【摘要】 目的 探討Graf法超聲聯(lián)合Barlow試驗在6個月以下嬰兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良早期篩查中的價值。方法 選取2022年7月—2023年6月龍巖人民醫(yī)院兒科門診體檢發(fā)現(xiàn)的208例存在異常體征、可能為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的6個月以下嬰兒作為研究對象，所有患兒采取Graf法超聲檢查與Barlow試驗，以X射線片檢查結(jié)果作為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的診斷“金標準”，繪制受試者工作特征（receiver operator characteristi，ROC）曲線，分析Graf法超聲聯(lián)合Barlow試驗對6個月以下嬰兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的診斷價值。結(jié)果 通過對208例疑似發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患兒進行Graf法超聲診斷，確診為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患兒共11例，檢出率為5.29%，其中有5例患兒為雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。Graf法超聲檢查共診斷髖關(guān)節(jié)416個，正常的髖關(guān)節(jié)400個，占比96.15%;異常髖關(guān)節(jié)16個，占比3.85%，包括Ⅱc型9個、D型4個、Ⅲ型2個、Ⅳ型1個。Graf法超聲診斷發(fā)現(xiàn)，異常髖關(guān)節(jié)β角高于正常髖關(guān)節(jié)，α角和股骨頭覆蓋率低于正常髖關(guān)節(jié)（Plt;0.05）。208例疑似發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患兒通過Barlow試驗發(fā)現(xiàn)，5例患兒Barlow試驗為陽性，陽性率為2.40%，203例患兒為陰性，陰性率為97.60%。208例患兒通過X射線片檢查最終確診為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患兒15例。Graf法超聲聯(lián)合Barlow試驗診斷發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的準確度、靈敏度、陰性預(yù)測值明顯高于Graf法超聲單一診斷和Barlow試驗單一診斷（Plt;0.05）。Barlow試驗診斷發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良價值曲線下面積為0.685 3，最佳診斷著色界限值為75.73%;Graf法超聲檢查診斷發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良價值曲線下面積為0.752 3，最佳診斷著色界限值為82.53%;Graf法超聲聯(lián)合Barlow試驗診斷發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良價值的曲線下面積為0.838 4，最佳診斷著色界限值為87.57%。結(jié)論 Graf法超聲聯(lián)合Barlow試驗對6個月以下嬰兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的診斷準確度較高，臨床可考慮對疑似發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患兒選擇應(yīng)用Graf法超聲聯(lián)合Barlow試驗進行進一步篩查以及預(yù)后判斷。

【關(guān)鍵詞】 Graf法超聲;Barlow試驗;發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良;早期篩查

文章編號：1672-1721（2024）29-0052-04" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R726.8

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of hip，DDH）是臨床上較為常見的一種新生兒骨骼發(fā)育不良，會對患兒生長過程中骨骼的發(fā)育造成嚴重影響，若未及時干預(yù)，會進一步加重患兒病情，甚至導(dǎo)致患兒終身殘疾[1]。研究發(fā)現(xiàn)，早期對DDH患兒進行干預(yù)能夠進一步促進其骨骼的生長與發(fā)育[2]。對DDH的早期篩查與治療具有重要價值。當(dāng)前，臨床對DDH多采用X射線檢查結(jié)果作為診斷“金標準”。X射線診斷準確度較高，不容易誤診與漏診。研究發(fā)現(xiàn)，超聲作為臨床上常用的診斷技術(shù)，在DDH診斷中具有較高應(yīng)用價值[3]。與常規(guī)查體相比，Graf法超聲檢測方法可有效辨別軟骨組織，從而進一步判斷嬰兒是否存在髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良情況。Graf法超聲檢測方法屬于無創(chuàng)檢查，對患兒依從性要求較低，且靈敏度較高。有研究發(fā)現(xiàn)，單純應(yīng)用Graf法超聲檢測DDH具有較高診斷價值，但臨床應(yīng)用過程中依然存在漏診情況[4]。Barlow試驗又稱為“穩(wěn)定”試驗，臨床上用于觀察嬰幼兒髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。Barlow試驗聯(lián)合Graf法超聲檢測對DDH的診斷價值尚無確切定論?；诖?，本研究探討Graf法超聲聯(lián)合Barlow試驗在6個月以下嬰兒DDH早期篩查中的價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年7月—2023年6月龍巖人民醫(yī)院兒科門診體檢發(fā)現(xiàn)的208例存在異常體征、可能為DDH的6個月以下嬰兒作為研究對象，其中男性患兒106例，女性患兒102例;年齡1～6個月，平均（3.21±0.57）個月。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。所有患兒家長對本研究知情并簽署同意書。

納入標準：存在異常體征（通過髖外展實驗呈現(xiàn)Ortolani征陽性，通過手法檢查發(fā)現(xiàn)存在Click響聲，臀紋不對稱，觸及髖關(guān)節(jié)患兒表現(xiàn)為哭鬧），門診初斷可能為DDH[5]。

排除標準：合并外傷史;先天性畸形者;已經(jīng)確診為DDH者。

1.2 方法

以X射線檢查結(jié)果作為DDH的診斷“金標準”。

Graf法超聲檢測方法：患兒取仰臥位，下肢內(nèi)旋、屈曲，應(yīng)用西門子SEQUOIA和Voluson-E8型彩色多普勒超聲診斷儀探測患兒髖關(guān)節(jié)情況。將骨性髖臼窩骨緣轉(zhuǎn)折點、平直的直髂骨聲影作為基線，將關(guān)節(jié)孟唇中心的連線點作為軟骨的頂點，對α角與β角的

大小進行測量。其中，β角為基線和軟骨頂線相交的角，代表了軟骨性髖臼狀態(tài);α角為基線和骨頂線相交的角，代表了骨性髖臼窩的發(fā)育狀態(tài)。應(yīng)用Graf法通過最終測量的α角與β角大小來對髖關(guān)節(jié)狀態(tài)進

行分型。Ⅰ型為β角lt;55°，α角gt;60°，髖關(guān)節(jié)正常，且骨頂緣銳利或者圓鈍，形態(tài)良好。Ⅱa型為出生12周以內(nèi)嬰兒α角為50°～59°。根據(jù)Graf標尺規(guī)定，如α角在50°～59°，但大于周齡標尺所示最小值，則為Ⅱa（+），否則為Ⅱa。Ⅱb型為出生12周以上嬰兒髖α角50°～59°，β角lt;55°，亦稱骨化延遲型。Ⅱc型為α角43°～49°，β角lt;77°。與Ⅱb型相比，Ⅱc型反映骨性髖臼發(fā)育的口角減小而軟骨頂角度增大，股骨頭主要由軟骨頂覆蓋，很不穩(wěn)定，稱為臨界髖。D型為髖中的β角繼續(xù)增大（gt;77°），股骨頭將偏離由軟骨頂和骨頂共同組成的髖臼弧心軌跡，軟骨頂和盂唇向上外側(cè)移位，聲像上稱為偏軌髖。Ⅲ型為α角lt;43°，β角gt;77°。Graf將Ⅲ型分為Ⅲa型和Ⅲb型，兩類髖中股骨頭均向上外方脫位。Ⅲa型軟骨頂為無回聲結(jié)構(gòu)，是透明軟骨成分。Ⅲb型的軟骨頂可見有程度不同回聲。Ⅳ型髖的聲學(xué)特點是股骨頭脫位，表面只有薄層關(guān)節(jié)囊覆蓋，髖臼唇盂和軟骨頂也向原始髖臼的內(nèi)下方移位。Ⅱc型及以上即為DDH[6]。

Barlow試驗方法：患兒平臥，檢查者的兩側(cè)中指放在患兒兩側(cè)大轉(zhuǎn)子處，兩手拇指放在大腿內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子附近，將髖屈至90°，膝完全屈曲，將兩髖外展至45°。若檢查者中指感到股骨頭滑入髖臼內(nèi)，表明有脫位。用置于大腿內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子附近的拇指將股骨頭推向外后側(cè)，若感到股骨頭自髖臼后緣滑出，放松拇指后，股骨頭又滑入髖臼內(nèi)，表明髖是不穩(wěn)定的，稱為Barlow試驗陽性[7]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗;符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，采用t檢驗;繪制Graf法超聲聯(lián)合Barlow試驗在6個月以下嬰兒DDH早期篩查中的ROC曲線;Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 208例患兒Graf法超聲診斷結(jié)果

對208例疑似DDH的患兒進行Graf法超聲診斷，確診為DDH的患兒共11例，檢出率為5.29%，其中有5例患兒為雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。Graf法超聲共診斷髖關(guān)節(jié)416個，正常的髖關(guān)節(jié)400個，占比96.15%;異常髖關(guān)節(jié)16個，占比3.85%，包括Ⅱc型9個、D型4個、Ⅲ型2個、Ⅳ型1個，見表1。

2.2 Graf法超聲診斷參數(shù)

Graf法超聲診斷發(fā)現(xiàn)，異常髖關(guān)節(jié)β角高于正常髖關(guān)節(jié)，α角和股骨頭覆蓋率低于正常髖關(guān)節(jié)（Plt;0.05），見表2。

2.3 208例患兒Barlow試驗診斷結(jié)果

208例疑似DDH的患兒通過Barlow試驗發(fā)現(xiàn)5例患兒Barlow試驗為陽性，陽性率為2.40%;203例患兒為陰性，陰性率為97.60%，見表3。

2.4 Graf法超聲聯(lián)合Barlow試驗對DDH的診斷價值

208例患兒通過X射線檢查確診為DDH的患兒15例。Graf法超聲聯(lián)合Barlow試驗診斷DDH的準確度、靈敏度、陰性預(yù)測值明顯高于Graf法超聲單一診斷和Barlow試驗單一診斷（Plt;0.05），見表4。Barlow試驗診斷DDH價值曲線下面積為0.685 3，最佳診斷著色界限值為75.73%;Graf法超聲診斷DDH的價值曲線下面積為0.752 3，最佳診斷著色界限值為82.53%;Graf法超聲聯(lián)合Barlow試驗診斷DDH的價值曲線下面積為0.838 4，最佳診斷著色界限值為87.57%，見圖1。

3 討論

1980年Graf醫(yī)生首次將超聲技術(shù)引入到DDH的臨床診斷中，指出新生兒出生之后4～6周可作為患兒最佳診斷時間，出生后6周便能夠作出明確診斷[8]。超聲檢查具有靈敏度高、安全性高和無創(chuàng)性等特點，成為國內(nèi)外DDH診斷及預(yù)后評價的重要方法。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，Terjesen法、Harcke法及Barlow試驗成為DDH的診斷重要方法，其中Barlow試驗對患兒髖關(guān)節(jié)功能的檢查可應(yīng)用陽性與陰性表達情況最終確定髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定程度。本研究結(jié)合Graf法超聲與Barlow試驗對DDH進行診斷，為臨床提供參考。

本研究結(jié)果顯示，對208例疑似DDH的患兒進行Graf法超聲診斷，確診為DDH的患兒共11例，檢出率為5.29%，其中有5例患兒為雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良;Graf法超聲共診斷髖關(guān)節(jié)416個，異常髖關(guān)節(jié)16個，占比3.85%。超聲作為DDH早期篩查的重要方法有很多優(yōu)勢，例如不會產(chǎn)生輻射、屬于無創(chuàng)檢查。Graf法超聲評價標準化、重復(fù)性好，其指標具有客觀優(yōu)勢性。股骨作為嬰兒髖關(guān)節(jié)重要結(jié)構(gòu)，股骨頭沒有骨化。超聲檢查可清晰顯示股骨頭和髖臼結(jié)構(gòu)與位置，從而進一步對嬰兒髖臼的發(fā)育情況進行評估。Graf法超聲診斷發(fā)現(xiàn)，異常髖關(guān)節(jié)β角高于正常髖關(guān)節(jié)，α角和股骨頭覆蓋率低于正常髖關(guān)節(jié)（Plt;0.05），提示Graf法超聲診斷可通過β角與α角的差異來判斷患兒髖臼發(fā)育情況，與KUITUNEN I等[9]研究相符。α角能夠評估髖臼骨釘?shù)膬A斜度，超聲檢測α角越大則代表髖臼的骨性發(fā)育情況越好。β角能夠評估髖關(guān)節(jié)脫位情況，β角越小則髖關(guān)節(jié)脫位程度越輕。

208例疑似DDH的患兒通過Barlow試驗發(fā)現(xiàn)5例患兒Barlow試驗為陽性，陽性率為2.40%;203例患兒為陰性，陰性率為97.60%。Barlow試驗是一種動態(tài)檢查方法，若患兒Barlow試驗呈陽性，提示其髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，髖關(guān)節(jié)有可能脫位。應(yīng)用Barlow試驗在輕柔按壓下能夠觀察髖臼和股骨頭前緣關(guān)系變化，進一步判斷髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，及早發(fā)現(xiàn)患兒脫位或半脫位關(guān)節(jié)，從而進行早期治療[10]。采用Barlow試驗還能夠發(fā)現(xiàn)患兒神經(jīng)肌肉疾病和關(guān)節(jié)囊松弛情況。

Graf法超聲聯(lián)合Barlow試驗診斷DDH的準確度、靈敏度、陰性預(yù)測值明顯高于Graf法超聲單一診斷和Barlow試驗單一診斷（Plt;0.05）。Barlow試驗診斷DDH價值曲線下面積為0.685 3，最佳診斷著色界限值為75.73%;Graf法超聲診斷DDH的價值曲線下面積為0.752 3，最佳診斷著色界限值為82.53%;Graf法超聲聯(lián)合Barlow試驗診斷DDH的價值曲線下面積為0.838 4，最佳診斷著色界限值為87.57%。上述結(jié)果提示Graf法超聲聯(lián)合Barlow試驗對于DDH的診斷靈敏度和準確度較高，臨床可考慮將此方法作為篩查DDH的重要方式。Barlow試驗多用于判斷髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但對DDH患兒最終確診與分型判斷效果較差，需要進一步檢查證實。Graf法超聲診斷可定量對DDH情況進行診斷與隨訪，但對髖關(guān)節(jié)的檢查只依靠髖關(guān)節(jié)冠狀切面，不夠全面[11]。髖關(guān)節(jié)為立體結(jié)構(gòu)，只靠一個切面進行評估，準確度有所降低。例如脫位的髖關(guān)節(jié)和半脫位髖關(guān)節(jié)，若進行手術(shù)治療，需要進一步了解患兒髖臼和股骨頭位置，這種情況采用Graf法超聲診斷無法得知[12]。在Graf法超聲基礎(chǔ)上聯(lián)合Barlow試驗，可進一步通過動態(tài)的形式評估患兒髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。2種診斷方式聯(lián)合使用，可進一步提升DDH的診斷準確度[13]。

綜上所述，Graf法超聲聯(lián)合Barlow試驗對6個月以下嬰兒DDH的診斷準確度較高，臨床可考慮對疑似DDH的患兒選擇應(yīng)用Graf法超聲聯(lián)合Barlow試驗進行進一步篩查以及預(yù)后判斷。

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（編輯：徐亞麗）

基金項目：福建省龍巖市科技計劃（2022LYF17004）

作者簡介：萬小云（1985—），女，江西南昌人，本科，主治醫(yī)師，主要從事新生兒相關(guān)疾病的研究。