【摘 要】

目的：探討個性化前庭康復(fù)方案對慢性單側(cè)前庭綜合征患者的影響。方法：選擇2021年11月1日～2022年11月1日就診的55例慢性前庭綜合征患者為研究對象，根據(jù)治療方式不同分為個性化組31例和非個性化組24例，個性化組接受的康復(fù)方式為個性化的前庭康復(fù)方案，非個性化組接受的康復(fù)方式為非個性化的Cawthorne-Coksey康復(fù)操；比較兩組8周康復(fù)治療后頭暈殘障（DHI）量表、醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）、特異性活動平衡信心（ABC）量表的改善程度。結(jié)果：治療后，個性化組DHI量表得分、HADS中焦慮、抑郁得分均優(yōu)于基線（P＜0.05），焦慮得分在個性化組與非個性化組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，個性化組的頭暈殘障改善率高于非個性化組（P＜0.05）。結(jié)論：個性化前庭康復(fù)能在短期8周內(nèi)可對慢性單側(cè)前庭綜合征患者的頭暈殘障水平、焦慮抑郁有效的改善，是慢性單側(cè)前庭綜合征患者改善頭暈殘障水平、提高患者生活質(zhì)量的首選治療方法。

【關(guān)鍵詞】

慢性前庭綜合征；個性化前庭康復(fù)；非個性化前庭康復(fù)

中圖分類號：R473.5" 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.19.001" 文章編號：1006-7256（2024）19-0001-05

Effect of Personalized Vestibular Rehabilitation Program on Patients with Chronic Unilateral Vestibular Syndrome

Li Jin，F(xiàn)ang Hui，Liang Huiyu，et al

（Shandong Provincial ENT Hospital Affiliated to Shandong University，Jinan Shandong 250022，China）

【Abstract】

Objective：To explore the effect of personalized vestibular rehabilitation program on patients with chronic unilateral vestibular syndrome.Methods：55 patients with chronic vestibular syndrome treated from November 1，2021 to November 1，2022 were selected as the research objects.According to the different treatment methods，they were divided into the personalized group（31 cases） and the non-personalized group（24 cases）.The personalized group was provided personalized vestibular rehabilitation program，and non-personalized group received non-personalized Cawthorne-Coksey rehabilitation exercise.The improvement of dizziness disability（DHI），Anxiety and Depression（HADS） and specific activity balance confidence（ABC） were compared between the two groups after 8-week rehabilitation.Results：After treatment，the scores of DHI scale，anxiety and depression scores in HADS in the personalized group were better than those at baseline（Plt;0.05），and the difference in anxiety score between the personalized group and the non-personalized group was statistically significant（Plt;0.05）.After treatment，the improvement rate of dizziness disability in the personalized group was higher than that in the non-customized group（Plt;0.05）.Conclusion：Personalized vestibular rehabilitation can effectively improve the level of dizziness disability，anxiety and depression in patients with chronic unilateral vestibular syndrome within a short period of 8 weeks.It is the first choice to improve the level of dizziness disability and quality of life of patients with chronic unilateral vestibular syndrome.

【Key words】

Chronic vestibular syndrome;Personalized vestibular rehabilitation;Non-personalized vestibular rehabilitation

近年來前庭疾病的發(fā)病率逐年增高。由前庭疾病引發(fā)的中重度眩暈和頭暈的終生患病率約為30%［1］，老年人群中更為常見，是造成社區(qū)老年人殘疾的最重要因素之一［2］，同時(shí)帶來極大的醫(yī)療和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。前庭疾病的治療一般包括藥物治療、前庭康復(fù)、心理支持、生活方式的調(diào)整等治療方式。不同的前庭疾病如梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎和良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）等，藥物治療方案也有所不同，藥物治療的作用主要是緩解急性前庭癥狀，尤其是眩暈、惡心、嘔吐和焦慮等癥狀。慢性前庭綜合征患者的癥狀不同于前庭疾病早期的眩暈、失衡、無法睜眼站立等急性或一過性表現(xiàn)，它表現(xiàn)為持續(xù)存在（≥3個月）的頭暈、頭昏沉、視覺癥狀、姿勢不穩(wěn)等前庭癥狀，為非特異性。它的治療強(qiáng)調(diào)以前庭康復(fù)（VRT）治療為主要的治療方式，藥物治療在這類疾病中的作用相對較弱。VRT旨在通過促進(jìn)適應(yīng)、替代、習(xí)慣化和姿勢策略等前庭恢復(fù)機(jī)制來改善前庭疾病患者的癥狀和功能。國內(nèi)雖然眩暈/前庭疾病患者眾多，但由于地區(qū)發(fā)展不平衡、診治水平不一，絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床上仍多給予患者傳統(tǒng)的非個性化的前庭康復(fù)（Cawthorne-Coksey康復(fù)操［3］、太極等）進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練，非個性化的前庭康復(fù)訓(xùn)練是一種通用的訓(xùn)練，方便推廣至廣泛的前庭病患者，它不需要根據(jù)不同患者的具體情況進(jìn)行方案的選擇和調(diào)整。這些非個性化的練習(xí)可以幫助人們經(jīng)歷各種前庭障礙或平衡問題。盡管非個性化前庭康復(fù)練習(xí)未在最新的循證指南中被推薦，但因其具有相對于個性化方案更低的人力和時(shí)間成本且具備一定的臨床成效［4-5］，目前在國內(nèi)已經(jīng)被患者所接受［6-9］。每種類型的前庭疾病都有可能導(dǎo)致慢性前庭綜合征［10］，但大多數(shù)的慢性前庭綜合征是由外周單側(cè)前庭疾病引發(fā)失代償造成的。2021年最新版指南提出應(yīng)為此類外周前庭功能減退患者提供有監(jiān)督的個性化的前庭康復(fù)，以解決前庭相關(guān)性的缺陷和功能限制。本研究通過比較和分析個性化的和非個性化的前庭康復(fù)對慢性單側(cè)前庭綜合征患者的康復(fù)效果，為前庭康復(fù)的臨床實(shí)踐提供更進(jìn)一步的證據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021年11月1日～2022年11月1日就診的55例慢性前庭綜合征患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲；②臨床資料完善者；③能夠正常溝通交流者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病因診斷屬于雙側(cè)前庭功能均受損以及非外周前庭疾?。ㄈ缰袠猩窠?jīng)系統(tǒng)疾病、功能性頭暈等）；②醫(yī)療診斷為梅尼埃病的慢性頭暈患者，此類患者前庭受損反復(fù)波動不穩(wěn)定不利評估監(jiān)測結(jié)果；③無法按時(shí)進(jìn)行回院復(fù)診評估的研究對象;④具有軀體運(yùn)動禁忌證者（如嚴(yán)重的頸椎病、神經(jīng)肌肉骨骼疾病等）。鑒于不同前庭病理受損類型的康復(fù)機(jī)制有所不同及以往同類研究的證據(jù)總結(jié)［11］，本研究將只納入慢性前庭綜合征者中病理受損類型為外周單側(cè)前庭功能受損和孤立性耳石器功能受損的患者，以保證研究對象同質(zhì)化并最大程度的降低結(jié)果的偏倚。收集研究對象基線以及康復(fù)治療8周后的相關(guān)信息基線包括性別、年齡、居住地、受教育程度、婚姻狀況、子女?dāng)?shù)量、家人對治療的支持度、前庭疾病病程、之前是否接受過前庭康復(fù)治療、患有基礎(chǔ)疾病的數(shù)量、是否進(jìn)行規(guī)范的前庭疾病藥物治療等。根據(jù)治療方式不同分為個性化組31例和非個性化組24例。本研究為回顧性研究，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 個性化組接受的康復(fù)方式是參照2021年《外周前庭功能減退患者前庭康復(fù)臨床實(shí)踐指南》的循證方案內(nèi)容進(jìn)行設(shè)計(jì)的個性化的前庭康復(fù)方案［7］。前庭康復(fù)?？谱o(hù)士依據(jù)研究對象的前庭客觀檢查結(jié)果和癥狀表現(xiàn)制訂出每個患者的具體方案，內(nèi)容包括練習(xí)的類型（凝視穩(wěn)定性練習(xí)、平衡訓(xùn)練、習(xí)慣性練習(xí)、本體感覺訓(xùn)練等）、劑量參數(shù)（如頻率、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間）。方案中凝視穩(wěn)定練習(xí)旨在提高頭部運(yùn)動時(shí)的視覺穩(wěn)定性并減少頭暈［12］。平衡訓(xùn)練練習(xí)有助于提高平衡能力，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)［13］。習(xí)慣性練習(xí)包括讓患者接觸會引發(fā)其癥狀的動作、姿勢或環(huán)境，目的是使前庭系統(tǒng)逐漸脫敏，減輕癥狀［14］。改善協(xié)調(diào)性和本體感覺的鍛煉側(cè)重于提高患者感知身體在空間中的位置和運(yùn)動的能力。這些練習(xí)有助于改善對動作的控制，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。在患者住院期間，專業(yè)人員告知患者每天鍛煉的頻次和時(shí)間，并每天對患者進(jìn)行康復(fù)督導(dǎo)1次，以保證患者完全掌握鍛煉方法，提高患者康復(fù)的依從性和準(zhǔn)確性。在患者出院前根據(jù)患者練習(xí)的情況添加或更新特定的練習(xí)種類、劑量，形成最終的前庭康復(fù)家庭督導(dǎo)方案。在患者出院后，研究人員每周對患者進(jìn)行電話隨訪遠(yuǎn)程督導(dǎo)其練習(xí)的準(zhǔn)確性和依從性，并將相關(guān)督導(dǎo)內(nèi)容記錄在患者的前庭康復(fù)檔案中。患者需要在接受方案的8周后復(fù)診完成第二次評估。非個性化組接受的康復(fù)方式為非個性化的 Cawthorne-Coksey康復(fù)操，通過現(xiàn)場教授和視頻自學(xué)進(jìn)行前庭康復(fù)，練習(xí)內(nèi)容包括一系列的規(guī)定動作如完成頭部、眼部運(yùn)動、站立和行走時(shí)的不同姿勢以及模擬日常生活中的動作，以上一系列標(biāo)準(zhǔn)的動作以視頻二維碼的形式發(fā)放給患者觀看自學(xué)，醫(yī)囑每天間斷練習(xí)至少6次，此練習(xí)旨在減少頭動或行走引起的頭暈癥狀。入院后由醫(yī)務(wù)人員告知前庭康復(fù)的重要性，患者每天跟隨視頻練習(xí)6次，并由專人每天進(jìn)行1次督導(dǎo)，提高依從性和準(zhǔn)確性。在患者出院后，研究人員每周對患者進(jìn)行電話隨訪遠(yuǎn)程督導(dǎo)其練習(xí)的準(zhǔn)確性和依從性，并將相關(guān)督導(dǎo)內(nèi)容記錄在患者的前庭康復(fù)檔案中?；颊咝枰诮邮芊桨傅?周后復(fù)診完成第2次評估。所有列入研究的患者在康復(fù)開始前通過醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評估后判定為異常者8人，其中個性化組和非個性化組各4人，均推薦至需推薦至心理門診同步行藥物治療。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 患者自我報(bào)告結(jié)果（PRO）屬于主觀量表，在 “國際功能、殘疾和健康分類 ”（ICF）領(lǐng)域的應(yīng)用廣泛。ICF是WHO制訂的描述個體的健康狀況及其與環(huán)境的互動能力的分類系統(tǒng)。ICF框架將患者功能健康殘障水平分為身體功能和結(jié)構(gòu)（包括身體和心理健康功能）、活動、參與3個領(lǐng)域。本研究使用的結(jié)局指標(biāo)中的HADS是對ICF功能健康殘障水平的“身體功能和結(jié)構(gòu)” 這一領(lǐng)域中的心理健康功能進(jìn)行的評定。本研究使用的測量指標(biāo)中的頭暈殘障（DHI）量表和特異性活動平衡信心（ABC）量表的測量結(jié)果主要是對ICF的“活動”這一領(lǐng)域（獨(dú)立生活所需的最基本的自我照顧能力、家庭生活和在社區(qū)內(nèi)有限活動所需的能力等）進(jìn)行的評定［15］。HADS是Zigmond和Snaith首次在1983年提出的［16］，主要是用于輔助醫(yī)生評估住院患者焦慮及抑郁的程度。①HADS：由14個評分項(xiàng)目來計(jì)算出患者的綜合評分情況，其中7個為焦慮相關(guān)評分，另外7個是抑郁相關(guān)。Zigmond和 Snaith在提出該量表的時(shí)候就考慮到盡量避免使用那些可能會受到軀體疾病影響的問題，如疲勞、失眠、嗜睡等。問卷中的每個問題的得分均為0～3分，因此患者在焦慮和抑郁上的評分范圍均是0～21分，其中0～7分為正常，8～10分可疑異常，11～21分為異常。該量表有較好的信效度，已經(jīng)在國內(nèi)醫(yī)院得到信效度的驗(yàn)證［17］，適用于對慢性前庭綜合征患者的評估。②DHI量表：是在前庭臨床實(shí)踐中最廣泛應(yīng)用的評估眩暈頭暈嚴(yán)重程度的量表，已被用作與頭暈相關(guān)的生活質(zhì)量的主要衡量標(biāo)準(zhǔn)［18］。該量表由Jacobson和Newman于1990年制定，用于評估患者頭暈的嚴(yán)重程度，治療效果以及生活質(zhì)量。測量患者對頭暈相關(guān)的障礙的感知（癥狀對參與或生活質(zhì)量的影響的指示），DHI量表由25個項(xiàng)目組成，每個項(xiàng)目均有“是”“有時(shí)”“無”3個選項(xiàng)，分別記4、2、0分，根據(jù)癥狀得分（最低0分，最高100分），從功能、情緒和生理3個方面反映頭暈對日常生活的影響，得分越高，影響越大。其中，得分0～30分為輕度，31～60分為中度，61～100分為重度［19］。③ABC量表：包括16個項(xiàng)目，用于量化挑戰(zhàn)任務(wù)連續(xù)逐漸復(fù)雜情況下患者的平衡自信程度，任務(wù)難度從在家中活動到在結(jié)冰的人行道上行走 ，難度不斷增加［20］。ABC量表有很高的重測信度和效度。ABC量表得分范圍為0～100分。ABC量表評分顯著改善的標(biāo)準(zhǔn)是分?jǐn)?shù)回歸≥80分或者≥10個項(xiàng)目出現(xiàn)改善。ABC＜50分表明護(hù)理對象的身體功能水平較低，50～80分表明老年人或慢性疾病患者的功能水平適中，＞80分ABC分?jǐn)?shù)表明高功能，通常是身體活躍的老年人，可以通過鍛煉和康復(fù)療法來實(shí)現(xiàn)［21］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析使用R V4.3.1軟件。一般資料采用描述性分析，計(jì)量資料采用均數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)差）進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料則使用頻數(shù)和百分比（%）進(jìn)行描述。對于連續(xù)型變量的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方χ2或Fisher精確檢驗(yàn)。由于患者干預(yù)前抑郁得分、焦慮得分、ABC、DHI量表得分均不服從正態(tài)分布，干預(yù)前組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，干預(yù)后針對結(jié)局指標(biāo)的分?jǐn)?shù)評定等級，將患者量表評分結(jié)果至少改善一個等級視為患者在該指標(biāo)上得到了改善，并據(jù)此計(jì)算該指標(biāo)的改善率。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本人口學(xué)特征比較 見表1。

2.2 兩組前庭康復(fù)治療前后PRO指標(biāo)變化比較 見表2。

2.3 兩組前庭康復(fù)治療后改善率比較 見表3。

3 討論

本研究結(jié)果表明，治療后，個性化組DHI、HADS中焦慮、抑郁得分均優(yōu)于基線（P＜0.05），個性化組與非個性化組焦慮得分組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，個性化組改善率高于非個性化組（P＜0.05）。說明個性化前庭康復(fù)能夠改善慢性單側(cè)前庭綜合征患者的前庭殘障、焦慮和抑郁水平。相比之下，非個性化的前庭康復(fù)治療未能在這些結(jié)局指標(biāo)產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著改善。與文獻(xiàn)中關(guān)于個性化治療對前庭疾病患者有效性的報(bào)道一致［22］。這源于個性化前庭康復(fù)是通過精準(zhǔn)的癥狀評估和針對個體的具體需求制訂治療方案，如精準(zhǔn)評估前庭感知的水平、特定功能障礙類型、眼動控制和平衡系統(tǒng)的損傷程度等，進(jìn)而制訂有針對性的康復(fù)方案，從而更有效地增強(qiáng)前庭代償［23-24］。相比之下非個性化的治療無法全面照顧到患者的個體差異，治療方案的局限性導(dǎo)致效果不佳。研究結(jié)果中顯示，個性化前庭康復(fù)治療對患者的焦慮和抑郁等心理健康方面有顯著的積極作用，這方面的原因可能是因?yàn)榍巴スδ苷系K患者的焦慮抑郁通常與前庭殘障導(dǎo)致的日常生活功能受限密切相關(guān)，個性化治療通過改善患者的前庭相關(guān)殘障進(jìn)而改善了患者的焦慮抑郁水平［25］。

本研究的結(jié)果為臨床提供了重要的指導(dǎo)意義，對于慢性前庭綜合征患者，個性化前庭康復(fù)應(yīng)成為首選治療方案。醫(yī)護(hù)人員通過對患者進(jìn)行深入的評估，制訂符合個體癥狀特點(diǎn)的前庭康復(fù)方案，從而達(dá)到更高的治療效果。與其他研究相比，極少數(shù)研究去分析比較不同的前庭康復(fù)方式對慢性前庭綜合征患者的癥狀的影響；并且本研究明確將孤立性耳石功能障礙引起前庭慢性癥狀患者納入，這類患者盡管熱量反應(yīng)正常，但耳石功能測試異常［26］，癥狀表現(xiàn)與慢性前庭綜合征相符。

盡管本研究提供了有力的證據(jù)支持個性化前庭康復(fù)的有效性，但仍存在一些局限性，首先本研究樣本量相對較小，可能限制結(jié)果的廣泛適用性。其次本研究的結(jié)局指標(biāo)主要依賴患者的主觀評估數(shù)據(jù)，盡管這在此列研究中使用已達(dá)成共識，但隨著前庭康復(fù)技術(shù)的發(fā)展，未來的研究應(yīng)結(jié)合更多的客觀康復(fù)效果測評指標(biāo)，如動態(tài)視敏度檢查、計(jì)算機(jī)相關(guān)的平衡測試等，并需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時(shí)間，可以更穩(wěn)定地驗(yàn)證個性化治療的效果。

綜上所述，個性化前庭康復(fù)能夠有效改善慢性單側(cè)前庭綜合征患者的頭暈殘障水平，未來仍需要大樣本前瞻性研究來細(xì)化個性化前庭康復(fù)的有效康復(fù)形式、時(shí)間、頻率、強(qiáng)度等內(nèi)容，以規(guī)范和充實(shí)前庭康復(fù)的臨床實(shí)踐。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：姜立會" 2024-05-03收稿