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        拔牙術(shù)后舌神經(jīng)功能障礙的診治進展

        2024-11-06 00:00:00高麗鈔劉暢劉云通羅瑜雪曹鈺彬華成舸
        國際口腔醫(yī)學(xué)雜志 2024年4期
        關(guān)鍵詞:并發(fā)癥

        [摘要] 舌神經(jīng)功能障礙(LND) 是牙拔除術(shù)的并發(fā)癥之一,主要表現(xiàn)為同側(cè)舌神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)麻木、刺痛等異常感覺,可伴有味覺功能減退甚至喪失。LND的癥狀可因舌體機械運動頻繁及口腔局部刺激較多而加重,對患者的生活質(zhì)量和心理產(chǎn)生負面影響,大部分患者心理接受度差且改善癥狀的需求迫切。LND成因復(fù)雜,臨床表現(xiàn)多樣,雖然近年來神經(jīng)修復(fù)技術(shù)有所進展,但修復(fù)機制未完全明確,治療效果難以預(yù)測,因此對其進行病情評估、預(yù)后判斷和治療一直是臨床的難點。本文回顧了近年來LND的研究進展,分析其成因和臨床表現(xiàn),重點就LND的臨床評估、治療方法(包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療方法)、預(yù)后狀況進行綜述。

        [關(guān)鍵詞] 第三磨牙; 牙拔除術(shù); 并發(fā)癥; 舌神經(jīng); 神經(jīng)功能障礙; 神經(jīng)修復(fù)

        [中圖分類號] R782.1 [文獻標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/gjkq.2024072

        舌神經(jīng)功能障礙(lingual nerve dysfunction,LND) 是牙拔除術(shù),尤其是下頜第三磨牙拔除術(shù)后的并發(fā)癥之一。牙齒拔除與舌神經(jīng)感覺及功能異常相關(guān)的報道由來已久,但其命名或者定義一直沒有形成共識。1971年,Teichner[1]在1例病例報告中提出舌神經(jīng)損傷(lingual nerve injury) 這一名詞;1993年,Schultze-Mosgau等[2]在相關(guān)研究中將其命名為舌神經(jīng)功能紊亂(lingual nerve disturbances);還有學(xué)者將下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)相關(guān)的感覺和功能異常描述為功能障礙(dysfunction)[3-4]。筆者在臨床觀察和研究中發(fā)現(xiàn):拔牙術(shù)后舌神經(jīng)相關(guān)感覺與功能的異常改變的成因復(fù)雜難辨,臨床和組織學(xué)表現(xiàn)多樣,修復(fù)機制未完全明確,療效及預(yù)后不確定,這些特征與神經(jīng)功能障礙和紊亂的描述更加吻合貼切,使用神經(jīng)功能障礙(nerve dysfunction) 這一名詞更為恰當(dāng),因此本文采用LND一詞進行討論。

        LND的主要表現(xiàn)是拔牙術(shù)后出現(xiàn)同側(cè)舌神經(jīng)支配區(qū)域麻木、刺痛等異常感覺,可伴有味覺功能減退甚至喪失,影響患者的心理及日常生活。據(jù)報道[5]:第三磨牙拔除術(shù)后舌神經(jīng)暫時性功能障礙和永久性功能障礙的發(fā)生率分別為0%~37.5%和0%~2%。在臨床實踐中,盡管嚴格遵循相關(guān)操作原則,應(yīng)用相應(yīng)技術(shù)手段進行預(yù)防,進行良好的臨床操作,但這種神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生仍難以完全避免[6],且術(shù)后出現(xiàn)LND時,通常也無法明確其具體原因。如何準確地評估LND的程度,判斷預(yù)后和選擇合適的治療方法,減少其對患者身心健康的負面影響,是臨床診療各方所關(guān)心的問題。本文就近年來LND的診治進展進行綜述。

        1 舌神經(jīng)的解剖與LND 的成因

        1.1 應(yīng)用解剖

        口腔頜面部的淺感覺傳導(dǎo)通路由三級神經(jīng)元組成。第一級神經(jīng)元為三叉神經(jīng)節(jié)、舌咽神經(jīng)上神經(jīng)節(jié)、迷走神經(jīng)上神經(jīng)節(jié)、膝神經(jīng)節(jié)細胞,第二級神經(jīng)元胞體位于三叉神經(jīng)脊束核和腦橋核內(nèi),第三級神經(jīng)元胞體位于背側(cè)丘腦腹后內(nèi)側(cè)核。頭面部皮膚及黏膜相應(yīng)感受器中的腦神經(jīng)分支將局部刺激沖動經(jīng)三叉神經(jīng)根、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、面神經(jīng)傳入腦干后止于三叉神經(jīng)腦橋核(包含三叉神經(jīng)中傳導(dǎo)觸壓覺的纖維) 和脊束核(包含三叉神經(jīng)中傳導(dǎo)痛覺、溫度覺的纖維及其他3支神經(jīng));然后由第二級神經(jīng)元發(fā)出纖維并止于背側(cè)丘腦的腹后內(nèi)側(cè)核;緊接著第三級神經(jīng)元發(fā)出纖維入丘腦皮質(zhì)束,經(jīng)內(nèi)囊后腳投射至中央后回的下部,產(chǎn)生定位和性質(zhì)均明確的感覺。

        舌神經(jīng)從下頜神經(jīng)后干發(fā)出,經(jīng)翼外肌深面至其下緣,于翼內(nèi)肌和下頜支間下行向前內(nèi),從下頜第三磨牙遠中行至其舌側(cè)下方,繼續(xù)向前下走行于舌骨舌肌與下頜舌骨肌之間,后于導(dǎo)管上外側(cè)向下內(nèi)側(cè)走行,并沿頦舌肌外側(cè)與舌深動脈伴行至舌尖。舌神經(jīng)在經(jīng)過翼外肌下緣時收納面神經(jīng)的鼓索,將其味覺纖維分布于舌前2/3的味蕾;并將副交感纖維導(dǎo)入位于舌骨舌肌淺面、舌神經(jīng)下方的下頜下神經(jīng)節(jié),該神經(jīng)節(jié)之節(jié)后纖維司舌下腺及下頜下腺的分泌,而其中來自舌神經(jīng)的感覺纖維和來自頸上節(jié)的交感節(jié)后纖維僅穿經(jīng)此節(jié)并無突觸關(guān)系。由此,舌前2/3的一般感覺由舌神經(jīng)(其神經(jīng)元在三叉神經(jīng)節(jié)) 管理,味覺由參與舌神經(jīng)的鼓索味覺纖維(其神經(jīng)元在膝神經(jīng)節(jié)) 管理,而舌后1/3的一般感覺及味覺由舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)管理。

        舌神經(jīng)的解剖差異很大。第三磨牙區(qū)舌神經(jīng)最小徑為1.86 mm,最大徑為3.45 mm,與第三磨牙舌側(cè)骨板的平均水平距離約為3.05 mm(范圍為0.57~9.30 mm),與牙槽嵴頂?shù)钠骄怪本嚯x為7.24 mm(范圍為2.28~16.80 mm);舌神經(jīng)與第三磨牙牙槽骨骨壁直接接觸的比例為0%~62%,位置平齊或高于牙槽嵴頂?shù)谋壤秊?%~17.6%[5]。下頜第三磨牙變異度極大,舌神經(jīng)解剖位置緊鄰且又因人而異,自身構(gòu)成和功能復(fù)雜,這種多變的解剖關(guān)系成為第三磨牙拔除術(shù)后LND的重要危險因素[7]。

        1.2 LND的成因

        舌神經(jīng)可能因手術(shù)、外傷、感染、腫瘤等原因?qū)е鹿δ苷系K[8],而手術(shù)后出現(xiàn)的功能障礙可能由牽扯、燒灼、切除、化學(xué)藥物、缺血、離斷或割裂等導(dǎo)致,也可能因術(shù)后神經(jīng)干內(nèi)部或外部的瘢痕壓迫導(dǎo)致,以及手術(shù)或外傷形成的鄰近神經(jīng)干骨折片的壓迫或嵌頓所致[5,9-10]。

        最常見的LND與下頜第三磨牙拔除有關(guān)。由于舌神經(jīng)的特殊解剖關(guān)系,LND的發(fā)生與下頜第三磨牙拔除具有更密切的關(guān)系[5]。舌神經(jīng)細小表淺且解剖位置變異大,由于第三磨牙的變異使得鄰近骨、纖維或肌肉等具有不規(guī)則性,而且牙拔除后周圍軟硬組織會發(fā)生改建和形態(tài)改變,當(dāng)神經(jīng)被限制在軟硬組織形成的狹窄解剖通道中時,可在神經(jīng)走行的多個位點被纏繞受壓,使得舌神經(jīng)對嵌壓表現(xiàn)出更高的易感性[11]。單純的局部麻醉也可能導(dǎo)致LND,有學(xué)者[12]報道針頭接觸引起的觸電感覺可能是造成傷害的原因。但在另一項前瞻性研究[13]中,12 104例接受麻醉的受試者里有856例(7%) 進針過程中有電刺激感,但均未在麻藥失效后表現(xiàn)出麻木等舌感覺障礙。另有18名患者后期表現(xiàn)出舌感覺障礙(0.15%),但均未訴有麻藥注射中的電刺激感覺。大多數(shù)患者舌體感覺會逐漸自行恢復(fù),隨訪1年后,只有1名患者(0.008%) 表現(xiàn)出中度的舌感覺減弱。故而,有學(xué)者[14-15]認為注射穿刺后LND不一定由直接針刺創(chuàng)傷導(dǎo)致,也可能與神經(jīng)內(nèi)出血壓迫或某些麻醉制劑神經(jīng)毒性等有關(guān)。

        有學(xué)者[16-17]探討了年齡、第三磨牙特征、舌側(cè)瓣設(shè)計及處理、第三磨牙舌側(cè)去骨、麻醉方式、縫合等與LND發(fā)生及預(yù)后的關(guān)系,絕大多數(shù)與拔牙操作及技術(shù)有關(guān),但都未能得到統(tǒng)一或確切的結(jié)論。隨著微創(chuàng)拔牙理念的深入、臨床技能的精進及相關(guān)器械設(shè)備的改進,直接的舌神經(jīng)斷裂逐漸減少,且臨床上也發(fā)現(xiàn)拔牙后舌側(cè)骨板完整無損的患者出現(xiàn)長期的功能障礙。舌神經(jīng)周圍軟硬組織損傷或感染性炎癥所形成的瘢痕組織對神經(jīng)產(chǎn)生的嵌壓是否會導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)LND尚不明確,需要進一步的臨床觀察和研究。

        2 LND 的臨床表現(xiàn)

        舌神經(jīng)分布于下頜舌側(cè)牙齦(有時向前僅止于尖牙區(qū),變更的范圍可由對側(cè)的舌神經(jīng)支配)、舌前2/3 黏膜、口底黏膜、舌下腺和下頜下腺等。舌神經(jīng)受影響的走行部位不同,功能障礙的臨床表現(xiàn)也不同。下頜第三磨牙拔除手術(shù)的術(shù)區(qū)主要是在舌神經(jīng)總干,對觸壓覺、痛覺、味覺甚至腺體分泌等都可能產(chǎn)生影響。由于口內(nèi)唾液腺數(shù)量眾多,故而一側(cè)舌神經(jīng)支配腺體出現(xiàn)分泌功能障礙多不明顯,而觸壓覺、痛覺和味覺功能等的影響則較為明顯。結(jié)合Coulthard等[18]的分類,LND可進行如下分類。1) 感覺喪失:對包括觸摸在內(nèi)的刺激完全沒有感知;2) 感覺遲鈍:對刺激的敏感性降低;3) 感覺過度:對刺激的敏感性增加;4) 感覺異常:出現(xiàn)異常的感覺,可自發(fā)或誘發(fā);5) 異常疼痛:由通常不會引起疼痛的刺激引起的疼痛;6) 痛覺過敏:通常的疼覺刺激導(dǎo)致疼痛增加;7) 味覺障礙:味覺改變或減退乃至喪失。

        從臨床特征來看,感覺過度或異常(針刺感、燒灼感或牽扯痛等)、異常疼痛或痛覺過敏提示痛性神經(jīng)病變;而感覺或痛覺的遲鈍,以及麻木、蟻走感、腫脹和緊繃等感覺異常更多地提示感覺功能降低,二者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸可能存在差別[19]。從癥狀持續(xù)時長來看,一般將持續(xù)12個月以上的感覺及功能改變視為持續(xù)性功能障礙,因為1年后遠端神經(jīng)可能會出現(xiàn)明顯的瘢痕和萎縮,恢復(fù)情況更加難以確定[20]。此外,臨床癥狀因某些動作而加劇時表現(xiàn)為Tinel征陽性,如指壓拔牙術(shù)區(qū)舌側(cè)部位有時可出現(xiàn)受傷部位或遠端強烈放電樣麻痛感或刺痛感,是幫助發(fā)現(xiàn)嵌壓性神經(jīng)病變的常見檢查手段[21-22]。舌神經(jīng)功能的異常除了可能影響相應(yīng)支配區(qū)域的感覺功能障礙外,還可因為損害本體感覺而出現(xiàn)咬舌、流涎等癥狀,影響語音、咀嚼等功能,對患者的心理和社會活動產(chǎn)生負面影響[23]。

        3 LND 的評估

        3.1 主觀評估與客觀檢查

        詳細的病史采集及臨床檢查對神經(jīng)功能狀態(tài)的判斷、治療策略的制定非常重要,各種主觀評估和客觀檢查也是評價治療效果的重要方法[24]。LND患者可能出現(xiàn)痛覺、溫度覺、觸壓覺、味覺等改變,其中味覺是口腔的一種特殊功能感覺,測試方法有味覺問卷調(diào)查、化學(xué)味覺測試法、電味覺測試法等[25-26]。

        主觀評估可以采用有針對性的問卷調(diào)查、行為測試等記錄患者的癥狀與表現(xiàn),視覺模擬評分或數(shù)字評分量表有助于做到標(biāo)準化及量化。客觀檢查常通過定量感覺測試(quantitative sensory testing,QST) 獲取患者感覺的閾值范圍,有利于縱向觀察患者的變化及轉(zhuǎn)歸[27]。常用的臨床檢查包括機械感覺測試(靜態(tài)觸覺、兩點辨別覺、方向辨別覺等)、熱辨別測試、針刺測試、味覺測試等;有的臨床檢查會使用具備特定功能的儀器設(shè)備,如電味覺測試、體感誘發(fā)電位測試、瞬目反射與咬肌抑制反射測試等[6]??陀^檢查可以幫助醫(yī)生收集精確客觀的數(shù)據(jù),然而耗時長且需患者理解配合,有的測試因?qū)x器與環(huán)境的要求很高,臨床應(yīng)用受到限制[28]。

        3.2 影像學(xué)檢查

        錐形束CT (cone beam computed tomography,CBCT) 是臨床上常用的影像學(xué)檢查之一,可用于判斷手術(shù)區(qū)域是否存在異物,顯示拔牙窩及舌側(cè)骨板的狀態(tài),但無法直接顯示舌神經(jīng)的形態(tài)及走行。有研究顯示超聲檢查可以很好地顯示舌神經(jīng)等下頜舌側(cè)解剖結(jié)構(gòu)[29],可通過顯示神經(jīng)形態(tài)、回聲變化、神經(jīng)組織與鄰近組織的關(guān)系等明確有無結(jié)構(gòu)改變及神經(jīng)病變[21];但由于舌神經(jīng)周圍區(qū)域空間狹窄,操作困難,可能影響成像效果,且對操作人員的技術(shù)要求高。磁共振神經(jīng)成像(magnetic resonance neurography,MRN) 可用于評估神經(jīng)的完整性和病理學(xué)特征。有研究[30-33]顯示:MRN能很好地顯示舌神經(jīng)形態(tài),并與臨床表現(xiàn)和術(shù)中發(fā)現(xiàn)具有很強的相關(guān)性。但Zuniga等[34]的研究發(fā)現(xiàn):通過MRN識別和測量的顱外段三叉神經(jīng)的神經(jīng)瘤和異常神經(jīng)段尺寸與最終手術(shù)中的神經(jīng)缺隙大小沒有相關(guān)性。舌神經(jīng)形態(tài)細小且與周圍組織成像的區(qū)分具有一定難度,足夠高分辨率的MRN目前并不普及,因此其相關(guān)運用還存在一定局限。

        4 LND 的治療及預(yù)后

        LND的治療旨在減輕異常疼痛或功能改變,盡可能地恢復(fù)其正常感覺功能,提高患者的生活質(zhì)量。干預(yù)措施有多種,可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。前者主要有藥物治療、激光治療、心理治療和中醫(yī)療法等,后者主要包含神經(jīng)松解術(shù)、神經(jīng)縫合術(shù)、神經(jīng)移植術(shù)、小間隙套接法等[35]。

        4.1 非手術(shù)治療

        目前缺乏LND藥物治療療效的可靠數(shù)據(jù)?;谒幚碜饔梅矫娴目剂?,常用的藥物包括神經(jīng)營養(yǎng)類藥物、激素類藥物、封閉劑、免疫抑制劑等,其中激素類藥物、非甾體類抗炎藥有助于緩解炎癥反應(yīng)和組織水腫。甲鈷胺是一種維生素B12衍生物,多用于治療周圍性神經(jīng)損傷,具有維護神經(jīng)髓鞘代謝與功能的作用[36-37]。藥物常用于治療神經(jīng)性疼痛,但有研究[38]認為其療效有限。

        低能量激光療法(low-level laser therapy,LLLT) 是一種光生物調(diào)節(jié)療法,通過非電離光源的光子能量對受壓的組織產(chǎn)生作用[39]。有研究[40]發(fā)現(xiàn):對于下牙槽神經(jīng)及舌神經(jīng)感覺功能障礙,光生物調(diào)節(jié)療法對患者神經(jīng)感覺的恢復(fù)在主觀和客觀上均有改善作用。但另一些研究并不支持這種結(jié)果,Miloro等[41]的研究結(jié)果就提示LLLT的療效不可靠。這類研究未對受試者進行分層,不能明確該療法對不同程度功能障礙的治療作用。此外,心理治療,如心理教育、認知行為療法等,對于改善患者情緒和社會生活狀態(tài)可發(fā)揮一定作用[42];針灸等在受損神經(jīng)的治療中也有相關(guān)的應(yīng)用報道[43]??傮w來說,非手術(shù)治療對LND的治療效果并不確切。

        4.2 手術(shù)治療

        手術(shù)治療策略的制定不僅基于診斷,還應(yīng)綜合考慮多種因素,包括患者的年齡、損傷的時間和性質(zhì)、患者的需求或心理狀態(tài)等。LND治療的最佳時機目前尚無可靠的共識,但循證醫(yī)學(xué)研究[35,44-45]提示:如果受傷后3個月的隨訪中沒有發(fā)現(xiàn)改善,患者應(yīng)及時接受外科醫(yī)生評估,明確是否需行探查或手術(shù)修復(fù),如果在密切的隨訪中發(fā)現(xiàn)持續(xù)改善,手術(shù)可推遲到受傷后6個月。此外,當(dāng)存在中樞神經(jīng)性疼痛、系統(tǒng)性神經(jīng)病變、感覺功能改善明顯,或者存在患者可接受的感覺功能障礙等情況時,手術(shù)治療應(yīng)謹慎進行。

        4.2.1 神經(jīng)松解術(shù)

        神經(jīng)松解術(shù)是去除受累神經(jīng)干周圍的瘢痕組織或骨組織,以解除對神經(jīng)的壓迫或嵌頓的術(shù)式。對于術(shù)后神經(jīng)功能障礙的病例,應(yīng)仔細檢查并警惕可能存在的神經(jīng)壓迫跡象,如Tinel征陽性等。早期診斷神經(jīng)嵌壓并及時解除非常重要,由于術(shù)后神經(jīng)纖維仍保持連續(xù)性,可以為再生的軸突尋找延伸方向提供導(dǎo)向。但慢性進行性神經(jīng)嵌壓可破壞受累區(qū)域的神經(jīng)軸或終末感受器,在這種情況下,神經(jīng)減壓術(shù)有可能無法獲得滿意的恢復(fù)效果[11,21]。Joshi等[45]對10例接受舌神經(jīng)松解術(shù)的患者進行了為期1年的觀察,3例患者無明顯好轉(zhuǎn),7例患者明顯改善,但只有3例患者恢復(fù)了正常感覺。Hillerup等[46]報道了2例舌神經(jīng)松解術(shù),均有不同程度的感覺功能恢復(fù)。有學(xué)者[47]對下第三磨牙手術(shù)后LND的治療效果進行系統(tǒng)回顧,發(fā)現(xiàn)神經(jīng)外松解術(shù)后舌神經(jīng)功能完全恢復(fù)的概率為25%。

        4.2.2 神經(jīng)縫合術(shù)

        神經(jīng)發(fā)生斷裂或形成神經(jīng)瘤時,術(shù)中應(yīng)仔細分辨神經(jīng)形態(tài)結(jié)構(gòu),充分去除瘢痕組織及失活神經(jīng)組織,恢復(fù)神經(jīng)的連續(xù)性;尤其是術(shù)中看到或術(shù)后確定舌神經(jīng)橫斷者,應(yīng)盡快修復(fù)神經(jīng)以獲取最好的效果。如果神經(jīng)缺隙距離較小,臨床首選方法為無張力下行神經(jīng)縫合術(shù),這樣生長出來的軸突只需要穿過一個縫合點,神經(jīng)再生和恢復(fù)功能感知的效果可能更為理想,但也存在形成扭曲、重疊、偏位、神經(jīng)錯配再生等影響修復(fù)效果的可能[48]。Atkins等[49]報道了95例行舌神經(jīng)直接縫合術(shù)的患者,觀察1年后均獲得了顯著的效果,但沒有患者完全恢復(fù)。Leung等[47]進行的系統(tǒng)回顧表明:多數(shù)患者(約90%) 在舌神經(jīng)直接縫合術(shù)后出現(xiàn)了部分改善或明顯改善,但完全恢復(fù)的概率僅為5.7%。

        4.2.3 神經(jīng)移植術(shù)

        神經(jīng)移植術(shù)可用于修復(fù)較長的神經(jīng)缺損,包括自體神經(jīng)移植和異體神經(jīng)移植,前者以耳大神經(jīng)和腓腸神經(jīng)最為常用。Miloro等[50]的研究顯示:與直接縫合修復(fù)相比,舌神經(jīng)移植物修復(fù)(自體腓腸神經(jīng)移植或同種異體神經(jīng)移植)在客觀和主觀上都實現(xiàn)了更好的長期效果,該學(xué)者認為,可能是因為神經(jīng)斷端吻合處得以減張,以及來自供體神經(jīng)移植物的神經(jīng)營養(yǎng)因子等的作用,促進了神經(jīng)纖維的修復(fù)。Ducic等[51]的研究顯示:在舌神經(jīng)缺隙修復(fù)方式中,經(jīng)處理的同種異體神經(jīng)移植物和自體移植物在實現(xiàn)功能感覺恢復(fù)方面均優(yōu)于人工材料導(dǎo)管。總體來說,該術(shù)式的研究有一定進展,但其適應(yīng)證和效果仍有較大的爭議。

        4.2.4 小間隙套接法

        小間隙套接法是目前臨床常用的神經(jīng)缺損治療方法之一,可用于修復(fù)較長距離的神經(jīng)缺損。該方法的治療原理是在神經(jīng)斷端之間形成一個封閉且適宜神經(jīng)再生的微環(huán)境,以引導(dǎo)和促進神經(jīng)的自發(fā)性修復(fù)。常用的材料是自體動脈和靜脈,以及合成導(dǎo)管。第1代導(dǎo)管由硅膠等不可吸收材料合成;第2代導(dǎo)管由可吸收材料制備,包括膠原蛋白、聚乙醇酸、豬腸道黏膜下層等[52-53];第3代導(dǎo)管整合了干細胞或神經(jīng)生長相關(guān)細胞因子,目前還在開發(fā)中[54-55]。多項研究[35,47,56]顯示:不管用何種材料作為導(dǎo)管,相對于較大的缺損,不超過5 mm(含5 mm) 神經(jīng)缺損的修復(fù)效果較好。Fujita等[57]比較了舌神經(jīng)直接縫合術(shù)和直接縫合后外套移植靜脈兩種方式的差異,發(fā)現(xiàn)后者在術(shù)后1年的恢復(fù)效果更佳,原因可能是靜脈袖帶為神經(jīng)斷端再生提供了更好的微環(huán)境。

        4.3 預(yù)后

        神經(jīng)功能的修復(fù)程度與結(jié)構(gòu)改變的嚴重程度密切相關(guān)。神經(jīng)修復(fù)與再生的機制復(fù)雜[58-60],與多種因素相關(guān),如損傷周圍再生微環(huán)境的形成,軸突出芽和延伸,神經(jīng)對靶組織的再支配和軸突再生等。當(dāng)出現(xiàn)輕微短時間壓迫或牽扯,鄰近震蕩波及等情況時,神經(jīng)可能出現(xiàn)節(jié)段性脫髓鞘等短暫影響傳導(dǎo)功能的改變,但神經(jīng)軸突未發(fā)生變性,此時感覺功能部分喪失,短時間內(nèi)整個神經(jīng)支配區(qū)域可均勻一致地恢復(fù)[61]。當(dāng)存在嵌壓牽扯等刺激較重或時間較久時,可能存在軸突斷裂,軸漿運輸中斷后發(fā)生沃勒變性,但神經(jīng)內(nèi)膜仍表現(xiàn)為連續(xù)性完整的狀態(tài),因此解除刺激后,有可能自我修復(fù)良好[62]。當(dāng)神經(jīng)受到嚴重損傷或斷裂時,神經(jīng)軸突和膜性結(jié)構(gòu)破壞較大,可能導(dǎo)致再生軸芽外向生長,形成結(jié)構(gòu)雜亂的組織,引發(fā)軸突電生理特性改變,難以恢復(fù)到正常水平[63-64]。

        Bagheri等[8]對222名進行神經(jīng)縫合術(shù)、神經(jīng)松解術(shù)、自體神經(jīng)移植、放置膠原導(dǎo)管的患者進行了1年以上的隨訪,結(jié)果發(fā)現(xiàn):201名患者(占90.5%) 有較明顯的改善,21名患者(占9.5%) 沒有改善或改善不明顯。有研究[46,65]評估了牙拔除術(shù)后LND的4種手術(shù)和2種非手術(shù)治療的效果,結(jié)果發(fā)現(xiàn):手術(shù)治療后顯著改善的比例為25%~66.7%,非手術(shù)治療中超過50%的受試者感覺得到顯著改善;可見多數(shù)治療可實現(xiàn)感覺改善,但完全恢復(fù)者較為罕見。舌神經(jīng)手術(shù)治療對味覺的恢復(fù)率或恢復(fù)程度相對較低。研究表明:60%的患者味覺得到了改善,但僅10%的患者恢復(fù)了正常味覺[65];部分患者可能在術(shù)后6~12個月出現(xiàn)味覺功能改善,間隔6個月以上行舌神經(jīng)手術(shù)治療的患者,在術(shù)后2 年或更長的時間之后才有可能逐漸恢復(fù)味覺功能[46,66-68]。

        在一項前瞻性研究[4]中,對1 220顆下頜第三磨牙拔除后進行了長期觀察,發(fā)生LND的患者都無明顯變化,其感覺障礙在5年后均持續(xù)存在,但出現(xiàn)下牙槽神經(jīng)功能障礙的患者絕大多數(shù)都實現(xiàn)了感覺恢復(fù)。該結(jié)果提示不同神經(jīng)出現(xiàn)功能障礙的發(fā)生率和預(yù)后存在區(qū)別,可能與神經(jīng)結(jié)構(gòu)特點、受損方式不同及修復(fù)機制有關(guān)。還有研究[69]對硬腭前份多生牙拔除術(shù)中需切斷鼻腭神經(jīng)的患者進行觀察,發(fā)現(xiàn)硬腭前份出現(xiàn)感覺障礙的青少年及成人在6個月內(nèi)均完全恢復(fù),提出術(shù)區(qū)感覺恢復(fù)可能歸因于腭大神經(jīng)的代償性支配。還有研究[70-71]發(fā)現(xiàn):下頜骨切除致下牙槽神經(jīng)節(jié)段性缺損且未行重建的患者,術(shù)后下唇感覺功能大部分都出現(xiàn)了不同程度的自發(fā)性恢復(fù)。這些研究提示:三叉神經(jīng)支配區(qū)域的失神經(jīng)支配,可能誘發(fā)周圍神經(jīng)的代償性支配,從而恢復(fù)感覺功能。舌神經(jīng)是否也存在失神經(jīng)支配區(qū)域感覺的代償性修復(fù)尚不可知,但鑒于味覺恢復(fù)需要味蕾這一特殊的終末感受器,舌神經(jīng)的代償修復(fù)更具不確定性。

        綜上所述,目前LND是拔牙術(shù)后的難治并發(fā)癥之一,其成因和修復(fù)機制仍未完全明確,雖有多種治療方式但療效難以預(yù)測。目前LND的治療目標(biāo)是恢復(fù)患者的功能感知[24],筆者認為:優(yōu)化臨床管理流程,提高醫(yī)患溝通質(zhì)量,探索更精確的技術(shù)手段以準確判斷神經(jīng)病理狀態(tài),尋求更加切實有效的修復(fù)方式和恰當(dāng)?shù)慕槿霑r機,才能取得更好的治療效果。在醫(yī)患溝通方面,尤其是知情告知環(huán)節(jié)中,使用更為客觀和準確的“術(shù)后神經(jīng)功能障礙”的表述也有利于醫(yī)患之間的溝通。

        利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。

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        ( 本文編輯 吳愛華 )

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