[摘要] 無牙頜患者在種植修復的設計過程中，應充分考慮患者建后的修復空間能否足夠容納種植義齒上部結構和修復體，根據(jù)修復空間選擇合適的修復方式。目前存在的困難在于臨床上對修復空間的評估尚無統(tǒng)一的標準。當口內的修復空間與修復體設計不匹配時，會出現(xiàn)種植義齒的機械或生物學并發(fā)癥。本文綜述并明確了無牙頜患者垂直高度和水平關系的評估方法，介紹了相應的無牙頜種植修復方式的臨床決策。本文推薦：在無牙頜患者種植治療之前，記錄天然牙或舊義齒保留的正確的頜位關系；使用數(shù)字化技術，獲得患者口腔頜面部完整的數(shù)字化信息，從而構建出三維虛擬牙科患者模型；根據(jù)測量得出的垂直修復空間和水平關系，設計以功能和美學為導向的種植修復方案。

[關鍵詞] 無牙頜； 種植修復； 垂直空間； 水平關系

[中圖分類號] R783.4 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/gjkq.2024001

傳統(tǒng)的全口義齒通常存在咀嚼效率低、不穩(wěn)定、固位不良、發(fā)音障礙等問題。隨著口腔種植學科的發(fā)展，無牙頜種植義齒可以極大地提高患者的舒適度，已經(jīng)成為牙列缺失患者的理想治療方案[1-2]。在無牙頜種植義齒的術前評估中，種植后必須結合修復空間來選擇恰當?shù)男迯头绞?。無牙頜患者的口腔修復空間是由平面、牙槽嵴軟組織、面部組織（包括唇和頰） 以及舌所界定的[3-4]。牙列缺失后，這些口腔結構也會發(fā)生漸進性改變。在以修復為導向的口腔種植治療設計階段，必須仔細考慮上述口腔組織的功能狀態(tài)。

目前骨和應力的關系已經(jīng)得到了廣泛的研究[5-7]。骨骼是一種具有高度可塑性的組織，會隨著應力變化不斷調整。適當?shù)囊Ш狭νㄟ^種植體傳遞到周圍骨組織，可以刺激種植體周圍的骨組織不斷形成和改建。然而，不良的咬合力刺激會對種植體產(chǎn)生不良效應[5，7]從而導致一系列的并發(fā)癥，特別是無牙頜種植義齒修復的患者，當口內修復空間與修復體設計不匹配時，會對種植體產(chǎn)生過大或方向不當?shù)牧Γ?出現(xiàn)基臺折斷、螺絲松動、義齒脫落甚至種植體折斷等機械并發(fā)癥（圖 1），以及種植體周圍骨質破壞、顳下頜關節(jié)紊亂等生物學并發(fā)癥[5-7]。在無牙頜種植修復治療中，正確評估修復空間，選擇合適的修復方案，對于種植修復的遠期效果有著非常重要的意義。

無牙頜種植義齒的修復方案主要有兩類：種植固定義齒和種植覆蓋義齒。種植固定義齒完全由種植體支持，固位和穩(wěn)定能力較好。與覆蓋義齒相比，種植固定義齒的咀嚼效率更高，通常適用于牙槽骨豐滿和頜位關系正常的病例[8]。種植固定義齒由于沒有基托，所以對上唇的支撐不足；而覆蓋義齒的適應證更為廣泛，尤其是對牙槽骨重度吸收的病例，覆蓋義齒能達到更好的美學效果[8-9]。設計種植固定義齒或覆蓋義齒時應考慮的因素見表1。在選擇合適的種植義齒治療方案中，修復空間的垂直高度和水平關系起著至關重要的作用。本文基于無牙頜修復空間的垂直高度和水平關系介紹了無牙頜修復方式的臨床決策，并詳細介紹了上頜無牙頜基于美學考量的修復決策，以期為臨床醫(yī)生根據(jù)不同的無牙頜修復空間選擇合適的修復方式提供參考。

1 垂直修復空間

牙列缺失后，可用的垂直修復空間為剩余牙槽嵴軟組織到預定平面的距離[3]。無牙頜的修復需要在相對的牙弓之間留出一定量的垂直空間，以確保足夠的修復材料厚度和修復基臺的空間，并保證美學和可清潔性。無牙頜患者在種植修復前，醫(yī)生需對患者的顳下頜關節(jié)狀況、頜位關系以及修復空間進行充分的評估。若患者在術前尚有余留的天然牙或舊義齒保留的正確的頜位關系，可以參考患者原有的頜位關系，在架或者口內通過數(shù)字化技術或者直接測量的方法確定患者的垂直修復空間（圖2）[10-11]。隨著數(shù)字化技術的普及，可以通過口內掃描儀、面型信息采集儀和頜面信息采集系統(tǒng)等設備獲得患者口腔頜面部咬合、肌肉和關節(jié)的個性化信息，并通過整合數(shù)據(jù)，構建出三維虛擬牙科患者模型，以便在軟件中進行更精確的分析和模擬。

垂直修復空間的高度為不同修復方案中各部件垂直高度的總和[9]。通常，種植固定義齒需要至少7 mm的垂直空間[9]，而種植覆蓋義齒所需的垂直空間會隨著附著體系統(tǒng)的不同而改變[3，11]。種植覆蓋義齒基托的最小厚度為2 mm，義齒人工牙的最低高度為3 mm。Locator附著體系統(tǒng)的垂直高度最低，從牙槽嵴頂?shù)浇饘倜奔s為3.32 mm；桿卡式附著體需要的垂直空間量較大，除了桿的高度需要1.8～4.0 mm外，還需要額外的空間容納固位裝置及構建桿到附近軟組織的衛(wèi)生通道。在設計階段，可以通過制作診斷蠟型判斷修復體的美觀和發(fā)音等功能相關的因素以及修復體與面部組織、舌、平面的相互適應情況。

1.1 垂直修復空間的分類及處理

根據(jù)可用垂直空間的數(shù)值不同，無牙頜的垂直修復空間可以分為Ⅰ～Ⅳ共4類，分別對應不同的修復方案[3]。

Ⅰ類指可用的垂直修復空間超過15 mm （含15 mm）。這類病例牙槽嵴重度吸收，可能與患者長時間的牙列缺失有關。此時若采用種植固定義齒進行修復，可能難以建立正常的水平頜位關系，軟組織的支撐效果也不如覆蓋義齒，恢復面部豐滿度比較困難，因此這類病例推薦使用種植覆蓋義齒。由于垂直修復空間充足，在設計修復體時，應考慮修復體需具有足夠的強度以對抗折裂，同時也應謹慎評估修復體懸臂所承受的垂直咬合負荷。在選擇附著體系統(tǒng)時，可以考慮使用桿卡附著體，一般不設計按扣式附著體，以免發(fā)生修復體側向移位。Ⅰ類病例牙槽嵴的過度吸收會導致人工牙與牙槽嵴頂出現(xiàn)水平向偏差，因此要小心處理水平向懸臂的咬合負重。

Ⅱ類指垂直修復空間為12～14 mm，此時可以設計種植固定義齒或覆蓋義齒。設計覆蓋義齒時，多數(shù)附著體類型都可以使用，但對于桿卡附著體必須仔細設計，以使其融入符合正常生理外形的義齒基托中；同時，由于垂直空間較大，義齒基托樹脂應該有足夠的厚度，以保證義齒結構的完整性和耐久性。選擇種植固定義齒時可以選擇帶粉色牙齦的固定義齒。

Ⅲ類指垂直修復空間為9～12 mm，這類患者可以選擇種植固定義齒或者覆蓋義齒?？紤]到該類病例的垂直空間受限，在設計覆蓋義齒時，需要謹慎選擇合適的附著體系統(tǒng)。由于附著體的高度和寬度會影響樹脂基托的厚度和排牙設計，因而必須仔細評估不同附著體系統(tǒng)對義齒的整體強度和耐久性，也可通過整合金屬支架來增加義齒的強度。

Ⅳ類指垂直修復空間小于9 mm。這類患者的牙槽骨較為完整，通常是剛拔除所有的牙齒，垂直修復空間非常有限。這類患者并不適合做種植覆蓋義齒，推薦設計種植固定義齒或普通全口活動義齒修復。

1.2 種植術前的垂直空間處理方法

對于垂直修復空間不足的患者，可以采用一系列措施開辟修復空間從而完成理想的修復。目前臨床上常用的增加垂直修復空間的方法有修整牙槽嵴，適當增加垂直距離，改變平面等。

1.2.1 牙槽嵴修整術

牙槽嵴修整術是一種可預測的直接增加垂直修復空間的方法[9，12-13]。該方法操作簡單，不改變患者原有的垂直高度，對美觀或發(fā)音沒有影響，但必須考慮剩余牙槽嵴骨量是否足夠植入種植體。對于修復空間嚴重不足的患者，可能需要同時進行游離神經(jīng)移位或上頜竇底提升術等來保證種植的骨量。需注意的是，截骨的同時可能會出現(xiàn)皮質骨喪失、剩余牙槽嵴過寬和角化牙齦組織移位等問題。此外，針對高位笑線患者，前牙區(qū)適當?shù)慕毓强梢苑乐狗N植體-基臺連接處的暴露，使患者修復后有更好的美學效果（圖3）。

1.2.2 增加垂直距離

當患者的垂直修復空間嚴重不足時，應考慮在術前進行咬合重建，抬高患者的垂直距離[14-15]。應當注意的是，若垂直距離的增加幅度超過診斷性調整的最適高度，可能會引發(fā)美學和發(fā)音等問題，并造成患者出現(xiàn)神經(jīng)肌肉不適癥狀。種植術前應進行升高垂直距離的診斷性嘗試，在此期間需密切觀察患者的狀態(tài)，并及時調整至患者能夠接受和適應的狀態(tài)。對于初診時已經(jīng)佩戴義齒的患者，可以直接利用舊義齒確定垂直距離的增加幅度，如在舊義齒的咬合面上逐漸添加自凝樹脂，讓患者適應新的垂直距離后記錄該咬合位置。若患者在初診時未佩戴義齒，則建議患者先佩戴臨時過渡義齒，適應新確定的垂直高度后，再進行種植修復。數(shù)字化技術的發(fā)展使得臨床醫(yī)師可以通過口內掃描儀、電子面弓等設備獲得完整的數(shù)字化信息，通過整合數(shù)據(jù)構建三維虛擬模型，從而更精準地確定咬合重建的垂直高度。

1.2.3 改變平面

改變平面[16]是指在保持垂直距離不變的情況下，增加一側牙弓的垂直修復空間，同時減少另一側牙弓的垂直修復空間。這種方法易引起美觀問題和患者神經(jīng)肌肉不適癥狀，應當謹慎使用。

2 水平關系

牙列缺失后，牙槽骨會發(fā)生持續(xù)性水平向和垂直向的骨吸收。上下牙槽骨吸收的模式并不相同。上頜牙槽嵴向上、內吸收，使得上頜骨前部剩余牙槽嵴頂?shù)奈恢煤笠?，后部頜弓寬度變窄；下頜牙槽嵴向下、外吸收，導致下頜前部剩余牙槽嵴頂?shù)奈恢们耙疲蟛款M弓寬度變寬。這些骨組織的改變可以導致上下頜水平頜位關系不協(xié)調。根據(jù)上牙槽座點到面平面的距離，上、下頜頜弓的關系可以分為正常、上頜前突、下頜前突的位置關系。當上下頜頜弓為正常的位置關系時，比較容易排列成正常的覆覆蓋關系，此時可以根據(jù)垂直空間設計成種植固定義齒或覆蓋義齒。當上頜前突（圖4） 或下頜前突（圖5） 時，牙齒的排列均較為困難。輕度的水平頜位關系異?？梢酝ㄟ^調整排牙來實現(xiàn)正常的咬合關系，通過術前制作診斷蠟型觀察患者修復后的面形，基于診斷蠟型調整種植體的預計植入方向，設計種植體的最優(yōu)植入位置，實現(xiàn)以修復為導向的種植治療。在修復階段，可以通過面弓獲得患者下頜個性化的功能運動軌跡，以便更精確地調整患者的咬合關系。下頜重度水平頜位關系異常，建議通過正頜手術[17]調整至正常頜位關系后再行修復治療。

2.1 矢狀面上下頜水平距離的計算

對于Ⅲ類水平頜位關系，有學者[18]通過測量并計算上下頜中切牙牙槽嵴中點的水平距離（thehorizontal relationship of target restorative space，HTRS） 為恢復前牙咬合關系提供參考（圖6）。當HTRS小于5 mm時，可以通過排牙調整為正常的覆覆蓋關系。當HTRS為5～10 mm（包括5 mm和10 mm） 時，可以調整為前牙對刃的咬合關系。當HTRS大于10 mm時，則需要通過正頜手術調整至正常的頜位關系。

2.2 冠狀面上下頜水平位置關系的計算

通過計算上頜第一磨牙位點的牙槽嵴頂連線與平面的夾角（圖7中α角），可以判斷上下頜牙槽骨在冠狀面的水平頜位關系，為后牙咬合關系的恢復提供參考[19]。當該角度大于或等于80°時，可以通過調整排牙恢復正常的咬合關系；當該角度小于80°時，可以考慮正頜手術或將后牙的咬合關系設計為反。

3 基于美學考量的上頜無牙頜修復

在無牙頜患者的修復治療中，有兩個主要目標：一是面部外形和美學的恢復，二是口腔功能的恢復。上頜無牙頜的修復與面部輪廓和美學的恢復密切相關，因此在上頜無牙頜的修復治療計劃中，應考慮到骨組織的吸收以及隨之而來的軟硬組織損失，其中牙齒的位置和大小、上唇的大小和動力學，以及無牙頜牙槽嵴的結構是前牙美學重要的組成部分[20-22]。

3.1 唇-齒-嵴 （lip，tooth and ridge，LTR） 分類方法

有學者[23]根據(jù)上頜美學風險和修復空間的情況提出了LTR分類方法，為上頜無牙頜的修復體設計提供了指導。該分類包含2個基本步驟：第1步是根據(jù)患者硬組織和軟組織在垂直和水平方向上的缺損，將患者分為Ⅰ～Ⅳ共4類；第2步包括美學和結構的風險評估，根據(jù)患者唇活動時是否暴露修復體和牙槽嵴之間的過渡帶，分為高美學風險和低美學風險，根據(jù)修復體和修復材料是否有足夠的空間分為高結構性風險和低結構性風險。

3.2 LTR分類的具體表現(xiàn)

第Ⅰ類指硬組織和軟組織缺損都很小的病例，采用類似于牙支持式的修復方式。在垂直距離充足（gt;7 mm） 的情況下，此類患者適合固定義齒修復，不需要使用牙齦修復材料（圖8A）。然而在上頜無牙頜患者中，牙槽嵴愈合后的形態(tài)較為平坦，為了使修復體與下方的軟組織過渡相協(xié)調，需要利用修復體進行補償。特別是高美學風險的患者， 必要時需要對這一類病例進行軟組織增量[24]。

第Ⅱ類是指牙槽嵴有大量垂直骨缺損的情況。這類患者可以設計為帶有粉色修復材料的種植固定義齒[22] （圖8B）。修復材料可以使用金屬-烤瓷、氧化鋯-陶瓷、金屬-丙烯酸樹脂等。使用金屬-烤瓷和氧化鋯-陶瓷的修復體需要8～12 mm的垂直修復空間，使用金屬-丙烯酸樹脂則需要13～15 mm的修復空間。當患者屬于高美學風險分類時，可以通過牙槽嵴修整使患者大笑時能夠遮蓋牙槽嵴修復體之間的連接處。如果牙槽嵴修整受到解剖結構的限制，也可以通過遠端傾斜種植和使用穿顴種植體等方式來解決。

第Ⅲ類為骨組織和軟組織具有水平向缺損的情況。此類患者的唇部支撐不足，因此更推薦帶有唇部延伸的種植覆蓋義齒（圖8C）。根據(jù)患者垂直空間的不同，可以根據(jù)實際情況選擇不同的附著體系統(tǒng)。

第Ⅳ類患者表現(xiàn)為組合缺損，即水平向和垂直向均有缺損的情況。這類病例同樣存在唇部支撐不足的情況，建議使用種植覆蓋義齒恢復面部的豐滿度（圖9）[24]，并根據(jù)垂直空間選擇合適的附著體。這類病例不適合種植固定義齒，一方面由于頰棚區(qū)的影響不利于口腔衛(wèi)生的維護，另一方面由于垂直空間過大，可能導致種植體的生物學并發(fā)癥。

4 結論

修復空間是口腔修復時必須考慮的一個問題。在無牙頜患者修復的臨床決策中，必須根據(jù)修復空間的不同選擇合適的修復方式。醫(yī)生應考慮修復體本身結構的因素，還要考慮對患者美學和生物學的影響，尤其是對于上頜無牙頜患者，修復方式的選擇與美學密切相關。在修復空間與無牙頜種植修復方式的選擇上，存在多種分類方法，每種設計和分類方式都有各自的優(yōu)勢，同時由于影響修復方式選擇的參數(shù)較多，因此目前尚未有一個可以涵蓋所有標準的整體分類?；谶@種狀況，臨床醫(yī)師應在術前確定正確的頜位關系，結合多方面的因素考量合適的種植修復方案，以便確保無牙頜患者的修復效果，減少美學風險，預防機械及生物并發(fā)癥的發(fā)生。

致謝：南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院陳蔚同學在本文文獻檢索和撰寫中給予了大力幫助，特此致謝！

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

5 參考文獻

[1] Fukahori S， Kondo Y， Nodai T， et al. Implant-supportedfixed prosthesis improves nutrient intake inpatients with partial edentulous posterior regions[J].J Prosthodont Res， 2019， 63（4）： 411-414.

[2] Messias A， Nicolau P， Guerra F. Different interventionsfor rehabilitation of the edentulous maxillawith implant-supported prostheses： an overview ofsystematic reviews[J]. Int J Prosthodont， 2021， 34：s63-s84.

[3] Ahuja S， Cagna DR. Classification and management of restorative space in edentulous implant overdenturepatients[J]. J Prosthet Dent， 2011， 105（5）：332-337.

[4] Tunkiwala A， Kher U， Vaidya NH. “ABCD” implantclassification： a comprehensive philosophy fortreatment planning in completely edentulous arches[J]. J Oral Implantol， 2020， 46（2）： 93-99.

[5] Hsu YT， Fu JH， Al-Hezaimi K， et al. Biomechanicalimplant treatment complications： a systematic reviewof clinical studies of implants with at least 1year of functional loading[J]. Int J Oral MaxillofacImplants， 2012， 27（4）： 894-904.

[6] Bertolini MM， Del Bel Cury AA， Pizzoloto L， et al.Does traumatic occlusal forces lead to peri-implantbone loss？ A systematic review[J]. Braz Oral Res，2019， 33（suppl 1）： e069.

[7] Alvarez-Arenal A， Gonzalez-Gonzalez I， deLlanos-Lanchares H， et al. Influence of implant positionsand occlusal forces on peri-implant bone stress inmandibular two-implant overdentures： a 3-dimensionalfinite element analysis[J]. J Oral Implantol，2017， 43（6）： 419-428.

[8] Emami E， Michaud PL， Sallaleh I， et al. Implant-assistedcomplete prostheses[J]. Periodontol 2000，2014， 66（1）： 119-131.

[9] Carpentieri J， Greenstein G， Cavallaro J. Hierarchyof restorative space required for different types ofdental implant prostheses[J]. J Am Dent Assoc，2019， 150（8）： 695-706.

[10] Figueras-Alvarez O， Clua-Palau A， Caponi LQ， etal. Interarch space assessment in edentulous patientsrehabilitated with complete removable denturesusing open-access software[J]. J Dent， 2022， 123：104127.

[11] Ahuja S， Cagna DR. Defining available restorativespace for implant overdentures[J]. J Prosthet Dent，2010， 104（2）： 133-136.

[12] Lee CK， Agar JR. Surgical and prosthetic planningfor a two-implant-retained mandibular overdenture：a clinical report[J]. J Prosthet Dent， 2006， 95（2）：102-105.

[13] Ataoglu H， Kucukkolbasi H， Ataoglu T. Posteriorsegmental osteotomy of maxillary edentulous ridge：an alternative to vertical reduction[J]. Int J OralMaxillofac Surg， 2002， 31（5）： 558-559.

[14] Calamita M， Coachman C， Sesma N， et al. Occlusalvertical dimension： treatment planning decisions andmanagement considerations[J]. Int J Esthet Dent，2019， 14（2）： 166-181.

[15] Goldstein G， Goodacre C， MacGregor K. Occlusalvertical dimension： best evidence consensus statement[J]. J Prosthodont， 2021， 30（S1）： 12-19.

[16] Drummond J， Maillou P， Smith KT， et al. A usefulsolution to a space problem： a striking plate[J]. DentUpdate， 2003， 30（5）： 269-270.

[17] Zhu ZH， Ni SL， Sun XM， et al. Posterior mandibularsegmental split osteotomy： a novel technique foredentulous space reconstruction in patients withskeletal class Ⅲ malocclusion[J]. J Craniofac Surg，2022， 33（7）： e712-e714.

[18] 張煜強， 于海洋. 頜間距離還是目標修復空間值——實測數(shù)值引導的無牙頜種植修復的臨床決策[J]. 華西口腔醫(yī)學雜志， 2021， 39（2）： 233-237.

Zhang YQ， Yu HY. Interarch distance is a target restorativespace value： clinical decisionmaking of implantrestoration guided by measured value[J]. WestChina J Stomatol， 2021， 39（2）： 233-237.

[19] Sanghvi SJ， Bhatt NA， Bhargava K. An evaluationof cross-bite ridge relationships. A study of articulatedjaw records of 150 edentulous patients[J]. J ProsthetDent， 1981， 45（1）： 24-29.

[20] Tan WL， Wong TL， Wong MC， et al. A systematicreview of post-extractional alveolar hard and softtissue dimensional changes in humans[J]. Clin OralImplants Res， 2012， 23（Suppl 5）： 1-21.

[21] Lago L， Rilo B， Fernández-Formoso N， et al. Implantrehabilitation planning protocol for the edentulouspatient according to denture space， lip support，and smile line[J]. J Prosthodont， 2017， 26（6）： 545-548.

[22] Bidra AS. Three-dimensional esthetic analysis intreatment planning for implant-supported fixed prosthesisin the edentulous maxilla： review of the estheticsliterature[J]. J Esthet Restor Dent， 2011， 23（4）： 219-236.

[23] Pollini A， Goldberg J， Mitrani R， et al. The lip-toothridgeclassification： a guidepost for edentulous maxillaryarches. Diagnosis， risk assessment， and im‐plant treatment indications[J]. Int J Periodontics RestorativeDent， 2017， 37（6）： 835-841.

[24] Hochman MN， Chu SJ， Tarnow DP. Maxillary anteriorpapilla display during smiling： a clinical studyof the interdental smile line[J]. Int J PeriodonticsRestorative Dent， 2012， 32（4）： 375-383.

（ 本文編輯 吳愛華 ）

專家簡介

湯春波，南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院種植科主任，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師，美國UCLA牙醫(yī)學院訪問學者。本科畢業(yè)于南京醫(yī)學院口腔系，2002 年獲吉林大學口腔臨床醫(yī)學碩士學位，2009 年獲南京醫(yī)科大學口腔臨床醫(yī)學博士學位。擔任中華口腔醫(yī)學會口腔種植專業(yè)委員會常務委員，第1 屆江蘇省口腔醫(yī)學會美學專業(yè)委員會主任委員，第3 屆江蘇省口腔醫(yī)學會種植專業(yè)委員會主任委員，國際牙醫(yī)師學院院士，國際口腔種植醫(yī)師學會中國總會副會長，中國整形美容協(xié)會口腔整形美容分會常務理事，中國醫(yī)師協(xié)會口腔醫(yī)師分會口腔種植醫(yī)師工作委員會委員，中華醫(yī)學會口腔頜面修復專業(yè)委員會委員，江蘇省民革省委委員，民革南京醫(yī)科大學基層委員會主任委員，南京市鼓樓區(qū)政協(xié)委員，國家自然科學基金評審專家，江蘇省重點學科評審專家，教育部研究生學位論文評審專家。曾獲江蘇省“六大人才高峰”高層次人才，承擔或完成國家科技部中德合作課題子項目1 項，國家級自然科學基金項目2 項，省級和校級科學基金項目5 項，共發(fā)表學術論文100 余篇，參編專著3 部，獲得國家發(fā)明專利2 項、實用新型專利2 項、軟件著作權1 項、江蘇省衛(wèi)生新技術引進獎3 項。

[基金項目] 國家自然科學基金面上項目（82170993）