[摘要] 牙髓鈣化是牙髓組織的一種增齡性變化或病理性反應(yīng)，當(dāng)牙髓病或根尖周病伴有牙髓鈣化時(shí)，根管治療是其最主要的治療方式。臨床治療中，鈣化根管往往因其疏通困難，難以建立準(zhǔn)確的髓腔通路，易發(fā)生根管側(cè)穿、臺(tái)階形成和器械分離等并發(fā)癥，導(dǎo)致治療失敗率高，給臨床醫(yī)生帶來巨大的困難。近年來，隨著顯微超聲技術(shù)及引導(dǎo)式牙髓病學(xué)在鈣化根管治療中的應(yīng)用及推廣，鈣化根管治療的成功率大幅提升。本文通過文獻(xiàn)回顧，對(duì)牙髓鈣化的病因、診斷及治療策略等方面進(jìn)行詳細(xì)闡述，以期為臨床醫(yī)生在鈣化根管的治療策略和方案的選擇上提供幫助。

[關(guān)鍵詞] 牙髓鈣化； 根管預(yù)備； 顯微超聲； 引導(dǎo)式牙髓病學(xué)

[中圖分類號(hào)] R781.05 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/gjkq.2024008

牙髓鈣化是臨床常見的牙髓疾病，通常認(rèn)為是由于外傷、炎癥等因素造成牙髓組織血運(yùn)障礙，牙髓中的細(xì)胞和膠原纖維等發(fā)生變性壞死，成為鈣化中心，無機(jī)鹽在其周圍形成層狀或纖維狀沉積[1]，同時(shí)成牙本質(zhì)細(xì)胞在磨損及齲病等外界刺激作用時(shí)會(huì)加速分泌形成修復(fù)性牙本質(zhì)，最終導(dǎo)致鈣化物形成，堵塞于髓腔內(nèi)，致使髓腔狹窄甚至閉塞。

牙髓鈣化在人群中的發(fā)病率為36.53%～83.30%，可因種族和地理位置的不同而存在差異，亦受到調(diào)查樣本和研究方法不同的影響。牙髓鈣化好發(fā)于上頜磨牙，尤其是第一磨牙[2]，其原因可能是第一磨牙萌出早，承受的咬合力較大，較口內(nèi)其他牙齒更容易暴露于各種刺激中所致，但具體機(jī)制尚不清楚。

目前臨床中牙髓鈣化可分為兩類[3]：1） 結(jié)節(jié)性鈣化，又稱髓石，較多見，為均質(zhì)的實(shí)體結(jié)構(gòu)，冠髓多見，或游離于牙髓中，或附著于髓室壁；2） 彌漫性鈣化，多見于根管內(nèi)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成髓腔和根管閉鎖。此外，有學(xué)者[4]根據(jù)牙髓鈣化的影像學(xué)特征又將其分為彌漫性鈣化、管狀鈣化和同心鈣化，該分類中以彌漫性鈣化最為多見（62.5%）。單純的牙髓鈣化如無癥狀，無需治療，但在合并有牙髓炎或根尖周炎時(shí)，需對(duì)其進(jìn)行根管治療[5-6]。然而，鈣化根管的治療較為困難，傳統(tǒng)的根管預(yù)備方法容易導(dǎo)致根管側(cè)穿、臺(tái)階形成及器械分離等并發(fā)癥，根尖疏通率僅為49.3%[7]，失敗率高達(dá)20%～70%[8]。

在口腔臨床治療中，鈣化根管的治療難度大，失敗率高，一直備受醫(yī)生們關(guān)注。本文就牙髓鈣化的病因、診斷以及治療策略進(jìn)行詳細(xì)闡述，以期為口腔臨床醫(yī)生在鈣化根管的治療方面提供幫助。

1 牙髓鈣化的病因

牙髓鈣化為多種因素交互作用所致，其病因和發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，涉及多種病理生理機(jī)制，尚未形成較成熟的理論。目前認(rèn)為，引起牙髓鈣化的病因主要有增齡性變化、病理性和醫(yī)源性刺激以及某些全身性疾病等。

1.1 增齡性變化

隨著年齡增長，繼發(fā)性牙本質(zhì)和修復(fù)性牙本質(zhì)的沉積使髓腔體積逐漸縮小，同時(shí)牙髓中血管和神經(jīng)的數(shù)量明顯減少，細(xì)胞（成纖維細(xì)胞、成牙本質(zhì)細(xì)胞等） 數(shù)量減少，而纖維組織和脂肪在牙髓中卻日漸增多，因此牙髓易出現(xiàn)營養(yǎng)不良性鈣化。此外一些慢性病理性刺激也可誘發(fā)牙髓發(fā)生修復(fù)性反應(yīng)。有研究表明，相較于健康牙髓及可復(fù)性牙髓炎，在不可復(fù)牙髓炎狀態(tài)下衰老牙髓中的堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP） 活性顯著升高[9]，從而增加了牙髓鈣化的發(fā)生，加速了牙髓的增齡性變化，因此老年人群牙髓鈣化的發(fā)生率較高[10]。

1.2 局部病理性刺激

牙髓組織在齲病、創(chuàng)傷及牙周病等慢性刺激下時(shí)會(huì)產(chǎn)生被動(dòng)的防御反應(yīng)，以變性壞死的牙髓細(xì)胞為中心形成鈣化灶，無機(jī)鹽層狀或纖維狀沉積[1]，最終導(dǎo)致鈣化發(fā)生。然而，有學(xué)者分析牙髓鈣化的組織病理學(xué)結(jié)果后提出，髓石和彌漫性鈣化可能是一種主動(dòng)性修復(fù)過程[11]，而非一般認(rèn)為的被動(dòng)性牙髓變性，其中髓石形成或與牙髓感染、牙髓炎相關(guān)，而根管彌散性鈣化則更多與牙外傷或牙髓充血相關(guān)。牙外傷好發(fā)于前牙，牙髓鈣化是創(chuàng)傷性損傷愈合時(shí)的常見表現(xiàn)，前牙外傷后有高達(dá)25%的概率發(fā)生根管鈣化[12]，Mello-Moura等[4]的研究表明：牙髓鈣化在外傷乳牙中的發(fā)病率為14.9%，脫位性損傷的乳牙牙髓鈣化的發(fā)生率高于硬組織損傷的乳牙，反復(fù)多次外傷的牙齒鈣化發(fā)生率更高。外傷牙的固定方式也對(duì)髓腔鈣化有一定影響，強(qiáng)度較高的固定方式如正畸夾板固定因可能造成額外的創(chuàng)傷而更易引起牙髓鈣化[13]。有研究[14]發(fā)現(xiàn)：患牙患有牙周炎時(shí)，牙髓鈣化的發(fā)生概率增加。然而Nissrin等[15]和Sabeti等[16]分別從影像學(xué)及組織病理學(xué)層面對(duì)牙周炎患牙和健康牙進(jìn)行了對(duì)比分析，結(jié)果表明牙周炎并不會(huì)顯著影響牙髓鈣化，因此二者之間的關(guān)系仍有爭議，需進(jìn)一步研究。

1.3 醫(yī)源性因素

相關(guān)研究表明：口腔臨床診療中使用一些堿性制劑[如氫氧化鈣、三氧化礦物聚合體（mineraltrioxide aggregate，MTA）、iRoot BP Plus 等] 時(shí)，牙髓局部環(huán)境呈堿性，堿性條件下牙髓組織中ALP、骨橋蛋白及骨形態(tài)發(fā)生蛋白（bone morphogeneticprotein，BMP） -2等成骨分化標(biāo)志物表達(dá)上調(diào)[17-18]，牙髓細(xì)胞礦化能力增加，促使鈣化結(jié)節(jié)形成[19-20]，并且鈣化常從蓋髓處或根管壁開始發(fā)生。因此臨床中使用上述制劑進(jìn)行治療的同時(shí)也會(huì)增加牙髓鈣化的風(fēng)險(xiǎn)。另外有研究[21-23]表明：冠修復(fù)及充填治療也可能對(duì)牙髓鈣化有促進(jìn)作用，這可能與患牙原有的牙體病變及治療期間產(chǎn)生的刺激有關(guān)。Fleig等[22]采用錐形束CT （cone beamcomputed tomography，CBCT） 對(duì)比了修復(fù)治療牙和無齲牙的髓腔空間，結(jié)果顯示：修復(fù)治療后的牙齒髓腔空間明顯變窄。da Silva等[23]發(fā)現(xiàn)修復(fù)體的存在使髓石的發(fā)生率增加了2.1倍（Plt;0.000 1）。此外，正畸力的作用也可能會(huì)使牙髓組織發(fā)生不同程度的鈣化。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[24]表明：在正畸力作用下，牙齒出現(xiàn)髓腔體積縮小的現(xiàn)象，且髓石發(fā)生率增加，然而目前相關(guān)證據(jù)不足，且機(jī)制尚不清楚。

1.4 全身性疾病及用藥

一些全身性疾病也可能是牙髓鈣化的危險(xiǎn)因素。糖尿病患者的牙髓中無定型鈣化的發(fā)生率增加[25]，這可能與糖尿病并發(fā)血管病變，導(dǎo)致牙髓中的微循環(huán)障礙有關(guān)[26]；有研究[27]表明高濃度的葡萄糖可使骨橋蛋白和ALP活性分別增加1.3倍和1.5倍；此外，晚期糖基化終末產(chǎn)物亦對(duì)牙髓病理性鈣化有促進(jìn)作用[28-29]。同樣，牙髓鈣化也被認(rèn)為是某些全身性疾病的危險(xiǎn)因素，如動(dòng)脈粥樣硬化等被認(rèn)為和牙髓鈣化有關(guān)[30]，其原因可能是粥樣斑塊與牙髓內(nèi)鈣化的發(fā)生機(jī)制相似。這提示對(duì)老年人或一些相關(guān)指標(biāo)異常的特殊人群，牙髓鈣化在臨床診療過程中的檢出可能會(huì)是某些全身性疾病的診斷指標(biāo)之一[31-32]。

Pettiette等[33]發(fā)現(xiàn)：他汀類藥物作為預(yù)防和治療血脂異常的一類常見藥物，與對(duì)照組相比，服用他汀類藥物進(jìn)行治療的患者，髓腔高度明顯降低，其機(jī)制可能是他汀類藥物可激活成牙本質(zhì)細(xì)胞活性促進(jìn)牙本質(zhì)在髓腔內(nèi)沉積，進(jìn)而導(dǎo)致牙髓鈣化發(fā)生。另外牙本質(zhì)發(fā)育不良的患牙因其牙本質(zhì)沉積異常，髓腔常由于異常堆積的牙本質(zhì)而呈現(xiàn)出狹窄甚至完全堵塞的現(xiàn)象，影像學(xué)常見早期髓腔閉塞及細(xì)線狀根管伴多發(fā)髓石征象[34]。

2 牙髓鈣化的臨床表現(xiàn)

臨床上牙髓鈣化的患者常無明顯自覺癥狀，通常是因?yàn)楹喜⒀浪璨』蚋庵懿〉瘸霈F(xiàn)不適而就診。偶見髓石引起的體位性自發(fā)痛，還可沿三叉神經(jīng)分布區(qū)域放散[35]。此外還有部分患者因牙齒發(fā)黃變色而就診，顏色改變是牙髓鈣化的一種典型表現(xiàn)，但也應(yīng)注意并非所有鈣化患牙均會(huì)變色。

3 牙髓鈣化的檢查和診斷方法

3.1 臨床檢查

對(duì)于可疑患牙，臨床上常采用牙髓溫度測驗(yàn)或電活力測驗(yàn)，結(jié)果常表現(xiàn)為遲鈍或敏感，此外部分患牙可表現(xiàn)為牙冠發(fā)黃變色。影像學(xué)檢查常見有團(tuán)塊狀鈣化阻射影或彌漫性鈣化阻射致髓腔原本的透射區(qū)消失。

3.2 診斷

目前診斷牙髓鈣化多依賴其影像學(xué)表現(xiàn)，常采用根尖片、曲面斷層片及CBCT進(jìn)行檢查[21，36]，有外傷或修復(fù)治療史也可作為參考。當(dāng)X線檢查顯示髓室內(nèi)有團(tuán)塊狀高密度阻射影時(shí)即可認(rèn)為有髓石；根管或整個(gè)髓腔影像出現(xiàn)狹窄、模糊不清，甚至完全消失時(shí)可認(rèn)為是彌漫性鈣化。由于X線片為二維影像，視野局限，有時(shí)可見重疊現(xiàn)象，因此CBCT因其三維成像及高分辨率在診斷牙髓鈣化時(shí)表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢?？紤]到伴隨而來的放射量增加和費(fèi)用增高等因素，臨床治療時(shí)一般只在常規(guī)X線片無法提供足夠信息的情況下才選擇拍攝CBCT。

4 牙髓鈣化的治療原則和策略

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于無明顯臨床癥狀和尚未出現(xiàn)根尖病變的X線征象的患牙，不作為行根管治療的適應(yīng)證，但當(dāng)牙髓鈣化出現(xiàn)體位性自發(fā)痛或合并牙髓根尖周病時(shí)，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的牙髓治療[5-6]。根管治療是牙髓鈣化首選的治療方式，然而鈣化的管腔體積縮小，預(yù)備難度增高，因此術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)及臨床評(píng)估以作為治療過程中的指導(dǎo)。若鈣化阻塞嚴(yán)重或根管形態(tài)復(fù)雜，根管治療或再治療失敗，則可選擇根尖手術(shù)治療（圖1）。

4.1 術(shù)前評(píng)估

為選擇最佳治療方式，治療前需常規(guī)拍攝X線片進(jìn)行術(shù)前影像學(xué)評(píng)估，判斷根管數(shù)量、走行及管腔鈣化程度等。若患牙根管形態(tài)復(fù)雜，僅憑X線片無法提供足夠信息時(shí)，可拍攝CBCT輔助評(píng)估。CBCT可在一定程度上彌補(bǔ)X線片的不足，通過任意斷層的三維影像，定位髓室底及根管口，顯示根管數(shù)量，較精準(zhǔn)地呈現(xiàn)根管鈣化的位置及程度、管腔彎曲走行等信息。McClammy[37]通過術(shù)前CBCT發(fā)現(xiàn)了1例被遺漏的鈣化近中頰側(cè)第二根管MB2，成功完成了根管再治療。在臨床應(yīng)用中，充分利用CBCT也要求醫(yī)生具有一定的三維想象能力。

除對(duì)患牙進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估外，臨床中還可通過器械在疏通根管時(shí)的手感及其能到達(dá)的深度來進(jìn)一步評(píng)估治療難度。Tang等[7]基于美國牙髓病學(xué)協(xié)會(huì)制定的牙髓鈣化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，通過預(yù)備過程中不同型號(hào)K銼是否能達(dá)到根尖狹窄對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步分類：1） 15號(hào)K銼能容易達(dá)到根尖狹窄；2）10號(hào)K銼僅僅到達(dá)根尖狹窄區(qū)；3） 10號(hào)K銼或8號(hào)K銼采取一些措施后能到達(dá)根尖狹窄區(qū)或不能達(dá)到。鈣化位置越接近根尖，根管疏通越困難，相關(guān)研究[38]表明根管下段再通成功率僅為57.1%。臨床中當(dāng)鈣化的根管能夠被疏通，可建立有效的根管通路時(shí)，應(yīng)常規(guī)考慮行根管治療，根管預(yù)備完成后嚴(yán)密充填，定期隨訪。但若鈣化阻塞嚴(yán)重或根管系統(tǒng)復(fù)雜等原因?qū)е率柰ǜ芎蠡佳揽赡軉适ПＡ魞r(jià)值，應(yīng)考慮改行根尖手術(shù)。

4.2 根管通路的建立

當(dāng)牙髓鈣化需進(jìn)行相應(yīng)的牙髓治療時(shí)，根管治療是其最主要的治療方式。根管通路的建立是該治療過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，目前臨床中主要采用器械物理預(yù)備結(jié)合化學(xué)試劑來疏通鈣化阻塞的根管。近年來，隨著顯微超聲技術(shù)和引導(dǎo)式牙髓病學(xué)的成熟與發(fā)展，鈣化根管的預(yù)備質(zhì)量已經(jīng)得到明顯提高。

開髓并成功定位根管口是建立根管預(yù)備通路的必要前提，然而鈣化患牙的髓腔體積縮小，髓室頂高度降低，影像學(xué)可表現(xiàn)為髓腔原有的低密度影像變得狹窄、模糊不清，甚至完全消失，因此開髓時(shí)不應(yīng)一味追尋 “落空感”以免髓室底穿孔和根管側(cè)穿等意外的發(fā)生，建議常規(guī)在顯微鏡下結(jié)合影像學(xué)分析進(jìn)行冠方入路的建立。同時(shí)鈣化堵塞的根管口難以尋找，易導(dǎo)致根管遺漏，因此應(yīng)常規(guī)在顯微鏡下操作，還可以通過亞甲藍(lán)染色法、透照法及浸泡法等輔助技術(shù)進(jìn)行根管口的定位。

4.2.1 銼的選用及化學(xué)預(yù)備

成功定位根管口后，可選擇C先鋒銼或C+銼小幅度捻轉(zhuǎn)疏通根管，其刃部尖端較硬，是同類號(hào)其他銼尖端硬度的幾倍，銼后部韌度高，抗折能力強(qiáng)，有利于鈣化彎曲根管的疏通。鎳鈦器械具有超彈性和極佳的柔韌性，能夠減少臺(tái)階、器械分離等并發(fā)癥，提高根管預(yù)備的質(zhì)量。此外，相較于手用鎳鈦器械，機(jī)用鎳鈦器械因具有一定的尖端引導(dǎo)能力和恒定轉(zhuǎn)速，能夠有力打通鈣化阻塞，加快鈣化根管的預(yù)備。有學(xué)者[39]報(bào)道：使用Mtwo機(jī)用鎳鈦器械對(duì)C先鋒銼治療失敗的鈣化根管進(jìn)行再預(yù)備，成功率有所提高。

無論是使用手用銼還是機(jī)用器械，機(jī)械預(yù)備后根管壁仍殘留有牙本質(zhì)碎屑、微生物及殘余的牙髓組織等，因此使用化學(xué)制劑對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行輔助清理對(duì)達(dá)到理想的預(yù)后至關(guān)重要。目前常用的制劑如乙二胺四乙酸（ethylenediamine tetraaceticacid，EDTA），是一種強(qiáng)效螯合劑，可螯合鈣離子進(jìn)而溶解鈣化組織，有利于細(xì)小鈣化根管的疏通[40]。一般臨床中常用質(zhì)量分?jǐn)?shù)17%的凝膠或溶液制劑，使用時(shí)用銼少量蘸取后小幅度捻轉(zhuǎn)，逐漸疏通根管，每次換銼后都應(yīng)使用低濃度次氯酸鈉或蒸餾水進(jìn)行根管沖洗，充分去除碎屑。考慮到次氯酸鈉對(duì)組織的高毒性及長期接觸EDTA可能會(huì)導(dǎo)致根折和過度脫礦，Sato等[41]開發(fā)了一種更安全、更易于操作的強(qiáng)堿性EDTA溶液，其酸緩沖能力與次氯酸鈉相似，能夠有效清潔難治性根管。Chu等[42]探討了EDTA結(jié)合C先鋒銼及顯微超聲技術(shù)用于鈣化根管的疏通效果，結(jié)果表明：EDTA對(duì)鈣化物的溶解作用可使C先鋒銼更易進(jìn)入狹窄的根管，提高了根管疏通率，同時(shí)增加了患者的舒適度。

盡管使用C先鋒銼及C+銼等進(jìn)行機(jī)械預(yù)備同時(shí)聯(lián)合化學(xué)預(yù)備減少了鈣化根管的預(yù)備難度，但對(duì)于鈣化堵塞嚴(yán)重的根管，在治療過程中出現(xiàn)偏離和臺(tái)階等并發(fā)癥仍較為多見，同時(shí)對(duì)術(shù)者的操作技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)有一定要求，根管治療失敗率仍然較高[8]。

4.2.2 顯微超聲技術(shù)（micro-ultrasound）

顯微超聲技術(shù)的主要組成部分包括牙科顯微鏡、超聲根管治療儀、超聲工作尖以及各種顯微根管治療器械。牙科顯微鏡能夠提供充足的光源和清晰的視野，可放大術(shù)區(qū)至3～30倍，使用時(shí)一般調(diào)節(jié)放大倍率為16及以上，適合根管及根尖區(qū)的細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀察，幫助定位根管口，減少根管遺漏的發(fā)生。顯微鏡下觀察鈣化根管口較為明顯，一般位于髓室底和髓室側(cè)壁的交界處，鈣化物呈淡黃色，透明度較高，可據(jù)此區(qū)分髓室底與鈣化牙本質(zhì)，定位根管口。Kumar[43]報(bào)道了1個(gè)上頜第一磨牙7根管的罕見病例。術(shù)者通過常規(guī)方法定位了4個(gè)根管口，隨后在顯微鏡下使用超聲器械結(jié)合DG16探針又探查到另外3個(gè)被遺漏根管。顯微超聲技術(shù)配套使用的超聲工作尖體積小，可減少常規(guī)器械進(jìn)入根管時(shí)對(duì)視野的遮擋，開髓時(shí)可干濕交替使用，對(duì)于髓室高度降低的患牙在進(jìn)行冠方通路預(yù)備時(shí)能有效規(guī)避意外穿孔的發(fā)生，還可根據(jù)需要更換不同型號(hào)的工作尖，分別適用于尋找根管口、清理成形根管等。此外，超聲波工作尖高頻振蕩所產(chǎn)生的空穴效應(yīng)及聲流效應(yīng)極大地提高了切削效率及物理清理效果，對(duì)于所接觸到的鈣化組織實(shí)施高強(qiáng)度和快速的振蕩，使鈣化組織的內(nèi)部結(jié)構(gòu)變得松動(dòng)，從而易于去除，有利于根管口的定位及管腔清理成形。Lim等[44]在顯微超聲技術(shù)輔助下成功對(duì)1例牛牙癥伴多發(fā)髓石的患牙完成了根管治療，面對(duì)充滿整個(gè)髓腔的髓石和難以定位的根管口，顯微鏡可將視野放大并清晰化，便于區(qū)分髓石和正常牙本質(zhì)，同時(shí)覆有金剛砂涂層的超聲工作尖可精確有效地去除髓石，避免了對(duì)側(cè)壁的過度切削。此外亦有研究[45]表明次氯酸鈉等根管沖洗液結(jié)合超聲時(shí)進(jìn)行根管蕩洗時(shí)其化學(xué)清理能力增加。將顯微放大系統(tǒng)同超聲技術(shù)相結(jié)合運(yùn)用于鈣化根管的治療，克服了裸眼操作給根管治療所帶來的局限性，不僅可以避免遺漏根管，有效去除鈣化物，形成根管入路，同時(shí)也避免了對(duì)牙本質(zhì)的過度切削[43，46]。有學(xué)者[47]利用顯微超聲技術(shù)進(jìn)行復(fù)雜鈣化根管的疏通， 治療成功率可高達(dá)94.4%，目前已在臨床得到較大范圍的推廣，因此對(duì)于鈣化根管的通路預(yù)備建議有條件者應(yīng)常規(guī)輔助使用顯微超聲技術(shù)。盡管顯微超聲技術(shù)在鈣化根管的治療中表現(xiàn)出了相當(dāng)?shù)膬?yōu)越性，但也有研究[48]報(bào)道：因?yàn)槌曋委焹x功率大，工作尖切削能力強(qiáng)，易產(chǎn)熱，因此對(duì)根管高度彌散性鈣化的患者應(yīng)注意輕微施力，不能強(qiáng)行打通，否則在處理根管下段時(shí)仍易出現(xiàn)臺(tái)階、偏移等并發(fā)癥，因此仍有一定局限性。

4.2.3 引導(dǎo)式牙髓病學(xué)（guided endodontics，GE）

近年來隨著數(shù)字化牙科技術(shù)的迅速發(fā)展，GE作為一種新的牙髓治療方式，在鈣化根管的治療中表現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢。2016年，Krastl等[49]提出了GE的概念，通過使用3D打印導(dǎo)板輔助術(shù)者定位、預(yù)備根管，又被稱之為靜態(tài)導(dǎo)航牙髓治療（static guided endodontics，SGE）。SGE通過CBCT和三維口腔掃描采集患者牙齒和口內(nèi)軟組織的相關(guān)數(shù)據(jù)，以醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信（digital imagingand communication in medicine，DICOM） 格式合并文件，在虛擬設(shè)計(jì)軟件（如SimPlant、coDiagnostix等） 中進(jìn)行根管入路和導(dǎo)航車針的個(gè)性化設(shè)計(jì)，最后以廣泛開放式表面鑲嵌語言（surface tessellationlanguage，STL） 格式輸出設(shè)計(jì)結(jié)果，通過3D打印形成個(gè)性化導(dǎo)板。導(dǎo)板多為牙支持式，與術(shù)前印?；蚴喙嘧⒛Ｐ团錅?zhǔn)合適后即可將其戴入患者口內(nèi)，在導(dǎo)板引導(dǎo)下預(yù)備根管入路。導(dǎo)航車針一般是基于口腔種植學(xué)工具設(shè)計(jì)而來，直徑多為0.8～1.5 mm[49-52]。Connert等[51]研究比較了3D打印導(dǎo)板與傳統(tǒng)預(yù)備技術(shù)，認(rèn)為在數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)下的根管預(yù)備可以顯著減少牙體組織喪失，車針直徑較小者更能避免牙本質(zhì)過度切削。有學(xué)者[53]報(bào)道：在3D導(dǎo)板引導(dǎo)下治療上頜側(cè)切牙牙髓壞死伴根尖周炎1例，CBCT示該患牙髓室及根管原有的低密度影像完全消失，髓腔鈣化阻塞嚴(yán)重，經(jīng)協(xié)商最終方案選擇在虛擬設(shè)計(jì)軟件中完成通路設(shè)計(jì)，在導(dǎo)板引導(dǎo)下配合小直徑車針成功建立了根管通路，完成了該患牙的根管治療，治療過程的可預(yù)見性高，避免了牙體組織的過度切削，術(shù)后隨訪顯示預(yù)后良好。受到后牙預(yù)備空間不足和根管彎曲等的限制，目前該技術(shù)一般局限于前牙區(qū)較直的根管，但也有報(bào)道[54]應(yīng)用于后牙牙髓治療取得成功的案例。此外，3D打印導(dǎo)的費(fèi)用相對(duì)較高，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長，術(shù)中牙本質(zhì)碎屑可能堵塞導(dǎo)板套管導(dǎo)致水冷卻不足，同時(shí)無法直視術(shù)區(qū)，一旦出現(xiàn)偏移難以調(diào)整等也成為該技術(shù)應(yīng)用的局限性所在。

為彌補(bǔ)靜態(tài)導(dǎo)航所帶來的局限性，動(dòng)態(tài)導(dǎo)航牙髓治療（dynamic guided endodontics，DGE） 應(yīng)運(yùn)而生，因此現(xiàn)階段GE的內(nèi)容不再只局限于靜態(tài)導(dǎo)航技術(shù)，而是對(duì)所有能夠指導(dǎo)完成根管微創(chuàng)入路的數(shù)字化規(guī)劃技術(shù)的統(tǒng)稱。動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)導(dǎo)航系統(tǒng)（如X-Guide、Navident） 由口腔種植學(xué)輔助軟件發(fā)展而來，無需打印導(dǎo)板和使用適合套管的特定車針，將患者術(shù)前CBCT及三維口掃的數(shù)據(jù)導(dǎo)入實(shí)時(shí)導(dǎo)航系統(tǒng)中，術(shù)者即可在術(shù)中通過觀察實(shí)時(shí)導(dǎo)航來調(diào)整車針方向及深度，有效避免了后牙區(qū)操作空間受限、碎屑堵塞及水冷卻不足等問題，同時(shí)由于術(shù)者為直立坐位，亦避免了長時(shí)間的低頭彎頸動(dòng)作。Dianat等[55]使用X-guide系統(tǒng)成功進(jìn)行了1例右上頜第一磨牙根管鈣化合并牙髓根尖周病的根管治療，預(yù)后良好。但DGE前期投入較大，同時(shí)術(shù)者需經(jīng)過一定的培訓(xùn)，目前臨床應(yīng)用僅為個(gè)例，仍處于探索階段。

GE的安全性和臨床有效性目前已得到充分驗(yàn)證，在3D打印的導(dǎo)板引導(dǎo)下根管口定位及預(yù)備的準(zhǔn)確率大幅上升[56-58]，根管入路在根尖目標(biāo)點(diǎn)與原計(jì)劃入路偏差較小，其大小為0.12～0.47 mm，平均角度偏差為1.59°～1.81°，能夠精確預(yù)備到根尖三分之一，并能有效避免臺(tái)階、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，縮短治療時(shí)間。同時(shí)有研究表明DGE引導(dǎo)下的根管預(yù)備成功率可達(dá)93%[59]，其準(zhǔn)確率與SGE相似，均高于自由手[60]。盡管引導(dǎo)式牙髓病學(xué)在牙髓鈣化的治療中表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢，但其仍存在成本高、技術(shù)不夠成熟等問題，尚未廣泛應(yīng)用于臨床診療中。

4.3 根尖手術(shù)

根管治療是鈣化患牙的首選治療方法，但對(duì)于根管系統(tǒng)復(fù)雜、臨床癥狀較重的鈣化患牙，若保守治療失敗，可選擇進(jìn)行根尖手術(shù)治療，即切除病損區(qū)的根尖后進(jìn)行倒預(yù)備及倒充填。然而對(duì)于根尖手術(shù)來說自由手操作同樣存在定位較難和過度切削的問題，鈣化的根管末端也使得管腔定位和倒預(yù)備存在困難，因此除了常規(guī)在顯微鏡下操作之外，導(dǎo)航技術(shù)近年來也逐漸應(yīng)用于根尖手術(shù)[61-63]，將手術(shù)過程精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化，能夠有效保護(hù)毗鄰的重要解剖結(jié)構(gòu)，充分提高治療成功率。有研究[64]表明：對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)和無經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)下根尖切除術(shù)的長度和角度偏差均有明顯降低，在95%置信區(qū)間內(nèi)，平均長度偏差分別降至0.31 mm和0.31 mm，角度偏差分別降至5.04°和6.79°，相較于傳統(tǒng)根尖手術(shù)表現(xiàn)出了明顯的優(yōu)越性。

5 小結(jié)

牙髓鈣化是一種增齡性變化或病理性反應(yīng)，是一種多因素疾病，多無臨床癥狀，其診斷多依賴于影像學(xué)表現(xiàn)。單純的牙髓鈣化不需要特殊治療，但當(dāng)其出現(xiàn)牙髓或根尖周病變時(shí)，則首選根管治療。鈣化堵塞的根管口難以定位，根管疏通困難，易發(fā)生根管側(cè)穿、臺(tái)階形成等并發(fā)癥，因此如何高效精準(zhǔn)地進(jìn)行鈣化根管預(yù)備是治療成功的關(guān)鍵和未來的研究方向。C先鋒銼、C+銼及鎳鈦器械等在疏通鈣化根管時(shí)較其他根管器械表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，結(jié)合EDTA等制劑進(jìn)行化學(xué)預(yù)備，有利于去除鈣化物，是鈣化根管建立通路的有效方式。顯微超聲技術(shù)可放大術(shù)區(qū)，幫助定位髓室底及鈣化的根管口，避免遺漏；同時(shí)超聲的聲流效應(yīng)及空穴效應(yīng)等大大提高了切削效率，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。GE是近年來的研究熱點(diǎn)，利用數(shù)字化技術(shù)的優(yōu)勢，SGE/DGE將預(yù)備過程精準(zhǔn)、微創(chuàng)化，能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，但目前該技術(shù)仍處于探索階段，存在成本高、應(yīng)用量少等問題，因此在探尋更適合于臨床治療的技術(shù)方面仍需大量研究工作。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

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（ 本文編輯 吳愛華 ）

[基金項(xiàng)目] 甘肅省科學(xué)技術(shù)廳自然科學(xué)基金（20JR10RA594）；西北民族大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)國家民委重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目（MWZD201801）