回歸分析顯示，手術(shù)時(shí)間是骨科手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素，陳哲穎等［15］的研究也證實(shí)了該結(jié)論。ROC曲線分析顯示，手術(shù)時(shí)間預(yù)測(cè)骨科手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.845，一般認(rèn)為AUC>0.7，表明有較好的預(yù)測(cè)效果，提示手術(shù)時(shí)間對(duì)骨科手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效果良好。骨科手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，提示局部受壓時(shí)間越久；骨科手術(shù)病人多為全身麻醉，術(shù)中病人處于麻醉狀態(tài)，加之手術(shù)體位受限，病人受壓部位皮膚壓力難以得到緩解，導(dǎo)致局部皮膚或組織處于低灌注或缺血狀態(tài)，且手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)影響越持久，皮膚壞死或破損風(fēng)險(xiǎn)越大。故術(shù)前應(yīng)科學(xué)評(píng)估手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，密切監(jiān)測(cè)手術(shù)時(shí)間>3 h病人的受壓部位皮膚狀態(tài)，及時(shí)、合理使用減壓敷料，以降低病人并發(fā)術(shù)中壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 體溫變化對(duì)骨科手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有預(yù)測(cè)價(jià)值

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)體溫變化是骨科手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素。ROC曲線分析顯示，體溫變化預(yù)測(cè)骨科手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.814，提示體溫變化對(duì)骨科手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有較好的預(yù)測(cè)效果。因年齡、手術(shù)室溫度、術(shù)中輸液量、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量等因素影響，骨科手術(shù)病人易發(fā)生術(shù)中低體溫。有研究顯示，機(jī)體溫度每下降1 ℃，組織細(xì)胞代謝率、耗氧量減小10%，導(dǎo)致受壓部位血氧、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給不足，皮膚抵抗能力明顯降低，病人并發(fā)術(shù)中壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)增大［16］。劉彥芳等［17］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后低體溫是術(shù)后獲得性壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素，能為本研究結(jié)論提供支持，但該研究未測(cè)定病人術(shù)前體溫，不能確定病人體溫變化情況，可能存在潛在偏倚，使該研究結(jié)論的可靠性受到質(zhì)疑。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間對(duì)骨科手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效能優(yōu)于手術(shù)體溫變化，因疾病類型、手術(shù)難度不同，骨科手術(shù)病人手術(shù)時(shí)間差異性較大，對(duì)術(shù)中壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響差異更為明顯；骨科手術(shù)病人術(shù)中低體溫發(fā)生率整體偏低，通過術(shù)中保溫可有效降低低體溫風(fēng)險(xiǎn)，能進(jìn)一步弱化術(shù)中低體溫對(duì)壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響。

綜上所述，骨折手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)較大，而術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生是多因素作用結(jié)果，手術(shù)時(shí)間、體溫變化均對(duì)骨科手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有預(yù)測(cè)價(jià)值，且手術(shù)時(shí)間預(yù)測(cè)效能更好。

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（收稿日期：2023-11-06；修回日期：2024-08-21）

（本文編輯張建華）