Influencing factors of intraoperative pressure injury in patients undergoing orthopedic surgery and its predictive value of operation time and temperature changes

YU Yamei，WANG Yuan，LI JingleiBeijing Tsinghua Changgung Hospital，Beijing 102218 ChinaCorresponding Author YU Yamei，E-mail：mm18701325961@163.com

Keywords operation time;temperature changes;orthopedic surgery;pressure injury;risk factors;predictive value

摘要 目的：探討骨科手術病人術中壓力性損傷的影響因素及手術時間、體溫變化對骨科手術病人術中壓力性損傷的預測價值。方法：采用便利抽樣法選取2021年1月—2022年1月在北京清華長庚醫(yī)院手術室手術的骨科病人160例為研究對象，采用一般資料問卷收集病人基礎信息，統(tǒng)計術中出現(xiàn)壓力性損傷的病例數(shù)，進行單因素、多因素Logistic回歸分析，確定骨科手術病人術中壓力性損傷發(fā)生的危險因素，并采用受試者工作特征曲線（ROC）分析手術時間、體溫變化對骨科手術病人術中壓力性損傷發(fā)生風險的預測效能。結果：37例病人術中出現(xiàn)壓力性損傷，多因素Logistic回歸分析結果顯示，BMI值大、手術時間長、手術體溫變化大、局部皮膚潮濕、未評估壓力性損傷風險、未使用減壓敷料是骨科手術病人術中壓力性損傷發(fā)生的危險因素（P<0.05）；手術時間ROC曲線下面積（AUC）為0.845［95%CI（0.824，0.933）］，截斷值為3.85 h，約登指數(shù)為0.711，靈敏度、特異度分別為0.809，0.902；體溫變化AUC為0.814［95%CI（0.772，0.854）］，截斷值為1.52 ℃，約登指數(shù)為0.699，靈敏度、特異度分別為0.817，0.882。結論：骨折手術病人術中壓力性損傷風險較大，術中壓力性損傷的發(fā)生是多因素作用的結果，手術時間較體溫變化對骨科手術病人術中壓力性損傷發(fā)生風險預測效能更好。

關鍵詞 手術時間；體溫變化；骨科手術；壓力性損傷；危險因素；預測價值

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.21.031

壓力性損傷是骨科手術病人高發(fā)的并發(fā)癥，因局部皮膚長時間受壓，引起的皮膚破損或壞死［1］。骨科手術病人術中肢體活動受限，導致局部皮膚長時間受壓，并發(fā)壓力性損傷風險極大［2］。楊英等［3］研究顯示，骨科手術病人術中壓力性損傷發(fā)生率達5.25%，其發(fā)生是多因素共同參與的病理生理過程。壓力性損傷的發(fā)生不僅會加重骨科手術病人的痛苦程度，還可能影響手術效果，導致病人術后康復進程緩慢，故應加強對壓力性損傷的風險評估及預防護理［4］。既往圍繞骨科手術病人壓力性損傷發(fā)生風險及危險因素開展了大量研究［5-7］，部分文獻也提及了手術時間、術中低體溫對術中壓力性損傷發(fā)生的影響，但并未形成一致觀點，且缺乏對其具體預測效能的分析，不足以為臨床壓力性損傷風險防護提供確切的參考。本研究就骨科手術病人術中壓力性損傷形成的危險因素實施調(diào)查，并將手術時間、體溫變化對骨科手術病人術中壓力性損傷的預測價值進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取 2021年1月—2022年1月在北京清華長庚醫(yī)院手術室手術的骨科病人160例為研究對象。納入標準：1）骨科收治的擇期手術病人；2）首次手術病人；3）術前皮膚完整，無壓力性損傷發(fā)生；4）術前Waterlow壓力性損傷風險評分>10分；5）認知、溝通能力正常；6）自愿加入研究，已簽署知情同意書。排除標準：1）合并嚴重皮膚??；2）合并嚴重感染或水腫；3）局部燒傷病人；4）既往有精神疾病史；5）臨床資料缺失病人。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查，批號：2023〔016〕A1。

1.2 方法

1.2.1 壓力性損傷診斷標準

參考《術中獲得性壓力性損傷預防與護理專家共識》［8］的相關標準診斷病人是否出現(xiàn)術中壓力性損傷，即術后48～72 h發(fā)生于手術部位的任何與壓力相關的組織損傷，分為Ⅰ～Ⅵ期。Ⅰ期：受壓處皮膚完整，但有指壓不褪色紅斑；Ⅱ期：皮層部分破損或缺失；Ⅲ期：全層皮膚缺失或破損，可見脂肪、肉芽組織，有肌肉、筋膜等暴露；Ⅳ期：全層皮膚或組織缺失，骨、筋膜、韌帶等暴露；Ⅴ期：出現(xiàn)壓力性損傷但不可分期；Ⅵ期：組織深部出現(xiàn)損傷。統(tǒng)計出現(xiàn)壓力性損傷的病例數(shù)，分為發(fā)生組、未發(fā)生組。

1.2.2 調(diào)查工具

采用研究小組自行設計的一般資料問卷調(diào)查病人基礎信息，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、骨折部位、手術體位、手術時間、空腹時間、手術體溫變化（術中體溫均值-術前體溫）、局部皮膚潮濕、術中出血量、壓力性損傷風險評估情況、減壓敷料使用。

1.2.3 資料收集方法

研究小組采用口頭問詢、資料查閱兩種方式收集資料。術前1 d，護理人員根據(jù)一般資料問卷中調(diào)查項目向病人提問，根據(jù)病人回答填寫性別、年齡、BMI，調(diào)查結束由病人自行核查錄入信息是否準確；術后3 d內(nèi)，由2名研究人員查閱病人病歷、手術記錄單、護理記錄單等資料，獲取骨折部位、手術體位、手術時間等信息，經(jīng)2名研究人員一同核查，將信息錄入一般資料問卷。

1.2.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）描述，組間比較采用t檢驗；定性資料以例數(shù)、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用二分類Logistic回歸分析，繪制受試者工作特征曲線（ROC）評價手術時間、體溫變化對術中壓力性損傷的預測效能。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 骨科手術病人術中壓力性損傷發(fā)生影響因素的單因素分析

單因素分析顯示，骨科手術病人術中壓力性損傷發(fā)生的影響因素有年齡、BMI、手術時間、手術體溫變化、局部皮膚潮濕、術中出血量、壓力性損傷風險評估、減壓敷料使用（均P<0.05），見表1。

2.2 骨科手術病人術中壓力性損傷發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

選擇術中壓力性損傷（未發(fā)生=0，發(fā)生=1）作為因變量，將單因素分析結果中差異有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量納入多因素Logistic回歸方程，變量賦值如下。年齡：<60歲=0，≥60歲=1；BMI：原值輸入；手術時間：原值輸入；手術體溫變化：原值輸入；局部皮膚潮濕：否=0，是=1；術中出血量：原值輸入；壓力性損傷風險：已評估=0，未評估=1；減壓敷料使用：有=0，無=1。Logistic回歸分析結果顯示，骨科手術病人術中壓力性損傷發(fā)生的危險因素有BMI、手術時間、手術體溫變化、局部皮膚潮濕、未評估壓力性損傷風險、未使用減壓敷料（P<0.05），見表2。

2.3 手術時間、手術體溫變化預測骨科手術病人術中壓力性損傷發(fā)生風險的ROC曲線

2.3.1 手術時間預測骨科手術病人術中壓力性損傷發(fā)生風險的ROC曲線

繪制手術時間預測骨科手術病人術中壓力性損傷發(fā)生風險的ROC曲線，計算ROC曲線下面積（AUC），AUC為0.845［95%CI（0.824，0.933）］，截斷值為3.85 h，約登指數(shù)為0.711，靈敏度、特異度分別為0.809，0.902，見圖1。

2.3.2 手術體溫變化預測骨科手術病人術中壓力性損傷發(fā)生風險的ROC曲線

繪制體溫變化預測骨科手術病人術中壓力性損傷發(fā)生風險的ROC曲線，AUC為0.814［95%CI（0.772，0.854）］，截斷值為1.52 ℃，約登指數(shù)為0.699，靈敏度、特異度分別為0.817，0.882，見圖2。

3 討論

3.1 骨科手術病人術中壓力性損傷發(fā)生受多因素影響

3.1.1 BMI

本研究結果顯示，BMI是骨科手術病人術中壓力性損傷發(fā)生的危險因素，BMI越大，病人并發(fā)術中壓力性損傷的風險越大。因骨科手術時間普遍偏長，局部皮膚長時間受壓，壓迫點供血受到不同程度影響，而BMI偏大的骨科手術病人皮下脂肪較厚，肌肉組織彈性較差，加之手術過程中皮層擠壓作用較強，機體耗氧量大，極易造成局部缺血缺氧，皮膚破損或壞死風險增大，可誘發(fā)壓力性損傷。曾偉芬等［9］研究顯示，BMI>24 kg/m2是中老年骨科手術病人術中壓力性損傷形成的危險因素，與本研究結論一致，但該研究明確了BMI識別術中壓力性損傷發(fā)生風險的臨界值，提示臨床應將偏胖或肥胖手術病人作為壓力性損傷預防的重點對象。郭莉等［10］則認為BMI>24 kg/m2或BMI<18.5 kg/m2均屬于術后壓力性損傷發(fā)生的危險因素，與本研究結論不同。該研究指出，BMI<18.5 kg/m2病人偏瘦，受壓部位、骨突出部位缺乏脂肪或肌肉組織的支撐，缺乏有效的緩沖介質(zhì)，加之持續(xù)受壓，極易引起壓力性損傷。

3.1.2 局部皮膚潮濕

本研究發(fā)現(xiàn)，局部皮膚潮濕是骨科手術病人術中壓力性損傷發(fā)生的危險因素，提示存在局部皮膚潮濕的骨科手術病人并發(fā)術中壓力性損傷風險更大。術中液體外滲對局部皮膚有刺激作用，可引起皮膚微環(huán)境變化，即局部皮膚濕度增大，導致角質(zhì)層強度下降、皮膚摩擦系數(shù)增大。骨科手術中持續(xù)的壓力、剪切力作用可能抑制毛細血管灌注量，導致局部皮膚血液循環(huán)受阻，病人術中壓力性損傷發(fā)生風險增大。武亮等［11］調(diào)查顯示，術前皮膚潮濕是術中壓力性損傷形成的危險因素，與本研究提出局部皮膚潮濕因素略有不同，但其作用機制基本一致，即受壓部位微環(huán)境變化誘發(fā)壓力性損傷，能側面支持本研究結論。

3.1.3 未評估壓力性損傷風險

本研究結果顯示，未評估壓力性損傷風險是骨科手術病人術中壓力性損傷發(fā)生的危險因素。壓力性損傷風險評估是骨科手術病人術中壓力性損傷預防護理的重要環(huán)節(jié)，能有效識別術中壓力性損傷發(fā)生的危險因素，實現(xiàn)對壓力性損傷風險的分級，有助于實現(xiàn)風險分級管理，可為術中壓力性損傷預防提供證據(jù)支持，以強化預防效果。竇莉等［12］針對骨折手術病人實施壓力性損傷預警管理，采用Braben量表評價病人并發(fā)壓力性損傷風險，針對不同風險級別病人實施顏色標識、分級管理，結果顯示，干預組病人壓力性損傷發(fā)生率低于對照組，肯定了壓力性損傷預警管理的有效性，從反面論證了本研究結論的成立。

3.1.4 未使用減壓敷料

本研究結果顯示，未使用減壓敷料是骨科手術病人術中壓力性損傷發(fā)生的危險因素，表明減壓敷料的使用能降低術中壓力性損傷發(fā)生風險。郭楊等［13］研究顯示，使用預防性敷料是骨科手術病人壓力性損傷的保護因素，提示使用預防性敷料病人并發(fā)壓力性損傷風險小于未使用病人，能為本研究結論提供支持；預防性敷料的使用能緩解骨科手術病人受壓部位皮膚壓力，改善局部細胞缺血、缺氧狀況，能及時、有效吸收皮膚分泌物，有助于維持機體微環(huán)境，使皮膚pH值、溫度保持在正常范圍內(nèi)，進而降低壓力性損傷發(fā)生風險。同時，相關研究顯示，不同敷料預防壓力性損傷的效果各異［14］，臨床應根據(jù)病人情況科學選取敷料，并及時使用。

3.2 手術時間、體溫變化對骨科手術病人術中壓力性損傷發(fā)生風險有預測價值

3.2.1 手術時間對骨科手術病人術中壓力性損傷發(fā)生風險的預測價值

多因素Logistic回歸分析顯示，手術時間是骨科手術病人術中壓力性損傷發(fā)生的危險因素，陳哲穎等［15］的研究也證實了該結論。ROC曲線分析顯示，手術時間預測骨科手術病人術中壓力性損傷發(fā)生風險的AUC為0.845，一般認為AUC>0.7，表明有較好的預測效果，提示手術時間對骨科手術病人術中壓力性損傷發(fā)生風險的預測效果良好。骨科手術時間越長，提示局部受壓時間越久；骨科手術病人多為全身麻醉，術中病人處于麻醉狀態(tài)，加之手術體位受限，病人受壓部位皮膚壓力難以得到緩解，導致局部皮膚或組織處于低灌注或缺血狀態(tài)，且手術時間越長影響越持久，皮膚壞死或破損風險越大。故術前應科學評估手術時長，密切監(jiān)測手術時間>3 h病人的受壓部位皮膚狀態(tài)，及時、合理使用減壓敷料，以降低病人并發(fā)術中壓力性損傷的風險。

3.2.2 體溫變化對骨科手術病人術中壓力性損傷發(fā)生風險有預測價值

多因素Logistic回歸分析結果顯示，手術體溫變化是骨科手術病人術中壓力性損傷發(fā)生的危險因素。ROC曲線分析顯示，體溫變化預測骨科手術病人術中壓力性損傷發(fā)生風險的AUC為0.814，提示體溫變化對骨科手術病人術中壓力性損傷發(fā)生風險有較好的預測效果。因年齡、手術室溫度、術中輸液量、麻醉時間、術中出血量等因素影響，骨科手術病人易發(fā)生術中低體溫。有研究顯示，機體溫度每下降1 ℃，組織細胞代謝率、耗氧量減小10%，導致受壓部位血氧、營養(yǎng)物質(zhì)供給不足，皮膚抵抗能力明顯降低，病人并發(fā)術中壓力性損傷風險增大［16］。劉彥芳等［17］研究發(fā)現(xiàn)，術后低體溫是術后獲得性壓力性損傷發(fā)生的危險因素，能為本研究結論提供支持，但該研究未測定病人術前體溫，不能確定病人體溫變化情況，可能存在潛在偏倚，使該研究結論的可靠性受到質(zhì)疑。

4 小結

本研究結果顯示，手術時間對骨科手術病人術中壓力性損傷發(fā)生風險的預測效能優(yōu)于手術體溫變化，因疾病類型、手術難度不同，骨科手術病人手術時間差異性較大，對術中壓力性損傷發(fā)生風險的影響差異更為明顯；骨科手術病人術中低體溫發(fā)生率整體偏低，通過術中保溫可有效降低低體溫風險，能進一步弱化術中低體溫對壓力性損傷發(fā)生風險的影響。

綜上所述，骨折手術病人術中壓力性損傷風險較大，而術中壓力性損傷的發(fā)生是多因素作用結果，手術時間、體溫變化均對骨科手術病人術中壓力性損傷發(fā)生風險有預測價值，且手術時間預測效能更好。

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（收稿日期：2023-11-06；修回日期：2024-08-21）

（本文編輯張建華）